НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
1 ВВЕДЕНИЕ Период новорожденности – один из важнейших критических периодов жизни человека, в течение которого происходит адаптация организма ребенка к условиям внеутробной жизни. Скорость преобразования различных функциональных систем организма в периоде новорожденности не имеет аналогов ни в одном из последующих возрастных этапов. Адаптивные реакции новорожденного в связи с переходом в принципиально новые условия окружающей среды формируют физиологическую полноценность в постнатальном периоде. Неонатология – раздел педиатрии, наука о выхаживании новорожденных. Суть неонатологии: изыскание оптимальных методов диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель жизни, реабилитация больных новорожденных, создание в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья в последующей жизни человека. Здоровый новорожденный не нуждается в каких-либо медицинских мероприятиях и сохраняет хорошую жизнеспособность. Оценка его состояния и правильный уход за новорожденным определяют ход постнатальной адаптации и дальнейшее состояние его здоровья. Неонатология как наука постоянно совершенствуется: с учетом новых научных данных, полученных с использованием методов доказательной медицины, пересматриваются традиционные установки ведения здоровых и больных новорожденных детей, создаются национальные клинические протоколы и руководства. Данное учебно- методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских ВУЗов, врачей-интернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей. Тематический план практических занятий по циклу неонатологии №№ Тема занятия 01. Неонататальная терминология. Организация обслуживания новорожденных в родильном доме и на II этапе выхаживания. Пограничные состояния у новорожденных детей. 02. Уход и вскармливание доношенных новорожденных детей. 03. Недоношенные дети. 04. Задержка внутриутробного развития плода. 05. Внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденных. 06. Родовые травмы новорожденных детей. Кровоизлияния в головной мозг. 07. Родовые травмы новорожденных детей. Спинальные родовые травмы. 08. Желтухи новорожденных. Гемолитическая болезнь новорожденных детей. Тактика экстренного лечения при выведении новорожденного ребенка из состояния гипербилирубинемии. 09. Геморрагическая болезнь новорожденных детей. 10. Эмбрио- и фетопатии новорожденных детей. 11. Внутриутробные инфекции плода. 12. Пневмопатии и пневмонии новорожденных детей. 13. Заболевания кожи, подкожной клетчатки, пупочного канатика и пупочной ранки новорожденных детей. Локальные гнойно-воспалительные заболевания. 14. Сепсис новорожденных детей. 15. Эндокринопатии новорожденных. 16. Анемические состояния новорожденных детей. Цель занятий по циклу неонатологии 2 Овладеть навыками ухода и вскармливания новорожденных детей; научиться диагностировать и лечить основные заболевания и патологические состояния новорожденных детей. Целевые задачи по циклу неонатологии Студент должен ЗНАТЬ: 1. Основы организации и принципы работы родовспомогательных учреждений, отделений патологии новорожденных и недоношенных детей. 2. Правила перевода и транспортировки больных новорожденных и недоношенных детей на II этап. Выписка со II этапа. Вакцинация. 3. Пограничные состояния у новорожденных. 4.Основы ухода и вскармливания новорожденных детей. Преимущества совместного пребывания и грудного вскармливания. 5. Применяемую в неонатологии терминологию. 6. Периоды и патологию развития плода и ребенка. Критические периоды. 7. Всемирную программу ЮНИСЕФ «Больница доброжелательного отношения к ребенку». 11 заповедей успешного грудного вскармливания. 8. Принципы диагностики и лечения основных заболеваний и патологических состояний новорожденных детей: • задержки внутриутробного развития; • внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденных детей; • родовых травм новорожденных детей; • патологических желтух новорожденных детей; • геморрагической болезни новорожденных детей; • эмбрио- и фетопатий новорожденных детей; • внутриутробных инфекций плода; • пневмопатий и пневмоний новорожденных детей; • неинфекционных и инфекционных заболеваний кожи, подкожной клетчатки, пупочного канатика и пупочной ранки новорожденных детей; • сепсиса новорожденных детей; • эндокринопатий новорожденных детей; • анемических состояний новорожденных детей. Студент должен УМЕТЬ: 1. Оценивать показатели объективного обследования новорожденного ребенка, данные акушерского анамнеза и анамнеза болезни. 