НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
поздних осложнений доминируют инфекционные (пневмонии, менингит, сепсис, некротизирующий энтероколит и др.) и неврологические (гидроцефальный синдром, перивентрикулярная лейкомаляция, проявления и последствия гипоксически-ишемической энцефалопатии), а также последствия токсичности кислородотерапии (бронхолегочная дисплазия, ретинопатия). Диагностика В 1950 г. американский акушер Виржиния Апгар предложила шкалу клинической оценки состояния новорожденных через 1 и 5 минут после рождения: Шкала Апгар (APGAR): A – appearance (color), P – pulse (heart rate), G – grimace (response to stimulation), A – activity (muscle tone), R - respiration Симптомы Оценка в баллах 0 1 2 66 Окраска кожи Генерализованная бледность или генерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная конечностей (акроцианоз) Розовая окраска всего тела и конечностей Сердцебиение (частота в 1 мин) Отсутствуют Менее 100 100 и более Рефлекторная возбудимость (реакция на носовой катетер, раздражение подошв) Не реагируют Гримаса Кашель, чихание, крик Мышечный тонус Конечности свисают Некоторое сгибание конечностей Активные движения Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное Хорошее, плач, громкий крик Здоровые новорожденные имеют оценку по шкале Апгар 7-10 баллов. Если оценка по шкале Апгар через 5 минут не достигла 7 баллов, то ее проводят и фиксируют каждые следующие 5 минут до того момента. Прогностическая значимость оценки по шкале Апгар через 1 и 5 минут невелика, но она существенно возрастает, если оценка 0-3 балла сохраняется на 10-й, 15-й и 20-й минутах жизни. Критериями среднетяжелой асфиксии при рождении являются: • оценка по шкале Апгар через 5 минут менее 6 баллов; • признаков шока II стадии, проявившихся в необходимости проведения ИВЛ, потребности в инфузионной терапии в сочетании с инотропами. Критерии тяжелой асфиксии при рождении: • глубокий метаболический или смешанный ацидоз (рН менее 7,0) в крови пупо- винной артерии; • персистирование оценки по шкале Апгар 0-3 балла более 5 минут; • доказанные полиорганные поражения хотя бы двух органов: сердечно-сосудистой системы, легких, почек, ЖКТ, крови (полиорганная недостаточность); • резистентный к инотропным препаратам шок, т.е. длительность введения допа- мина и/или добутрекса при инфузионной терапии составляет больше 1 часа (на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты). Клинический диагноз асфиксии выставляется в течение 72 часов на основании любого из следующих признаков: • наличие доказанного метаболического ацидоза в артериальной крови пуповины (рН ≤7,0 и дефицит оснований – 12 или менее); • оценка по шкале Апгар в течение 5 минут 0-3 балла; • наличие у новорожденного явных неврологических нарушений (кома, гипотония, судороги); • наличие у новорожденного признаков поражения одной или более систем или органов (сердце, почки, легкие, печень и др.) Все дети, родившиеся с кардиореспираторной депрессией и асфиксии, подлежат мониторному наблюдению – длительному, проводимому на протяжении нескольких часов или суток за состоянием ряда жизненно важных функций организма и параметров гомеостаза. Мониторинг включает в себя клинический, лабораторный, аппаратный. Лечение Согласно Национальному клиническому протоколу КР «Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» (2010), в родильном доме должно быть назначено ответственное лицо, которое ежедневно проверяет и обеспечивает готовность персонала, реанимационного места и оборудования к реанимации. 