Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
Тема 8 Ведення хворого з легеневою гіпертензією Актуальність. Основні причини та захворювання, що супроводжуються легеневою гіпертензією: хронічні бронхолегеневі процеси, торакодіафрагмальні хвороби, пригнічення дихального центру, вроджені вади серця, ураження артеріальних судин легенів (у т.ч. ідіопатичне), тиреотоксикоз, печінкова недостатність, тяжка анемія, лівосерцева недостатність, тромбоз легеневих вен. Диференціально-діагностичне значення клінічних проявів і даних додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження. Алгоритм диференціальної діагностики. Тактика ведення хворого. Немедикаментозне та медикаментозне лікування основних захворювань, що супроводжуються легеневою гіпертензією. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз і працездатність. Студент повинен знати: 1. Структуру та функції бронхіального дерева, легень, системи кровообігу; 2. Анатомію малого кола кровообігу, тиск у порожнинах серця у нормі; 3. Анатомічні, функціональні особливості судинного русла, реологічні властивості крові та їх зміни при легеневій гіпертензії; 4. Етіологічні чинники розвитку легеневої гіпертензії; 5. Основні патогенетичні фактори легеневої гіпертензії; 6. Сучасну класифікацію, клінічні особливості різних форм легеневої гіпертензії; 7. Диференційну діагностику ХЛС з вродженими вадами серця, ТЕЛА, лівошлуночковоюнадостатністю; 8. Основні інструментальні та лабораторні методи дослідження, які доводять наявність легеневої гіпертензії; 9. Тактику ведення хворих на легеневу гіпертензію у залежності від причин. Принципи диференційного лікування. Медикаментозне та немедикаментозне лікування. Показання до переводу хворих у відділення інтенсивної терапії, хірургічного лікування. 10. Первинну та вторинну профілактику легеневої гіпертензії, прогноз. Студент повинен вміти: 1. Застосовувати деонтологічні навички спілкування з хворим; 2. Аналізувати скарги, дані анамнезу. Вибрати з цих даних відомості, що свідчать про наявність легеневої гіпертензії; 3. Пояснювати схему діагностичного пошуку; 4. Вміти виявити можливу наявність легеневої гіпертензії при об’єктивному дослідженні (огляд, пальпація, перкусія, аускультація); 5. Трактувати та аналізувати значення змін даних інструментальних та лабораторних методів дослідження при патологіях пов`язаних з наявністю підвищення тиску у легеневій артерії; 6. Класифікувати ЛГ, залежно від етіології, ступеня та функціональних класів; 7. Вміти сформулювати та обґрунтувати попередній діагноз; 8. Скласти план діагностичного пошуку; 9. Трактувати дані інструментальних та лабораторних досліджень (рентгенографія, спірографія, бронхографія, ЕКГ, ЕхоКГ, катетеризація правої частини серця і легеневої артерії); 10. Провести диференціальну діагностику з захворюваннями, які мають подібну клінічну картину; 11. Скласти план лікування в залежності від стадії захворювання; 12. Оцінити прогноз пацієнта та запропонувати план профілактичних заходів; Заняття проходить у вигляді роботи студентів у складі малих бригад у ліжка хворого закроціанозом. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів III-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 4 пацієнтів із легеневою гіпертензією різного ґенезу. Під час курації хворих студент заповнює картки пацієнтів. Легенева гіпертензія (ЛГ) — це гемодинамічний та патофізіологічний стан, який характеризується підвищенням середнього тиску в легеневій артерії понад 25 мм рт.