НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА – наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у большинства она 98 появляется в первые 30 минут или в первую половину первых суток жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем тяжелее течение ГБН. При врожденной желтушной форме у ребенка часты инфекционные процессы (внутриутробные или неонатальные). При тяжелых формах резус-ГБН желтуха появляется в первые 6 часов жизни, а при заболевании средней тяжести и легком – во второй половине первых суток жизни. При АВ0-ГБН желтуха появляется на 2-3-й день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтушной окраски постепенно меняются: вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и цвет незрелого лимона. Отмечается гепатоспленомегалия, желтушное прокрашивание слизистых оболочек, пастозность живота. Желтуха начинает нарастать сверху вниз. Чтобы проверить, есть ли у ребенка желтуха, надавите пальцами на кожу лба младенца, чтобы она побледнела, затем уберите пальцы и посмотрите, появится ли желтушная окраска кожи. Желтушная окраска кожи свидетельствует о наличии желтухи у младенца. Чтобы оценить ее тяжесть, повторите эту же процедуру на ладонях и стопах младенца. Для оценки этапности появления желтухи целесообразно использование модифицированной шкалы Крамера. При выявлении окрашивания кожных покровов ребенка в зонах 3-5 рекомендуется обязательное определение транскутанного билирубина или общего билирубина сыворотки крови (ОБС). Степень желтухи оценивается как тяжелая, если желтуха видна в первый день жизни на любом участке тела, во второй – на руках и ногах, в третий – на кистях и пятках. С повышением уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются физиологичные для новорожденных рефлексы, появляются другие признаки билирубиновой интоксикации. При анализе крови выявляют разной степени выраженности анемию, псевдо- лейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, нередко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Количество ретикулоцитов значительно повышено (более 5‰). Критерии «опасной» желтухи новорожденного (ВОЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0) Возраст ребенка (часы) Локализация желтухи Заключение 24 Любая «Опасная» желтуха 24-48 Конечности > 48 Стопы, кисти При появлении симптомов «опасной» желтухи необходимо немедленно начать проведение фототерапии, не дожидаясь получения результата анализа на общий билирубин сыворотки крови. При появлении желтухи необходимо оценивать клиническое состояние ребенка: - степень активности, выраженность рефлексов; - адекватность грудного вскармливания; - частоту мочеиспускания и характер мочи; - размеры печени и селезенки. Зона 1 2 3 4 5 ОБС мкмоль/л 100 150 200 250 Больше 250 99 У новорожденных с желтухой важно следить за появлением симптомов, свидетельствующих об остром поражении центральной нервной системы (билирубиновая энцефалопатия) по мере тяжести: - появление заторможенности, сонливости, вялости и угнетение сосательного рефлекса; - повышенная раздражимость, мышечная гипертония, крик высокой тональности, возможное повышение температуры в более позднем периоде; - на необратимых стадиях у ребенка отмечается опистотонус, судороги, апноэ, монотонный пронзительный крик, глубокий ступор или кома. БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (ядерная желтуха) – осложнение, характеризующееся острым поражением центральной нервной системы. Может привести к необратимому хроническому поражению центральной нервной системы. Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) клинически редко выявляется в первые 36 часов жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3-6-й день жизни. Характерны четыре фазы течения БЭ: 1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации – вялость, снижение мы- шечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, «бедность» движений и эмоциональной окраски крика (монотонный, неэмоциональный), неполная выраженность рефлекса Моро (есть только первая его фаза), ротаторный нистагм, срыгивания, рвота, патологическое зевание, «блуждающий взгляд»; 2) появление классических признаков ядерной желтухи – спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, негнущимися конечностями и сжатыми в кулак кистями. Периодическое возбуждение и резкий «мозговой» высокочастотный крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашистый тремор рук, судороги; симптом «заходящего