67 При наличии факторов риска, акушерка заранее приглашает в родильный зал специалиста, владеющего методами первичной реанимации новорожденных. Специалист, совместно с акушеркой, готовит реанимационное место, имеющее трехсторонний доступ: включает источник лучистого тепла; проверяет наличие и готовность реанимационного оборудования; проверяет наличие кислорода и средства его подачи в родильной комнате. Средства, необходимые для реанимации (проверяются акушеркой и/или врачом- неонатологом): Реанимационный или обычный стол. Обогреватель (источник лучистого тепла – по возможности). Источник кислорода с флуометром (по возможности). Часы/таймер. Перчатки. Стерильная индивидуальная груша для отсасывания слизи либо электрический или механический отсос. Аспирационные катетеры (размер 5 Fr; 8 Fr;10 Fr). Аспиратор мекония. Саморасправляющийся дыхательный мешок объемом 250 и 500 мл. Лицевые маски (размер 00; 0; 1). Желудочный зонд (размер 8 Fr). Ларингоскоп (клинок 0;1). Эндотрахеальные трубки (диаметр 2,5; 3,0; 3,5; 4,0). Пупочный катетер (размер 3,5 Fr; 5 Fr). Шприцы 2,0; 5,0; 10,0; 20,0. Физиологический раствор, 0,9-процентный. Адреналин 0,1%. Налоксона гидрохлорид 0,1 или 0,04%. Ножницы. Лейкопластырь. Стетоскоп. Реанимационные мероприятия всегда проводятся в определенной последовательности, особое внимание придается восстановлению дыхания новорожденного ребенка. Реанимация новорожденного ребенка начинается в течение первых 30 секунд после рождения, не дожидаясь первой оценки по шкале Апгар, по принципам ABC-реанимации, сформулированных П.Сафаром (1980): A = AIRWAY – дыхательные пути B = BREATHING – дыхание C = CIRCULATION – кровообращение D = DRUGS – медикаменты АЛОРИТМ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ Рождение Контрольное время Да А Нет 30 сек Самостоятельное дыхание ЧСС > 100, 30 розовый сек В Апноэ или ЧСС < 100 Вспомогательная вентиляция Чистые ли околоплодные воды? Плачет или дышит? Хороший ли мышечный тонус? Доношенный ли ребенок? Обеспечьте тепло Освободите дыхательные пути Протрите ребенка Обеспечьте тепло Правильно уложите, освободите дыхательные пути * (если необходимо) Протрите, стимулируйте, измените положение Дайте кислород (если необходимо) Оцените дыхание, сердцебиение и цвет кожных покровов Дополнительное наблюдение Начинайте вспомогательную вентиляцию * Непрерывное, интенсивное наблюдение 68 ЧСС > 100, розовый ЧСС < 60 ЧСС > 60 С 30 сек ЧСС < 60 ЧСС > 60 D ЧСС < 60 или стойкий цианоз или неэффективная вентиляция * На каждом из этих этапов может понадобиться эндотрахеальная интубация Шкала Апгар полезна при оценке состояния ребенка после родов и свидетельствует об эффективности (неэффективности) реанимации. Если новорожденному ребенку были проведены расширенные реанимационные мероприятия (начиная со вспомогательной вентиляции легких), в истории его развития обязательно заполняется алгоритм реанимации. Оценка общего состояния после рождения. Сразу после рождения ребенка следует оценить: • доношенный или недоношенный ребенок; • чистые ли околоплодные воды; • ребенок плачет или дышит, каков характер его дыхания; • мышечный тонус ребенка. Если ребенок рождается доношеннным, активным, дышит и/или плачет, он не нуждается ни в каком медицинском вмешательстве. Новорожденного необходимо уложить на грудь матери, пересечь пуповину и в дальнейшем проводить уход и наблюдение согласно клиническому протоколу «Уход за здоровым новорожденным в ранний неонатальный период». Реанимационные мероприятия следует начинать в том случае, если ребенок рождается вялым, не плачет и/или не дышит, или у него отмечается нерегурярное дыхание (типа гаспинга). Реанимационные мероприятия Продолжайте вспомогательную вентиляцию * Начинайте наружный массаж сердца Введите адреналин * ПРОВЕРЬТЕ: эффективность вентиляции; правильность наружного массажа сердца; положение эндотрахеальной трубки; правильность введения адреналина. ПОДУМАЙТЕ о возможной: гиповолемии; глубоком метаболическом ацидозе ПОДУМАЙТЕ, нет ли: угнетения мышечной деятельности; легочных проблем – пневмоторакса, диафрагмальной грыжи врожденного порока сердца 69 Независимо от объема проводимых реанимационных мероприятий, необходимо придерживаться четкой последовательности действий: 1) оценить состояние ребенка; 2) принять решение; 3) приступить к действию. Последовательность этих действий составляет один цикл длительностью в 30 секунд, после чего начинается новый цикл. ПЕРВЫЕ ШАГИ (ПЕРВЫЕ 30 СЕКУНД): • пересечь пуповину; • положить ребенка на согретую твердую поверхность под источник лучистого тепла, придать ему положение со слегка запрокинутой головой, подложив под плечи заранее приготовленный валик; • обтерев ребенка, сменить влажную пеленку на сухую; • удалить содержимое (слизь, кровь) изо рта, затем из носа.Это Α-шаг реанимации (I этап), который начинается с отсасывания катетером содержимого полости рта уже при появлении головы ребенка в родовых путях (грудная клетка находится еще в родовых путях!), если околоплодные воды окрашены меконием. Необходимо отсосать содержимое сначала изо рта, затем из носа, используя одноразовую стерильную грушу либо отсос с одноразовым аспирационным катетером, при этом отрицательное давление должно составлять не более 100 мм ртутного или 37 см водного столба, глубина введения катетера – не более 3 см. Новорожденные при наличии светлых околоплодных вод абсолютно не нуждаются в проведении отсасывания содержимого из ротовой полости, глотки, носа или желудка после рождения; При наличии мекония в околоплодных водах,если ребенок активен и самостоятельно дышит – уход осуществляется как за здоровым новорожденным; если ребенок вялый и не дышит, мышечный тонус низкий (новорожденный неактивный) – не проводить тактильную стимуляцию, интубировать трахею и с помощью мекониального аспиратора, присоединенного к интубационной трубке, удалить меконий из трахеи. Если мекония много, следует повторить процедуру с использованием новой интубационной трубки. Во время проведения процедуры частота сердцебиения ребенка не должна быть менее 60 раз в минуту. Если частота менее 60 раз в минуту, следует прекратить отсасывание и начать ВВЛ с помощью мешка и маски. • продолжать обтирание туловища и головы ребенка, одновременно проводя и его тактильную стимуляцию; • на голову надеть предварительно согретую шапочку; • продолжать тактильную стимуляцию, слегка похлопывая и/или поглаживая вдоль спинки и по стопам; • при восстановлении самостоятельного и регулярного дыхания, но сохраняющемся центральном цианозе, обеспечить подачу кислорода свободным потоком; если кожные покровы стоновятся розовыми, подачу кислорода постепенно уменьшать и наконец прекратить, когда новорожденный остается розовым при дыхании комнатным воздухом. ЧЕРЕЗ 30 СЕКУНД ОЦЕНИТЬ: • дыхание; • частоту сердечных сокращений (ЧСС); • цвет кожных покровов. Частоту сердцебиений считать в течение 6 секунд, прекратив на это время все реанимационные мероприятия: ЧСС за 6 секунд × 10 = ЧСС в минуту. Если: • восстановилось самостоятельное дыхание, ЧСС>100 ударов в минуту, ребенок порозовел – приложить его к груди матери и в дальнейшем проводить уход и наблюдение согласно клиническому протоколу «Уход за здоровым новорожденным в ранний неонатальный период»; • самостоятельное регулярное дыхание не восстановилось и/или частота сердцебиений <100 раз в минуту – немедленно начинать вспомогательную вентиляцию легких (ВВЛ) с помощью мешка типа Амбу и маски. Это В-шаг реанимации (II этап), задачей которого является восстановление внешнего дыхания, вентиляция легких, ликвидация гипоксемии, проводят детям с отсутствием или с неэффективностью самостоятельного дыхания (редкое, наличие генерализованного цианоза или бледности). ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (СЛЕДУЮЩИЕ 30 СЕКУНД): ВВЛ проводить мешком типа Амбу через маску частотой 40-60 раз в минуту. Если ВВЛ проводится правильно, в этом случае: хорошо видно равномерное движение грудной клетки, кожа ребенка постепенно становится розовой, восстанавливается сердечная деятельность. Согласно стандарту проведения ВВЛ мешком и маской, ВВЛ проводится если: • ребенок не дышит или у него отмечается нерегулярное, прерывистое дыхание (гаспинг); • частота сердцебиений менее 100 в минуту; • сохраняется центральный цианоз. 70 Средства для ВВЛ: 1) саморасправляющийся мешок типа Амбу объемом: 250 мл – для недоношенных детей; 500 мл – для доношенных детей; 2) Т-образная система (Ayre, Neo Puff). Для проведения ВВЛ используются маски следующих размеров: 0 – для недоношенных детей; 1 – для доношенных детей. Правильно наложенная маска должна накрывать нос, рот и доходить до нижней части подбородка ребенка, но не закрывать глаза. Техника проведения ВВЛ 1. Перед проведением ВВЛ необходимо убедиться, что дыхательный мешок и маска собраны правильно и работают, дыхательные пути проходимы, ребенок правильно уложен. 2. Наложить правильно маску. 3. Начать ВВЛ с частотой 40-60 раз в минуту. Для этого необходимо считать вслух: Вдох..........Два............Три............Вдох........Два...........Три...... (сжать) (отпустить мешок) (сжать) (отпустить мешок) 4. Если необходима продолжительная вентиляция, ребенку следует ввести желудочный зонд для удаления воздуха из желудка (глубина введения зонда должна быть равна расстоянию от спинки носа до мочки уха и до мечевидного отростка грудины). Критерии эффективности ВВЛ: восстановление ЧСС; изменение цвета кожных покровов (ребенок розовеет). Дополнительными признаками эффективности ВВЛ являются: хорошо заметные и симметричные движения грудной клетки; прослушивание дыхания при аускультации с обеих сторон. ЧЕРЕЗ 30 СЕКУНД ВЕНТИЛЯЦИИ ОЦЕНИТЬ ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ Частоту сердцебиений считать в течение 6 секунд, прекратив на это время все реанимационные мероприятия: ЧСС за 6 секунд × 10 = ЧСС в минуту. Если: • ЧСС > 100 раз в минуту, но самостоятельное дыхание ребенка не восстановилось, необходимо продолжать ВВЛ. Если ВВЛ необходимо проводить несколько минут, ребенку через рот следует ввести желудочный зонд, который оставить на все время проведения ВВЛ. После введения желудочного зонда (8F или 10F размера), присоединить его к 20 мл шприцу, оттянуть воздух из желудка и оставить зонд открытым для того, чтобы воздух мог свободно выходить из желудка; • ЧСС восстанавливается (>100 раз/мин.) и дыхание (достаточная частота и глубина), ВВЛ можно прекратить; • восстанавливается самостоятельное и регулярное дыхание, но сохраняется центральный цианоз, необходимо обеспечить подачу кислорода свободным потоком. Если кожные покровы становятся розовыми, подачу кислорода следует постепенно уменьшать и наконец прекратить, когда новорожденный остается розовым при дыхании комнатным воздухом; • сердечная деятельность не восстанавливается, приступить к следующему шагу реанимации. НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА (СЛЕДУЮЩИЕ 30 СЕКУНД) Если при проведении ВВЛ в течение 30 секунд ЧСС остается менее 60 сокращений в минуту, следует начинать наружный массаж сердца, не прекращая ВВЛ. Это С-шаг (III этап реанимации) — терапия гемодинамических и метаболических расстройств. Следует строго координировать ВВЛ и наружный массаж сердца: после трех нажатий на грудину должен следовать один вдох (этот цикл из 4 действий занимает 2 секунды – что соответствует 90 нажатиям на грудину и 30 вспомогательным вдохам за одну минуту). Техника проведения наружного массажа сердца проводится следующими способами: 1) двумя большими пальцами рук; 2) двумя пальцами одной руки (средним и указательным). Два метода непрямого массажа сердца: большими пальцами (A) and двумя пальцами (B). 