Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
- наявності механічної перешкоди наповненню шлуночків( мі тральний або трикуспідальний стенози, міксома лівого передсердя, конструктивний або ексудативний перикардит); - ізольована правошлуночкова недостатність; - клапанні регургітації (аортальна, мі тральна недостатність); - брадисистолії. Лікувальна тактика полягає в адекватному впливі на основне захворювання (фармакологічному або хірургічному) та усуненні або зменшенні наявних симптомів застійної СН шляхом оптимізації ЧСС і гемодинамічного розвантаження серця. Клінічна обережність при застосуванні діуретиків та вазодилататорів. Відмова від серцевих глікозидів. Засоби, застосування яких слід уникати при лікуванні хворих з ХСН та систолічною дисфункцією ЛШ: 1. Нестероїдні протизапальні засоби (інгібітори циклооксигенази) - погіршення ниркового кровоточу, затримка рідини; 2. Глюкокортикостероїди (регулярний прийом) - затримка рідини, гіпокаліємія; 3. Антиаритмічні засоби 1 класу (за винятком рефрактерних до аміодарону життєво небезпечних шлуночкових аритмій) – збільшення ризику смерті; 138 4. Антагоністи кальцію (крім Амлодипіну та Фелодипіну) – поглиблення систолічної дисфункції ЛШ (Верапаміл , Дилтіазем), активація САС (Дигідропіридини); 5. Трициклічні антидепресанти, препарати літію – зниження скоротливої здатності міокарда; Хірургічні методи лікування 1. Реваскуляризація міокарда; 2. Трансплантація серця; Протипоказанням до трансплантації є: старечий вік; тяжка ниркова та/або печінкова недостатність; системні захворювання; злоякісні новоутворення; неконтрольовані інфекційні процеси; психічні розлади; алкоголізм; тютюнопаління; недавні тромбоемболічні ускладнення. Нові немедикаментозні методи лікування ХСН 1. Імплантовані лівошлуночкові пристрої (ІЛП) - у черевну порожнину чи піддіафрагмально імплантують стаціонарний нагнітаючий пристрой у вигляді насоса або турбіни із зовнішнім джерелом живлення. 2. Ресинхронізуюча трьохкамерна електрокардіостимуляція (РЕКС) – за допомогою імплантованого кардіостимулятора постійно синхронно стимулюються обоє шлуночків з контрольованою атріовентрикулярною затримкою. 3. Імплантовані автоматичні дефібрилятори-кардіовертери – щоб знизити частоту летальних випадків. Прогноз при ХСН Незважаючи на досягнуті успіхи в терапії ХСН, прогноз у таких хворих залишається несприятливим. За даними Фремінгемського дослідження, виживаність пацієнтів чоловічої статі становила 3,2 роки, а серед жінок 5,4 роки. Показники 5-літньої виживаності становили всього 25% у чоловіків та 38% - у жінок. Близько 92% випадків смерті від ХСН припадає на осіб у віці 65 років і більше. До несприятливих чинників прогнозу відносять: 1. Клінічні ознаки: високий ФК; наявність периферичних набряків і ознак легенево-венозного застою, тривалість симптомів ХСН; низька маса тіла; артеріальна гіпотензія; наявність ритму галопу при аускультації; необхідність використання високих доз діуретиків, епізоди шлуночкової тахікардії і непритомності в анамнезі; супутний цукровий діабет; хронічне зловживання алкоголем. 