НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
Алгоритм дифференциальной диагностики неонатальных желтух (ВОЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0) № Признаки Предполагаемый диагноз Анамнез Клинические симптомы Обследование 1. 1. Время развития желтухи в первые 36 часов жизни • Риск АВО или Rh- несовместимости между матерью и ребенком. • Дефицит Г6ФДГ у предыдущего ребенка. • Семейные случаи дефицита Г6ФДГ, желтухи, анемии, увеличения печени, удаления селезенки. Тяжелая желтуха Бледность кожи и слизистых оболочек. Генерализованные отеки. Мужской пол (только в случае подтверждения дефицита Г6ФДГ). • Гемоглобин < 13 г/дл. • Гематокрит < 40%. • Положительная проба Кумбса. • Групповая АВО или Rh-несовместимость между матерью и ребенком. • Положительный скрининг на Г6ФДГ. Гемолитическая болезнь новорожденного Провести мероприятия по предупреждению анемии и лечению гемолитической желтухи. 2. Время развития желтухи со 2-х по 5-е сутки 1. Тяжелая желтуха. 2. Маловесный ребенок (вес ребенка при рождении < 2500 г или гестация < 37 недель). Отсутствует подтверждение других причин желтухи. Желтуха у недоношенного ребенка Провести фототерапию 3. Время развития желтухи со 2-х по 7-е сутки Тяжелая желтуха Сепсис Отсутствует подтверждение других причин желтухи. Желтуха, связанная с сепсисом. Лечить сепсис и проводить фототерапию (если необходимо). 4. Срок развития желтухи со 2-х суток и позже Тяжелая желтуха Отсутствует подтверждение других причин желтухи. Положительный скрининг на Г6ФДГ. Желтуха, связанная с дефицитом Г6ФДГ. Лечить как гемолитическую болезнь. 5. Время развития энцефалопатии с 3-х по 7-е сутки Тяжелая желтуха • Судороги • Опистотонус • Ребенок вялый • Летаргия Положительная проба Кумбса. Билирубиновая энцефалопатия или ядерная желтуха. 115 Позднее начало или отсутствие лечения тяжелой желтухи. • Вялое сосание Примечание. Диагноз не может быть подтвержден при отсутствии симптомов, выделенных жирным шрифтом. Наличие вышеуказанных признаков, еще не подтверждает диагноз. Диагноз подтвержден в случае наличия признаков, выделенных курсивом. Наличие признаков, указанных простым шрифтом, помогает подтвердить диагноз, но их отсутствие не исключает диагноз. Общие принципы ведения детей с неонатальными желтухами согласно Национальному клиническому протоколу «Желтуха новорожденных» (2010) Новорожденный с уровнем билирубина пуповинной крови более 50 мкмоль/л. Необходимо повторно определить общий билирубин сыворотки крови (ОБС) – не позднее чем через 4 часа после рождения, и рассчитать почасовой прирост уровня билирубина. В последующем рекомендуется проводить лабораторное обследование в зависимости от клинического состояния ребенка. Новорожденный с ранней или «опасной» желтухой. Необходимо немедленно начать фототерапию (см. лечение ГБН). Одновременно с началом фототерапии произвести забор крови для определения общего билирубина сыворотки. В том случае, если при рождении ребенка не определялась его группа крови, ее резус-принадлежность и прямая проба Кумбса, необходимо провести данные исследования. Рекомендуется определение уровня гемоглобина, гематокрита, а также подсчет количества эритроцитов и ретикулоцитов. При наличии клинических данных, свидетельствующих о других заболеваниях, проводятся дополнительные исследования согласно соответствующим протоколам. Новорожденный с неосложненной «физиологической» желтухой Результаты клинического обследования Обследование и лечение Желтуха появляется с конца вторых суток, не переходит ниже пупочной линии (зоны 1-3 по шкале Крамера) • Обеспечить адекватное грудное вскармливание • Обеспечить дальнейшее наблюдение за ребенком и уход Ребенок активен, физиологические рефлексы в норме, хороший сосательный рефлекс, температура в норме Печень и селезенка не увеличены Моча светлая, количество мочеиспусканий