НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
Многоплодная беременность. У близнецов повышена частота ЗВУР, врожденных пороков развития, особенно у монохориальных монозиготных. Примерно у 10% близнецов отмечается фето-фетальная трансфузия с полицитемией у одного из них и анемией – у другого. Если это возникло в раннем фетальном периоде, то последствия могут быть очень тяжелыми для обоих плодов. С частотой 1:35.000 родов встречается синдром реверсированной артериальной перфузии с акардией или ацефалией у одного из близнецов и обеспечением кровотока за счет другого. Встречаются и сращенные близнецы – торакопаги (общая грудная клетка), ксифопаги (общая передняя брюшная стенка – от мечевидного отростка до пупка), пикопаги (общая ягодичная область, ягодицы), краниопаги (общая голова). Близнец, рождающийся вторым, имеет в 2-4 раза выше риск развития асфиксии, СДР-синдрома, в то время как инфекционные осложнения более часты у первого близнеца. Диагностика эмбрио- и фетопатий Обследования беременных с целью пренатальной диагностики включает три последовательных этапа: в первом (10-14 недель беременности), втором (20-24 недель беременности) и третьем (30-34 недель беременности) триместрах. 152 Первый этап предполагает уточнение срока беременности при помощи ультразвуковой (УЗ) диагностики, выявление грубых аномалий плода и стигм, наличие хромосомной патологии, изучение групповой и резус-принадлежности женщины, выявление инфицированности вирусами гепатита В и С, токсоплазмозом, сифилисом и ВИЧ. Беременные групп высокого риска рождения детей с хромосомными и генными болезнями проходят, наряду с УЗ-обследованием, медико-генетическое консультирование, углубленное обследование на внутриутробные инфекции (обычно при помощи методов ДНК-анализа с использованием стандартных диагностикумов). Показаниями для консультации беременной у медицинского генетика являются: • Возраст беременной 35 лет и старше. • Наличие хромосомных заболеваний у детей от предыдущих беременностей. • Установленные хромосомные аномалии у одного из родителей. • Болезнь Дауна или другие хромосомные аномалии у одного из членов семей матери или отца. • Множественные (3 и более) спонтанные аборты или выкидыши, мертворождения. • Множественные пороки развития у предыдущего ребенка в семье. • Женщина из семьи, где по мужской линии есть больные с заболеваниями, передающимися по сцепленному с Х-хромосомой рецессивному типу (тяжелая гемофилия, миодистрофия Дюшена). • Беременности с высоким риском развития у плода дефектов нервной трубки. • Наличие в семьях отца или матери больных с наследственными заболеваниями обмена веществ. К основным методам оценки состояния плода и пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний относятся следующие: 1.Непрямые методы(обследование беременной). • Акушерско-гинекологические. • Медико-генетические (генеалогические, цитогенетические, молекулярно-биологи- ческие). • Бактериологические, серологические. • Биохимические (скринирующие тесты на α-фетопротеин, хорионический гонадо- тропин, эстриол и др.). 2.Прямые методы(обследование плода). • Неинвазивные:ультразвуковое сканирование и другие виды лучевой диагностики (магнитно-резонансная томография), кардиоторакография, исследование биофизического профиля плода при стрессовом тесте, т.е. оценке динамики частоты сердечных сокращений на фоне индукции сокращений матки беременной окситоцином, или в ответ на его спонтанные движения – нестрессовый тест. • Инвазивные: хорионбиопсия (10-18-я недели беременности), преимущественно трансабдоминальная; плацентобиопсия (плацентоцентез) – вторая половина беременности; амниоцентез (ранний – 12-14-я недели беременности, общепринятый – 18-20-я недели беременности); кордоцентез (с 20-й недели беременности); фетоскопия; биопсия тканей плода (печень, селезенка, кожа, мышцы и др.). • Новые технологии, позволяющие выделить ядерные эритроидные клетки плода из кровотока матери и по ДНК из них диагностировать хромосомные аномалии и моногенные болезни плода. На ранних сроках беременности по исследованию околоплодных вод, культуры клеток, можно распознать пол плода, гемофилию, ганглиозидозы, сфингомиелинозы, гликогеновую болезнь типа Помпе, недостаток кислой фосфатазы, диффузную ангиокератому плода и др. После 24-й недели беременности это обследование дает основание диагностировать у плода наследственные дефекты обмена аминокислот, галактоземию, мукополисахаридозы, все виды гликогенозов, лейкодистрофии, адреногенитальный синдром вследствие дефицита 