2. Показники інструментального дослідження: ЕКГ- ознаки гіпертрофії ЛШ; АУ- блокади 11 і Ш ступеня; блокада ЛНПГ; значне збільшення КС- і КДРЛШ; знижений індекс руху стінок ЛШ; низька ФВЛШ за даними ЕхоКГ і РНВГ; низька ФВПЖ; виражена мі тральна регургітація і висока швидкість зворотного потоку за даними доплер-ЕхоКГ; наявність тромбів у порожнинах серця; високий тиск у правому передсерді; високий тиск у легеневій артерії; високий тиск заклинювання в системі легеневих капілярів; знижений ударний та хвилинний об’єм серця у стані спокою. 3. Показники лабораторного дослідження: низький рівень натрію в плазмі крові; підвищення рівню сечовини і креатиніну крові; підвищення рівня трансаминаз і білірубіну крові; висока активність реніну в плазмі крові, високі рівні циркулюючих норадреналіну, ангіотензину 11, мозкового натрійуретичного пептиду; ендотеліну-1, ТНФ- альфа. Диспансеризація хворих із ХСН Хворі з клінічно явною ХСН 11А0Ш стадій ( 11-1У ФК) підлягають диспансерному огляду не рідше ніж 1 раз на 2 місяці або частіше, якщо це визначається клінічною ситуацією. Тести вихідного рівня знань 1.) Хворий М., 56 років, був госпіталізований в обласний кардіологічний центр зі скаргами на: виражену задишку, тяжкість в правому підребер’ї, неможливість спати на одній подушці, тому що задихається і починається сухий кашель, полегшення наступає при присажуванні в ліжку, в кінці дня з’являються набряки на стопах. Такий стан на протязі останніх трьох місяців, повільно погіршується. Раніше не звертався до лікаря. Палить на протязі 30 років, зловживав алкоголем, за останній рік схуд на 10 кг. Об’єктивно: виражений акроціаноз, перкуторно ліва межа відносної тупості серця на l axilaris sinistra, діяльність серця аритмічна за рахунок екстрасістолії, тони приглушені, печінка виступає на 2-3 см. Які методи дослідження необхідно застосувати для уточнення коронарогенної чи некоронарогенної кардіопатії? A. ЕКГ B. Ехо-КГ C. Доплер-Ехо-КГ D. Коронароангіографію E. Сцинтіграфію 2.) Хворий 60 років звернувся до лікаря зі скаргами: задишка при ходьбі, вночі спить на 2-х подушках через сухий кашель, загальну слабкість. Знайомий порадив приймати Фуросемід по 1 таб. 2 рази на тиждень, після чого відмічає покращення. Із анамнезу: 10 років назад переніс ГІМ, погіршення стану протягом останнього місяця. При об’єктивному обстеженні: акроціаноз, розширення лівої границі відносної тупості серця на 2 см вліво, тони глухі, миготлива аритмія, акцент 11 тону на легеневій артерії, ЧСС-90 уд./хв., АТ- 140/85 мм рт.ст. Печінка пальпується на 2см нижче правої реберної дуги, набряків немає.За данними ЕхоКГ – ФВ=40%. Найбільш вірогідний діагноз: A. Дилатаційна кардіоміопатія, ПФФП, СН 11Бст. Із збереженною систолічною функцією ЛШ, ФК 11. B. ІХС: стенокардія напруги 11ф.к., післяінфарктний кардіосклероз, пароксизмальна ФФП, СН 11А ст..з систолічною дисфункцією ЛШ, ФКШ. C. ІХС: післяінфарктний кардіосклероз (2000р.), ПФФП, СН11А ст., з систолічною дисфункцією ЛШ, ФКШ. 139 D. ІХС: стенокардія напруги 11фк., після інфарктний кардіосклероз (2000р.), ПФФП, СН Ш ст., систолічна дисфункція ЛШ, ФК1У. 3). Хворий 52 років страждає на гіпертонічну хворобу більше 20 років, максимальні цифри АТ-240/130мм рт.ст. , мінімальні- 150/100мм рт.