Про. ТЕМА №22. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
 Скачать 134.15 Kb.
|
|
V. Рівень творчий, продуктивний Передбачає розвиток творчої активності студентів, їх творчих здібностей в процесі теоретичного, лабораторного, експериментального, клінічного, медико-соціального та інших досліджень проблемних питань дисципліни в межах аудиторної та позааудиторної наукової роботи студентів. 3. Цілі розвитку особистості фахівця (виховні) Спрямовані на формування професійно-значимої підструктури особистості майбутнього лікаря. Найбільш актуальний виховний аспект, пов‘язаний з темою заняття: деонтологічний (вміння знайти підхід до породіллі), правовий (бути обізнаним як себе поводити з породіллею та її родичами у разі ускладнень пологів), професійної відповідальності (сумлінно виконувати обов’язки лікаря), психологічний (знати прийоми психопрофілактики). Конкретні цілі: 1. Сформувати уміння самостійного вивчення загального стану породіллі (сон, апетит, температура, пульс, артеріальний тиск). 2. Сформувати уміння самостійно з’ясувати стан матки, характер кровотечі. 3. Сформувати уміння самостійної оцінки даних лабораторних та апаратних методів обстеження. 4. Сформувати уміння самостійно з’ясувати функції органів роділлі. 5. Сформувати уміння самостійно вивчити основні принципи ведення роділь та породіль при акушерських кровотечах. 4. Міждисциплінарна інтеграція.
5.Відбір змісту навчального матеріалу теми та його структурування Головним критерієм відбору змісту теми навчальної дисципліни є вимоги навчальної програми, а також значимість теми в майбутній професійній діяльності лікаря. Другим критерієм відбору є значимість змісту теми для вивчення наступних тем, дисциплін. Не менш важливою в методичному відношенні є проблема структурування змісту матеріалу. Психологічний аналіз свідчить, що структурування є одним з найбільш універсальних прийомів переробки та засвоєння інформації людиною. Цими прийомами важливо володіти як сучасним викладачам, так і студентам. В умовах значних інформаційних перенавантажень навчальних програм оптимальний відбір змісту теми та його структурування стає актуальною проблемою педагогічної практики. КРОВОТЕЧІ В ПОЛОГАХ (в ІІІ-му періоді пологів) ПАТОЛОГІЯ ПРИКРІПЛЕННЯ ТА ВІДОКРЕМЛЕННЯ ПЛАЦЕНТИ Причинами акушерських кровотеч в III-му (послідовому) періоді пологів є порушення відшарування та виділення плаценти, а саме: - затримка частин плаценти або оболонок; - патологія прикріплення плаценти; - защемлення плаценти. Слід відмітити, що частою причиною кровотечі в послідовому періоді є затримка в матці плаценти або її частин, додаткової частки. В свою чергу причиною затримки в матці посліду та його частин можуть бути фактори, що знижують тонус матки та її скоротливу здатність, аномалії будови та розташування плаценти, а також порушення самого процесу її відшарування. У нормі міометрій скорочується, а плацента поступово відшаровуюється, але в деяких випадках може бути інтимне прикріплення плаценти або її прирощення, коли ворсини хоріона проростають в базальний шар або ще глибше (можливо, до серозного шару матки), що може бути однією з причин кровотечі. Види порушення прикріплення плаценти: повне, часткове прирощення або пророщення плаценти. Причини прирощення плаценти: - після запальних процесів; - внаслідок післяопераційних рубців на матці; - аборти в анамнезі; - фіброміома матки; - вади розвитку матки; - підвищена протеолітична активність хоріона. Ступені прирощення плаценти: placenta adhaerens — прирощення при якому ворсинки хоріона проникають у базальний шар децидуальної оболонки, placenta accreta — ворсини хоріона проникають крізь увесь базальний шар децидуальної оболонки до м'язового шару матки, placenta increta — ворсини хоріона проникають у глибину м'язового шару матки, placenta percreta — ворсини проростають м'язовий та серозний шар матки. Клінічні прояви: 1. Відсутні ознаки відокремлення плаценти протягом 30 хвилин без значної крововтрати – патологія прикріплення або пророщення плаценти. 2. Кровотеча розпочинається відразу після народження посліду – затримка частин плаценти або оболонок 3. Кровотеча розпочинається після народження дитини без відділення плаценти – защемлення плаценти, неповне прирощення плаценти. Акушерська тактика при патології прикріплення та відокремлення плаценти: - дбайлива активно-очікувальна тактика; Тривалість третього періоду пологів становить від 10 до 30 хвилин. Для встановлення факту відокремлення плаценти вистачає 2—3 ознак, і якщо вона не народжується, необхідно застосувати зовнішні прийоми виділення посліду, який самостійно відокремився. - при обсязі крововтрати до 0,5% маси тіла і кровотечі, що триває, погіршенні загального стану породіллі за відсутності зовнішньої кровотечі необхідно провести ручне відокремлення плаценти і виділення посліду; - якщо протягом 30—40 хвилин відсутні ознаки відокремлення плаценти та зовнішньої або внутрішньої кровотечі, слід встановити попередній діагноз справжнього прирощення плаценти і спробу відокремлення плаценти проводити тільки при розгорнутій операційній. При встановленні діагнозу справжнього прирощення плаценти спроба насильного її відокремлення спричиняє посилення кровотечі і перфорацію матки. Зупинка кровотечі в даному випадку можлива лише оперативним методом — екстирпація матки; - встановлення дефекту посліду при його огляді є показанням до ручної ревізії стінок матки незалежно від наявності кровотечі. Кровотеча, пов’язана з затримкою, патологією прикріплення або защемленням плаценти. Алгоритм надання медичної допомоги: 1. