НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
ОТСУТСТВИЕ АНТИГЕННЫХ СВОЙСТВ , тогда как белки коровьего молока высокоантигенны. Дети, получающие естественное вскармливание, имеют в 7 раз меньший риск аллергических заболеваний. • Женское молоко всегда ТЕПЛОЕ – оптимальное для приема младенца. • Грудное вскармливание не требует финансовых затрат, а мать расходует на кормление лишь 500 ккал. Грудное молоко всегда свежее, чистое и готовое для употребления. • Грудное вскармливание приносит эмоциональное удовлетворение матери и способствует созданию близких отношений между матерью и ребенком за счет психофизиологического взаимодействия во время кормления. Другая польза для ребенка • Снижение случаев судорог и синдрома внезапной смерти. • Снижение риска развития респираторных и кишечных инфекций, среднего отита, менингита, сепсиса, инфекций мочевыводящих путей. 23 • Снижение риска развития детского диабета, ожирения, язвенного колита, пилоростеноза, гастроэзофагального рефлюкса, целиакии, рака, атеросклероза в будущем. • Лучшая реакция на вакцинацию и лучшая способность противостоять болезни. • Сокращение проблем с челюстями и зубами (в частности, уменьшение случаев аномального прикуса, кариеса). • Лучшее психомоторное, эмоциональное развитие, большая коммуникабельность. Польза для здоровья матери • Окситоцин, который выделяется во время кормления грудью, способствует сокращению матки и остановке кровотечения после родов. Поэтому важно начинать кормление сразу после родов и продолжать его часто. • Грудное вскармливание является профилактикой мастопатий, и предупреждает развитие в будущем рака молочных желез, матки, яичников. • Женщины, кормящие грудью, обладают запасом энергии, у них вырабатывается молоко даже при ограниченном количестве потребляемых калорий. • Частые кормления способствуют восстановлению менструаций и предохраняют от нежелательной беременности. Донорское молоко. Вскармливание донорским молоком не может заменить молоко матери, потому что: - при термической обработке разрушаются многие необходимые ингредиенты молока, в первую очередь антиинфекционные факторы. - может произойти инфицирование ВИЧ, ЦМВ и другими микроорганизмами. Вскармливание донорским и молоком кормилицы запрещено приказом МЗ КР №92 от 5.03.09 ПЕРВОЕ ПРИКЛАДЫВАНИЕ К ГРУДИ Первое прикладывание к грудиздоровых новорожденных должно осуществляться в первый час после рождения. Является стимулом для более быстрого становления лактации у матери, способствует лучшей и быстрой адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, более раннему заселению кишечника и кожи бифидум-флорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника. Ранний контакт ребенка с матерью («кожа к коже» в течение 30-60 мин после рождения) усиливает чувство материнства, стимулирует развитие психики ребенка и установление психического контакта с матерью. Если позволяет состояние матери и ребенка, ребенка кладут на живот обнаженной матери, и через некоторое время новорожденный сам достигнет (приползет) груди и «присосется» к соску. Раннее прикладывание к груди способствует: • Оптимальному психогенному импритингу, укреплению первоначальной связи «мать-ребенок» • Более быстрому успокоению матери, исчезновению у нее стрессорного гормонального фона • Лучшей послеродовой инволюции матки • Повышению резистентности новорожденного, так как очень ценными являются именно первые капли молозива. • Уменьшению вероятности гнойно-септических заболеваний у матери и у ребенка • Более длительному сохранению лактации у матери • Антиинфекционные белки и лейкоциты, которыми богато молозиво, обеспечивают первую иммунизацию против заболеваний. • Молозиво обладает мягким слабительным эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, что предотвращает развитие выраженной желтухи. 24 • Молозиво обладает фактором роста,который способствует созреванию кишечника ребенка. • Молозиво предохраняет ребенка от аллергии и непереносимости другой пищи. • Молозиво по содержанию некоторых витаминов (в частности, витамина А) значительно богаче зрелого молока. Витамин А снижает тяжесть любых инфекций у ребенка. Техника прикладывания к груди. 1. Мать принимает удобное комфортное положение. Существует множество способов кормления: сидя, лежа, на корточках. Ни одно из них нельзя расценивать как «неправильное», если мать расслабленна и ребенок удобно расположен. 2. Правильное положение ребенка у груди: а) голова и туловище ребенка находятся на одной прямой линии б) лицо и туловище ребенка обращены к груди, нос – напротив соска; в) туловище ребенка близко прижато к телу матери; г) мать поддерживает все туловище ребенка, а не только шею и плечи. 