Методическое пособие по педиатрии ббк. Методическое пособие по педиатрии включает в себя материал, соответствующий требованиям Программы для студентов по Педиатрии
 Скачать 5.78 Mb.
|
|
Лечение, задачи лечения: восстановление исходной массы тела (ликвидация эксикоза), коррекция гомеостаза, этиопатогенетическая терапия основного заболевания. Схема лечения: Обязательное лечение: регидратационная терапия, диетотерапия, восстановление электролитного баланса, коррекция КОС. Вспомогательное лечение: нормализация белкового обмена, восстановление биоценоза кишечника. Показания для госпитализации: наличие кишечного токсикоза, эксикоз II-III степени, невозможность проведения лечения в амбулаторных условиях, необходимость проведения углубленного обследования. Диета назначается с учетом возраста, степени тяжести состояния, особенностей заболевания. Оральная регидратация При Э I степени: регидратационную терапию назначают всем больным при выявлении признаков Э. Оральная регидратация проводится в два этапа. Первичная регидратация - направлена на возмещение дефицита воды и солей, имеющегося на момент начала лечения. Для проведения оральной регидратации используют регидрон, глюкосолан, гастролит и др. При легкой степени Э назначают внутрь ребенку растворы по 40-50 мл/кг в течение 4-х часов. При Э II степени: оральную регидратацию проводят в объеме 60-90 мл/кг в течение 6 ч. При Э III степени регидратацию начинают с парентерального введения растворов и продолжают перорально. Общий объем жидкости для регидратации при тяжелом обезвоживании составляет 100-120 мл/кг за 8 часов. Выбранные растворы дают через короткие промежутки времени малыми порциями. Грудным детям - по 2-3 чайные ложки (или 10-15 мл из рожка), а более старшим детям - 1-2 столовых ложки через каждые 3-5 мин. Первичная оральная регидратация проводится без учета типа дегидратации. Если регидратация еще не наступила, а у ребенка появилась отечность век, следует прекратить введение растворов и поить ребенка кипяченой водой, слабым чаем или рисовым отваром. Когда отек век исчезнет, вновь продолжают прием глюкозо-солевого раствора. Показателем эффективности первичной регидратации служит исчезновение признаков обезвоживания. Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей, обусловленной поносом и рвотой. Одновременно с первичной регидратацией проводят компенсацию текущих потерь жидкости из расчета детям в возрасте до 2 лет по 50-100 мл, а детям старше 2 лет по 100-200 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации или через 20-30 мин после рвоты. Инфузионная терапия показана в следующих случаях: наличие токсикоза с эксикозом II-III степени, неукротимая рвота, неэффективность оральной регидратации, кома, судороги, признаки гиповолемического шока. Задачи инфузионной терапии:
Варианты венозного доступа: а) пункция вены; б) венесекция (необходимость непрерывного введения препаратов в течение 3-7 суток; в) катетеризация крупных вен (бедренная яремная, подключичная); - необходимость длительного введения препаратов (в течение 1-4 недель). Методы внутривенного введения: прерывистое (струйное), непрерывное (капельное) введение растворов с помощью: а) одноразовых капельниц, б) перистальтических и шприцевых насосов. Препараты для инфузионного введения включают: Объемозамещающие препараты: а) искусственные плазмозаменители (растворы глюкозы, растворы крахмала, гемодез, реополиглюкин и др.). б) естественные плазмозаменители:нативная плазма, свежезамороженная плазма, сухая плазма, 5,10, 20% растворы альбумина, криопреципитат, протеин, эритроцитарная масса, взвесь отмытых эритроцитов, тромбомасса, лейкомасса. Показания для использования препаратов этой группы: возмещение объема циркулирующей крови, возмещение объема циркулирующей плазмы, возмещение объема эритроцитов или других компонентов плазмы, сорбция токсинов, обеспечение реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта. Важная особенностьдействия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле. Гидрокиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10% раствора (инфукол, стабизол) имеет довольно высокую молекулярную массу (200-400 кД) и способен циркулировать в сосудистом русле до 8 суток. Основное показание для применения – терапия шока. Полиглюкин (декстран 60) имеет молекулярную массу 60000 Д.Способен циркулировать в сосудистом русле до 7 суток. Основное показания для применения – лечение шока. Реополиглюкин (декстран 40) имеет молекулярную массу 40000Д.