НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
Диагноз ВУИ подтверждает: • Выделение возбудителя из крови (бактерии, респираторные вирусы), мочи (цитомегаловирус, микоплазмы, бактерии), смывов носоглотки (вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, респираторные вирусы), желудочного сока, кала (энтеровирусы, бактерии), содержимого везикул (вирусы герпеса), цереброспинальной жидкости (токсоплазмы, вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, микоплазмы, бактерии); обнаружение его в мазках- отпечатках из выделяемого глаз (хламидии). При вирусных и микоплазменной инфекциях результаты выделения возбудителя могут быть получены лишь через несколько недель. • Обнаружение ДНК или антигенов возбудителя при помощи: •• полимеразной цепной реакции; •• энзимного иммуносорбентного анализа антигенов вирусов простого герпеса, цитомегалии и других, так же как и хламидий, микоплазм, бактерий в биологическом материале, полученном от больного (кровь, мокрота и другой). • Выявление антител к возбудителю при помощи различных методик. Серологические исследования в динамике через 10-14 дней (парные сыворотки) у матери и ребенка, проводимые с целью выявления наличия антител к вирусам, микоплазмам, листериям, токсоплазмам, спирохете и т. д.. При увеличении титра антител у ребенка через 10-14 дней в 4 раза и более можно говорить об активном инфекционном процессе, вызванном возбудителем, к которому обнаружено нарастание титра антител. Выявленные таким образом антитела относятся к иммуноглобулинам класса G, однако при первичном иммунном ответе, т.е. на ранних сроках первичного инфицирования, синтезируются иммуноглобулины класса М. Для диагностики ряда ВУИ разработана реакция иммунного блота (набора) для выявления специфических антител как IgG, так и IgM. • При подозрении на цитомегалию пытаются обнаружить цитомегаловирусы в окрашенном мазке или при фазово-контрастной микроскопии в осадке мочи, слюны, цереброспинальной жидкости, содержимом желудка, кала. • При подозрении на хламидиоз в мазках конъюнктивы при помощи прямой иммунофлюоресценции или твердофазного иммуноферментного анализа пытаются обнаружить антигены хламидии. Вместе с тем необходимо: 1) проведение нескольких методов исследования (сочетание методов первой и второй групп); 2) обследование пары ребенок – мать; 3) повторное обследование ребенка с интервалом две недели. При бактериологической диагностике интранатальных ВУИ необходимо использовать селективные среды для выделения и дифференцировки грамотрицательной и анаэробной флоры, твердофазный встречный иммуноэлектрофорез для выявления бактериальных антигенов в крови. 127 При подозрении на врожденный сифилис у матери и ребенка проводят серологическое исследование в динамике, слизь из носа, содержимое пузырей методом бактериоскопии исследуют на наличие бледной трепонемы. Очень важными косвенными методами диагностики и дифференцировки различных ВУИ являются патоморфологическое исследование плаценты и гинекологическое обследование матери. Выявление гинекологом патологии половой сферы воспалительного характера, обнаружение в выделениях, мазках-отпечатках возбудителя при использовании специфических антисывороток также может подтвердить диагноз ВУИ у новорожденного. Дифференциальный диагноз ВУИ проводят с неинфекционными эмбрио- и фетопатиями, постгипоксической энцефалопатией, внутричерепной родовой травмой, пневмопатиями, наследственной патологией, гипербилирубинемиями неинфекционной этиологии, первичными геморрагическими синдромами и самое главное – с сепсисом и приобретенными гнойно-воспалительными заболеваниями. Лечение. При отсутствии у матери клиники острого инфекционного процесса кормить детей надо материнским молоком. Менее эффективно кормление донорским молоком и крайне нежелательно искусственное вскармливание. Специфическая терапия при ВУИ возможна только после постановки нозологического диагноза, подтвержденного иммунологическими и/или микробиологическими исследованиями. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ: ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Цитомегалия (Cytomegalia), код по МКБ10: P35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) во всем мире является наиболее распространенной из врожденных и перинатальных инфекций. От 0,2 до 2,5% новорожденных инфицированы ЦМВ. Возбудитель – ДНК-вирус из семейства герпес. После активной стадии репликации вирус оседает в лимфоцитах и других тканях организма, но имеет способность активизироваться в состоянии относительного иммунодефицита, каким является беременность. 50-80% всех беременных женщин имеет иммунитет против ЦМВ, однако это не исключает возможности активизации вируса во время беременности и не предохраняет плод от инфицирования. Пути инфицирования – гематогенный, восходящим. Новорожденный может быть заражен цитомегаловирусом при переливаниях крови, вскармливании донорским ин- фицированным молоком. Если в молоке матери есть цитомегаловирус, то считается целесообразным воздержаться от кормления материнским молоком ребенка с экстремально низкой массой тела. Первичное инфицирование во время беременности приводит к инфицированию ребенка в 30-40%. Инфицирование детей с ЦМВ в родах или сразу после рождения может не иметь клинических проявлений. Но у недоношенных детей могут развиться бронхиолит и пневмония. Возможно любое (или все) из клинических состояний: низкая масса при рождении, гепатоспленомегалия (следствие гепатита), гепатит и желтуха новорожденных (может быть как гемолитическая, так и печеночная), тромбоцитопения (пурпура, петехии на коже, иногда напоминающие «пирог с черникой», мелена), хориоретинит, пневмония; интерстициальный нефрит, анемия с нормобластозом; менингоэнцефалит, микроцефалия (мелкие церебральные кальцификаты вокруг желудочков), паховая грыжа, атрезия желчных протоков, нарушения формирования дериватов первой эмбриональной дуги, поликистоз почек, пороки сердца (дефекты перегородок и магистральных сосудов), кератоконъюнктивит. Цитомегаловирус также поражает внутреннее ухо, приводя к глухоте примерно у 60% детей с симптомной неонатальной цитомегалией и у 6%инфицированных, но не имеющих в неонатальном периоде какой-либо клинической симптоматики. Вирус также может поражать зубы, вызывая аномалии прикуса, желтый цвет эмали зубов. 128 Поздние осложнения клинически проявляются по окончанию периода новорожденности: нейросенсорная глухота, энцефалопатия, детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития и развития речи, трудности при учебе в школе, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, пневмосклероз, цирроз печени, поражения кишечника, почек (нефротический синдром), желез внутренней секреции – сахарный диабет (у предрасположенных лиц), болезни щитовидной железы. Обсуждается связь с развитием бронхиальной астмы, атеросклероза, гипертонической болезни. Лечение. У детей с очень низкой массой тела при решении вопроса о грудном вскармливании надо убедиться в отсутствии ЦМВ в молоке матери, и если он обнаружен, целесообразен перевод на вскармливание смесями. Медикаментозное лечение. Ганцикловир (цивемин) – циклический аналог гуанозина, ингибирующий ДНК-полимеразу цитомегаловируса и тем самым – его репликацию. Вводят внутривенно (в течение часа) в дозе 5 мг/кг 2 раза в день; курс 14-21 день, далее препарат дают внутрь в дозе 5 мг/кг/сутки. Однако препарат очень токсичен, и побочные эффекты очень часты: в 50% – нейтропения и тромбоцитопения (из-за миелотоксичности); кроме того, препарат обладает тератогенной, мутагенной и канцерогенной активностью. Поэтому у новорожденных ганцикловир применяют лишь при жизнеугрожающем