НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
Клиническая картина. Различают раннюю (в первые 24 часа жизни), классическую (1- 5-й дни жизни) и позднюю(2-8-я недели жизни, реже до 6 месяцев) формы ГрБН. РАННЯЯ ФОРМА ГрБН возникает в первые 24 часа после рождения и обычно связана с лекарственной терапией матери. В этом отношении опасен прием во время беременности непрямых антикоагулянтов (неодикумарина), противотуберкулезных средств (рифампицин + изониазид), антибиотиков широкого спектра действия (особенно гепатотоксичных), противоэпилептических средств (фенобрабитала, дифенина, особенно при их сочетании). Противоэпилептические средства усиливают печеночный метаболизм эндогенных (билирубин) и экзогенных (витамин К) веществ. Однако геморрагический синдром в первые сутки жизни может быть обусловлен не только дефицитом витамина К. Ацетилсалициловая кислота, получаемая матерью непосредственно до родов, может вызывать кровоточивость у новорожденного. Таким же эффектом обладает индометацин. Общепризнано, что этот эффект обусловлен 121 ингибирующим влиянием ацетилсалициловой кислоты на функциональную активность тромбоцитов плода. Отрицательное действие других тромбоцитарных ингибиторов, назначаемых матери, на тромбоциты плода не столь очевидно. Однако если ребенок имеет наследственную тромбоцитопатию (а таких лиц в популяции 5%) или матери, либо больному ребенку одновременно назначено более трех тромбоцитарных ингибиторов, то реальна и очень высока возможность развития геморрагического синдрома у ребенка, в том числе и в первые сутки жизни, т.е. ранней ГрБН (вне связи в гиповитаминозом К). Ранняя ГрБН может начаться еще внутриутробно, и у ребенка уже при рождении обнаруживают внутричерепные кровоизлияния при ультразвуковом исследовании мозга, кефалгематому, кожные геморрагии, кровотечения из пупка. В переходе К-витаминодефицита в геморрагический синдром провоцирующую роль играют тяжелая асфиксия, родовой травматизм. Кожный геморрагический синдром особенно выраженным может быть в предлежащей части (ягодицы, кровоизлияния под апоневроз и др.), на месте наложения электродов при мониторном наблюдении. Как проявление ранней ГрБН возможны и легочные кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости (особенно часто печень, селезенку, надпочечники), мелена. КЛАССИЧЕСКАЯ ФОРМА ГрБН обычно развивается на 2-5 день после рождения У ребенка, находящегося на естественном вскармливании, появляются мелена и кровавая рвота (гематемезис); могут быть кожные геморрагии (петехии, пурупры, экхимозы), кровотечения при отпадении остатка пуповины или у мальчиков – после обрезания крайней плоти, носовые кровотечения, кефалогематомы, кровоизлияния под апоневроз. У детей с тяжелой гипоксией, родовыми травмами дефицит витамина К может проявляться и в виде внутричерепных кровоизлияний, а также внутренних гематом или легочных и других кровотечений. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эта форма развивается в 15-20 раз чаще, чем у детей, получающих коровье молоко. Мелена – кишечное кровотечение, диагностируется по обнаружению на пеленке вокруг каловых масс темно-красного ободка. У детей с меленой может развиваться гипербилирубинемия из-за усиленного распада эритроцитов в кишечнике. Мелена может сопровождаться и кровавой рвотой. Причина мелены — образование небольших язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в генезе которых ведущую роль играет избыток у новорожденного глюкокортикоидов, как результат родового стресса, и ишемия желудка и кишки. Мелену у детей первого дня жизни необходимо дифференцировать с «синдромом заглоченной крови» матери. Для этого используется тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидрата окиси натрия. Оценка проводится через 2 минуты. Изменение цвета жидкости на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (то есть материнской крови), а сохранение розового цвета – о щелочно-резистентном гемоглобине F ребенка (т.е. о мелене). При обильной или рецидивирующей мелене, кровотечении из заднего прохода, необходимо исключить аноректальную травму, папилломы, ангиоматоз кишечника и другую хирургическую патологию. ПОЗДНЯЯ ФОРМА ГрБН развивается у детей старше 1 месяца, в течение первого года жизни. Провоцирующими факторами могут быть: диарея с мальабсорбцией жиров, продолжающаяся более 1 недели, атрезия желчевыводящих путей, гепатиты и другие виды холестатических желтух, кистофиброз поджелудочной железы, массивная антибиотико- терапия с использованием препаратов широкого спектра действия, дефицит aльфа1- антитрипсина, абеталипопротеинемия, целиакия. Клиническими проявлениямипоздней ГрБН могут быть внутричерепные