ст., регулярно не лікувався. В останній рік з’явились скарги на задишку при ходьбі, не може виконувати фізичну роботу на дачі, до вечора з’являються набряки на гомілках ніг, які проходять після нічного сну. Об’єктивно: ожиріння абдомінального типу, індекс Кетля- 38, об’єм талії – 140см. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, акцент 11тону на аорті. В легенях дрібно пухирцеві хрипи у нижніх відділках з обох сторін. Печінка виступає на 3см нижче правої реберної дуги. Пастозність гомілок. На ЕКГ: ЕВС відхилена вліво, ритм синусовий, Rv5,v6 > Rv4, ST v5,v6, 1, avL нижче ізолінії на 2мм, зубець Т негативний. ЕхоКГ: товщина міокарда ЛШ – 2,1см, КДР ЛШ – 4,1см, ФВ- 52%. Визначтесь із діагнозом, стадією ХСН, типом дисфункції ЛШ, ФК: A. ГХ 11 ст., гіпертрофія ЛШ, група середнього ризику. Ожиріння Ш ст., кардіоміопатія, СН 11 А ст., зі збереженою систолічною функцією ЛШ, ФК 11. B. ГХ Ш ст.., гіпертензивне серце, група дуже високого ризику, СН 11 А ст.. зі збереженою СФЛШ , ФК Ш. Ожиріння 11 ст. аліментарно-конституціонального ґенезу. C. ГХ Ш ст.., гіпертензивне серце, група дуже високого ризику СН Ш ст., з систолічною дисфункцією ЛШ, ФК Ш. Ожиріння Ш ст.. D. ІХС: дифузний кардіосклероз. ГХ Ш ст., група дуже високого ризику, СН Ш ст.. із систолічною дисфункцією ЛШ, ФК 1У. 4). Хвора 45 років з дитинства хворіє на ревматизм. Скаржиться на виражену задишку, кашель, особливо в горизонтальному положені, осиплий голос, набряки ніг , збільшення живота. Об’єктивно: маса тіла знижена, виражений дифузний і акроціаноз. Аускультація серця: ритм галопа, миготлива аритмія, сістоло-діастолічний шум на т. Боткіна, верхівці серця, справа від грудини, акцент 11 тону на легеневій артерії, ЧСС – 100 уд./хв., АТ- 110/65 мм рт.ст. В легенях вологі хрипи. Асцит, печінка на рівні пупка. На ЕКГ: ЕВС відхилена вправо, ГПШ, фібриляція передсердь. На Ехо-КГ: ЛП-6см, ПП-5см, ФВ-41%, ПШ- 5см. Визначтесь з стадією ХСН, типом декомпенсації, систолічною функцією ЛШ, ФК на тлі захворювання Ревматичною хворобою серця. A. СН Шст., правошлуночковий тип, з систолічною дисфункцією ЛШ, ФК1У. B. СН Ш ст., бівентрикулярний тип, з систолічною дисфункцією ЛШ, ФК 1У. C. СН 11 Б ст., лівошлуночковий тип, з діастолічною дисфункцією ЛШ, ФК Ш. D. СН 11 Аст., з сістоло-діастолічною дисфункцією ЛШ, ФК Ш. 5). У хворого 58 років діагностовано ІХС: післяінфарктний кардіосклероз (2000, 2005 рр.), ПФФП. ГХ Ш стадії, група дуже високого ризику, СН 11 Б ст.. з систолічною дисфункцією ЛШ, ФК Ш. Які показники ЕхоКГ, ЕКГ повинні бути у цього хворого? A. Гіпокінезія, акінезія міокарду ЛШ, ФВ – 32%, ЕВС не відхилена, ритм синусовий B. ФВ- 60%, КДР ЛШ – 5,8см, КСР ЛШ_ 4,2см C. ЕВС не відхилена, ритм ФП, ГПШ, ФВ- 50% D. ЕВС відхилена вліво, ГЛШ, ФП, ФВ- 37%, Гіпо-, акінезія міокарду ЛШ, КДР ЛШ- 6,5см, КСР ЛШ- 5,9см, ЛП- 5,9см. 6.) ХСН 11 А стадії по лівошлуночковому типу встановлюють за такими клінічними проявами: A. Задишка, сухий кашель, спленомегалія, «caput meduse»; B. Задишка, дифузний ціаноз, «бочкоподібна» грудна клітка; C. Задишка, акроцианоз, вологі мілкопухирцеві хрипи в нижніх відділах легень, тяжкість в правому підребер’ї; D. Задишка, вологі мілко пухирцеві хрипи в нижніх відділах легень, печінка виступає на 4см, асцит, набряки на ногах; 