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки. 2. Випорожнення сечового міхура. 3. Перевірка ознак відділення плаценти та виділення посліду ручними прийомами; 4. У разі защемлення посліду зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми видалення посліду. 5. У разі затримки частин плаценти або оболонок – ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом; 6. У разі порушення механізму відокремлення плаценти та відсутності кровотечі - очікування протягом 30 хв., (у вагітних із групи ризику – 15 хв.); ручне відокремлення плаценти та виділення посліду. 7. При появі кровотечі – термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду під в/в наркозом. 8. Введення утеротонічних засобів – 10 –20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину в/в крапельно. 9. За умови істинного прирощення або пророщення плаценти – лапаротомія, екстирпація матки без придатків; 10. Оцінка величини крововтрати (додаток № 1) та відновлення величини ОЦК (див. лікування геморагічного шоку). КРОВОТЕЧІ В ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ Післяпологова кровотеча – це втрата крові 0,5% або більше від маси тіла після народження плода. Причини акушерських кровотеч в післяпологовому періоді: - порушення моторної функції матки; - порушення системи згортання крові; - травми пологових шляхів. Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч: - обтяжений акушерський анамнез (кровотечі у попередніх пологах, аборти, самовільні викидні); - гестоз; - великий плод; - багатоводдя; - багатоплідна вагітність; - міома матки; - рубець на матці. - хронічний ДВЗ-синдром; - тромоцитопатії; - антенатальна зигибель плода. Типи післяпологових кровотеч: 1. Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоду або протягом 24 годин після пологів. 2. Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів. Рання (первинна) післяпологова кровотеча Причини ранньої післяпологової кровотечі: - гіпотонія або атонія матки (у 90% випадків); - затримка частин плаценти або оболонок; - травматичні пошкодження пологових шляхів; - порушення згортання крові (афібриногенемія, фібриноліз); - первинні захворювання крові. ГІПО- ТА АТОНІЯ МАТКИ Маткові кровотечі в перші години післяпологового періоду найбільш часто пов'язані з порушенням скоротливої діяльності матки (гіпо- і атонічний стан). При гіпотонії матка втрачає свій нормальний тонус і скоротливу здатність, але на механічні, фізичні та фармакологічні подразники звичайно відповідає скороченням. Для атонії характерна відсутність скорочень та різке зниження тонусу матки, яка не реагує на вищеназвані подразники. Також може бути коагулопатична кровотеча (при порушенні згортальної функції крові), але вона зустрічається рідше і має, як правило, вторинний характер. Причини гіпотонічних кровотеч можно поділити на дві групи: - причини екстрагенітального характеру; - акушерські причини. Причини гіпотонії або атонії матки: - порушення функціональної здібності міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, пухлини матки, рубець на матці, великий плід, багатоводдя, багатопліддя та інші); - перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі або затяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків, що знижують тонус міометрію (спазмолітики, токолітики, гіпоксія під час пологів, тощо); - порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландіни). - порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти та посліду; - ідіопатичні (не встановлені). Клінічна картина гіпотонічних кровотеч різноманітна — від значної кровотечі за кілька хвилин до періодичної крововтрати через кожні 20—30 хвилин. Кровотеча може бути 2- видів: - кровотеча розпочинається відразу після народження дитини, масивна (за декілька хвилин > 1000 мл); матка залишається гіпотонічною не скорочується, швидко розвивається гіповолемія, геморагічний шок; - кровотеча розпочинається після скорочення матки, кров виділяється невеликими порціями, крововтрата збільшується поступово. Характерно чергування гіпотонії матки з відновленням тонусу, зупиненням та продовженням кровотечі. Об'єм допомоги та її повнота залежать від обсягу, інтенсивності кровотечі та початкового стану породіллі: проведення консервативних методів зупинки необхідно розпочинати профілактично у жінок групи ризику щодо виникнення кровотеч, а з лікувальною метою — при ОК від 0,5% до 1—1,2% від маси тіла породіллі. Надання допомоги доцільно проводити за наступною схемою: а) спорожнення сечового міхура; б) зовнішній масаж матки (20—ЗО с через 1 хв); в) застосування холоду на низ живота; г) введення утеротонічних засобів — в/в окситоцин 5 ОД, або 0,5-1,0 мл 0,02% метилергометрину, або 5 мг простагландину F2α або Е2 в 250 мл фізіологічного розчину хлористого натрію, ефективне введення простагландинів в шийку матки або в тіло матки через черевну стінку з наступним в/в крапельним (35-40 крапель/хв) введенням 10 ОД окситоцину на 250 мл фізіологічного розчину хлористого натрію; д) ручне обстеження матки і масаж матки на кулаці; е) огляд пологових шляхів та зашивання розривів; є) введення тампона з ефіром в заднє склепіння піхви; ж) накладання клем на параметри за методом Бакшеєва М.