кровоизлияния (более чем у 50%), обширные кожные экхимозы, мелена, гематемезис, 122 кровотечения из мест инъекций. Использование одновременно трех и более тромбоцитарных ингибиторов увеличивает риск геморрагий при дефиците витамина К. Диагноз ГрБН ставят на основании совокупности анамнестических (наличие факторов риска ГрБН), клинических данных и подтверждают данными лабораторных исследований. Показатели и их нормальные величины у взрослых и детей старше 1 года Нормальные величины у здоровых доношенных новорожденных Геморрагическая болезнь новорож- денных (витамин-К-дефицит) Количество тромбоцитов (200 – 400 х 10 9 /л) 150-400х10 9 Нормальное Протромбиновое время (12-14 с) 13-16 Увеличено Тромбиновое время (10-12 с) 0-16 Нормальное Парциальное тромбопластиновое время (35-45 с) 45-65 Увеличено Фибриноген (2,5-4,0 г/л) 1,5-3,0 Норма ПДФ (0,7 мг/мл) 0 – 7 Норма При ГрБН уровень протромбина обычно около 10% от уровня у взрослых или ниже, выраженность снижения других витамин-К-зависимых факторов свертывания крови может варьировать. Уровни фибриногена и других факторов свертывания крови, количество тромбоцитов обычно без отклонений от нормы. Лечение. Кормление проводится сцеженным материнским молоком 8 раз в сутки в соответствии с возрастными потребностями. Витамин К назначается внутривенно (предпочтительнее) или внутримышечно. Обычно в течение 4 часов после внутривенного вливания витамина К протромбиновое и парциальное тромбопластиновое время нормализуется. Если клинически и лабораторно улучшения не произошло, то вероятно, у ребенка не ГрБН. Терапевтическая доза вводимого КОНАКИОНА (витамин К 1, филлохинон, канавит, менадион, витакон) составляет 1-5 мг (форма выпуска –ампулы по 1 мг (0,5 мл) и 10 мг (1 мл)). При обильном или рецидивирующем кровотечении с явлениями постгеморрагической анемии внутривенно переливают свежезамороженную плазму или свежую (не более 2 дней консервирования) кровь в дозе 15 мл/кг капельно. Правильный подбор совместимой плазмы Группа крови реципиента Антитела в сыворотке Идентичная плазма Совместимая плазма А Анти-В А АВ В Анти-А В АВ 0 Анти-АВ 0 А, В, АВ АВ – АВ – Профилактика. Внутримышечное введение вскоре после рождения витамина К является эффективным средством профилактики ГрБН. Недоношенным детям вводят 0,5 мг, доношенным 1 мг конакиона (витамина K 1 ). Стандарт профилактики геморрагической болезни новорожденного, согласно Национальному клиническому протоколу КР «Уход за здоровым новорожденным в ранний неонатальный период» (2010), включает следующие разделы. Показания. Согласно стандартам ВОЗ, профилактическое введения витамина К проводится всем новорожденным сразу после рождения. Процедура.В переднелатеральную поверхность верхней трети бедра внутримышечно однократно ввести витамин К – менадион (конакион или витакон) – в дозе 1 мг доношенным и 0,5 мг – недоношенным детям; при наличии венозного доступа препарат можно ввести внутривенно в той же дозировке. Необходимо сделать запись о выполненной процедуре в истории развития новорожденного. 123 Тема 9 ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ ПЛОДА Внутриутробные инфекции (ВУИ)– это инфекционные процессы, вызванные возбудителями, которые проникли к ребенку от матери либо до родов, либо в процессе рождения и оказали неблагоприятное воздействие на его развитие и жизнеспособность. Для обозначения ВУИ Андре Намиас в 1971 г. предложил термин «TORCH-агенты» (Т – Toxoplasmosis; R – Rubella; С – Cytomegalovirus; H – Herpes simplex virus; О – Other – другие). По времени возникновенияВУИмогут быть анте- или интранатальными. Этиология. В анте- и интранатальном периоде источником инфекции для плода является инфицированная мать. Самые разнообразные инфекционные агенты матери (вирусы, микоплазмы, хламидии, простейшие, грибы, бактерии) могут вызывать тяжелый генерализованный инфекционный процесс у плода. Известно, что 20-30% женщин детородного возраста инфицированы токсоплазмами, 50-70% – вирусами цитомегалии, 90% – листериями (30% взрослых – носители листерий), 80-95% – вирусами простого герпеса I типа и 5-25% – вирусами простого герпеса II типа. Инфекционный процесс, приведший к поражению плода, у матери может протекать как острый, субклинический с неспецифической симптоматикой и даже латентный. Особое значение имеет мочеполовая инфекция матери (пиелонефриты, воспаление придатков, влагалища) как источник возбудителей при генерализованных ВУИ. В матке длительное время в небольшом количестве могут сохраняться стафилококки, стрептококки, кишечная флора, анаэробные бактерии, листерии, токсоплазмы, бруцеллы, палочки Коха, грибы рода Candida и другие возбудители, вызывая хронические сальпингиты и сальпингоофориты, эндоцервициты, эндометриты, эрозии шейки матки, вульвиты, вульвовагиниты, вагиниты, кондиломы. В половых путях могут паразитировать и также вызывать хронические воспалительные процессы вирусы цитомегалии, простого герпеса (чаще II типа), гепатита В, а также микоплазмы, хламидии. Антенатально инфекционный агент попадает к плоду гематогенно (через плаценту) или через инфицированные околоплодные воды внутрь, на кожу, в легкие, глаза. Околоплодные воды могут быть инфицированы восходящим (из влагалища) и нисходящим путем (из маточных труб), трансмембранально, т.