3. Приложение ребенка к груди. Мать должна: а) коснуться губ ребенка соском; б) подождать, когда ребенок широко раскроет рот; в) быстро приблизить ребенка к груди, стараясь, чтобы нижняя губа ребенка была достаточно низко под соском. 4. Проверка правильного прикладывания. Если ребенок правильно приложен к груди, то имеются следующие признаки: а) подбородок ребенка прикасается к груди; б) рот ребенка широко раскрыт; в) нижняя губа ребенка вывернута наружу; г) больше видна верхняя часть ареолы, чем нижняя. 5. Проверка эффективности сосания: а) ребенок делает медленные глубокие сосательные движения с паузами для глотания, б) щеки круглые, в) можно видеть и слышать глотание. Оценка прикладывания к груди Правильное прикладывание к груди Неправильное прикладывание к груди • Ребенок ртом захватывает большую часть ареолы • Млечные синусы прижаты к небу языком • Ребенок всем телом повернут к матери и прижат к ней • Лицо ребенка находится близко от груди матери • Подбородок ребенка касается груди матери • Рот широко открыт • Нижняя губа вывернута кнаружи • Большая часть ареолы видна над верхней губой, а не под нижней губой • Щеки ребенка округляются • Слышно, как ребенок сосет • Ребенок расслаблен и доволен • Мать не испытывает боли в области сосков • Во рту ребенка находится только сосок • Ребенок не захватывает ртом млечные синусы • Язык ребенка находится глубоко во рту и не сжимает млечный синус • Тело ребенка отвернуто от тела матери • Подбородок ребенка не касается груди матери • Рот не открыт широко • Губы ребенка вытянуты трубочкой • Нижняя губа не вывернута наружу • Над ртом и под ним видны одинаковые участки ареолы • Щеки втянуты Примечание: жирным шрифтом выделены наиболее значимые критерии. Показания к более позднему прикладыванию к грудимогут быть: 1) со стороны ребенка: дети, родившиеся в тяжелой асфиксии (0-3балла), с подозрением на внутричерепную родовую травму, а также новорожденные, общее состояние которых неудовлетворительное, глубоконедоношенные, с пороками развития; 2) со стороны матери: оперативные вмешательства в родах, роды в преэклампсии и эклампсии, обильное кровотечение во время родов, наличие любых инфекционных процессов и др. 25 Противопоказаниями к кормлению грудьюявляются такие заболевания матери, как открытая форма туберкулеза (бацилловыделение), ВИЧ-инфицирование, декомпенсированные формы болезней сердца, почек, крови, злокачественные опухоли, послеродовой психоз, прием матерью противораковых препаратов и радиоактивных веществ. Противопоказанием для кормления ребенка молоком являются наследственные аномалии обмена веществ — фенилкетонурия, галактоземия, лейциноз, алактазия, гиполактазия. При выявлении этих заболеваний новорожденного переводят на безмолочное вскармливание (миндальное, соевое молоко) или специальными смесями («Берлафен» и др.). ПОСЛЕДУЮЩИЕ КОРМЛЕНИЯ Уже с 1-2-го дня мать кормит ребенка в удобном для нее положении: сидя, стоя или лежа. На первых месяцах жизни ребенок должен кормиться по требованию, так часто и так долго, как он хочет, и днем, и ночью. Такой режим вскармливания называется СВОБОДНЫМ Число кормлений может быть 12-20 раз и более и определяется исключительно потребностью ребенка. Разные дети сосут грудь с разной частотой в течение дня и разной продолжительностью одного кормления. Высокое содержание жира придает «заднему» молоку насыщенный белый цвет и делает это молоко высокоэнергетичным. Поэтому очень важно не отрывать ребенка от груди преждевременно. Нужно разрешать ему сосать грудь столько, сколько он хочет;это позволяет ему получать в большом количестве «заднее» молоко, обогащенное жиром. «Переднее» молоко вырабатывается в большем количестве, и в нем содержится много белка, лактозы и других питательных веществ. Голубоватый цвет «переднего» молока иногда беспокоит матерей: они полагают, что их молоко «очень тощее». Молоко никогда не бывает «очень тощим».Важно, чтобы ребенок получал и «переднее», и «заднее» молоко, это обеспечивает ему полный рацион. Внезапного перехода от «переднего» к «заднему» молоку не бывает, это происходит постепенно. Использование соски или тугое пеленание затрудняет распознавание признаков голода у новорожденного. Голодные дети вертят головой, руками, подносят их ко рту, у них появляется слюнка, они причмокивают языком, делают сосательные движения. Нельзя заставлять ребенка плачем добиваться кормления. Большинство детей нуждается в кормлении по ночам. Если ребенок самопроизвольно бросил грудь, нужно сделать перерыв (паузу). Затем ему предлагается та же самая грудь, чтобы он получил как можно больше богатого жиром «заднего молока» в соответствии с его потребностями. Если он отказывается, ему