Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
Міністерство охорони здоров'я України Запорізький державний медичний університет ВЕДЕННЯ ХВОРИХ ІЗ ОСНОВНИМИ СИМПТОМАМИ І СИНДРОМАМИ В КАРДІОЛОГІЧНІЙ КЛІНІЦІ Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів Запоріжжя-2018 2 ЗМІСТ Модуль 3 «Сучасна практика внутрішньої медицини»……………………………………….. Змістовий модуль 1 «Ведення хворих із основними симптомами і синдромами в кардіологічній клініці». Тема 1. Ведення хворого з артеріальною гіпертензією…............................................ Тема 2. Ведення хворого з хронічним (що повторюється) болем в грудній клітці…. Тема 3. Ведення хворого з болем в грудній клітці, що гостро виник………………. Тема 4. Ведення хворого з порушенням серцевого ритму ……………………….. Тема 5. Ведення хворого з порушенням провідності серця................................ Тема 6. Ведення хворого з задишкою………………………………………………. Тема 7. Ведення хворого з набряковим синдромом…………………………………. Тема 8. Ведення хворого з легеневою гіпертензією………………………………….. Тема 9. Ведення хворого з шумом в серці……………………………………………. Тема 10. Ведення хворого з серцевою недостатністю………………………………. Додаток 1. Протокол ведення хворого……………………..................................... 3 ТЕМА 1 Ведення хворого з артеріальною гіпертензією Актуальність. Гіпертонічна хвороба (ГХ) - одна з актуальних медичних проблем сучасності. Це обумовлено не тільки її поширеністю, а й значною кількістю її ускладнень, які призводять до інвалідизації населення працездатного віку, та високим відсотком смертності. Кожний четвертий житель Землі після 40 років має підвищений артеріальний тиск (АТ). В Україні нараховують біля 12 млн. людей із підвищеним АТ, причому поширеність ГХ за останнє десятиліття зросла майже вдвічі.. Ціль заняття: навчити студентів тактиці ведення хворого з есенціальною АГ та вторинними гіпертензіями, застосовуючи сучасні методи діагностики та профілактики при АГ. Студент повинен знати: 1. Визначення АГ, поняття "первинна есенціальна АГ, гіпертонічна хвороба, вторинна симптоматична АГ" 2. Етіологію та патогенез ессенціальної та вторинних АГ 3. Стратифікацію ризику серцево-судинних ускладнень, прогноз та працездатність хворих з АГ 4. План обстеження хворих на АГ залежно від групи ризику 5. Первинну та вторинну профілактику при АГ Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізікальне обстеження хворого з АГ 2. Вимірювати та інтерпретувати АТ 3. Виявляти різні варіанти перебігу есенціальної та вторинних АГ 4. Складати план обстеження хворого з АГ, обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних методів обстеження, визначати показання та протипоказання до їхнього проведення та можливі ускладнення 5. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних захворюваннях та станах, які перебігають з синдромом АГ (есенціальній АГ, ізольованій систолічній АГ, коарктації аорти, реноваскулярних і ренопаренхіматозних АГ, синдромі/хворобі Іценка-Кушинга, феохромоцитомі, синдромі Кона, вагітності та ін.). 6. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації Заняття проходить у ліжка хворого зесенціальною та вторинними АГ. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів III-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 4 пацієнтів з есенціальною та вторинними АГ. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики при артеріальній гіпертензії та неускладненому гіпертензивному кризі відповідно до стандартів доказової медицини на підставі рекомендацій Європейського товариства кардіологів/Європейського товариства гіпертензії (ЕТК/ЕТГ, 2013), Уніфікованого клінічного Протокола первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»- наказ МОЗ України №384 від 24.05.2012 р. та заповнює картки пацієнтів. КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ Знайомство: Зберіть паспортні дані хворого (ф.і.п., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: 1) головного болю, 2) головокружіння, 3) шуму в вухах. Визначте наявність зв’язку між скаргами та рівнем АТ Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: 1. Тривалості та попередніх рівнів підвищення АТ. 2. Наявності симптомів, які можуть свідчити про вторинний характер АГ: - сімейного анамнезу захворювання нирок; - хвороб нирок, інфекцій сечових шляхів, гематурії, зловживання анальгезуючими засобами; - прийому медикаментів (пероральних контрацептивів, крапель проти риніту, кокаїну, амфетаминів, стероїдів, нестероїдних протизапальних препаратів, еритропоєтину, циклоспорину, лакриці); - нападів потовиділення, головного болю, жаху, прискореного серцебиття (ознак феохромоцитоми); - нападів м’язової слабості та тетанії (ознак альдостеронізму). 3. Наявності факторів ризику: - АГ та серцево-судинних захворювань у членів сім’ї; - дисліпідемії у сімейному або індивідуальному анамнезі; - цукрового діабету у сімейному або індивідуальному анамнезі; - куріння; 4 - ожиріння (визначить також харчові звички); - рівня фізичного навантаження (кількість фізичних вправ, годин у добу/тиждень); - хропіння, нічного апное. 4. Наявності симптомів ураження органів-мішеней: - мозку та зору: головного болю, головокружіння, погіршення зору, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності; - серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, набрякання гомілок; - нирок: спраги, поліурії, ніктурії, гематурії; - периферичних артерії: холодних кінцівок, перемежуючої кульгавості. 5. Попереднього антигіпертензивного лікування: - препаратів; - ефективності попереднього антигіпертензивного лікування; - побічних ефектів при попередній терапії. 6. Наявності гіпертензивних кризів (періодичність, рівень підвищення тиску, клінічні прояви) Вимірювання АТ 1. Перед початком вимірювання АТ дайте пацієнту відпочити декілька хвилин 2. Протягом 30 хв. до вимірювання пацієнт не повинен курити чи пити каву. 3. Розміщують манжету посередині плеча на рівні серця, щоб її нижній край знаходився на 2-2,5 см вище ліктьової ямки, а між манжетою і поверхнею плеча проходив палець. 4. Вимірювання проведіть двічі з проміжками 1-2 хв. Якщо існуватиме велика різниця між вимірами – повторіть вимірювання ще раз 5. Спочатку визначають рівень САТ пальпаторним методом. Для цього необхідно визначити пульс на a. radialis і потім швидко накачати повітря в манжету до 70 мм рт. ст. Далі необхідно накачувати по 10 мм рт. ст. до значення, при якому зникає пульсація. Той показник, при якому вона з'являється знову під час випускання повітря, відповідає САТ. Такий пальпаторний метод визначення допомагає уникнути помилки, пов'язаної з «аускультативним провалом» (зникненням тонів Короткова відразу після їх першої появи). Повторно повітря накачують на 20-30 см вище значень САТ, які були визначені пальпаторно 6. Випускають повітря повільно – 2 мм за секунду і визначають І фазу тонів Короткова (появу) і V фазу (зникнення), які відповідають САТ і ДАТ. При вислуховуванні тонів Короткова до дуже низьких значень або до 0 за ДАТ вважають рівень АТ, що фіксується на початку V фази. Значення АТ закруглюють до найближчих 2 мм 7. Використайте І та V тони Короткова для ідентифікації систолічного та діастолічного АТ 8. Виміряйте АТ на обох руках (врахуйте більш високі показники) 9. При першому вимірюванні АТ слід визначати на обох руках, а також в положенні сидячи, стоячи і лежачи. До уваги беруться більш високі значення, які точніше відповідають внутріартеріальному АТ 10. Вимірювання АТ на першій та п'ятій хвилинах після переходу в ортостаз необхідно обов'язково проводити у хворих похилого віку, а також у хворих з цукровим діабетом і в усіх випадках наявності ортостатичної гіпотензії або при підозрі на неї Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть: 1. Масу тіла 2. Діаметр талії 3. Індекс маси тіла (ІМТ) за формулою: маса тіла (кг)/зріст (м 2 ) При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність: 1. Ознак ураження органів-мішеней: - периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, ішемічні ураження шкіри); - серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ритму, хрипи у легенях, периферичні набряки); - мозку (шуми на артеріях шиї, моторні та сенсорні порушення); - сітківки ока (за даними фундоскопії, при можливості). 