солнца». Исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; ни- стагм. Остановка дыхания, брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры тела (лихорадка или гипертермия). Прогрессирующее ухудшение неврологической симптоматики обычно продолжается в течение суток; 3) период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная с середины 2-й недели жизни); 4) период формирования неврологических осложнений начинается в конце периода новорожденности или на 3-5-м месяце жизни: атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы; глухота; детский церебральный паралич; задержка психического развития; дизартрия. Летальный исход при поражении мозга возможен как в первой, так и во второй фазе БЭ. Наблюдается на фоне появления геморрагического синдрома, расстройств сердечной деятельности и дыхания. У недоношенных не всегда выражены классические признаки БЭ. В первой фазе БЭ поражение мозга обратимо. АНЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА диагностируется у 10-20% больных. Дети бледные, вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. Увеличены размеров печени и селезенки. В периферической крови – разной степени выраженности анемию в сочетании с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВО-конфликте). Гипорегенераторная анемия, без ретикулоцитоза и нормобластоза объясняется торможением функции костного мозга и задержкой выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии появляются в конце первой или даже на второй неделе жизни. В ряде случаев анемия впервые развивается на 3-й неделе жизни под влиянием внешних факторов – инфекционных заболеваний, назначения некоторых медикаментов (сульфаниламиды, нитрофураны, налидоксиновая кислота, парацетамол, витамин К, ацетилсалициловая кислота, антигистаминные препараты, левомицетин, тетрациклин, апилак, тиазиды), на фоне естественного вскармливания (потенциальный источник изоантител), что может привести к резкому усилению гемолиза и даже развитию декомпенсированного ДВС- 100 синдрома. У таких больных под влиянием антител стойко снижена активность глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы эритроцитов и глутатионредуктазы. Течение и прогноз ГБНзависит от формы, тяжести болезни, своевременности и правильности лечения. При отечной форме прогноз неблагоприятный. Прогноз для жизни у большинства детей с желтушной формой болезни благоприятный. Необходимо помнить о фазе ложного благополучия при БЭ, и всех детей с гипербилирубинемией более 343-400 мкмоль/л направлять в неврологическое отделение для новорожденных или под наблюдение невропатолога для проведения реабилитационных мероприятий. У 5-30% больных с гипербилирубинемией 257-342 мкмоль/л в дальнейшем отмечаются задержка психомоторного развития, астенический синдром, неврозы и другие отклонения в нервно-психическом статусе. Активная нейротрофная терапия, начатая в неонатальный период, улучшает отдаленный неврологический прогноз. Наблюдается высокая инфекционная заболеваемость на первом году жизни. Течение АВО-ГБН более легкое, чем резус-ГБН: практически не встречается отечная форма, чаше бывает анемическая и легкие и средней тяжести желтушные формы. Но возможно развитие внутрисосудистого гемолиза с декомпенсированным ДВС-синдромом и ядерной желтухи. В раннем неонатальном периоде наиболее частым осложнением является гипогликемия, более редкими – отечный, геморрагический, кардиопатический синдромы и синдром «сгущения желчи». В возрасте 1-3 месяца у детей, которым проведено заменное переливание крови в связи с ГБН, может развиться нормохромная, гипо- или норморегенераторная анемия из-за временной недостаточной активности эритропоэтической функции костного мозга, дефицита витамина Е и железа. В связи с этим с 3-й недели детям, перенесшим ГБН, целесообразно назначать экзогенный эритропоэтин (например, эпокрин), профилактическую дозу препаратов железа (2 мг/кг/сутки). Витамин Е надо назначать только при доказанном его дефиците. Диагноз. Подозрение на ГБН возникает при: • ГБН у предшествующих детей в семье; • желтухе, появившейся в первые сутки жизни; • Rh-отрицательной и/или О (I) матери и Rh-положительной и/или А (II), В (III), AB (IV) принадлежности ребенка; • подъеме уровня билирубина более 9 мкмоль/л/час; • неэффективности фототерапии; • псевдогиперлейкоцитозе у ребенка (за счет избытка эритроидных ядерных форм); • наличии у ребенка анемии, бледности и/или гепатоспленомегалии. Методом диагностики врожденной отечной формы является ультразвуковое исследование, выявляющее отек плода. Он развивается при дефиците уровня гемоглобина у него 70-100 г/л. Показан кордоцентез при помощи фетоскопии с определением уровня гемоглобина у ребенка и по показаниям переливают эритроцитную массу или проводят заменное переливание крови. Важен дифференциальный диагноз с неиммунными формами отека плода. План обследования при подозрении на ГБН: 1. Определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка. 2. Анализ периферической крови ребенка с оценкой мазка крови. 