Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
Оглядова рентгенографія сечової системи недостатньо інформативна: вона лише дозволяє ідентифікувати положення і контури нирок (якщо їх не закривають тіні петель кишечнику) і рентгенопозитивні конкременти. У той же час рентгеноконтрастні методи мають переваги перед УЗИ в частині візуалізації сечовивідних шляхів, виявлення обструктивної уропатії, сечових затікань і в ряді інших ситуацій. Як і при УЗД, рентгенологічна картина при хронічному пиелонефриті також не цілком специфічна і полягає в огрубінні, деформації чашечок, дилатації і гіпотонії миски, деформації контурів нирки і витонченні паренхіми. Комп'ютерна томографія може застосовуватися для діагностики пієлонефриту, але не має істотних переваг перед УЗИ. Вона використовується в основному для диференціації з пухлинними процесами. Радіонуклідні методи.Вважається, що радіонуклидні методи дозволяють ідентифікувати функціонуючу паренхіму, відмежовуючи ділянки рубцювання, що має диференційно-діагностичне і прогностичне значення. Біопсія нирки. Детально тактику ведення хворого в залежності від причини набрякового синдрому дивись у протоколах надання медичної допомоги хворим на пієлонефрит, тубуло- інтерстиціальний нефрит, гострий та хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом, хронічну венозну недостатність, хронічну серцеву недостатність. Лікування набрякового синдрому. Гострий гломерулонефрит. Як правило, призначення дієти № 7, постільний режиму, обмеження вживання рідини приводять до зменшення й зникненню набряків. При виражених набряках, особливо в комбінації з артеріальною гіпертензією, слід проводити розвантажувальні дні: - цукровий (150 г цукру й 1-2 склянки кип'яченої води з лимоном; уся кількість води й цукру розподіляється на 4-5 приймань); - овочевий (1,5 кг різних овочів у вигляді салату без солі з невеликою кількістю сметани, рослинної олії; уся кількість овочів розподіляється на 4-5 приймань); - кавуновий (1,5 кг кавуна на день, по 300 г 5 раз у день); - фруктовий або ягідний (1,5 кг фруктів або ягід - яблука, полуниця, виноград, малина - по 250 г 6 раз на день). Якщо набряки не зникають, призначають сечогінні засоби, що не виявляють нефротоксичної дії: гіпотіазид 50-100 мг у день; фуросемід 40-80 мг у день; урегіт 50-100 мг у день; тріампур-композитум (комбінація гіпотіазида й тріамтерена) по 1 таблетці 2-3 рази в день; верошпірон (альдактон) 75-200 мг у день. Сечогінні засоби призначають короткими 3-5 денними курсами, при необхідності для досягнення діуретичного ефекту поєднують два-три препарати (наприклад, гіпотіазид + фуросемід + альдактон). Якщо набряки являються проявленим нефротичного синдрому, те, крім перечисленнях заходів, необхідно провести внутрішньовенне переливання плазми, альбуміну, призначати лікування гепарином, імунодепресантами. При лікування салуретиками можливий розвиток гіпокаліємії, у таких випадках назначаються дієта, багата калієм, і препарати калію. Лікування ГНН. При розвитку ГНН при гострому гломерулонефриті різко обмежують застосування рідини, калію та білка, виключають із раціону натрій, призначають великі дози сечогінних засобів, гепарину, преднізолону, при неефективності цих заходів проводиться гемодіаліз. Лікування набрякового синдрому при хронічному гломерулонефриті. Набряки при хронічному гломерулонефриті зв язані з гіпоальбумінемією і різким зниженням здатності нирок виділяти натрій і воду. Основними напрямками лікування набрякового синдрому при хронічному гломерулонефриті є: - дотримання постільного режиму при виражених набряках; - обмеження в дієті повареної солі до 0,5-2,3 г у добу (залежно від виразності набряків); - оптимальна кількість білка в дієті (не менш 1 г/кг у добу); 93 - застосування сечогінних засобів (див. вище); При розвитку вираженої ХНН препаратів вибору є фуросемід, тому що тіазідні діуретики малоефективні, а лікування верошпироном і тріамтереном недоцільно у зв'язку зі здатністю антагоністів альдостерону викликати гіперкаліємією. - при виражених набряках рекомендуються розвантажувальні дні; - при гіпоальбумінемії й гіпопротеінемії показане внутрішньовенне вливання альбуміну, плазми; - при виражених набряках, рефрактерних до лікування, проводиться ультрафільтрація крові (гемодіаліз у режимі ультрафільтрації) при цьому за одну 2-3-годинну процедуру видаляється до 2-3 л рідини; - при невеликих набряках можна одержати ефект при лікуванні сечогінними рослинами. Діуретична терапія при нефротичному