21-гидроксилазы и др. 153 Околоплодная жидкость, полученная перед родами, дает основание определить зрелость плода (тест Брозенс-Гордона) и предсказать возможность развития болезни гиалиновых мембран (СДР I типа), тяжелых форм гемолитической болезни новорожденных. Следует отметить, что около 90% врожденных пороков развития обнаруживаются при беременностях, которые не относятся к группам риска. Скрининг (от англ. screening – просеивание) – тестирование видимо здоровых лиц с подразделением их на группы с низкой и высокой вероятностью той или иной патологии: ультразвуковые исследования во время беременности, определение в крови матери α-фетопротеина, хорионического гонадотропина, свободного эстриола. При помощи ультразвукового исследования на 16-24- й неделе беременности можно диагностировать задержку внутриутробного развития, грубые пороки развития мозга, костной системы, внутренних органов. Исследование в 24- 26 недель и позднее выявляет признаки плацентарной недостато-чности, помогает оценить функциональное состояние плода. Повышенный уровень в сыворотке крови беременных во II триместре беременности α-фетопротеина может быть при пороках развития нервной трубки и дефектах передней брюшной стенки, врожденном нефрозе, внутриутробной смерти и задержке внутриутробного развития плода, угрозе прерывания беременности, спонтанного аборта, многоплодной беременности, маловодий, отслойке плаценты, а пониженный уровень α- фетопротеина в сыворотке матери – при хромосомной патологии плода, в частности, синдроме Дауна, сахарном диабете у матери. При обнаружении у беременной измененных уровней а-фетопротеина необходимо провести ультразвуковые, цитогенетические и другие исследования. Хорионический гонадотропин – определяется в крови женщин уже на 8-9-й день после зачатия. Повышенный уровень хорионического гонадотропина и пониженный свободного эстриола в крови беременной во II-III триместрах беременности свидетельствуют о фетоплацентарной недостаточности, гестозе, антенатальной гибели плода, отслойке плаценты. В настоящее время возможна диагностика более чем 100 наследственных болезней при помощи цитогенетических, биохимических и ДНК-исследований клеток, полученных из амниотической жидкости и крови плода. Диагностика антенатальной патологии после рождения основана на учете данных анамнеза (течение беременности, в частности профессиональные вредности матери и отца, заболевания матери во время беременности, их лечение и др., анализ родословной, данных осмотра, массы и длины тела ребенка при рождении, наличие стигм дизэмбриогенеза) и различных лабораторных исследований, в частности скрининга на наследственные болезни. Для массового скрининга новорожденных обычно используют кровь ребенка (пуповинную, венозную) и определяют в ней концентрацию тиреотропина и тироксина (выявление гипотиреоза), трипсина (диагностика муковисцидоза), антитрипсина (определение его недостаточности), а также с образцами крови ставят микробиологический тест Гатри – просеивание на аминоацидопатии, галактоземию. В ряде регионов проводят и другие тесты (на серповидно-клеточную анемию, талассемию и др.). В России обязательный скрининг-тест новорожденных на фенилкетонурию проводят в поликлинике, используя мочу ребенка. При массовом скрининге на муковисцидоз выявляют повышенное содержание альбумина в меконии при помощи полосок специальной индикаторной бумаги Лечение В последние десятилетия XX века возникло принципиально новое направление в медицине – фетальная терапия. При диагностике у плода гемолитической болезни (эритробластоза) проводят заменные переливания крови, анемии – переливания эритроцитной массы через сосуды пуповины, введение рекомбинатного эритропоэтина. 154 При выявлении у плода гипотиреоза вводят тироксин в амниотическую жидкость, адреногенитального синдрома – назначают дексаметазон беременной, грубых сердечных аритмий и других нарушений сердечной деятельности – β-адреноблокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды и т.