предлагается вторая грудь. Если ребенок отказывается и от второй груди, значит сыт. Дети растут неравномерно. В любое время ребенок может неожиданно потребовать более частого кормления в течение нескольких дней, что вызовет увеличение количества молока. Необходимо исключить допаивание ребенка, находящегося на исключительно грудном вскармливании. Если ребенок хочет пить его следует чаще прикладывать к груди. Нет никакой необходимости мыть груди и соски перед кормлением. Женское молоко обладает дезинфицирующими свойствами. Мыло, дезинфицирующие средства или спирт удаляют естественную жировую смазку кожи и повышают риск появления трещин. ПОСЛЕДСТВИЯ НЕПРАВИЛЬНОГО ПРИКЛАДЫВАНИЯ К ГРУДИ Ребенок может причинить боль и повредить сосок. Если ребенок неправильно приложен к груди и «засасывает» сосок, это причиняет боль матери. Стараясь получить молоко, он усердно сосет, втягивая и выталкивая сосок. В результате в этом месте 26 растирается кожа соска. При подобном сосании повреждается кожа соска и появляются трещины. Ребенок неэффективно отсасывает грудное молоко. Неэффективное отсасывание приводит к следующим последствиям: • Нагрубание молочных желез. • Неудовлетворенность ребенка, он может много плакать и требовать частого корм- ления. Если рефлекс окситоцина работает хорошо, ребенок может получать достаточное количество молока в течение нескольких недель путем частых неэффективных кормлений, но это изматывает его мать. • Недокармливание ребенка. Постоянно неудовлетворенное состояние может при- вести к тому, что он вообще откажется от кормления. Часто прекращается прибавка массы тела. • Гипогалактия. Если молоко не отсасывается, молочные железы начинают вырабатывать меньше молока, и его станет меньше. Допустимые потери массы тела в первые дни жизни, спокойное поведение ребенка между кормлениями, наличие в груди матери молока после окончания кормления — критерии адекватности питания ребенка. При недостаточности молока у матери докорм здоровым новорожденным лучше не назначать до 1-х суток (если потери массы не столь велики), ибо раннее введение докорма уменьшает активность сосания и объем лактации. Близнецов прикладывают к груди поочередно, начиная с более беспокойного ребенка, второго ребенка прикладывают к этой же молочной железе с целью более полного ее опорожнения и затем кормят из другой. Следующее кормление надо начинать с той груди, из которой кормили второго ребенка. РАСЧЕТ НЕОБХОДИМОГО КОЛИЧЕСТВА МОЛОКА Расчет количества молока детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании проводить не следует, так как ребенок высасывает столько молока, сколько ему необходимо. В случае нехватки молока, его отсутствии или при наличии противопоказаний к грудному вскармливанию, следует рекомендовать детские питательные смеси Количество молока,необходимое новорожденному в первые 10 дней жизни, высчитывается по следующим формулам: 1) Объем молока на одно кормление (мл) в среднем = 10 x n (n – возраста ребенка в днях). 2) Расчет объема молока (мл) на одно кормление, исходя из функциональной вместимости желудка: Количество молока (мл) на 1 кормление = 3 мл х день жизни х масса тела (кг). Начиная с 10-го дня жизни, суточное количество молока, составляя 1/5 массы тела, обычно не превышает 700-750 мл. 3) В настоящее время ВОЗ предлагает следующий расчет суточного объема пищи новорожденным: 1 день жизни – 60мл/кг, 2 день -80мл/кг, постепенно увеличивая ежедневно на 20мл/кг, довести до 200мл/кг, разделив суточный объем на 8-12 кормлений. ЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ ЕСТЕСТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ Кесарево сечение. При необходимости операции проводится ряд последовательных мероприятий: • Предоперационная психологическая подготовка матери к кормлению грудью (уверьте мать, что она сможет кормить грудью). • Немедленно после рождения ребенок выкладывается на кожу матери, если это возможно. Даже короткий контакт лучше, чем ничего. 27 • Ребенку оказывается помощь в начале первого грудного кормления как можно скорее по мере начала поиска груди (даже если мать все еще находится под влиянием седативных средств). • Ребенок должен получать грудное кормление так долго и часто, как он требует. Если матери тяжело поднимать и держать ребенка, персонал или родственник может помочь ей в этом. • Поощрение как можно более частого контакта «кожа к коже» матери и ребенка. • Помощь матери в поиске подходящего положения (лежа на боку). • Помощь матери в освоении техники правильного прикладывания и положения ребенка у груди, особенно при первых кормлениях. • Психологическая помощь матери, которая поможет ей восстановить уверенность, что только она может