синдромі. Лікування сечогінними засобами при нефротичному синдромі слід проводити обережно, тому що форсований діурез може викликати гіповолемічний колапс. При гіповолемічному варіанті нефротичного синдрому діуретики протипоказані. При відсутності гіповолемії показаннями до призначення діуретиків є: порушення функції подиху; порушення функції кровообігу; виражений набряковий синдром, що порушує фізичну активність хворого; виражені трофічні зміни шкіри, викликані масивними набряками; постійний психоемоційний стрес внаслідок масивних набряків. Лікування набряків можна починати із призначення тіазидових діуретиків у наступних дозах: гіпотіазид – 25- 100 мг на день, циклометіазид – 0,5-1,5 мг на день, бринальдис – 20-60 мг на день, гігротон – 25-100 мг на день (дози поступово збільшують при відсутності ефекту, при цьому необхідний контроль за АТ й можливими симптомами гіпокаліємії). При відсутності ефекту від застосування тіазідових діуретиків переходять до лікування могутнішими петлевими діуретиками: фуросемідом, етакриновою кислотою, буметанидом. Фурасемід призначається всередину в початковій дозі 20-40 мг, максимальна доза фуросеміду – 400-600 мг. При відсутності ефекту від перорального приймання фурасеміду препарат вводять внутрішньовенно в добовій дозі від 20 до 1200 мг (залежно від вираженості набрякового синдрому). Фурасемід підвищує клубочкову фільтрацію, тому є препаратом вибору при ХНН. Урегіт (етакринова кислота) застосовується в добовій дозі від 510 до 200 мг. Фурасемід і урегіт можна комбінувати з тіазидовими діуретиками, при цьому сечогінний ефект зростає. Тіазидові й петлеві діуретики можна поєднувати з калійзберігаючими діуретиками – антагоністами альдостерону (при відсутності ХНН із гіперкаліємією): верошпіроном (альдактоном) у добовій дозі від 50 до 200-300 мг, тріамтереном у добовій дозі від 50 до 300 мг. Є готові комбінації, що включають салуретики й калійзберігаючі діуретики: тріампур (в 1 таблетці втримується 25 мг тріамтерену й 12,5 мг гіпотіазиду), фурезис (50 мг тріамтерену й 40 мг фуросеміду), фурсил (фуросемід і амілорид). Дія сечогінних препаратів підсилюється під впливом еуфіліну (введення 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду через 30 хв. після введення фуросеміду або приймання його всередину). При лікуванні невеликих набряків можуть бути ефективні сечогінні трави. Лікування набрякового синдрому, рефрактерного до діуретиків. Основними причинами рефрактерності набрякового синдрому до діуретинів являються: тривале надмірне споживання рідини й солі; зменшення обсягу циркулюючої крові внаслідок тривалого обмеження споживання повареної солі, тривалого застосування діуретиків, екстраренальних втрат рідини, важкої гіпоальбумінемії; наявність супутніх захворювань або ускладнень: ХНН, артеріальної гіпертензії, недостатності кровообігу, цирозу печінки; використання неадекватних низьких доз діуретиків або їх неадекватних комбінацій. Приступаючи до лікування рефрактерних набряків, слід ретельно проаналізувати можливі причини рефрактерності й усунути їх. Дуже важливими причинами рефрактерності є гіпоальбумінемія, зниження колоїдно-осмотичного тиску крові, зменшення обсягу циркулюючої крові. Для збільшення ОЦК застосовується внутрішньовенне краплинне введення поліглюкіну, 400 мл 20% розчину манітолу в дозі 1 г/кг. Гіпоальбумінемія усувається внутрішньовенним краплинним введенням 100-150 мл 20% розчину альбуміну. Застосування цих засобів сприяє збільшенню діурезу й зменшенню набряків. При необхідності призначають діуретичні препарати не пізніше чим через 2 години після закінчення введення засобів, що збільшують ОЦК. У ряді випадків для лікування виражених набряків застосовується методика водної імерсії. Хворого поміщають на 2-4 години в сидячу ванну або басейн, наповнений водою температури 34 о С. Підводне занурення викликає перерозподіл рідини в організмі зі збільшенням обсягу циркулюючої крові, що стимулює викид предсердного натрійуретичного фактора з наступним розвитком натрійуретичного й діуретичного ефекту. При лікуванні рефрактерних набряків застосовується також метод ультрафільтрації, що дозволяє вилучити із крові надлишок води. Лікування набряково-асцитичного синдрому. При значнім і швидкім нагромадженні ексудату в порожнині перикарда, а також при констриктивному перикардиті розвивається набряково-асцитичний синдром. У цій ситуації хворому рекомендується дієта зі значним обмеженням повареної солі (до 2 г на добу), на кілька днів може бути дозволена