д. При обнаружении у плода ВПР коллегиально акушер, детский хирург и педиатр обсуждают тактику ведения родов, ведения и лечения ребенка сразу после рождения. Проведение внутриутробных хирургических вмешательств у плода – наложение нефростомы или создание везико-амниотического шунта при обструктивных нефропатиях и гидронефрозе плода, торакоцентез при гидротораксе, удаления эмбриональных опухолей и др. позволяют снизить неонатальную смертность и улучшить прогноз. Профилактика При анте- и перинатальной патологии профилактика комплексная и начинается еще до беременности; она должна носить государственный характер и быть первичной и вторичной: Схема профилактики ВПР Вид Уровни Исполнители Мероприятия Оценка эффекта Первичная (массовая) Прегаметическая Санитарно- эпидемиологическая служба Контроль за состоянием окружающей среды, качеством пищи, лекарств и бытовых средств, охрана условий труда и др. для предупреждения появления новых тератогенов Частота ВПР в популяции, частота рождений с ВПР, детская заболеваемость, инвалидность, смертность от ВПР Вторичная (индивидуальная) Презиготическая Медико- генетическая служба, акушерская служба; кабинеты ультразвуковой диагностики Медико- генетическое консультирование по прогнозу потомства, периконцепционная профилактика ВПР, пренатальная диагностика ВПР Частота рождений с ВПР, детская заболеваемость, инвалидность, смертность от ВПР Постнатальная Медико- генетическая служба, педиатрическая служба Генетический мониторинг ВПР, раннее выявление и лечение детей с ВПР То же Каждая девочка и девушка должны рассматриваться при диспансеризации как будущая мать. Важна ранняя диагностика и направление к детскому гинекологу при дисгармоничном половом развитии. Следует проводить санацию хронических очагов инфекции, предохранять от препаратов, способствующих сенсибилизации (иммуноглобулины, вливания крови, плазмы), своевременно назначать прививки против краснухи (если девочка ею не болела), воспитывать чувство необходимости материнства. Мероприятия, направленные на рациональное физическое и половое воспитание девочек, создание специализированных кабинетов при женских консультациях для девочек-подростков и детских гинекологических отделений, широкое медико-генетическое консультирование – важные звенья профилактики антенатальной патологии. 155 Для больной девочки-подростка педиатр, терапевт, гинеколог и, при необходимости, узкие специалисты должны разработать конкретный индивидуальный комплекс оздоровительных мероприятий. Тема 11 ПНЕВМОПАТИИ НОВОРОЖДЕННЫХ В группу пневмопатий входят перинатальные заболевания легких неинфекционного генеза: первичные ателектазы, болезнь гиалиновых мембран, отечно-геморрагический синдром, транзиторное тахипноэ, синдром аспирации мекония, легочные кровоизлияния, пневмоторакс и другие виды скопления воздуха в грудной клетке, бронхолегочная дисплазия, врожденная лобарная эмфизема. Первичные ателектазы, болезнь гиалиновых мембран, отечно-геморрагический синдром относятся к пневмопатиям I (из-за отсутствия сурфактанта) типа. Транзиторное тахипноэ (код по МКБ10 Р22.1), синдром аспирации мекония, легочные кровоизлияния, пневмоторакс и другие виды скопления воздуха в грудной клетке, бронхолегочная дисплазия, врожденная лобарная эмфизема – к пневмопатиям II (взрослого) типа. Термины «синдром дыхательных расстройств» (СДР), «респираторный дистресс- синдром» (РДС) и «болезнь гиалиновых мембран» (БГМ) в зарубежной литературе – синонимы. РДС - тяжёлое расстройство дыхания у недоношенных новорождённых, обусловленное незрелостью лёгких и первичным дефицитом сурфактанта: первичные ателектазы, отечно-геморрагический синдром, болезнь гиалиновых мембран. «Синдром дыхательных расстройств» (СДР) код по МКБ10 Р22.0 Частотаразвития СДР зависит от степени недоношенности новорожденного и составляет в среднем 82-88%. 70% – при сроке 29-30 недель, 50-55% – при сроке 31-32 недели, 20-22% – при сроке 33-34 недели, 5-10% – при сроке 35-36 недель и менее 1-2% – при сроке гестации 37 недель и более. В общем, РДС развивается у 9 из 1000 живорожденных детей. СДР и его последствия – причина 30-50% неонатальных смертей. Причины пневмопатий Причинными факторами развития СДР I типа являются: дефицит образования и выброса сурфактанта; качественный дефект сурфактанта; ингибирование и разрушение сурфактанта; незрелость структуры легочной ткани. Всем этим процессам способствуют: 1) недоношенность; 2) внутриутробные инфекции; 3) перинатальная гипоксия, асфиксия и вызванные ими ишемия легкого и ацидоз; 4) сахарный диабет у матери; 5) острая кровопотеря в родах. Кроме того, частота СДР повышенау детей с: 1) внутрижелудочковыми кровоизлияниями и вообще перивентрикулярными поражениями, возникшими до родов и в родах; 2) транзиторной гипофункцией щитовидной железы и надпочечников; 3) гиповолемией; 4) гипероксией; 5) охлаждением (как при общем охлаждении, так и при дыхании не подогретой кислородно-воздушной смесью); 6) родившихся при помощи кесарева сечения; 7) у второго близнеца из двойни. Острый перинатальный стресс, в частности удлинение времени родов, может снижать частоту и/или тяжесть СДР. Фактором риска развития СДР является плановое кесарево сечение, а увеличение длительности безводного промежутка уменьшает риск СДР. Патогенез пневмопатий Ведущим звеном патогенеза СДР является количественный дефицит и/или качественный дефект сурфактанта. 