НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
Диагностика Пневмонию диагностируют на основании учета анамнестических, эпидемиологических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Из клинических данных в пользу пневмонии свидетельствуют: 1) наличие катаральных изменений со стороны дыхательных путей и признаков дыхательной недостаточности, токсикоза; 2) обнаружение перкуторных и аускультативных признаков очагового процесса в легочной ткани; пенистое отделяемое изо рта; 3) появление при отсасывании из носоглотки или тем более из бронхов гноя; 4) наличие лихорадки, прогрессивное ухудшение состояния ребенка. Решающее диагностическое значение имеют данные динамической рентгенографии легких. На рентгенограмме обнаруживают рассеянную перибронхиальную очаговую инфильтрацию, местами сливную, или очаговые тени на фоне усиленного бронхососудистого рисунка и эмфиземы. Рентгенография необходима и для раннего выявления осложнений – ателектазов, абсцессов, пневмоторакса и др. План обследования больного с подозрением на пневмонию: 1) рентгенография грудной клетки в двух проекциях; 2) клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; 3) газовый состав крови (напряжение кислорода и углекислого газа, показатели КОС); 4) гематокритное число; 5) вирусологические (мазок из соскоба конъюнктив, слизи носа и зева на обнаружение вирусов, хламидий при помощи иммунофлюоресцентных сывороток, определение титра антител к вирусам в динамике через 10-14 дней) и бактериологические обследования (посевы и бактериоскопия слизи из носа, зева, содержимого бронхов, крови до назначения антибиотиков); 6) анализ мочи. Полезным методом дополнительной диагностики является микроскопия окрашенных по Граму мазков из содержимого трахеи и бронхов. Другие лабораторные 174 тесты проводят по показаниям. Могут быть полезны исследования, косвенно указывающие на активность инфекционного процесса: С-реактивный белок, белки ибелковые фракции, иммуноглобулины сыворотки крови и др. Дифференциальный диагнозпневмоний проводят с СДР, синдромом аспирации мекония, транзиторным тахипноэ, ателектазами, синдромами «утечки воздуха», пороками развития легких, внелегочными причинами расстройств дыхания (врожденные пороки сердца, метаболические нарушения и др.). При затяжном течении пневмонии, обилии мокроты, длительно держащихся обструктивных явлениях дифференциальный диагноз проводят с муковисцидозом, синдромом «неподвижных ресничек», хотя не следует забывать и о рецидивирующих срыгиваниях и рвоте с последующей аспирацией. При тяжелом пароксизмальном кашле, заканчивающемся рвотой, необходимо исключить коклюш. Лечение Новорожденный, больной пневмонией, должен быть госпитализирован в бокс поста (отделения) интенсивной терапии детской больницы. Лечебно-охранительный режим: нахождение матери вместе с ребенком, свободное пеленание, оптимальное освещение, регулярное проветривание, профилактика перегревания и охлаждения, уход за кожей и слизистыми оболочками, частые перемены положения тела. Недоношенные или с тяжелой сопутствующей патологией дети, нуждаются в пребывании в кувезе с дотацией кислорода до 35-40%. Объем и вид кормления определяются возрастом и зрелостью больного, наличием или отсутствием кишечных, метаболических расстройств и сердечной недостаточности, толерантностью желудочно-кишечного тракта к пище. В тяжелых случаях проводят поддерживающую или корригирующую (компенсирующую) инфузионную терапию. Количество внутривенно вводимой жидкости