безсольова дієта. Призначаються також сечогінні засоби – фуросемід 80-120 мг на добу в комбінації з верошпироном (альдактоном) 100-200 мг на добу. При відсутності артеріальної гіпотензії для посилення сечогінного ефекту можна поряд з фуросемідом і верошпироном приймати гіпотіазид по 0,025 г 1-2 рази в день. 94 При швидкім наростанні випота в порожнині перикарда й появі загрозливих симптомів тампонади серця проводиться пункція перикарда. Після перикардіальної пункції ефект сечогінної терапії підсилюється, що іноді допомагає запобігти повторним пункціям або збільшити інтервали між ними. З метою радикального лікування набряково-асцитичного синдрому при констриктивному перикардиті проводиться хірургічне лікування. Застосування діуретиків при ГНН. Діуретики (манітол, фуросемід) призначаються в же в перші години ГНН при відсутності волемічних розладів і нормальному АТ. Своєчасне призначення діуретиків сприяє перекладу олігурічної ниркової недостатності в неолігурічну. Манітол - шестиатомний спирт, осмотичний діуретик, діуретична дія якого обумовлена підвищенням осмотичного тиску сечі в канальцях нирок, з наступним зниженням реабсорбції води. Манітол усуває спазм аферентних артеріол і в такий спосіб збільшує клубочкову фільтрацію. Препарат також підвищує нирковий кровоток. При призначенні манітолу збільшується діурез і запобігає зниження клубочкової фільтрації, він може бути використаний для запобігання обструкції канальців. Однак при вже розвиненій нирковій недостатності й тубулярному некрозі препарат неефективний. Якщо після застосування манітолу у хворих з ГНН діурез не збільшується, то далі його застосовувати не слід, тому що надлишкове введення може викликати гіперволемію, набряк легенів і мозку. Манітол застосовується у вигляді 10-20% розчину внутрішньовенно капельно або повільно струйно в дозі 1 г/кг (наприклад, хворому масою тіла 70 кг можна ввести 70 г манітолу, тобто 350 мл 20% розчину). Манітол розчиняється в 5% розчині глюкози. Разом з манітолом рекомендується вводити у вену 20 мг фуросеміда. Фуросемід – петлевий діуретик, інгібує реабсорбцію натрію й води, а крім того, сприяє розширенню судин кортикального шару нирок, підвищує осмолярний кліренс і струм рідини в канальцях. Використання фуросеміду дає гарний ефект на ранніх стадіях ОПН. Первинна доза фуросеміду внутрішньовенно становить 2 мг/кг, якщо ефекту немає протягом 1 години, то можна ввести препарат повторно в зростаючій дозі – до 10 мг/кг. Рекомендується вводити фуросемід (лазикс) при ГНН до 3 г на добу внутрішньовенно по 400 мг кожні 2 години. Рано почате подібне лікування може запобігти розвитку олігоанурії. Особливо ефективна комбінація фуросеміду (30-50 мг/кг/г) з допміном (3 мкг/кг/хв) протягом 6-24 години (допмін у такій дозі зменшує ниркову вазоконструкцію). Слід пам'ятати, що високі дози фуросеміду можуть давати токсичний ефект і сприяти підвищенню ступеня ниркової недостатності. Підтримка оптимального балансу рідини. В олігоануричній фазі порушення водного обміну проявляються найчастіше позаклітинною й клітинною гіпергідратацією. У цій фазі надзвичайно важливо не передозувати кількість рідини, що вводиться. Введення великих кількостей рідини підсилює гідремію й викликає водне отруєння. По даним Lattimer, смертність в олігоануричній стадії перебуває в прямій залежності від кількості рідини, отриманої хворим. В олігоануричній стадії краще ”недолити”, чим ”перелити”. Для розрахунків необхідної кількості води на добу треба щодня зважувати хворого, ураховувати добовий діурез і знати баланс води в організмі. Вводжувана хворому в олігоануричній фазі протягом доби кількість рідини повинна заповнити всі її втрати (тобто через шкіру, легені, нирки, а також із блювотою, діареєю). Через шкіру й через легені виділяється близько 900- 100 мл води, але ендогенно синтезується близько 300 мл води, отже, при відсутності діурезу або різким його зниженням в олігоануричній фазі хворому за добу потрібно ввести всього 600-700 мл рідини. Але більшість фахівців вважають, що оптимальна кількість, що призначається, рідини в добу дорівнює обсягу втрат води із сечею й калом + 400 мл. Рідину можна давати всередину (якщо хворий у свідомості), тобто просто пити кип'ячену воду, або краще вводити внутрішньовенно у вигляді розчину Рингера або 5-10% розчину глюкози. Глюкоза зменшує катаболізм білків і попереджає кетоацидоз (гальмує розпад жирів і кетонових тіл). Слід урахувати, що в припустиму добову кількість рідини, що вводиться усередину й