3. Анализ крови с подсчетом количества ретикулоцитов. 4. Динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка. 5. Иммунологические исследования. Изменения в периферической крови ребенка: анемия, гиперретикулоцитоз, псевдолейкоцитоз за счет повышенного количества в крови ядерных форм эритроидного ряда. 101 Иммунологические исследования. У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной крови определяют группу крови и резус-принадлежность, уровень билирубина сыворотки. При резус-несовместимости определяют титр резус-антител в крови и молоке матери, ставят прямую реакцию Кумбса с эритроцитами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери. При АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсутствующему у матери (в крови и молоке матери), в белковой (коллоидной) и солевой средах. Чтобы отличить агглютинины класса G, легко проникающие через плаценту, а после рождения – с молоком, т.е. ответственные за развитие ГБН. При наличии иммунных антител, титр аллогемагглютининов в белковой среде на две ступени и более (т.е. в 4 раза и более) выше, чем в солевой. Прямая проба Кумбса при АВ0-конфликте у ребенка, как правило, слабоположительная, т.е. небольшая агглютинация появляется через 4-8 мин. При резус-конфликте агглютинация заметна уже через 1 минуту. Определяют уровень гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), НБ (не реже 2-3 раз в сутки до начала снижения уровня НБ в крови), гемоглобина (в первые сутки и далее по показаниям), количество тромбоцитов, активность трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины. Лечение ГБН Лечение в антенатальном периоде. При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН осуществляют внутриутробно переливание эритроцитной массы в вену пуповины плода после кордоцентеза или заменное переливание крови (ЗПК). Лечение после рождения. Основные методы - фототерапия (ФТ) и заменное переливание крови (ЗПК). Другие методы лечения (прием фенобарбитала) значительно уступают по своей эффективности или находятся в стадии клинической апробации (металопорфирины). В зависимости от степени гипербилирубинемии, скорости нарастания концентрации билирубина, возраста и зрелости ребенка определяется, какой метод должен быть использован – фототерапия или фототерапия и заменное переливание крови. При ВРОЖДЕННОЙ ОТЕЧНОЙ ФОРМЕ ГБН необходимо немедленно (в течение 5- 10 секунд) пережать пуповину, отсрочка может стимулировать развитие гиперволемии. Необходимы температурная защита и срочное (в течение часа) начало ЗПК. Если дети не желтушны - переливание эритроцитной массы. Легко развивается сердечная недостаточность. В связи с этим вначале эр. масса переливается в объеме лишь 10 мл. При проведении первого ЗПК (резус-отрицательная эритроцитная масса, взвешенная в свежезамороженной плазме с созданием гематокрита на уровне 0,7) общий объем снижается до 75-80 мл/кг. Если ЗПК проводится в полном объеме (170 мл/кг), то крови выпускается на 50 мл больше, чем вводится. Как правило, необходимы повторные ЗПК. Кислород подается с созданием положительного давления на выходе или ИВЛ. При геморрагическом синдроме переливают свежезамороженную плазму. При тяжелой тромбоцитопении (менее 30.000 в 1 мкл) показано переливание тромбоцитарной массы. При гипопротеинемии (менее 40 г/л) – 12,5% раствора альбумина (1 г/кг). При развитии сердечной недостаточности – назначения дигоксина (доза насыщения 0,02 мг/кг дается за 2-3 дня). На 2-3-й дни жизни иногда назначается фуросемид. При ЖЕЛТУШНОЙ ФОРМЕ ГБН , лечение делится на консервативное (фототерапия) и оперативное (заменное переливание крови). ФОТОТЕРАПИЯ – процедура, при которой под воздействием синего или холодного белого света на глубине 2 мм кожного покрова происходят химические реакции, в результате которых свободный (непрямой) билирубин превращается в нетоксичную форму и выводится из крови через кишечник и почки. Согласно Национальному клиническому 102 протоколу «Желтуха у новорожденных» (2010), процедура проводится медицинской сестрой или врачом. Показания к фототерапии.