соответствует возрасту, испражнения окрашены Новорожденный с осложненной «физиологической» желтухой Результаты клинического обследования Обследование и лечение Желтуха появляется с конца вторых суток на участках ниже пупочной линии и на конечностях (зоны 3-5 по шкале Крамера) При ненарушенном состоянии ребенка: • определить общий билирубин сыворотки крови; • решить вопрос о начале фототерапии на основании рис. 2; • обеспечить адекватное грудное вскармливание; • обеспечить дальнейшее наблюдение за ребенком и уход. При нарушенном состоянии ребенка: • немедленное начало фототерапии; • определение общего билирубина сыворотки крови; • обеспечить адекватное грудное вскармливание; • обеспечить дальнейшее наблюдение за ребенком и уход; • выявление и лечение сопутствующих заболеваний. Состояние ребенка может нарушаться в виде появления вялости, заторможенности, нарушения рефлексов (в том числе и сосательного рефлекса) Печень и селезенка могут быть увеличены Моча светлая, количество мочеиспусканий соответствует возрасту, испражнения окрашены 116 Новорожденный с пролонгированной (затяжной) и поздней желтухой Результаты клинического обследования Обследование и лечение Желтуха сохраняется более 14-ти дней у доношенных и более 21-го дня у недоношенных без четкой тенденции к уменьшению, или желтуха появилась после 7-го дня жизни • Определить общий билирубин сыворотки крови • Контроль веса новорожденного • Оценить адекватность грудного вскармливания • Обеспечить дальнейшее обследование для выявления причин неонатальной желтухи Немедленная госпитализация новорожденного в следующих случаях: • ухудшение состояния ребенка; • общий билирубин сыворотки крови более 200 мкмоль/л; • фракция прямого билирубина более 34 мкмоль/л (более 20% от уровня ОБС); • увеличение печени и/или селезенки; • наличие темной мочи и/или обесцвеченного стула Состояние ребенка может быть хорошим или нарушенным Печень и селезенка могут быть увеличены Возможно, изменение цвета мочи и испражнений У новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании, жел- туха может иметь два пика повышения билирубина (между 4-5-м и 14-15-м днями). В таких случаях наблюдается замедленное уменьшение интенсивности желтушного окрашивания кожных покровов, и желтуха может сохраняться до 12-й недели жизни ребенка. Данная желтуха диагностируется методом исключения иных патологических состояний у здоровых доношенных детей при отсутствии нарушения общего состояния. Такая желтуха не нуждается в проведении медикаментозной терапии и прекращении грудного вскармливания. Оценка и тактика ведения желтухи новорожденных по принципам интегрированного ведения болезней детского возраста на уровне первичного здравоохранения ПОСМОТРИТЕ, ПОСЛУШАЙТЕ, ОЩУТИТЕ Если есть желтуха, СПРОСИТЕ : • Когда впервые появилась желтуха? • Ищите желтуху (желтизна склер глаз или кожи). • Посмотрите ладони и стопы младенца. Есть ли их желтизна? Классифицируйте желтуху ПРИЗНАКИ КЛАССИФИЦИ РУЙТЕ КАК: ЛЕЧЕНИЕ (Неотложное лечение перед направлением в стационар выделено жирным шрифтом) • Любая желтуха у младенца в возрасте до 24 часов или • Желтые ладони и стопы в любом возрасте ТЯЖЕЛАЯ • Проведите профилактику гипогликемии* • Дайте совет матери, как согревать ребенка по дороге в стационар** • Направьте СРОЧНО в стационар • Желтуха у младенца появилась в возрасте свыше 24 часов или • Нет желтухи ладоней и стоп ЖЕЛТУХА • Дайте совет матери по домашнему уходу за младенцем*** • Дайте совет матери немедленно вернуться, если появится желтуха ладоней и стоп • Если возраст младенца больше 3 недель, напрвьте в стационар 117 • Последующий визит через 1 день • Желтухи нет НЕТ ЖЕЛТУХИ • Дайте совет матери по домашнему уходу за младенцем*** * Если ребенок в состоянии брать грудь, попросите мать покормить ребенка грудью. Если ребенок не в состоянии брать грудь, но может