определяют исходя из суточной потребности в жидкости. Потребности в жидкости у новорожденных (Avery G.,2000) Масса тела, г Возраст, сутки 1-2 3-7 8-30 <750 100-250 мл/кг/сут. 150-300 мл/кг/сут. 120-180 мл/кг/сут. 750-1000 80-150 мл/кг/сут. 100-150 мл/кг/сут. 1000-1500 60-100 мл/кг/сут. 80-150 мл/кг/сут. 1500-2500 60-80 мл/кг/сут. >2500 Средние суточные потребности в жидкости (мл/кг/сутки) у недоношенных новорожденных (Children's Hospital, Oakland, USA, 2000) Масса тела, г 1-2 дня 3-7 дней 8-30 дней Менее 750 100-120 120-175 120-150 750-1500 80-100 100-150 120-150 150-2500 60-80 80-100 120-150 120-150 60-80 100-150 120-150 К суточному количеству жидкости добавляют при лихорадке по 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры тела выше 37°С, при диарее – по 10 мл/кг, рвоте – по 10 мл/кг, одышке – по 10 мл/кг в сутки на каждые 15 дыханий в 1 минуту свыше 50. Суточное количество жидкости вводят через инфузатор равномерно в течение суток или делят на 4 части, каждую из которых вливают через 6 часов (оптимальная скорость 2 капли в 1 минуту). 175 Введение большого количества жидкости приводит к периферическим отекам, отеку легкого, появлению или нарастанию сердечной недостаточности, различным электролитным расстройствам (гипер-, гипонатриемии, гиперо-, гипокалиемии), гиперосмолярной коме. Коррекция ацидоза. Вводят натрия гидрокарбонат, дозу определяют по формуле: BE х массу тела х 0,3 х количество (мл) 4,2% раствора натрия гидрокарбоната. При отсутствии лабораторного контроля безусловными показаниями к введению натрия гидрокарбоната являются лишь терминальные состояния, глубокая гипоксия, прекращение сердцебиений или приступ апноэ более 20 секунд, при которых можно вливать 5-7 мл/кг 4,2% раствора. Внезапно наступившая серая бледность кожных покровов с артериальной гипотонией, одышкой также свидетельствуют о глубоком ацидозе. Во всех случаях необходимо до введения натрия гидрокарбоната убедиться в наличии адекватного дыхания и, при необходимости, перевести ребенка на ИВЛ. Натрия гидрокарбонат должен вводиться капельно в виде 2% раствора, ибо быстрое введение гиперосмолярных растворов натрия может спровоцировать или усилить внутрижелудочковые и другие внутричерепные кровоизлияния. Отсутствие рвоты и срыгиваний, вздутия живота, декомпенсации кровообращения, дыхательной недостаточности III и II степени – показания для энтерального питания, которое начинают с 7-8 кормлений в сутки по 10 мл на каждое с постепенным увеличением количества молока по 5-10 мл на кормление каждый день. К груди ребенка прикладывают лишь при достижении им компенсированного состояния. Лечение острой дыхательной недостаточности. Дренажные положения обеспечивают оптимальное пассивное отхождение мокроты из крупных и мелких дыхательных путей, поэтому необходимо менять положение ребенка каждые 1-2 часа в зависимости от физикальных и рентгенологических данных. Обычно ребенок укладывается в соответствующее положение на 10-15 минут до начала вибрационного массажа грудной клетки. Вибрационно-перкуторный массаж проводят в проекции желаемого сегмента или доли легкого в течение 1-3 минут. Кислородотерапия, методы вспомогательной и искусственной вентиляции легких (показания, противопоказания, схема проведения), а также заместительная терапия экзогенными сурфактантами изложены при описании неотложной терапии синдрома дыхательных расстройств (см. тема 11). Антибиотикотерапия – начинают с назначения ампициллина с гентамицином, ибо это эффективно