е. через околоплодные оболочки (при эндометрите, плацентите), а также самим плодом, инфицированным гематогенно и выделяющим возбудителя с мочой и калом. Бактерии (стрептококки группы В, кишечная палочка, клебсиелла, цитробактер, золотистый стафилококк, протей, псевдомонас) чаще всего инфицируют плод интранатально, вызывая тяжелые инфекционные процессы (синдром инфицированного амниона) вплоть до сепсиса. По данным патологоанатомов, у умерших новорожденных, как правило, выявляют смешанные инфекции – вирусно-вирусные, вирусно-микоплазменные, вирусно-хламидийные, вирусно-бактериальные. Патогенез. Проникший к эмбриону и плоду возбудитель, оседая в тканях, вызывает воспаление. Особенностью воспалительной реакции у эмбрионов является наличие лишь альтеративного ее компонента, отсутствие реакции фибробластов. У плода в раннем фетальном периоде, наряду с альтеративным имеется пролиферативный компонент, который преобладает, приводя к развитию избыточного склероза. У плода в поздний фетальный период отмечают уже все три компонента воспалительной реакции (альтеративный, пролиферативный и сосудистый, хотя последний еще выражен слабо), но нет плазматической реакции. 124 Вследствие этого исходы ВУИ могут быть различными: прерывание беременности или формирование пороков развития. Особенно типично формирование пороков развития для ВУИ, переносимых в первые два месяца беременности. Однако пороки развития мозга (гидроцефалия, микроцефалия и другие) могут возникнуть при ВУИ на любом сроке беременности, так как мозг – орган, формообразовательный период которого продолжается всю беременность. Для всех антенатальных ВУИ характерно поражение плаценты. Это приводит к фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, задержке внутриутробного развития, недонашиванию, рождению ребенка с низкой массой тела, дизэмбриогенетическими стигмами. Следствием плацентита может быть выкидыш, мертворождение, рождение ребенка в асфиксии. Иммунная защита плода достигается за счет активации макрофагов и продукции антител – продукция IgM и IgG начинается уже на 9-11 неделе и продолжает активно нарастать после 20 недели внутриутробной жизни. Основная иммунная защита плода представлена IgG, которые плод получает от матери через плаценту. У плода основным органом, в сосудах которого оседают иммунные комплексы и сам возбудитель, является мозг, поэтому энцефалопатии, энцефалиты – типичное проявление ВУИ, а при специальных исследованиях часто находят иммуноглобулины на клетках мозга. Не всегда внутриутробное инфицирование приводит к генерализованной ВУИ. Этому способствуют факторы, снижающие реактивность организма, изменяющие его гормональный профиль: внутриутробная и интранатальная гипоксия, осложненное соматической и акушерской патологией течения беременности, невынашивание, массивная лекарственная терапия. После рождения генерализация инфекции может быть очень быстрой и за несколько часов привести к смерти ребенка (иногда при картине неинфекционного заболевания – синдром дыхательных расстройств, геморрагический синдром, энцефалопатия). Вирусные ВУИ могут быть причиной врожденного иммунодефицитного состояния. Постнатальные бактериальные инфекции у детей с ВУИ протекают гораздо тяжелее, но вызывают менее выраженный подъем концентрации иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, С 3 -компонента комплемента в плазме. Факторами риска АНТЕНАЛЬНЫХ ВУИ являются: • отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте); • аномалии течения настоящей беременности и родов (угроза прерывания беременности, многоводие, преждевременное отхождение вод, невынашивание, приращение, неполная или преждевременная отслойка плаценты); • заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, киста яичников, сальпингит, сальпингоофорит, пиелонефрит, пиелит, мочевая инфекция, уретрит); • перенесенные матерью во время беременности инфекции, в том числе ОРВИ; рождение ребенка с признаками ЗВУР, гипотрофии, дизэмбриогенетическими стигмами, пороками развития; • острая неонатальная гидроцефалия; • кожные экзантемы при