156 СУРФАКТАНТ – поверхностно-активное вещество синтезируемое альвеолоцитами II типа и безволосковыми бронхиолярными клетками (клетки Клара). Он на 90% состоит из липидов, из них 80% приходится на фосфолипиды. 8-10% сухого веса сурфактанта – белки. Сурфактант обладает следующими основными функциями: • препятствует спадению альвеол на выдохе; • защищает альвеолярный эпителий от повреждений и способствует мукоцили- арному клиренсу; • обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует макрофагальную реакцию в легких; • участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких. Наиболее важным среди этих белков является сурфактантный протеин В, ибо его наследственный или врожденный дефицит является летальным для человека. Синтез сурфактантных протеинов стимулируют глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, эстрогены, адреналин и норадреналин; тормозит – инсулин. Сурфактант начинает вырабатываться у плода с 20-24-й недели внутриутробного развития альвеолярными клетками II типа. Он накапливается в них в виде осмофильных гранул, мигрирующих на поверхности альвеол, где образует тонкую пленку. Особенно интенсивный сброс сурфактанта происходит в момент родов, что способствует процессу первичного расправления легких. Период полураспада сурфактанта составляет 10-20 часов. Снижают синтез сурфактанта: холодовая травма, в том числе использование при ИВЛ не подогретой кислородно-воздушной смеси; патологический ацидоз; гиповолемия; полицитемия; гипоксемия; гипероксия; баротравма и волюмотравма легких; инфекции. Альвеолы повреждаются, активируется синтез провоспалительных цитокинов, система комплемента и хемокинов (анафилотоксины, брадикинин), что приводит к повышенной проницаемости эндотелия и отеку альвеол. Инактивации сурфактанта,его разрушению способствуют: инфекции (особенно грамотрицательные, микоплазменная); белки плазмы, «протекшие» в альвеолы; патологический ацидоз; избыток оксидантов, перекисных соединений, провоспалительных цитокинов. Гистологически незрелость легких проявляется широкими прослойками интерстициальной ткани в ацинусе, уменьшением количества альвеолярных ходов и альвеол, незаконченностью дифференцировки ацинусов, неплотным прилеганием капилляров к альвеолам. В легких у детей, умерших от СДР, одновременно в разных участках могут быть ателектазы, отечно-геморрагические изменения, гиалиновые мембраны. Дефицит сурфактанта приводит к развитию первичных ателектазов, вследствие чего у больных с СДР развиваются: • снижение легочной растяжимости и функциональной остаточной емкости; • снижение минутной легочной вентиляции и утилизации (транспорта) кислорода в легких; • тяжелые гипоксемия и гипоксия; • гиперкапния; • смешанный (респираторно-метаболический) ацидоз; • повышение проницаемости стенок сосудов и альвеол с развитием отечно-гемор- рагического синдрома; • снижение синтеза фосфолипидов и сурфактантных белков; • выраженная легочная гипертензия и системная гипотензия; • снижение эффективного легочного кровотока; • пропотевание фибрина и клеток крови в альвеолы с формированием гиалиновых мембран ( гиалиновые мембраны состоят из фибринового матрикса и клеточного детрита – конечного продукта осколков клеток крови и поврежденного эпителия); 157 • гиповолемия, нарушения микроциркуляции, периферические отеки, т.е. явления шока; • компенсированная или декомпенсированная рассеянная внутрисосудистая коагуляция (компенсированнный или декомпенсированный ДВС-синдром); • обменные нарушения (гипопротеинемия, склонность к гипогликемии, гипокальциемия, но гиперкалиемия и др.); • мышечная гипотония; • расстройства функционального состояния головного мозга вследствие прежде всего ГИЭ; • дисфункции миокарда с сердечной недостаточностью (преимущественно по правожелудочковому типу с право-левыми шунтами); • температурная нестабильность со склонностью к охлаждению, обусловленная в частности свойственной им транзиторной гипотироксинемией; • бедность почечной и периферической перфузии с олигурией, отеками; • функциональная кишечная непроходимость. Период улучшения при СДР характеризуется регенерацией стенок альвеол, альвеолоцитов, в том числе и пневмоцитов II типа и в результате – повышением синтеза сурфактанта. |