при стрептококковой В и листериозной пневмонии. Проводят специфическую антибиотикотерапию: при стафилококковой инфекции назначают антистафилококковые пенициллины (оксациллин, метициллин и др.) в сочетании с аминогликозидами. При клебсиеллезной – азлоциллин или тикарциллин, пиперациллин в комбинации с цефатаксимом (клафоран) или аминогликозидами либо азтреонамом. При синегнойной пневмонии – тикарциллин или пиперациллин, цефтазидим (фортум) в комбинации с аминогликозидами. При хламидийной и микоплазменной – эритромицин и другие макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.). Обычный курс антибиотикотерапии – 2 недели, но при стафилококковой пневмонии, осложненном течении пневмонии любой этиологии курс – 3-4 недели. Примечание: после отмены антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, аминопенициллины) целесообразно назначение внутрь курса противогрибковых средств и эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин) для профилактики дисбактериоза кишечника. При подтверждении вирусной инфекции назначают противовирусные препараты (виферон, ацикловир). Пассивнаяиммунотерапия. При тяжелом течении инфекции специфические иммуноглобулины (антистафилококковый, антисинегнойный, антигриппозный, антигерпетический и др.) оказывают положительный эффект и облегчают течение 176 инфекции. При грамотрицательных инфекциях эффективно применение пентаглобина, гарбиглобина. Местная терапия.При приобретенных пневмониях в первые дни болезни показаны закапывание в носовые ходы интерферона попеременно с 1% раствором протаргола каждые 2 часа, закладывание на 5-10 минут 4-5 раз в день в оба носовых хода ватных турунд, смоченных 5% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. При «влажных» легких используют ингаляции кислорода через изотонические растворы натрия гидрокарбоната (1,5%) и натрия хлорида (0,9%), а при вязкой мокроте — аэрозоли с 2% раствором натрия гидрокарбоната, 10% раствором ацетилцистена. При тяжелых пневмониях к аэрозолю добавляют антибиотики. Аэрозоли приготовляют 1-2 раза в сутки, используя ультразвуковые ингаляторы. Физиотерапия в остром периоде сводится к назначению на грудную клетку 5-7 сеансов СВЧ и далее электрофореза с эуфиллином, новокаином, препаратами кальция (7-10 сеансов). Обилие проводимых хрипов и мокроты после стимулированного кашля или неэффективность кашля, ателектазы, рентгенологически длительно держащиеся односторонние очаговые изменения являются показанием для регулярных санаций трахеобронхиального дерева, а при их неэффективности – к бронхоскопии. Если при бронхоскопии обнаруживают много гнойной мокроты, промывают бронхи антисептическими растворами. Антибиотики для новорожденных (дозы и ритм введения) (Американская академия педиатрии, Red book, 26-е изд., 2003) АБ Путь введения Дети 0-4 нед. Дети первой недели жизни Дети 7 дней и старше Масса тела менее 1200 г Масса тела 1200-2000 г Масса тела более 2000 г Масса тела 1200-2000 г Масса тела более 2000 г Аминогликозиды Амикацин, мг/кг В/в, в/м 7,5 каждые 18-24 часа 7,5 каждые 12 часов 7,5-10 каждые 12 ч 7,5-10 каждые 8- 12 часов 10 каждые 8 часов Гентамицин, мг/кг В/в, в/м 2,5 каждые 18-24 часа 2,5 каждые 12 часов 2,5 каждые 12 часов 2,5 каждые 8-12 часов 2,5 каждые 8 часов Тобрамицин, мг/кг В/в, в/м 2,5 каждые 18-24 часа 2,5 каждые 12 часов 2,5 каждые 12 часов 2,5 каждые 8-12 часов 2,5 каждые 8 часов Неомицин, мг/кг Только per os 25 каждые 6 часов 25 каждые 6 часов 25 каждые 6 часов 25 каждые 6 часов