кормить ребенка грудью. • Если ребенок нуждается в уходе в специальном отделении, мать должна находиться рядом с ним. Даже если ребенок в кувезе, она может смотреть на него и трогать при любой возможности. • Обучение матери технике сцеживания грудного молока с объяснением того, как это поможет ее больному ребенку. Гипогалактия – сниженная секреторная деятельность молочных желез в период лактации, когда суточное количество выделяемого молока не удовлетворяет потребности ребенка. В зависимости от причин гипогалактия может быть первичной (обусловлена эндокринными заболеваниями матери типа сахарного диабета) и вторичной (возникает на фоне соматических и других заболеваний матери, после тяжелых родов, психических травм, при нерациональном питании, чаще всего – из-за нарушений правил вскармливания). По времени возникновения гипогалактия бывает ранней (выявляется в первые 10 дней после родов) и поздней (спустя 10 дней). Редкие кормления (меньше 5-6 раз в сутки) являются распространенной причиной недостатка молока для ребенка. В этих случаях матери недостаточно отзывчивы на плач ребенка, иногда они пропускают кормления – бывают слишком заняты или находятся вне дома, на работе. Иногда ребенок сонлив и не требует, чтобы его кормили чаще. Отсутствие ночных кормлений может также привести к уменьшению количества молока у матери, особенно если она прекращает ночные кормления до того, как ребенок проявит признаки насыщения. Короткие кормления, связанные с торопливостью и другими причинами, приводят к снижению опорожнения груди и секреции молока. • Иногда матери отнимают детей от груди через 1-2 минуты после начала кормления из-за того, что ребенок останавливается передохнуть, а мать считает, что он закончил сосать. • Иногда ребенок сам слишком быстро перестает сосать, например, из-за того, что ему становится слишком жарко, так как он очень тепло одет. Неправильное прикладывание к грудитакже является одной из причин недостаточного получения молока, так как ребенок, находясь в неправильном положении, сосет неэффективно. Это может вызвать у него желание сосать чаще и/или дольше. Плохое опустошение груди приводит к уменьшению продукции молока. Это случается при нагрубании груди или молочном стазе. Бутылочки, соски-пустышки. У ребенка, которого кормят из бутылочки, могут возникать трудности, когда он пытается правильно захватить грудь. При получении дополнительной пищи из бутылочки ребенок может потерять интерес к грудному кормлению, будет меньше сосать, и это приведет к уменьшению молока в груди. Дети, сосущие соски-пустышки, могут меньше сосать грудь. 28 Докорм. Ребенок, получающий другую пищу (соки, сладкую воду для питья, тертые яблоки) раньше 4-6 месяцев, будет меньше сосать грудь, и это приводит к уменьшению количества грудного молока. Не влияет на количество грудного молока: возраст матери; половая жизнь; менструация; неодобрение родственников или соседей; возвращение на работу (если ребенок продолжает сосать); возраст ребенка; кесарево сечение; многодетность. Лечение гипогалактии требует проведения следующих мероприятий: • Налаживание сна матери (не менее 7-8 часов в сутки), комфортное психоло- гическое окружение матери. • Разнообразное полноценное питание матери, богатое белками, жирами, угле- водами, витаминами. Необходимо дополнительно 400-500 ккал/сут. После родов женщина должна поправляться, а не худеть. Голодная мать не может иметь полноценное молоко. Поддержка лактации: • Лекарственная терапия:никотиновая кислота (по 0,05 г 3 раза в день за 20—30 минут до кормления ребенка) или глютаминовая кислота (по 0,5 г 3 раза в день), апилак (по 0,1 г 2 раза в день под язык — следить за ребенком, ибо возможно провоцирование аллергического диатеза), витамин Ε (по 0,015 г 2 раза в день), витамин С (по 1 г 2 раза в день), пирроксан (по 0,015 г 2 раза в день). Профилактика гипогалактии заключается в устранении причин ее развития: в детском возрасте исключается инфантилизм (обеспечиваются нормальный режим питания, условия жизни и обучения), в дальнейшем проводится своевременное лечение заболеваний, профилактика осложнений беременности и родов. Главная роль в профилактике гипогалактии - своевременное и полное опорожнение молочных желез, особенно в случае высасывания небольшого количества молока. Сцеживание проводится по 10-15 минут после каждого кормления до полного опорожнения молочных желез. Гипогалактии препятствует также раннее прикладывание ребенка к груди матери – сразу после родов. Если грудное вскармливание в этот период противопоказано, через 2 часа необходимо провести первое сцеживание молока и продолжать его регулярно до начала сосания и прикладывания новорожденного к груди. |