2. Оценивать данные осмотра и физикального обследования всех органов и систем, физиологические и патологические рефлексы новорожденного. 3. Оценивать состояние новорожденного по шкалам Апгар, Боллард, Сильвермана. 4. Осуществлять уход за пуповинным остатком. 5. Проводить профилактику гонобленорреи новорожденного. 6. Проводить профилактику гипотермии. 7. Проводить туалет кожи, глаз, носа, ушей. 8. Проводить взвешивание и термометрию новорожденного. 9. Измерять окружности головы, груди, конечностей, длины тела. 10. Рассчитывать питание, степень задержки внутриутробного развития 11. Оценивать данные лабораторно-функциональных методов исследования. 12. Консультировать по грудному вскармливанию. 13. Оказывать экстренную помощь при неотложных состояниях новорожденного (гипертермия, судороги, остановка сердца и дыхания). Интегративная связь цикла неонатологии с другими дисциплинами 3 Нормальная и топографическая анатомия Анатомические и топографические особенности организма новорожденных детей. Нормальная физиология Физиологические особенности организма новорожденных детей. Гистология Гистологические особенности органов и тканей новорожденных детей. Патологическая анатомия Патологоанатомические признаки и морфология заболевания и патологических состояний новорожденных детей. Патологическая физиология Патофизиологические особенности заболеваний и патологических состояний новорожденных детей. Лучевая и инструментальная диагностика Рентгенологические и нейросонографические особенности обследования новорожденных детей в норме и при патологических состояниях. Пропедевтическая педиатрия Особенности сбора анамнеза, осмотра и физикального обследования новорожденных детей. ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК Тема 1 НЕОНАТАЛЬНАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ. ОРГАНИЗАЦИЯ ОБСЛУЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ И НА II ЭТАПЕ ВЫХАЖИВАНИЯ. ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ НЕОНАТАЛЬНАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ Перинатальный период исчисляется с 22-й недели беременности до 7-и дней жизни (6 дней 23 часа и 59 минут), т.е. с включением раннего неонатального периода. Неонатальный период исчисляется с момента рождения головы плода до 28-и полных суток, который состоит из: раннего неонатального периода – с рождения головы плода до 7-и дней жизни (6 дней 23 часа и 59 минут) и позднего неонатального периода – с 7-го дня жизни до 28-го дня жизни новорожденного ребенка. Здоровый новорожденный – это ребенок, который после рождения не нуждается в каком-либо медицинском вмешательстве и сохраняет хорошую жизнеспособность. Детская смертность— число детей, умерших в возрасте до 5 лет из 1000 живорожденных. Младенческая смертность— число детей, умерших в возрасте до 1 года из 1000 живорожденных. Неонатальная смертность – число детей, умерших в течение первых полных 28-и суток жизни из 1000 живорожденных. Ранняя неонатальная смертность – количество детей, умерших в первые 7-ь суток жизни (178 часов) на 1000 живорожденных. Перинатальная смертность– число мертворожденных (дети, родившиеся мертвыми при сроке беременности более 22 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней, 23 часа и 59 минут) на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Согласно определению ВОЗ (1974), живорождение– «полное удаление или изъятие из матери продукта зачатия (независимо от течения беременности, отделилась или 4 нет плацента, перевязана или нет пуповина), который после отделения дышит или имеет другие признаки жизни – сердцебиение, пульсацию пупочных сосудов или спонтанное движение мышц». С 2003г Кыргызстан принял данное определение - приказ №562 МЗ КР от 19.12.03, приложение 2. В зависимости от времени наступления летального исхода различают антенатальную и интранатальную смерть плода и постнатальную смерть новорожденного: Антенатальная смерть – смерть плода, наступившая до начала родов. Интранатальная смерть – смерть плода, наступившая в течение родового акта. Постнатальная смерть – смерть, наступившая после рождения живого младенца. Мертворождение (мертвый плод) – смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, а также отсутствие после такого отделения одного из признаков жизни (дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины, явных произвольных