рождении; • желтуха неясного генеза; • появление лихорадки в первый день жизни; • неврологическая симптоматика, появляющаяся впервые через несколько дней после рождения. Факторами высокого риска развития ИНТРАНАТАЛЬНОЙ ВУИ являются: • хронические очаги инфекции мочеполовой сферы у матери; • длительный безводный период (более 12 часов); 125 • многоводие, наличие околоплодных вод с запахом; • лихорадка и развитие тяжелых инфекционных процессов у матери до, в родах или сразу после родов; • недоношенность; • акушерские пособия в родах; • рождение ребенка в асфиксии, потребовавшей оказания реанимационных пособий; • ухудшение состояния ребенка в первые часы жизни, лихорадка в первые два дня жизни. Клиническая картина. Многие ВУИ в период новорожденности не имеют специфиче- ской клинической картины. Клиническими проявлениями инфекционного процесса у новорожденных могут быть: • общие симптомы –снижение аппетита, задержка прибавки массы тела (гипотрофия), вялость, склерема, бледность кожи (нередко с сероватым оттенком) или желтуха, пурпура; • респираторные нарушения(тахипноэ или одышка, апноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания); • желудочно-кишечная симптоматика(срыгивания, рвота, растяжение живота, диарея, пастозность передней брюшной стенки, увеличение печени, селезенки); • кардиоваскулярные расстройства(тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, бледность и мраморность кожи, похолодание конечностей и липкий пот, снижение тургора подкожной клетчатки, отеки, пастозность, артериальная гипотензия); • признаки поражения ЦНС(судороги, разные варианты синдрома апатии, выбухающий большой родничок, высокочастотный крик, гипервозбудимость, мышечная гипотония); • гематологические отклоненияот нормы (анемия, желтуха, кровоточивость, тромбоцитопения, спленомегалия). Диагноз ВУИ обосновывают совокупностью анамнестических, клинических и лабораторных данных. Обследованию подлежат новорожденные из групп высокого риска ВУИ. При подозрении на ВУИ проводят следующий комплекс обследований: • клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов (тромбоцитопения, анемия и повышенная СОЭ часто развиваются при любых перинатальных инфекциях; для интранатальных инфекций типичны лейкопения за счет нейтропении в первые три дня жизни и далее нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; при антенатальных вирусных и микоплазменных ВУИ нередко бывают лейкопения, а затем лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз); • клинический анализ мочи (инфекция мочевыводящих путей, пиелонефрит, интерстициальный нефрит возможны при любых перинатальных инфекциях); • определение в сыворотке крови уровня общего белка, белковых фракций, С- реактивного белка и других острофазовых белков; • при раннем начале инфекционного процесса и у новорожденных из группы высокого риска по ВУИ – отсасывание желудочного содержимого и содержимого слухового прохода и микроскопия с окраской по Грамму (можно обнаружить грамположительные палочки — листерии вне или в полиморфно-ядерных лейкоцитах, а также другие микробы), бактерио- логическое исследование; • посевы крови, кала, мочи; • рентгенография грудной клетки при дыхательной недостаточности, черепа – при неврологической симптоматике; • определение активности в крови гепатоспецифических энзимов – при гепатомегалии; • осмотр офтальмологом – при ряде ВУИ обнаруживают специфические изменения (хориоретинит или энцефалит, особенно с кальцификатами, обусловленные цитомегаловирусной инфекцией у ребенка любого возраста, свидетельствуют об антенатальном возникновении инфекционного процесса; токсоплазменный хориоретинит у 126 детей раннего и дошкольного возраста также можно считать признаком внутриутробного токсоплазмоза); • нейросонография; при перинатальных нейроинфекциях (ЦМВ, сифилис, герпес, микоплазмоз, токсоплазмоз, стрептококковая В), наряду с поражением перивентрикулярной субэпендимальной зоны (уплотнения, геморрагии, кальцификаты, кисты), отмечаются признаки незрелости и задержки развития мозга (сохранность эмбриональных ликворных полостей, расширение прозрачной перегородки, наличие полостей, кистообразование, гипоплазия мозолистого тела и/или лобных долей); • обычно показана люмбальная пункция (если у больного есть любая неясная неврологическая симптоматика), учитывая высокую частоту поражения мозга и его оболочек при ВУИ. К неспецифическим методам диагностики ВУИ относится определение функциональных свойств нейтрофилов и уровня иммуноглобулинов сыворотки крови: в пуповинной крови повышен уровень иммуноглобулинов М (более 0,03 г/л), появляются иммуноглобулины А (у здоровых новорожденных они отсутствуют). |