2. Ознак вторинної АГ: - типового для синдрому Кушингу зовнішнього вигляду (центропетальне ожиріння, місяцеподібне обличчя, м'язова слабість, багряні смуги на шкірі, та ін.); - ознак нейрофіброматозу шкіри (характерно для феохромоцитоми); - збільшення нирки за даними пальпації (характерно для полікістозу); - шумів при аускультації серця та судин (систоло-діастолічного - характерно для коарктації аорти); - зниження або відсутність пульсації на стегновій артерії та зниження АТ на стегні (характерно для коарктації аорти або хвороб аорти та її гілок) План обстеження Складіть план обстеження хворого з урахуванням рутинних, рекомендованих методів, а також розширених методів обстеження, показаних конкретному пацієнту (див. далі) Лабораторне та інструментальне дослідження (рутинні методи) 1. Оцініть рівні: 5 - глюкози натще; - загального холестеролу (ХС), ХС ліпопротеїнів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові; - калію у сироватці крові; - сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові; - гемоглобіну та гематокриту. 2. Вичисліть кліренс креатиніну (КК) за формулою Кокрофта-Голта: для чоловіків КК= (140- вік (років) х маса тіла (кг))/ 72 х креатинін крові (мг%) (для жінок цю величину помножити на коефіцієнт 0,85) або швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою MDRD: ШКФ (мл/хв/1,73м 2 ) = 6,09 х кліренс креатиніну -0,999 х вік -0176 (років) х азот сечовини сироватки -0,170 (ммоль/л) х альбумін сироватки +0,318 (г/л) х 0,762 (для жінок) або 1,180 (для осіб чорної раси). Для розрахунку ШКФ за формулою MDRD доцільно використовувати калькулятор (http://www.kidney.org/professionals/kdogi/gtr_calculator.cfm) 3. Проаналізуйте аналіз сечі 4. Проаналізуйте електрокардіограму, розрахуйте критерії гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) серця Соколова- Лайона (S V1(2) +R V5(6) ) Лабораторне та інструментальне дослідження (рекомендовані методи) Проведіть аналіз рекомендованих при обстеженні хворого з АГ методів лабораторного та інструментального обстеження (при наявності даних у історії хвороби) (схема 2): 1. ЭхоКГ - оцініть наявність ознак гіпертрофії ЛШ серця, типу його ремоделювання, наявність систолічної та/або діастолічної дисфункції ЛШ серця 2. Ультразвукового дослідження сонних артерій – оцініть наявність атеросклеротичних бляшок та гіпертрофії стінки (товщину комплексу „інтима-медіа”) 3. Кількісного визначення протеїнурії - при мікроальбумінурії (30-300 мг/добу), розрахуйте величину співвідношення "альбумін/креатинін" 4. Гомілково-плечового індексу АТ 5. Тесту толерантності до глюкози (при рівні глюкози натще більше 5,6 ммоль/л) – оцініть наявність порушення толерантності до глюкози або цукрового діабету 6. Моніторингу домашнього та амбулаторного (24-годинного) АТ – виявіть добовий тип підвищення АТ 7. Вимірювання швидкості розповсюдження пульсової хвилі Лабораторне та інструментальне дослідження (розширені методи) Оцініть доцільність застосування у конкретного хворого розширених методів діагностики (схема 1): 1) ураження серця, судин, головного мозку (при ускладненій АГ); 2) досліджень для уточнення вторинної АГ (визначення рівнів реніну, альдостерону, кортикостероїдів, катехоламінів в плазмі та/або сечі, артеріографії, ультразвукового дослідження нирок та наднирників, комп’ютерної томографії, магніторезонансної терапії органів черевної порожнини та ін.) Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем АТ Категорії САТ мм рт. ст. ДАТ мм рт. ст. Оптимальний < 120 < 0 Нормальний < 130 < 85 Високий нормальн й 130-139 85-89 Гіпертензія: 1 ступінь 140-159 та /або 90-99 2 ступінь 160-179 та/або 100-109 3 ступінь ≥ 180 та /або ≥ 110 Ізольована систолічна гіпертензія ≥ 140 < 90 Класифікація артеріальної гіпертензії за ураженням органів-мішеней Стадія Об'єктивні ознаки органічних ушкоджень органів-мішеней відсутні Стадія ІІ Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції. Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕХОКГ, рентгено рафії ) або 6 Генералізоване звуження артерій сітківки, або Мікроальбумінурія та/або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі (у чоловіків 115-133 ммоль/л, у жінок 107-124 ммоль/л) Ураження сонних артерій – потовщення інтіми-медії ≥ 0,9 мм або наявність атеросклеротично бляшки Стадія III Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней з симптомами з їх боку та порушенням функції Серце Інфаркт міокарда Серцева недостатність ІІА-ІІІ ст. Інсульт Мозок Транзиторна ішемічна атака Гостра гіпертензивна енцефалопатія Судинн деменція Очне дно Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього (ці ознаки патогномонічні також для злоякісної фази артеріальної гіпертензії) Нирки Концентрація креатиніну в плазмі у чоловіків >133 мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л Судини Розшарування аорти Оклюзивне ураження периферичних артерій Стратифікація ризику розвитку серцево-судинного ускладнення На підставі рівня АТ, наявності супутніх серцево-судинних захворювань, уражень органів-мішеней та основних факторів ризику визначить групу ризику хворого Рівень АТ, мм рт.