71 Нажатие на грудину осуществляется в нижней трети, сила сжатия должна быть сконцентрирована и направлена вертикально к ней. Во время проведения наружного массажа сердца пальцы не следует отрывать от грудины. Глубина сжатия равна одной трети переднезаднего диаметра грудной клетки. Во время проведения наружного массажа сердца три нажатия на грудину сочетаются с одним принудительным вдохом (за одну минуту производится 90 нажатий на грудину и 30 принудительных вдохов): Один, и Два, и Три, и Вдох. Четкая согласованность между лицом, проводящим ВВЛ и выполняющим наружный массаж, дает положительный результат. Эффективность наружного массажа сердца и ВВЛ оценивается каждые 30 секунд путем подсчета сердцебиений. Подсчет сердцебиений проводится за 6 секунд; умножив результат на 10, получаем частоту сердечных сокращений в минуту. ЧСС за 6 секунд × 10 = ЧСС в минуту. Например: 6 ударов за 6 секунд = < 60 уд./мин. Человек, проводящий подсчет, должен отстукивать пальцем количество ударов сердца, по возможности, чтобы весь персонал, участвующий в реанимации, мог оценить эффективность мероприятий и/или готовиться к следующему шагу. Если: • ЧСС > 60 раз в минуту, наружный массаж сердца можно прекратить, продолжая ВВЛ (40-60 раз/мин.); • ЧСС становится > 100 раз/мин., восстанавливается дыхание (достаточная частота и глубина), ВВЛ можно прекратить. По необходимости дать кислород свободным потоком; • < 60 раз/мин. – после 30 секунд проведенного наружного массажа сердца – перейти к следующему шагу реанимации. ВВЕДЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОВ В вену пуповины или эндотрахеально (если ребенку проведена эндотрахеальная интубация) струйно ввести раствор адреналина: • внутривенная доза адреналина 0,1-0,3 мл/кг 1:10 000 (концентрация 1: 10 000 или 0,01% раствор); подготовка раствора адреналина (1:10 000): 1,0 мл 0,1-процентного раствора адреналина + 9,0 мл физиологического раствора = 10 мл раствора (1:10 000). • эндотрахеальная доза адреналина 0,3-1,0 мл/кг (концентрация 1:10 000) раствора. После введения адреналина продолжать ВВЛ и наружный массаж сердца. Оценивать ЧСС каждые 30 секунд. Если ЧСС не восстанавливается (< 60 раз/мин.), введение адреналина можно повторить через 3-5 минут: • вторую дозу адреналина рекомендуется вводить только в пупочную вену. Если после повторного введения адреналина сердечная деятельность не восстанавливается, в вену пуповины струйно ввести препарат, восстанавливающий объем циркулирующей крови (ОЦК) – 0,9% раствор натрия хлорида или Рингера: • одноразовая доза ОЦК восстанавливающего раствора – 10 мл/кг, вводить медленно. Если ответ на внутривенное введение раствора минимальный, такую же дозу можно ввести повторно. Если роженице в течение 4-х часов до рождении ребенка были введены наркотические аналгетики (морфин, фентанил, промедол и т. п.), и у новорожденного не восстанавливается самостоятельное дыхание, хотя быстро нормализуется сердцебиение и цвет кожных покровов, можно подозревать наркотическое угнетение дыхательного центра новорожденного: • ввести в вену пуповины 0,1 мг/кг налоксона; • не назначать налоксон тем новорожденным, матери которых применяли наркотики или метадонзаместительную терапию (у новорожденного может проявиться синдром острой наркотической абстиненции). Если все вышеперечисленные шаги и средства реанимации неэффективны, необходимо подумать о редко встречающихся проблемах реанимации (напр., врожденные пороки, пневмоторакс и т. п.) и/или о прекращении реанимации. |