7.) Ш Функціональний Клас кардіологічних пацієнтів за класифікацією NYHA встановлюють при таких проявах: A. Хворі із захворюванням серця, у яких будь-який рівень фізичної активності , і в спокої , викликають задишку, втому, серцебиття; B. Пацієнти із захворюванням серця та вираженим обмеженням фізичної активності. У стані спокою скарги відсутні, але навіть при незначних фізичних навантаженнях виникають задишка, втома, серцебиття. C. Пацієнти із захворюваннями серця, у яких виконання звичайних фізичних навантажень не виникає задишки, втоми чи серцебиття. D. Пацієнти із захворюванням серця та помірним обмеженням фізичної активності. Задишка, втома, серцебиття спостерігаються при виконанні звичайних фізичних навантажень. 8.) 11 Функціональний клас ХСН за інструментальними критеріями: максимального споживання кисню за даними спіроергометрії та пороговою потужністю фізичного навантаження за даними велоергометрії: A. О2 споживається менше 9мл/хв./кг, а велоергометрія не проводиться за тяжкістю; B. О2 споживається 9-14 мл/хв./кг , за велоергометрією- 15-50 вт; C. О2 споживається: чоловіки- 15-20 мл/хв./кг, жінки-15-18 мл/хв./кг, за велоергометрією: чоловіки – 51-100 вт, жінки – 51-85 вт; D. О2 споживається чоловіками – 21-30 мл/хв./кг, жінками – 19-26 мл/хв./кг, за велоергометрією : чоловіки-101-150 вт, жінки -86-125 вт. 9.) Діастолічна дисфункція ЛШ розвивається при цих станах. окрім: A. Гіпертензивному серці, гіпертрофічній кардіопатії; B. Аортальний стеноз, мітральний стеноз; C. Міксома ЛП, конструктивний перикардит; D. Гострому інфаркті міокарда; 140 E. Ізольованій правошлуночковій недостатності, брадісистолії; 10).Для первинної діагностики ХСН мають значення слідуючі лабораторні тести, окрім: A. Електроліти крові: калій, натрій, магній; B. Рівень кінінів крові; C. Рівень циркулюючих натрійуретичних пептидів (мозковий або N-термінальний); D. Рівень білірубіну, креатинину крові, E. Рівень СРП; Правильні відповіді: 1 – Г; 2 – В; 3 – Б; 4 – Б; 5 – Г; 6 – В; 7 – Б; 8 – Б; 9 – Г; 10 – Б. Клінічні задачі для самопідготовки 1.) Жінка 69 років хворіє на ІХС: стенокардію напруги Ш ф.к., постінфарктний кардіосклероз (1999 р.), СН 11А ст., систолічна дисфункція ЛШ, ФКШ. Крім цього вона страждає на остеоартроз, гонартроз. Для уточнення функціонального класу та стадії ХСН які обстеження необхідно провести? A. ЕКГ B. Холтерівське моніторування ЕКГ C. Велоергометрія D. Коронароангіографія 2). Спіроергометрія є одним із методів обстеження для уточнення проявів ХСН у хворих з кардіальною патологією. Які показники при цьому є найбільш інформативними? A. Показники газового складу видихуваного повітря, що характеризує кисневе забезпечення фізичного навантаження; B. Реєстрація ЕКГ при фізичному навантаженні; C. Реєстрація показників об’ємів дихального циклу легенів; D. Показники газового складу крові та рН в процесі фізичного навантаження; 3). ЕхоКГ є найбільш поширеним методом у діагностиці й оцінці прогресування ХСН і дозволяє визначати слідуючі показники, окрім: A. Систолічну дисфункцію ЛШ; B. Діастолічну дисфункцію ЛШ; C. Стан клапанного апарата серця; D. Стан аномального кровотоку (шунти); E. Патологію перикарда; F. Стан коронарних артерій; 