Уровень общего сывороточного билирубина, при котором показана фототерапия (ФТ) определяется по следующим таблицам и графикам. Концентрация общего билирубина в плазме, в зависимости от возраста (мкмол/л)* Возраст Фототерапия Доношенный ребенок Любой фактор риска* 1-й день Любая видимая желтуха 2-й день 260 220 3-й день 310 270 4-й день и позже 340 290 * Факторы риска повышения уровня общего сывороточного билирубина: недоношенность; сепсис; гипоксия; ацидоз; гипопротеинемия. Средства. Лампы голубого (длина волны 425-470 нм) или дневного света (длина волны 550-600 нм), срок работы согласно инструкции (2000 часов и др.). Очки для глаз ребенка. Инкубатор (кювез) либо стол с подогревом, либо обычная кроватка. Процедура. ФТ может проводиться по трем режимам: 1) Непрерывная ФТ– производится в течение суток, допустимы перерывы для вскармливания, процедур и др. Используется при выраженной гипербилирубинемии. 2) Прерывистая ФТ– производится с определенными временными интервалами. 3) Двойная ФТ– ФТ повышенной интенсивности, когда ребенок укладывается в специальную «камеру», в которой используют обычную лампу и светящийся матрац. Применяется в тяжелых случаях или в сочетании с ЗПК. Порядок процедуры: • Расположить лампу на расстоянии 30-50 см над ребенком (согласно инструкции). • Менять положение ребенка каждые 2-4 часа. • Измерять подмышечную температуру тела каждые 1-2 часа. При наличии элек- тронного температурного датчика, измерять температуру тела непрерывно. • Взвешивать ребенка 2 раза в сутки. • Сделать запись о проведенной процедуре. • Поощрять частое грудное вскармливание. Осложнения: увеличение неощутимых потерь жидкости от 30 до 100%; гипертермия; изменение характера (зеленого цвета) и частоты стула; поражение глаз; транзиторная сыпь на коже; сонливость; синдром «бронзового ребенка» (нарастание в сыворотке крови продуктов фотодеструкции меди и накопление их в коже, что придает ей бронзовый оттенок); тромбоцитопения. Прекращение ФТ - после снижения интенсивности желтухи и оценки концентрации общего билирубина в сыворотке крови. ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ. Согласно Национальному клиническому протоколу «Желтуха у новорожденных» (2010), процедура проводится врачом. Показания: • Концентрация общего билирубина в крови вены пуповины при рождении >85мкмоль/л и Hb < 110 г/л. • Почасовой прирост концентрации общего билирубина >8,5 мкмоль/л/час с интервалом обследования ребенка 6-8 часов. • Концентрация общего билирубина >340 мкмоль/л в любом возрасте, если имеются факторы риска: отягощенный акушерский анамнез (нарастание титра антител во время данной беременности, выкидыш, гемолитическая болезнь новорожденных у предыдущих детей); недоношенность; сепсис; гипоксия; ацидоз; гипопротеинемия. • Клиническое проявление ядерной желтухи в любом возрасте (сонливость, повышенная возбудимость, изменение мышечного тонуса, отказ от пищи, вздрагивание, судороги, гипертермия, пронзительный крик, кома). 103 Для определения ориентировочоных границ концентрации билирубина, при которых следует проводить ЗПК, можно использовать формулу: концентрация билирубина (мкмоль/л) = гестационный возраст (в неделях) х 10. При решении вопроса о ЗПК можно пользоваться нижеприведенными кривыми. Средства для проведения ЗПК:эритроцитарная масса; свежезамороженная плазма; стерильный халат; стерильные маска и колпак; стерильные пеленки; стерильный перевязочный материал (салфетки, шарики); стерильная шелковая нить; стерильные инструменты (скальпель, ножницы, зажим, пинцет); стерильные перчатки; защитные очки; одноразовые шприцы 10-20 мл (не менее 20 шт.); емкость для сбора шприцев с выведенной кровью; центральный венозный катетер; лоток для использованного перевязочного материала; физиологический раствор; раствор глюконата кальция 10% (если используется цитратная кровь); кислород (по необходимости); противошоковый и реанимационный наборы; монитор (по возможности); источник лучистого тепла; реанимационный столик; инструментальный столик; термометр; водяной термометр; протокол заменного переливания крови; антисептический раствор (70-процентный этиловый спирт). Порядок процедуры. Перед процедурой ЗПК рассчитывают необходимый объем эритроцитарной массы и плазмы (общий объем препаратов крови для ЗПК должен составлять 2 объема циркулирующей крови ребенка, т. е. 80 мл/кг х 2 – для доношенного ребенка и 90 мл/кг х 2 – для недоношенного ребенка). |