глотать, дайте 30-50 мл (10 мл/кг) сцеженного грудного молока. Если нет возможности дать сцеженное грудное молоко, дайте 20-50 мл (10 мл/кг) сладкой воды. Для приготовления сладкой воды растворите 4 чайные ложки сахара (20 г) в чашке с 200 мл чистой воды. Если ребенок не может глотать, дайте 20-50 мл (10 мл/кг) сцеженного грудного молока или сладкой воды через назогастральный зонд. ** Обеспечьте контакт кожа-к-коже или сохраняйте ребенка в тепле по дороге, насколько это возможно, на протяжении всего времени. Тепло оденьте ребенка: шапку, варежки, носки и дополнительно накройте одеялом. *** Кормите младенца исключительно грудью. Кормите ребенка грудью так часто и долго, как ребенок хочет, ночью и днем. Удостоверьтесь, что младенец всегда находится в тепле. В холодную погоду оденьте теплую шапочку и носки и надевайте на него дополнительную одежду. Тема 8 ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Геморрагические расстройства у новорожденных могут быть обусловлены не только нарушениями сугубо факторов гемостаза, но и гиповитаминозами, другими пищевыми де- фицитами матери, ее лекарственной терапией, соматической и акушерской патологией, родовым травматизмом, асфиксией, перинатальной патологией ребенка. В генезе повышенной кровоточивости у новорожденных ведущую роль играют тромбоцитарные дисфункции. Выделяют первичные, встречающиеся у клинически здоровых детей, и вторичные (симптоматические) геморрагические расстройства. Первичные геморрагические расстройства Вторичные геморрагические расстройства Геморрагическая болезнь новорожденных Декомпенсированный ДВС-синдром Наследственные коагулопатии (гемофилия, афибриногенемия) Тромбоцитопенический геморрагический синдром Тромбоцитопенические пурпуры (врожденные – аллоиммунная и трансиммунная; наследственные – синдром Вискотта-Олдрича) Коагулопатический геморрагический синдром при инфекциях и гепатитах Тромбоцитопатии (врожденные, медикаментозные, развивающиеся при лечении матери в последние дни беременности салицилатами и другими тромбоцитарными ингибиторами при наличии у матери и ребенка наследственной тромбоцитопатии) Витамин-К-дефицитный геморрагический синдром при механических желтухах Медикаментозный тромбоцитопатический синдром Особенности гемостаза у новорожденных Система гемостаза обеспечивает, с одной стороны, предупреждение и остановку кровотечений, а с другой – сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, поэтому проявлением расстройств системы гемостаза могут быть как тромбозы, так и повышенная кровоточивость, геморрагии. Процесс гемостаза обеспечивается тремя основными звеньями: сосудистым, тромбоцитарным и плазменным. Сосудистое звено гемостаза морфологически заканчивает свое развитие к рождению ребенка. Однако вследствие недостаточности аргирофильного каркаса сосудов наблюдается повышенная ломкость и проницаемость капилляров, а также снижение сократительной функции прекапилляров. Тромбоцитарное звено гемостаза. Хотя количество тромбоцитов к рождению практически не отличается от такового у взрослых, функциональная активность их 118 (способность к агрегации под воздействием аденозинфосфата и коллагена) снижена. Плазменное звено гемостаза включает следующие факторы свертывания: I – фибриноген (белок, переход которого из жидкой фазы в твердую – фибрин – и представляет сущность свертывания); II – протромбин (неактивный фермент, который превращается в активный фермент – тромбин – и способствует переходу фибриногена в фибрин), витамин-К- зависимый фактор; III – тромбопластин (фермент, активизирующий протромбин); IV – ионизированный кальций (участник всех процессов активизации ферментов); V – проакцелерин (неактивный предшественник VI фактора); VI – Ac (acelerance – ускоряющий) глобулин, акцелерин (ускоряет активацию тромбопластина); VII – проконвертин (действует аналогично VI фактору, ускоряет