Способен циркулировать в сосудистом русле до 1 суток. Применяется для терапии шока. Один из лучших реопротекторов. Гемодез (6% раствор поливинилового спирта) имеет молекулярную массу 8000-12000 Д. Время действия – 12 часов. Механизм действия – сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными свойствами, и осмодиуретическим эффектом. Альбумин – почти идеальное объемозамещающее средство, особенно при шоке. Самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов. Плазма, кровь и ее компоненты – используются при наличии дефицита соответствующего компонента в крови. Кристаллоиды: а) препараты глюкозы 5 и 10% растворы. Имеют осмолярность 278 и 555 мосм/л. Осмолярность этих растворов обеспечивается сахаром, который быстро метаболизируется, что приводит к снижению осмолярности введенного раствора, и как следствие, к угрозе развития гипоосмолярного синдрома. Физиологический раствор(0,85% раствор хлорида натрия содержит много хлора, по сути, не является физиологическим). Кислый, изоосмолярный. б) комбинированные кристаллоиды: растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, лактосоль, ацесоль, дисоль, трисоль (содержат ионы натрия, кальция, хлора, лактата) наиболее близки по составу к жидкой части плазмы и адаптированы к лечению детей. Осмолярность 261-329 мосм/л. Изоосмолярные. При составлении программы инфузионной терапии рекомендована следующая последовательность действий:
а) цели и задачи инфузионной терапии (дезинтоксикация, регидратация, лечение шока, поддержание водного баланса, восстановление микроциркуляции, диуреза, введение лекарств). б) методы (струйно, капельно). в) доступ к сосудистому руслу (пункция, катетеризация, постановка линии). г) средства инфузионной терапии (капельница, шприцевой насос). 3. Провести расчет жидкости на определенный отрезок времени: 6ч, 12ч, 24 ч. 3.1. Определить собственно объемы инфузионной терапии. 4. Установить избыток или дефицит электролитов. 5. Соотнести расчетную потребность в воде и электролитах с их количеством в инфузионных растворах. 6. Выбрать стартовый раствор для инфузионной терапии. 7. Определить необходимость введения препаратов специального назначения (эритроцитарная масса, плазма, альбумин, плазмозаменители и т. д.). 8. Расчет текущих патологических потерь: а) точное измерение текущих патологических потерь (взвешивание пеленок, сбор мочи и кала, рвотных масс). б) ориентировочный расчет текущих (прогнозируемых) патологических потерь по существующим нормативам (см. табл. 1.70).
Эксикоз I степени: потеря жидкости 50 мл/кг. Эксикоз II степени: потеря жидкости 60-90 мл/кг. Эксикоз III степени: потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг. Расчет у детей с нормо- и гипотрофией ведется на фактическую массу тела. При гипертрофии (ожирение) общее количество жидкости у детей на 15-20% меньше, чем у худых детей и одинаковая потеря массы тела у них соответствуют более высокой степени дегидратации. Общие правила составления программы инфузионной терапии
3.1. Вид дегидратации оказывает влияние на соотношение глюкозо-солевых растворов в составе инфузионных сред. 4. Все растворы необходимо разделить на порции («капельницы»), объем которых для глюкозы обычно не превышает 10-15 мл/кг и 7-10 мл для коллоидных и солевых растворов. В емкость для одного капельного введения не должно помещаться больше ¼ рассчитанного на сутки объема жидкости. Более 3-х капельных введений в сутки провести ребенку нереально. Принципы инфузионной регидратационной терапии При инфузионной регидратационной терапии выделяют 4 этапа: 1. противошоковые мероприятия (1-3 часа); 2. Возмещение внеклеточного дефицита жидкости (1-2-3 суток); 3. поддержание водно-электролитного баланса в условиях продолжающихся патологических потерь (2-4 дня и более); парентеральное питание (полное или частичное) или лечебное энтеральное питание. Расчет объемов жидкостей для инфузионной терапии. Для поддержания состояния гомеостаза необходимо обеспечить баланс между вводимой в организм жидкостью и жидкостью, которую организм выводит в виде мочи, пота, кала, с выдыхаемым воздухом. Количество и характер потерь меняется в зависимости от характера заболевания. Количество жидкости, необходимое для возмещения физиологических потерь организма у детей разного возраста, не одинаковое. Таб.1. 69. Возрастная потребность в жидкости и электролитах для детей
| ||||||||