внутрішньовенно, включаються й ті розчини, які використовуються для боротьби з гіперкаліємією і ацидозом. Фітотерапія набрякового синдрому. При захворюваннях нирок призначаються рослинні лікарські засоби, які, окрім сечогінної, володіють також і протизапальною, гіпотензивною, десенсибілізуючою, дезінтоксикаційною дією. Позитивною особливістю фітотерапевтичної діуретичної терапії є сечогінна дія без суттєвої втрати калію з сечею, а також нормалізація проникливості капілярів ниркових клубочків. Хворим на хронічний гломерулонефрит призначаються настої листя та бруньок берези, квіток бузини чорної, васильку, спориша, листя ортосифона, відвари листя брусники, кореня лопуха великого, польового хвоща (протипоказаний при вираженому загостренні хронічного гломерулонефриту через подразнюючий вплив на нирки). Лікування лікарськими рослинами, як правило, триває 1-2 місяці та довше. Через кожні 2 місяці необхідно робити 2- тижневі перерви. При хронічному пієлонефриті фітотерапія призначається таким чином: одна сечогінна та дві бактерицидні протягом 10 днів (наприклад, квітки василька + листя брусничника + листя толокнянки), потім – дві сечогінні та одну бактерицидну (наприклад, квітки василька + листя берези + листя толокнянки) (див. табл.2). Таблиця 2. Лікарські рослини, які використовуються при хронічному пієлонефриті. Назва рослини Дія 95 сечогінна бактерицидна в яжуча гемостатична Алтей - ++ - - Брусника ++ ++ - - Бузина чорна ++ + + - Девясил ++ + - + Зверобій + +++ ++ + Кукурузні рильця ++ ++ + + Кропива - ++ + +++ Корень дягелю ++ - - - Листя берези ++ - - - Пирій ++ - - - Нирковий чай +++ - - - Хвощ польовий +++ + + ++ Ромашка - ++ - - Горобина ++ + + ++ Толокнянка +++ ++ + - Листя василька ++ + - - Клюква + + - - Листя суниці + - - ++ При загостренні хронічного пієлонефриту, який супроводжується лужною реакцією сечі, доцільно призначати наступні трави: листя толокнянки, березові бруньки, хвощ польовий. Хворим рекомендується вживати клюквенний сік або морс, який володіє антисептичною дією. Протягом осіннього періоду необхідно вживати арбузи через їх сечогінну дію. Лікування лікарськими рослинами триває довго – місяцями і навіть роками. Загальні принципи лікування хронічних прогресуючих захворювань нирок 1. Етіологічна терапія. По можливості елімінації етіологічних факторів при різних нефропатіях: бактеріальних, вірусних, токсичних. 2. Патогенетична терапія. Препарати, що впливають на імунне запалення. Глюкокортикостероїди. Цитостатичні препарати. Алкілуючі агенти (циклофосфамід і хлорбутін). Методи терапії, прийом всередину, внутрішньовенна «пульс»-терапія. Селективні імуносупресорів. Циклоспорин. Антикоагулянти, антиагреганти. 3. Нефропротективна терапія. Групи ліків з передбачуваною і доведеним нефропротективным дією: ІАПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II 1 типу. Антагоністи кальцію з нефропротективными властивостями. Інші антигіпертензивні препарати з передбачуваним нефропротективным дією. Корекція ліпідних, пуринових порушень. Вплив інгібіторів гідроксіметілглютаріл-КоА редуктази на прогресування нефросклерозу. Нефропротективные властивості гепаринів. Особливості фармакокінетики препаратів у хворих з порушеною функцією нирок. Небезпека поліпрагрмазіі. 4. Симптоматична терапія. Значення немедикаментозних методів лікування (режим, дієта, питний режим). Роль дієти в гальмуванні прогресування ниркової недостатності і профілактики її метаболічних ускладнень. Основні принципи дієтотерапії в нефрології. Завдання дієти у хворих зі зниженою функцією нирок. Діуретики. Білкові препарати для парентерального введення. Кетостеріл. Корекція остеопатії. Лікування анемії. 5. Ектракорпоральние методи лікування Плазмаферез. Гемо і іммуносорбція. Ультрафільтрація. Поєднані методи лікування. Подальше ведення хворих. Дотримання режиму – виключення переохолоджень, стресів, фізичного перевантаження. Дієта – стіл № 7. Завершення/продовження медикаментозного лікування. Фітотерапія Спостереження протягом року: щоквартально вимірювання АТ, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, добова протеїнурія (при нефротичному синдромі), концентрація креатиніну і/або сечовини у сироватці крові. Санаторно-курортне лікування у період ремісії (кліматичні фактори). Санація та усунення вогнищ інфекції. Працевлаштування на роботу, не пов’язану із переохолодженням, фізичними перевантаженнями, стресами. Направлення на МСЕК (при тривалій активності хронічного ГН, важкому нефротичному синдромі і АГ). |