активацию тромбопластина), витамин-К-зависимый фактор; VIII – антигемофильный глобулин А; IX – антигемофильный глобулин В (также участвует в образовании тромбопластина), витамин-К-зависимый фактор; X – фактор Стюарта-Прауэра (тромботропин плазмы), витамин-К-зависимый фактор; XI – PTA-фактор (plasma tromboplastin antecedent) (неактивный предшественник плазменного тромбопластина), витамин-К-зависимый фактор; XII – фактор Хагемана (активатор XI фактора); XIII – стабилизатор фибрина. В общем, активность витамин-К-зависимых факторов (II, VII, IX, X, XI) в первые часы и дни жизни относительно низкая (особенно на третий день жизни), в то время как содержание V, VIII, XIII факторов не отличается от такового у взрослых. Схема плазменного гемостаза (выделены витамин-К-зависимые факторы) Внутренняя система свертывания Внешняя система свертывания Противосвертывающая система (естественные антикоагулянты плазмы крови – антитромбины, гепарин) постоянно активирована вследствие появления в сосудистом русле малых концентраций постоянно и медленно образующегося тромбина. У новорожденного имеется высокий уровень гепарина, сохраняющийся в течение первых 10 дней жизни. В то Взаимодействие факторов V, VIII, IX, X, XI, XII и фактора 3 тромбоцитов с образованием кровяного тромбопластина Взаимодействие тканевого предшественника с факторами IV, V, VII, X с образованием тканевого тромбопластина III (Тромбопластин) IV (Ca) II (Протромбин) Тромбин I (Фибриноген) Фибрин 119 же время активность тканевого и плазменного антитромбинов, антитромбина III, антиактиваторов XI и X факторов, антитромбиновая активность снижены. Фибринолитическая система (фибринолизин или плазмин, высокие концентрации гепарина) включается при быстром, лавинообразном нарастании в крови тромбина для разжижения фибрина уже свернувшейся крови. Фибринолитическая активность крови сразу после рождения увеличена, она снижается до уровня взрослых в течение нескольких дней. Уровень плазминогена у новорожденных значительно снижен (в связи с его потреблением в ходе активного фибринолиза) и нормы взрослых достигает только к 3-6 месяцам жизни. У детей, родившихся преждевременно, особенно с очень малой массой при рождении, или развивавшихся внутриутробно на фоне хронической гипоксии, хронической патологии желудочно-кишечного тракта у матери (дисбактериоз кишечника, хронические холецистит, гипоацидный гастрит, патология печени), при рождении отмечаются более низкие величины (по сравнению со здоровыми доношенными детьми): • концентрации витамина К, • витамин-К-зависимых факторов свертывания крови, • факторов контакта (XII, прекалликреин, кининогены с высокой молекулярной массой), • агрегационных свойств тромбоцитов. Одновременно отмечается еще более активный транзиторный фибринолиз в первый час жизни с последующим более глубоким его угнетением при очень низком уровне плазминогена и антикоагулянтов, большая проницаемость и хрупкость сосудистой стенки. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения склонны к кровоточивости. При этом у части таких детей кровоточивость сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, развития декомпенсированного ДВС-синдрома. У детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом, тяжелыми гестозами, с острой асфиксией в родах, полицитемией, особенно если им поставлены сосудистые катетеры, имеется тенденция к развитию микросгустков, тромбозов из-за сгущения крови, ее гипервязкости и гиперкоагуляции, повышенной агрегационной активности тромбоцитов и нарушения свойств эндотелия сосудов. В раннем неонатальном периоде (особенно в первый день жизни) дети склонны как к тромботическим, так и геморрагическим осложнениям. Геморрагическая болезнь новорожденных Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) Код по МКБ10: P53 Геморрагическая болезнь плода и новорожденного. Представляет