движений мускулатуры). Гестационный возраст– количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации и датой родов, независимо от того, чем закончилась беременность, рождением живого ребенка или мертворождением. В зависимости от продолжительности срока беременности различают роды: 1) преждевременные (недоношенные) – роды при сроке беременности менее 37 полных недель (259 дней); 2) срочные (доношенные) – роды при сроке беременности от 37 полных недель до 42 полных недель (259-293 дня); 3) запоздалые (переношенные) – роды при сроке беременности в 42 полные недели и более (294 дня и более). Недоношенный ребенок– ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, т.е. до 260-го дня беременности. Доношенный ребенок– родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности, т.е. между 260 и 294-м днями беременности. Переношенный ребенок– родившийся в 42 недели беременности или более, т.е. на 295-й день беременности и позже. Низкая масса при рождении – масса менее 2500 г (1500-2499 г). Очень низкая (малая) масса при рождении– ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г (1000-1499 г). Экстремально низкая масса при рождении(чрезвычайно малая масса, экстремально недоношенные дети) – ребенок любого срока гестации, имеющий массу тела при рождении менее 1000 г (500-999 г). «Малый для гестационного возраста»– ребенок, имеющий массу тела ниже 10%- го центиля для его срока гестации. «Соответствующий гестационному возрасту» – новорожденный, имеющий массу тела при рождении между 10% и 90% центилем соответственно сроку гестации. «Большой для гестационного возраста»– ребенок, имеющий массу тела выше 90%-го центиля для его срока гестации. Длина тела новорожденного определяется в вытянутом положении на горизонтальном ростомере от высшей точки свода черепа до пяток (в сроке беременности 22 недели длина плода достигает 25 см). ОРГАНИЗАЦИЯ ОБСЛУЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ Согласно приказу МЗ КР №92 от 5.03.2009 г. и клиническому протоколу «Уход за здоровым новорожденным в ранний неонатальный период» (2010), стационарная 5 акушерская помощь населению оказывается в родильных домах (самостоятельных) или родильных отделениях, входящих в состав больниц. РОДИЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Родильные дома/отделения должны соблюдать следующие условия: 1. Женщина должна находиться в период родовой деятельности, родить и провести как минимум первые 2 часа после родов в той же палате, то есть каждый родильный дом/отделение должен обеспечить как минимум систему типа В (родовая деятельность – роды – восстановление), т.е. родильная комната = послеродовая палата. 2. Если позволяют условия, необходимо обеспечить систему типа А (родовая деятельность – роды – восстановление – послеродовой период), т.е. роженица с момента поступления на роды и до выписки из стационара находится в одном помещении. 3. Если мать и ребенок здоровы, они либо находятся в палате типа А после родов и затем отправляются домой, либо переводятся из палаты типа В в послеродовое отделение (палату) совместного пребывания матери и ребенка. 4. Если необходимо проведение операции кесарево сечение, женщина переводится в операционную, с последующим переводом в помещение типа А/В. Палата оснащается соответствующим инвентарем: 1. Для беременной и роженицы – комфортабельная кровать, судна, прикроватные тумбочки, настольная лампа, стулья, резиновый коврик, гимнастические мячи и стенки для рожениц, ширма, запирающийся шкаф для хранения личных вещей, настенные часы, комнатный термометр, опорный поручень, корзина для белья; 2. Для новорожденного – кроватка и пеленальный столик с запасными материалами и предметами для круглосуточного ухода. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ. Температура в родильной палате должна поддерживаться не ниже 25°С, для недоношенных – не менее 28°С. При необходимости помещение обеспечивается дополнительными источниками обогрева. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Акушерка до рождения ребенка готовит необходимые средства по уходу за новорожденным, проверяет наличие средств для оказания реанимации новорожденному согласно протоколу «Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» (см. тему 5). Средства, необходимые для ухода за новорожденным сразу после родов включают: 3-5 пеленок; шапочку; детское одеяло; 1 стерильный зажим Кохера; стерильные ножницы; стерильные марлевые салфетки; одноразовый пластиковый зажим; 1% тетрациклиновая или 0,5% эритромициновая глазная мазь в индивидуальной упаковке; стерильные ватные шарики; электронный термометр. Непосредственно перед родами акушерка проводит подготовительные мероприятия: • на инструментальный стол выкладывает пакет для новорожденного (пеленки/полотенца, 1 стерильный пупочный пластиковый зажим и 1 зажим Кохера, ножницы, ватные шарики, индивидуальные стеклянные глазные палочки) • индивидуальная 1% тетрациклиновая или 0,5% эритромициновая мази • стерильные перчатки, стерильный шовный материал и ножницы; • акушерка готовит идентификационные браслеты/медальоны на новорожденного, куда предварительно вписывает номер истории родов роженицы, фамилию, имя, отчество матери. Сразу после рождения акушерка, врач неонатолог/акушер-гинеколог/акушерка оценивают крик/дыхание и активность ребенка. Если ребенок дышит/кричит и активен, необходимо сразу же положить его на живот матери (для осуществления контакта «кожа к коже»), не отсекая пуповины, и обсушить туловище и голову теплой пеленкой. Первородная смазка с кожи ребенка не снимается, она впитывается в течение 24 часов и защищает кожу ребенка от инфицирования и микротравм, влажная пеленка сменяется на сухую, на голову ребенка одевают чистую шапочку и накрывают одеялом вместе с матерью. 6 Пуповина пересекается в конце 1-й минуты или после прекращения ее пульсации: участок пуповины между зажимом Кохера ( накладывается на расстоянии 10 см от пупочного кольца) и одноразовым пластиковым зажимом (накладывается на расстоянии 1,5-2,0 см от кожного края пупочного кольца) пересечь ножницами, предварительно накрыв его стерильной марлевой салфеткой для предотвращения разбрызгивания крови. Использование антисептических и антибактериальных препаратов для обработки пуповины не рекомендуется. После пересечения пуповины мать и ребенка вновь накрывают одним одеялом. Забор пуповинной крови в количестве 3,0-5,0 мл проводится у новорожденных: • от необследованных родильниц, от родильниц с положительной реакцией Вассермана в течение беременности (на реакцию Вассермана). • от родильниц с Rh-отрицательным типом крови или у родильниц, в анамнезе у которых был ребенок с гемолитической болезнью новорожденных – для определения группы крови и Rh-фактора новорожденного, а также для определения уровня билирубина в крови и прямой пробы Кумбса; Первый осмотр ребенка проводится на животе матери. Необходимо осмотреть младенца на наличие врожденных пороков, травм и других состояний, требующих незамедлительных вмешательств. Удовлетворительное состояние новорожденного оценивают по: Дыханию:дыхание новорожденного считается нормальным, если ребенок начал спонтанно дышать в течение 30 секунд после рождения. Частота дыхания после установления регулярного дыхания должна быть от 40 до 60 в минуту. Сердцебиению: ЧСС в норме составляет 140-160 уд./мин. Цвету кожных покровов:после установления нормального дыхания кожные покровы должны быть розового цвета. Допустим умеренный периферический акроцианоз. Мышечному тонусу:в норме флексорная поза новорожденного. Допустимым считается умеренное снижение мышечного тонуса в период ранней послеродовой адаптации. Рефлекторной возбудимости:ребенок активен, чихает, кашляет. При появлении первых признаков готовности к кормлению (ребенок открывает рот, высовывает язык, поворачивает голову – обычно в течение первого часа жизни), младенцу помогают приложиться к груди. Раннее прикладывание к груди показано всем здоровым новорожденным (недоношенность не является противопоказанием). Раннее прикладывание к груди осуществляет акушерка (акушер-гинеколог или неонатолог) в течение первого часа после рождения. Родильнице с положительным тестом на ВИЧ рекомендовано искусственное вскармливание при условии соблюдения критериев ПОДСБ (приемлемость, осуществимость, доступность, стабильность, безопасность). Измеряется температура в подмышечной области через 30 минут после рождения. Результаты измерения заносятся в историю развития новорожденного. В случае гипотермии (температура ниже 36,5°С) необходимо сменить пеленку и шапочку на сухие, теплые и предпринять дополнительные меры по согреванию (укрыть мать и ребенка дополнительным одеялом, либо разместить источник лучистого тепла над матерью и младенцем), и измерять температуру тела каждые 15 минут до нормализации температуры тела. Предупреждение температурных потерь (поддержание « |