течении болезни. Сравнительно эффективным и безопасным методом лечения при цитомегалии может считаться лишь применение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина фирмы «Биотест фарма» (ФРГ) – цитотекта. Вводят цитотект внутривенно в дозе 2 мл/кг массы тела каждые 2 дня или 4 мл/кг каждые 4 дня до очевидного обратного развития клинических симптомов цитомегалии. Обычный курс – не менее 5–6 введений. Побочные явления: рвота, тахикардия, кожные сыпи, артериальная гипотония, диспноэ, шок. Целесообразно назначение виферона 1 (альфа-2-интерферон 150 000 ЕД в сочетании с витаминами Е – 2,5 мг и С – 15 мг) ректально 2 раза в день 5 дней; 2-3 курса с 5-дневными перерывами. Детям с массой тела до 1500 г виферон вводят ректально 3 раза в сутки. В дальнейшем до 6-месячного возраста виферон назначают по 2 дня в неделю (каждый день по 2 свечи). НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС Неонаталъный герпес. Код по МКБ10: P35.2 Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (herpes simplex). В 75% случаев вызывается ДНК-вирусом простого герпеса I типа и в 25% – вирусом герпеса II типа. Путь заражения – гематогенный, а при генитальном герпесе – восходящий контаминационный. Клинические формы неонатального герпеса: Врожденный герпес (антенатальное инфицирование), характерны мертворожденность, недоношенность, поражение ЦНС (микроцефалия, гидроцефалия, кальцификаты в мозге), кожные рубцы, микрофтальмия, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, неонатальный бактериальный сепсис. Герпетические высыпания на коже очень редки. Встречается очень редко (1:200.000-400.000). Диссеминированный неонатальный герпес (интранатальное инфицирование) обычно проявляется в начале – середине второй недели жизни, хотя отдельные симптомы могут быть замечены и раньше: повышенная возбудимость, высокочастотный крик, судороги, сменяющиеся на признаки угнетения ЦНС (проявление энцефалита), желтуха (следствие тяжелого гепатита), респираторный дистресс-синдром, далее развиваются пневмония с прикорневыми инфильтратами, сердечная недостаточность, и, наконец, клиническая картина, типичная для неонатального бактериального сепсиса с обязательным развитием ДВС- синдрома. Типичными симптомами являются герпетические везикулярные высыпания на коже, афтозный стоматит, кератоконъюнктивит, но они могут и отсутствовать у20-30% больных. Считается, что эта форма герпеса составляет 25-50% всех случаев неонатального герпеса. 129 Церебральная форма интранатально приобретенного неонатального герпеса может клинически четко проявиться лишь на 3-4-й неделе жизни ребенка типичными признаками энцефалита – лихорадка, различной выраженности симптомы угнетения ЦНС (летаргия, ступор, кома) или гипервозбудимости (судороги, высокочастотный крик), изменения в цереброспинальной жидкости. В начале развития неонатального герпетического энцефалита от 20 до 50% детей могут и не иметь везикулярных высыпаний на коже. Однако герпетические высыпания появляются позже (в том числе и на фоне специфической терапии) и рецидивируют многие годы. Церебральная форма составляет примерно 30-35% всех случаев неонатального герпеса. Кожно-слизистая форма интранатально приобретенного неонатального герпеса характеризуется, наряду с типичными везикулярными высыпаниями на коже, поражениями слизистой полости рта (афтозный стоматит у 10% детей), глаз (у 40% детей – конъюнктивит, кератит, хориоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва). Даже при благоприятном для жизни прогнозе у большинства детей с кожно-слизистой формой неонатального герпеса в катамнезе находят признаки перенесенного энцефалита, поэтому неонатальные герпетические везикулярные поражения кожи являются абсолютным показанием для специфического антигерпетического лечения. Данная форма составляет 20-40% всех