ст Фактори стратифікації 120-129/ 80-84 130-139/ 85-89 140-159/ 90-99 160-17 9/100-109 ≥180/110 Немає Середній в популяції Низький Помірний Високий 1-2 фактори Низький Низький Помірний Помірний Дуже високий 3 та більше факторів Помірний Високий Високий Високий Дуже високий Встановлене серцево-судинне або реальне захворювання Дуже високий Дуже високий Дуже високий Дуже високий Дуже високий Визначення прогнозу пацієнта Визначить прогноз хворого з АГ на підставі стратифікації ризику та шкали SCORE: - хворі групи низького ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років <4%; - хворі групи помірного ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років 4-5%; - хворі групи високого ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років 5-8%; - хворі групи дуже високого ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років >8% Чинники, що впливають на оцінку ризику при АГ (ESH/ESC, 2013) Категорії САТ(мм рт.ст.) ДАТ(мм рт.ст.) Оптимальний <120 та <80 Нормальний 120-129 та/або 80-84 Високий нормальний 130-139 та/або 85-89 АГ 1 ступеню 140-159 та/або 90-99 АГ 2 ступеню 160-179 та/або 100-109 АГ 3 ступеню ≥180 та/або ≥110 Ізольована систолічна АГ ≥140 та <90 Чинники ризику: • чоловіча стать; • вік: ≥55 років (у чоловіків), ≥65 років (у жінок); • паління; • дисліпідемія: - загальний холестерин: >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) та/або - ліпопротеїди низької щільності: >3,0 ммоль/л (115 мг/дл), та/або - ліпопротеїди високої щільності: <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) (у чоловіків), <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) (у жінок), та/або - тригліцериди: >1,7 ммоль/л (150 мг/дл); • глюкоза плазми натще: 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл); • порушення толерантності до глюкози; 7 • ожиріння (індекс маси тіла: ≥30 кг/м2); • абдомінальне ожиріння (окружність талії: ≥102 см (у чоловіків); ≥88 см (у жінок)); • передчасні ССЗ у сім'ї: у віці <55 років (у чоловіків); у віці <65 років (у жінок). Безсимптомні ураження органів-мішеней: • пульсовий тиск (в осіб похилого віку): ≥60 мм рт.ст.; • електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (індекс Соколова-Лайона: >3,5 мВ; RaVL: >1,1 мВ; індекс Корнелла: >244 мВ*мс); • ехокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (індекс маси міокарда лівого шлуночка: >115 г/м2 (у чоловіків); >95 г/м2 (у жінок)); • товщина комплексу інтима-медіа сонних артерій: >0,9 мм, наявність бляшки; • сонно-стегнове відношення швидкості пульсової хвилі: >10 м/с; • кісточково-плечовий індекс: <0,9; • хронічна хвороба нирок зі швидкістю клубочкової фільтрації 30-60 мл/хв/1,73 м2; • мікроальбумінурія: 30-300 мг/добу; співвідношення «альбумін/креатинін»: 30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ ммоль (переважно в ранковій порції сечі). Цукровий діабет: • глюкоза плазми натще: ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двох повторних вимірюваннях та/або • HbA1c > 7%, та/або • глюкоза плазми крові після навантаження: >11,0 ммоль/л (198 мг/дл). ССЗ або хвороби нирок: • цереброваскулярні захворювання: ішемічний або геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака; • ішемічна хвороба серця: інфаркт міокарда, стенокардія, реваскуляризація міокарда (стентування або аорто-коронарне шунтування); • серцева недостатність, зокрема зі збереженою фракцією викиду; • клінічні прояви захворювань периферійних артерій нижніх кінцівок; • хронічна хвороба нирок з швидкістю клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м2; • протеїнурія: >300 мг/добу; • ретинопатія: крововиливи або ексудати, набряк диска зорового нерва.__ |