4). Доплер-ЕхоКГ дозволяє неінвазивним шляхом об’єктизувати все, окрім: A. Роботу клапанного апарата серця; B. Визначити тиск у легеневій артерії; C. Більш точно розрахувати ударний об’єм і серцевий викид; D. Діагностику аномального кровотоку; E. Покращити діагностику патології серця у хворих з ожирінням та емфіземою легенів; 5). Хворий 65 років давно хворіє на Гіпертонічну хворобу (більше 20 років), ІХС: стенокардію напруги Шфк., миготливу аритмію. Останні 6 років відмічає постійні набряки ніг, виражену задишку. Регулярно приймає фуросемід, ас паркам, аспікард, нітрати. При диспансерному обстеженні виявлено: креатинин крові- 432 мкМ/л, Калій крові – 6,5 мМ/л. При об’єктивному обстеженні – грубі трофічні зміни м’яких тканин гомілок ніг з трофічними виразками. Хворий схуд за останні пів-року на 10 кг, зменшилась кількість сечі. Про яку стадію ХСН можна думати і які ускладнення розвилися у даного хворого? A. СН 11Б ст., гіперкаліємія; B. СН Ш ст.., нефроангіосклероз, ХПН 11ст. C. СН 11Б ст.., можливо онкопроцес; D. СН 11А ст., хронічний панкреатит, передозування аспаркаму; 6). У хворого 67 років після роботи на дачі поступово стала збільшуватися задишка , загальна слабкість, сухий кашель вночі. В анамнезі перенесений ГІМ 4 роки тому. Хворий звернувся до лікаря. При обстеженні на ЕКГ старі рубцеві зміни: глибокий зубець Q у відведеннях V1-V4, інтервал SТ дугоподібно піднятий на 2мм над ізолінією, з’явились часті та ранні шлуночкові та передсерді екстрасистоли. Раніше ФВ за даними ЕхоКГ була 50%, а зараз 42%. Стала пальпуватись печінка на 1,5-2см нижче правої реберної дуги. Назвіть вірогідні причини прогресування СН та її стадію, тип, ФК: A. Розвинулась гостра аневризма ЛШ та СН 11Б ст., збережена функція ЛШ, ФКШ; B. Хронічна аневризма передньої стінки ЛШ, СН 11Аст, систолічна дисфункція ЛШ, ФК Ш; C. Екстрасистолічна аритмія високої градації, Хр. аневризма передньої стінки ЛШ, післяінфарктний кардіосклероз, СН 11А ст., систолічна дисфункція ЛШ, ФКШ; D. Повторний гострий інфаркт міокарда, гостра ЛШ недостатність у вигляді серцевої астми; 7). При візуальному огляді та перкусії меж серця виявляються характерні симптоми для ХСН, окрім: A. Набрякання шийних вен; B. Акроціаноз; C. Наявність периферичних набряків; D. Зміщення верхівного поштовху та лівої границі серця вліво; E. Грудна клітка «бочкоподібна»; 141 8). Для гострої ЛШ недостатності у вигляді серцевої астми характерні клінічні симптоми, окрім: A. Задишка; B. Положення тіла – ортопноє; C. Мілкопухирцеві вологі хрипи в нижніх відділах легень; D. Сухі дистанційні хрипи та продовжений видих; E. Акроціаноз; 9). Серцева недостатність по правошлуночковому типу розвивається у хворих на: A. Хронічне легеневе серце; B. При недостатності мітрального клапану; C. Інфаркті міокарда; D. Гіпертонічній хворобі; 10). Гідроторакс та наявність вільної рідини в інших внутрішніх порожнинах характерні для ХСН якої стадії? A. СН 1 ст. B. СН 11 А ст.. C. СН 11Б ст.. D. СН Ш ст.. Правильні відповіді: 1 – Б; 2 – А; 3 – Е; 4 – Д; 5 – Г; 6 – В; 7 – Д; 8 – Г; 9 – А; 10- В. 142 Додаток 1 Протокол ведення хворого 143 ПЕРЕЛІК РЕКОМЕНДОВАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ Основна: 1. Внутрішня медицина: Порадник лікарю загальної практики: навчальний посібник. / А.