случаев неонатального герпеса. Врожденные пороки редки – гипоплазия конечностей (кортикальная карликовость), микроцефалия, микрофтальмия, ретинопатия, рубцы кожи. Поздние осложнения:рецидивирующие герпетические поражения кожи и слизистых, ЦНС, рецидивирующие бактериальные инфекционные процессы, слепота, глухота, энцефалопатия, отставание в психомоторном развитии. Лечение. При инфекционных процессах у новорожденных, обусловленных вирусами простого герпеса I и II типа, а также при врожденной ветрянке показана специфическая терапия как системная (ацикловир или видарабин), так и местная при поражении глаз. Специфическая системная терапия особенно показана при энцефалитах, но ее следует назначать даже если у ребенка имеются лишь пузырьковые высыпания на коже или герпетический стоматит, у большой части этих детей (до 30% и более) в дальнейшем развиваются неврологические осложнения, бессимптомный или малосимптомный энцефалит. Ацикловир (ациклогуанозин, зовиракс, виралекс) ингибирует ДНК-полимеразу вирусов простого герпеса I и II типа, ветряной оспы. Препарат вводится внутривенно (в течение часа для предупреждения кристаллических преципитатов препарата в канальцах почек) в суточной дозе 60 мг/кг, разделенной на 3 вливания через 8 часов, но недоношенным с массой тела менее 1500 г – 40 мг/кг на 2введения. Длительность лечения составляет 2-3 недели в зависимости от эффекта. При герпетическом менингоэнцефалите – курс не менее 3 недель.. Побочные эффекты ацикловирау новорожденных не описаны. Длительность специфического противорецидивного лечения зависит от результатов вирусологических исследований у больного. Целесообразно назначение виферона 1 (альфа-2- интерферон 150 000 ЕД в сочетании с витаминами Е – 2,5 мг и С – 15 мг) ректально 2 раза в день 5 дней; 2-3 курса с 5-дневными перерывами. Детям с массой тела до 1500 г виферон вводят ректально 3 раза в сутки. В дальнейшем до 6-месячного возраста виферон назначают по 2 дня в неделю (каждый день по 2 свечи). При герпетическом поражении глаз местно используют глазные капли: 1% раствор йододиоксиуридина, 3% видарабина, 1-3% трифлюридина. КРАСНУХА Краснуха (Rubella);Код по МКБ10: P35.0 Синдром врожденной краснухи. РНК-вирус, обладающим тератогенным воздействием на плод; путь заражения – гема- тогенный. Если заражение вирусом происходит в первые 12 недель беременности, вероятность передачи вируса плоду достигает 80%. 130 Характерные признаки: низкая масса при рождении (у 35%); пурпура – типичны петехии (следствие тромбоцитопении), иногда напоминающие «пирог с черникой»; анемия; менингоэнцефалит (спастические параличи и парезы, опистотонус); гепатит с желтухой, спленомегалией; затяжная желтуха; интерстициальная пневмония; некрозы миокарда; микроцефалия; изменения костей – остеиты, «латеральная» ротация голеней и стоп; нарушения дерматоглифики; иридоциклит, участки депигментации сетчатки. Интоксикации, лихорадки нет. Больной выделяет вирус до 1,5-2 лет. Поздние осложнения: у 2/3 детей врожденная краснуха проявляется по окончании перинатального периода: задержка роста, хроническая экзантема, рецидивирующая пневмония, IgG-, IgA-гипогаммаглобулинемия, глухота (примерно у 50-60% больных), катаракта, глаукома (примерно у 40-50% больных), микроцефалия или гидроцефалия (у 30-40% больных), отставание в росте и психомоторном развитии, позднее закрытие швов и родничков, сахарный диабет (у 20% больных), болезни щитовидной железы. Врожденные пороки развитиявыявляютсяу 50% новорожденных, если мать болела в первый месяц беременности; у 25-14% – если мать болела в 2-3 месяца и у 3-8% – если болела позже. Триада Грегга:пороки глаз (катаракта, микрофтальмия, глаукома) – у 50-55% больных; пороки сердца (открытый артериальный проток, стенозы легочной артерии и аорты, дефекты перегородок) – у 50-80% больных; глухота – у 50-60% больных; нередки также пороки желудочно-кишечного тракта, обилие стигм дизэмбриогенеза. Лечение. Симптоматическое, поддерживающая терапия. Специфической терапии нет. ВЕТРЯНАЯ ОСПА Ветряная оспа (Variocella); ДНК-вирус из семейства герпес; путь заражения – гематогенный. Код по МКБ10: B01 Ветряная оспа; B01.0+Ветряная оспа с менингитом; B01.1+Ветряная оспа с энцефалитом; B01.2+ Ветряная оспа с пневмонией; B01.8 Ветряная оспа с другими осложнениями; B01.9 Ветряная оспа без осложнений; Чем позже появились признаки врожденной ветряной оспы, тем тяжелее течение – кожные везикулярные высыпания, гепатит, пневмония, миокардит, интерстициальный нефрит, язвы кишечника. Очень тяжело протекает (летальность 30%) болезнь у новорожденного и при появлении сыпи у матери в течение 5 дней до и 2 дней после родов. Врожденные пороки, если мать болела ветрянкой в 8-20 недель беременности: в 1/3 случаев – мертворождения и неонатальные смерти; у 2/3 выживших регистрируются гипопластические пороки скелета и неврологические аномалии (гипоплазия и параличи конечностей, наличие рудиментарных пальцев, энцефалит), у 1/4 – глазные, мочеполовые и желудочно-кишечные аномалии (хориоретинит, атрофия зрительного нерва, нейрогенный мочевой пузырь, дисфункция анального сфинктера). Поздние осложнения: задержка развития, энцефалопатия, слепота, сахарный диабет, повышенная частота злокачественных опухолей, лейкозов в связи с тем, что вирус вызывает хромосомные аберрации. Лечение. При появлении ветряночных элементов у матери за 5 дней до и в течение 2 дней после родов или у ребенка в возрасте 5-10 дней показано немедленное внутривенное введение иммуноглобулина (оптимально противоветряночного) в сочетании с назначением на 7-10 дней ацикловира – 30 мг/кг/сутки в 3 внутривенных вливания в течение 2 недель; доза при назначении внутрь 90 мг/кг. Недошенным детям с экстремальной низкой массой тела, а также всем новорожденным, матери которых не болели ветрянкой, при контакте с больным ветряной оспой показано введение специфического иммуноглобулина и назначение ацикловира. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ВИЧ-инфекция. Код по МКБ10: B23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний. Возбудитель – вирус иммунодефицита человека из семейства 131 ретровирусов; путь передачи – трансплацентарный (20-25%), интранатальный (60-70%), через грудное молоко (10-15%). Риск передачи инфекции от матери ребенку увеличивают преждевременные роды, высокий титр вируса в плазме матери, затяжные роды (4 часа и более после отхождения околоплодных вод), комбинация с другой передаваемой половым путем инфекцией, хориоамнионит у матери, акушерские манипуляции. Младенец, рожденный от инфицированной матери, имеет приблизительно 25% (13-39%) шансов на заражение вирусом. Если женщина родила уже одного ВИЧ- инфицированного ребенка, то при следующей беременности риск ВИЧ-инфицирования плода возрастает до 50%. Все новорожденные, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, должны получать антивирусное лечение с момента рождения: зидовудин (сироп) 4 мг/кг + ламивудин 2 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 суток + невирапин 2 мг/кг 1 раз после родов. Если мать получала не менее 4 недель до родов противовирусное лечение новорожденному антивирусную терапию можно прекратить через 4-6 недель. Если мать получала лечение во время всей беременности и родов, ребенку достаточно назначить однократную дозу зидовудина. Комбинированное лечение может понадобиться ребенку, если мать вовсе не получала антивирусного лечения или получила его в конце беременности: зидовудин (сироп) 4 мг/кг 2 раза в сутки в течение 4 недель + ламивудин 2 мг/кг 2 раза в сутки в течение 4 недель + невирапин 2 мг/кг однократно; начать в течение первых 4 часов после рождения. |