собой витамин-К-дефицитный геморрагический синдром. В зарубежных руководствах используется термин «витамин-К-зависимый геморрагический синдром». ГрБН развивается у 0,25-1,5% новорожденных при отсутствии профилактики ее витамином К. После введения в клиническую практику парентерального назначения витамина К в дозе 1 мг сразу после рождения частота ГрБН резко снизилась – до 0,01 % и менее. Патогенез. Витамин К – объединенное название для группы производных нафтохинона, активизирующих процесс образования фибринных тромбов. К этой группе относят естественные вещества – витамин К 1 (филлохинон), содержащийся в растениях (шпинат, цветная капуста, плоды шиповника, хвоя, зеленые томаты, корка апельсина, крапива) и витамин К 2 (менахинон), синтезируемый кишечной микрофлорой (у взрослых он минимально или вообще не всасывается из кишечника, тогда как у младенцев всасывается и является важным источником витамина К для организма). У новорожденных и грудных детей диарея, прием антибиотиков широкого спектра действия, особенно цефалоспоринов III поколения, подавляю- щих микрофлору кишечника, может вызвать дефицит витамина К и геморрагии. 120 Витамин К необходим для карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в различных пептидах. Наибольшее значение имеет карбоксилирование прокоагулянтов – II (протромбина), VII (проконвертина) факторов свертывания; IX (участвует в образовании тромбопластина), X (тромботропин плазмы), XI (предшественник плазменного тромбопластина) факторов свертывания; протеина С (ингибитора коагуляции); белков, связывающих кальций в плазме и тканях (остеокальцина костей). Только после карбоксилирования глутаминовой кислоты белки начинают функционировать. При недостаточности витамина К карбоксилирования прокоагулянтов в гепатоцитах не происходит, и в крови циркулируют некарбоксилированные, функционально неактивные предшественники прокоагулянтов – акабокси-II, VII, IX, X-факторы (proteins, induced by vitamin K absence – PIVKA). Некоторые из них (PIVKA-II) являются к тому же антагонистами протромбина. Установлено, что витамин К очень плохо проникает через плаценту, и уровни его в пуповинной крови всегда ниже, чем у матери. При этом нередко выявляются дети с практически нулевым уровнем витамина К. Не всегда можно предсказать, у какого ребенка имеется такая ситуация. Определенными факторами, способствующими гиповитаминозу К у новорожденных, являются: • Назначение матери антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин); • Назначение матери противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин); • Назначение матери больших доз антибиотиков широкого спектра действия; • Гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов (суточная экскреция эстрогенов с мочой менее 10 мг); • Гепато- и энтеропатии у матери; • Дисбактериозы кишечника у матери. Минимальная суточная потребность в витамине К 1 – 2 мкг/кг. В молозиве и женском молоке витамина К 1 содержится в среднем 2 мкг/л, тогда как в коровьем — в среднем 5 мкг/л. Женское молоко не может обеспечить потребности новорожденного в витамине К, и необходим его синтез кишечной микрофлорой. Однако становление микрофлоры кишечника на протяжении первой недели жизни происходит постепенно, и в первые дни жизни синтез ею витамина К 2 недостаточно активен. ГрБН развивается чаще у детей, находящихся на естественном вскармливании. Поздняя ГрБН на 2-8 неделе жизни и позже развивается у детей, не получивших сразу после рождения витамин К. Парентерально введенный витамин К 1 в дозе 1 мг уже через несколько часов приводит к резкому повышению уровня витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Витамин К, назначенный внутрь, создает концентрации K 1 в крови в десятки – сотни раз меньшие, но самое основное – у некоторых детей он очень плохо всасывается, т.е. эффект его непредсказуем. |