С. Свінціцький, О.О. Абрагамович, П.М. Боднар та ін.; За ред. проф. А.С. Свінціцького. – ВСВ «Медицина», 2014. – 1272 с. + 16с. кольоров. вкл. 2. Внутрішня медицина: Терапія: Підручник. / Н.М. Середюк, І. П. Вакалюк, О.С. Стасимин та інші. – 4-е вид. виправ. – К.: Медицина, 2013 – 688 с. 3. Внутрішня медицина. У 3 т. Т. 2 /А.С.Свінцицький, Л.Ф.Конопльова, Ю.І.Фещенко та ін.; За ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина. - 2009. – 1088 с. 4. Внутрішня медицина. У 3 т. Т. 1 /За ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2008. – 1056 с. 5. Денисюк В.І. Доказова внутрішня медицина: підручник / В.І.Денисюк, О.В.Денисюк. – Вінниця: Державна картографічна фабрика, 2011. – 926 с. 6. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб: Підручник. Під ред. акад. Г.В.Дзяка.- Дніпропетровськ:Пороги, 2002.-439с. 7. Невідкладна медична допомога: Навч. посібник / К.М.Амосова, Б.Г.Безродний, О.А.Бур’янов, Б.М.Венцківський та ін.; За ред. Ф.С.Глумчера, В.Ф.Москаленка. – К.: Медицина, 2006. – 632 с. 8. Передерій В.Г. Основи внутрішньої медицини: підручник: у 3-х т. – Том 1 /В.Г.Передерій, С.М.Ткач. – Вінниця: Нова книга, 2009. – 636 с. 9. Руководство по кардиологии / Под ред. В.Н.Коваленко. – К.:Морион, 2008. – 875 с. 10. Справочник по кардиологии. Под ред. проф. В.И. Целуйко– Киев, «Доктор-медиа». – 2012. - 520 с. Додаткова: 1. Алгоритми невідкладної допомоги в практиці сімейного лікаря (навчально-методичний посібник ). – Чернівці: БДМА, 2004. – 325 с. 2. Електрокардіографічна діагностика і лікування в невідкладній кардіології / В.А.Скибчик, Я.В.Скибчик. – К: ТОВ “Люди в білому”, 2014. – 154 с. 3. Кардиологический альманах-2017. Современные аспекты внедрения новых технологий диагностики и лечения сердечно-сосуудистых заболеваний / Под ред. Пархоменко А.Н. – К.:, 2017. – 279 с. 4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Издательство: “Фолиант”, 2004. – 672 с. 5. Жарінов О.Й., Куць В.О., Вєрєжнікова Г.П., Сєрова О.Д. Практикум з електрокардіографії. – Львів-Київ, 2014. – 268 с. 6. Жарінов О.Й., Куць В.О., Тхор Н.В. Навантажувальні проби в кардіології. – К.: Медицина світу, 2006. – 90 с. 7. Павлюк В. І. / за ред. проф. О. Й. Жарінова. Практична ехокардіографія. Видавництво МС. — Львів. — 2014. — 146 с. 8. Рекомендації Української асоціації кардіологів, Української асоціації ендокринних хірургів, асоціації нефрологів України з диференційної діагностики артеріальних гіпертензій (2014). Артеріальна гіпертензія – 2014 - №3 – с.64-93. 9. Стаднюк Л.А., Лапшин О.В., Динник О.Б. та співавт. Стресс-ехокардіографія. – К., 2004. – 166 с. 10. Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії : довід.-посіб. / Вінниц. нац. мед. ун-т ім. М. І. Пирогова ; за ред. Ю. М. Мостового. - 18-е вид., допов. і переробл. - К. : Центр ДЗК, 2015. - 680 с. 11. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография, второе издание. - М.: Практика, 2005. – 344 c. 12. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal (2016) 37, 2999-3058. 13. 2017 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary Circulation. 2017 Dec 5;136(23):e424- e440. |