Антистафилококковые пенициллины Метициллин, мг/кг В/в, в/м 25 каждые 12 часов 25-50 каждые 12 ч 25-50 каждые 8 ч 25-50 каждые 8 ч 25-50 каждые 6 ч Нафциллин, мг/кг В/в, в/м 25 каждые 12 часов 25 каждые 12 часов 25 каждые 8 часов 25 каждые 8 часов 25-35 каждые 6 ч Оксациллин, мг/кг В/в, в/м 25 каждые 12 часов 25-50 каждые 12 ч 25-50 каждые 8 ч 25-50 каждые 8 ч 25-50 каждые 6 ч Карбапенемы (Имипенем/Циластин, Тиенам, Меропенем) мг/кг В/в 25 каждые 12 часов 25 каждые 12 часов 25 каждые 12 часов 25 каждые 8 часов 25 каждые 8 часов Цефалоспорины Цефотаксим, мг/кг В/в, в/м 50 каждые 12 часов 50 каждые 12 часов 50 каждые 8-12 часов 50 каждые 8 часов 50 каждые 6-8 часов Цефтазадим, мг/кг В/в, в/м 50 каждые 12 часов 50 каждые 12 часов 50 каждые 8-12 часов 50 каждые 8 часов 50 каждые 8 часов Цефтриаксон, мг/кг В/в, в/м 50 каждые 24 часа 50 каждые 24 часа 50 каждые 24 часа 50 каждые 24 часа 50-75 каждые 24 часа Пенициллины 177 Ампициллин, мг/кг В/в, в/м 25-50 каждые 12 ч 25-50 каждые 12 ч 25-50 каждые 8 ч 25-50 каждые 8 ч 25-50 каждые 6 ч Пенициллин G, водный, ЕД/кг В/в, в/м 25000-50000 ЕД каждые 12 часов 25000-50000 ЕД каждые 12 часов 25000- 50000 ЕД каждые 8 ч 25000- 50000 ЕД каждые 8 ч 25000-50000 ЕД каждые 6 часов Пенициллин G, прокаин, ЕД/кг В/м 50000 ЕД каждые 24 часов 50000 ЕД каждые 24 часов 50000 ЕД каждые 24 часов 50000 ЕД каждые 24 часов Тикарциллин, мг/кг В/в, в/м 75 каждые 12 часов 75 каждые 12 часов 75 каждые 8 часов 75 каждые 8 часов 75 каждые 6 часов Антибиотики разных групп Азтреонам, мг/кг В/в, в/м 30 каждые 12 часов 30 каждые 12 часов 30 каждые 8 часов 30 каждые 8 часов 30 каждые 6 часов Клиндамицин, мг/кг В/в, в/м, per os 5 каждые 12 часов 5 каждые 12 часов 5 каждые 8 часов 5 каждые 8 часов 5-7,5 каждые 6 часов Эритромицин, мг/кг Per os 10 каждые 12 часов 10 каждые 12 часов 10 каждые 12 часов 10 каждые 8 часов 10 каждые 6- 8 часов Метронидазол, мг/кг В/в, per os 7,5 каждые 48 часов 7,5 каждые 24 часов 7,5 каждые 12 часов 7,5 каждые 12 часов 15 каждые 12 часов Ванкомицин, мг/кг В/в, в/м 15 каждые 24 часов 10-15 каждые 12- 18 часов 10-15 каждые 8- 12 часов 10-15 каждые 8- 12 часов 10-15 каждые 8 часов Рибаварин(виразол) назначают лишь ингаляционно в первые 3 дня от начала PC- инфекции. Используют специальный ингалятор для рибаварина. Препарат рекомендуют назначать лишь при угрожающем жизни течении PC-инфекции (бронхиолит, пневмония). Концентрация рибаварина во вдыхаемом растворе – 20 мг/мл, поток газовой смеси – 12,5 литров в минуту. Длительность процедуры – 12-20 часов. Суточная доза препарата 6 мг/кг. Курс 5-7 дней. Побочные эффекты: тошнота, рвота, анемия, ретикулоцитоз, кожные сыпи, конъюнктивит, эритема век, возбуждение. Профилактика Профилактиказаключается в устранении предрасполагающих к развитию пневмонии факторов, строжайшем соблюдении санитарно-эпидемического режима в родильном доме, отделениях для новорожденных и недоношенных в детских больницах. Тема 13 ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ, ПУПОЧНОГО КАНАТИКА И ПУПОЧНОЙ РАНКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных подразделяются на локальные поражения кожи, подкожной клетчатки и пупочной ранки и генерализованное поражение всех органов и систем (сепсис). Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожной клетчатки у новорожденных К функциональным особенностям кожи новорожденных относятся: • интенсивная дыхательная • секреторная функция • пигментообразовательная функция • резорбционная (всасывательная) функция • кожа – орган чувств; 178 • выделительная функция снижена • терморегуляторная функция развита слабо • защитная функция снижена Кожа состоит из двух основных слоев: эпидермиса (базальный, зернистый и роговой слои) и дермы. Отличительные особенности кожи у новорожденных: 1) толщина разных слоев кожи в 2-3 раза меньше, чем у старших детей; 2) зернистый слой эпидермиса выражен очень слабо, в нем отсутствует кератогиалин, придающий коже белый цвет и прозрачность; 3) роговой слой эпидермиса тонкий, состоит из 2-3 слоев ороговевших клеток, он рыхлый, подвержен легкому ранению, насыщен водой; 4) дерма отличается преимуществом клеточных элементов (у взрослых – преимуществом волокнистой структуры); 5) базальная мембрана между эпидермисом и дермой представлена рыхлой клетчаткой и не обеспечивает прочную связь основных слоев кожи, что приводит при ее заболеваниях к легкому отделению эпидермиса и обнажению дермы. Неинфекционные заболевания кожи и подкожной клетчатки Опрелости– воспалительные процессы кожи в местах, где она подвергается раздражению мочой, калом или трением грубыми пеленками. Легкое появление опрелостей при правильном уходе – признак экссудативного диатеза или пеленчатого дерматита, часто осложняющимся Candida albicans. Клиническая картина.Опрелости возникают в области ягодиц, нижней части живота, половых органов, реже за ушами, в шейных, подмышечных, паховых, бедренных и других складках. Различают три степени опрелости: I – умеренное покраснение кожи без видимого нарушения ее целости; II – яркая краснота с видимыми эрозиями; III – мокнущая краснота кожи в результате многочисленных слившихся между собой эрозий, возможно образование язвочек. Опрелости II иIII степени легко инфицируются. Лечение.Не допускать длительного пребывания в мокрой одежде, не использовать подкладные клеенку, пластиковые пленки или трусы. Показаны ежедневные гигиенические ванны с раствором калия перманганата (1:10 000), танином (1% раствор), отварами ромашки, липового цвета или настоем дубовой коры. После ванны осторожно промокнуть пеленкой и смазать детским кремом или 2% таниновой мазью, метилурациловой мазью, стерильными подсолнечным или касторовым, оливковым маслом. При наличии эрозии или язвочек рекомендуется смазывать 1% водными растворами анилиновых красителей или болтушкой следующего состава: Talcii veneti или Zinci oxydati Zinci oxydati aa 20,0 Glycerini Aq. plumbi 50,0 Aq. destillate aa 15,0 MDS: Наружное MDS: Наружное При сильном мокнутии кожи, помимо открытого пеленания, показаны влажные примочки с 1-2% растворами танина, 0,25% раствором серебра азотнокислого, а также местное ультрафиолетовое облучение. Потница.Распространенное или локализованное поражение кожи, связанное с гиперфункцией потовых желез и расширением их устьев. Появление потницы обусловлено перегреванием и недостаточным уходом за кожей. Клиническая картина– обилие мелких (1-2 мм в диаметре) красных узелков и пятен на шее, внизу живота, верхней части грудной клетки, в естественных складках кожи – паховых, подмышечных. Иногда заметны беловатые пузырьки. Общее состояние, аппетит, поведение, сон не нарушены. Температура тела – нормальная. Может легко осложниться стрептококковой и стафилококковой инфекцией (инфицированная потница). Лечение – устранение дефектов ухода, гигиенические ванны в кипяченой воде с добавлением слабо-розового раствора калия перманганата, последующее припудривание индифферентными присыпками (детская, тальк с цинком). |