С., шов на шийку матки за Михайленко або Лосицькою можуть бути застосовані для підготовки до операції. Одночасно з вищеперерахованими заходами необхідно проводити інфузійну терапію, вводити глюкокортикоїди, вазопресори. При крововтраті 1,5% від маси тіла і тривалій кровотечі слід застосувати хірургічне втручання в обсязі екстирпації матки, а при необхідності — перев'язування внутрішніх клубових артерій. Алгоритм надання медичної допомоги: 1. Загальний огляд породіллі: - оцінка величини крововтрати доступними методами (додаток №1); - оцінка стану породіллі: скарги, АТ, частота пульсу, колір шкіри та слизових оболонок, кількість сечі, наявність та стадія геморагічного шоку. 2. Термінове лабораторне обстеження: - визначення рівня гемоглобіну, гематокрит; - коагулограма (кількість тромбоцитів, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, час згортання крові); - група крові та резус фактор; - біохімічні обстеження за показаннями. 3. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки. 4. Випорожнення сечового міхура 5. Початок або продовження введення утеротоніків: 10-20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину (А). 6. Проведення ручного обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності стінок матки, особливо лівої стінки матки, видалення згустків крові або залишків плаценти чи оболонок). 7. Огляд пологових шляхів та відновлення їх цілісності. 8. Зовнішній масаж матки. 9. У разі продовження кровотечі додатково вводять 800 мкг мізопростолу ректально (А). 10. Відновлення ОЦК та крововтрати (див. лікування геморагічного шоку). 11. У разі відновленні кровотечі та величині крововтраті 1,5% і більше від маси тіла – оперативне лікування: екстирпація матки без придатків, за умови продовження кровотечі – перев’язка внутрішніх клубових артерій фахівцем, що володіє цією операцією. 12. При підготовці до оперативного лікування з метою зменшення крововтрати тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія матки. 13. При продовженні кровотечі після екстирпації матки – туга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати). Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча Основні причини пізніх після пологових кровотеч: - затримка частин плаценти або посліду; - відходження некротичних тканин після пологів; - розходження швів та рані матки (після кесаревого розтину або розриву матки). Найчастіше пізня післяпологова кровотеча виникає на 7-12 дні після пологів. Алгоритм надання медичної допомоги : 1. Оцінка величини крововтрати доступними методами (додаток №1). 2. Катетеризація периферичної або центральної вени. 3. Інструментальна ревізія порожнини матки під внутрішньовенним наркозом. 4. Внутрішньовенне введення утеротоніків (окситоцину 10–20 ОД на фізіологічному розчині- 400,0 або 0,5 мкг метилергометрину). 5. У разі продовженні кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально (А) 6. Відновлення об’єму ОЦК (додаток №2) 7. При крововтраті >1,5% маси тіла – лапаротомія, екстирпація матки, за умови продовження кровотечі – перев’язка внутрішніх клубових артерій фахівцем, який володіє цією операцією. Порушення згортання крові (післяпологова афібриногенемія, фібриноліз): - відновлення об’єму ОЦК; - корекція гемостазу (див. лікування ДВЗ синдрому). Профілактика післяпологових кровотеч: Під час вагітності: - оцінка факторів ризику виникнення кровотеч; Фактори, які сприяють виникненню кровотеч у післяпологовому періоді
- діагностика та лікування залізодефіцитної анемії; - госпіталізація у пологовий будинок з готовністю надання допомоги вагітним із групи високого ризику по виникненню кровотеч, які мали: дородову кровотечу, кровотечі у попередніх пологах, мають багатоводдя, багатоплідну вагітність, великий плод. 2. Під час пологів: - знеболення пологів; - уникнення тривалих пологів; - активне ведення третього періоду пологів; - використання утеротонічних препаратів матку в третьому періоді пологів. - рутинний огляд та оцінка цілісності плаценти та оболонок; - профілактика травматизму під час пологів. 3. Після пологів: - обстеження та огляд пологових шляхів; - уважний нагляд протягом 2 годин після пологів; - у вагітних групи ризику в/в крапельне введення 20 ОД окситоцину протягом 2 годин після пологів. Додаток № 1 Методи визначення величини крововтрати Метод Лібова  Об’єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл) або х 30% (при крововтраті більше 1000 мл) Об’єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров’ю де В – вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплодові води, дезрозчини. Формула Нельсона Процентне співвідношення загального об’єму крововтрати розраховується гаступним чином:  0,036 х вихідний об’єм крові ----------------------------------------- х гематокрит маса тіла 0,036 х вихідний об’єм крові  24 Вихідний об’єм крові (мл/кг) = ------------------------------------ х100 0,86 х вихідний гематокрит 3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту
4. Шоковий індекс Альговера  ЧСС |