ст. та оцінюється за даними катетеризації правих відділів серця. Слід звернути увагу на те, що експерти з ЛГ у своєму визначенні використовують поняття «середній тиск» у ЛА, у той час як за ехокардіографічним (ЕхоКГ) дослідженням при непрямому визначенні тиску в ЛА вказується систолічний тиск у ЛА (СТЛА). Середній тиск визначають за формулами (їх декілька). Найчастіше використовується формула Хікема: Pm = A/3 + Pd, де Pm — середній динамічний артеріальний тиск (мм рт.ст.), А — пульсовий тиск (мм рт.ст.); Pd — мінімальний або діастолічний артеріальний тиск (мм рт.ст.), або за досить поширеною формулою: Pm = 0,42А + Pd, де A — пульсовий, Pd — діастолічний тиск (мм рт.ст.). У такий спосіб СТЛА, що визначається при ЕхоКГ, вищий за зазначений у визначенні ЛГ, і це вважається нормою. КЛАСИФІКАЦІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ Залежно від особливостей гемодинаміки малого кола кровообігу розрізняють такі види ЛГ (табл. 1). 108 Клінічні стани з наявністю ЛГ поділяються на 6 груп з різноманітними патологічними, патофізіологічними, прогностичними особливостями та підходами до лікувальної тактики. Оновлена клінічна класифікація легеневої гіпертензії (згідно з 5 th WSPH (World Symposium on Pulmonary Hypertension), NICE, 2013) 1. Легенева артеріальна гіпертензія. 1.1. Ідіопатична (ІЛГ). 1.2. Спадкова. 1.2.1. Мутація гену, що кодує рецептори морфогенетичного протеїну кісткового мозку (BMRP2). 1.2.2. Мутація гену активін-рецептороподібної кінази ALK1 та ендогліну (з уродженою геморагічною телеангіоектазією або без неї) (ENG), кавеоліну-1 (CAV1), KCN. 1.2.3. Невідомої етіології. 1.3. ЛГ, асоційована з ліками або токсинами. 1.4. ЛГ, асоційована: 1.4.1. Із захворюваннями сполучної тканини. 1.4.2. ВІЛ-інфекціями. 1.4.3. Портальною гіпертензією. 1.4.4. Уродженими вадами серця. 1.4.5. Шистосомозом. 1.4.6. Венооклюзивна хвороба легенів і/або гемангіоматоз легеневих капілярів. 1.4.7. Персистуюча ЛГ немовлят. 2. ЛГ, асоційована з ураженням лівої половини серця. 2.1. Систолічна дисфункція. 2.2. Діастолічна дисфункція. 2.3.Захворювання клапанів. 2.4. Вроджена/набута обструкція притоку/відтоку та вроджена кардіоміопатія. 3. ЛГ, асоційована із захворюваннями легенів та/або гіпоксією. 3.1. При хронічній обструктивній хворобі легенів. 3.2. При інтерстиціальних хворобах легенів. 3.3. При інших захворюваннях легенів зі змішаними обструктивно-рестриктивними причинами. 3.4. При порушенні дихання під час сну. 3.5. При гіповентиляційній патології альвеол. 3.6. При хронічному перебуванні на високогір’ї. 3.7. При вадах розвитку легенів. 4. Хронічна посттромбоемболічна легенева гіпертензія. 5. ЛГ із невідомими та/або багатофакторними механізмами. 5.1. Гематологічні захворювання: хронічна гемолітична анемія, мієлопроліферативні захворювання, спленектомія. 5.2. Системні захворювання: саркоїдоз, гістіоцитоз Х, лімфангіолейоміоматоз. 5.3. Метаболічні порушення: хвороби накопичення глікогену, хвороба Гоше, захворювання щитоподібної залози. 5.4. Інші причини: пухлинна обструкція, фіброзуючий медіастиніт, хронічна ниркова недостатність, сегментарна ЛГ. Сьогодні експерти та вчені більше уваги приділяють легеневій артеріальній гіпертензії. Мова йде про 1, 3 і 4-й пункти класифікації, тому що саме при прекапілярних формах ЛГ (табл. 1) відзначається тяжкий прогноз захворювання. Розробка сучасних видів лікування також відбувається для цих груп хворих, що не завжди може бути апроксимовано на інші форми ЛГ. Для оцінки ступеня ЛГ при всіх формах використовуються рекомендації ВООЗ (2003) з виділенням 3 ступенів підвищення тиску в ЛА: — легкий (25–45 мм рт.ст.); 109 — середній (46–65 мм рт.ст.); — виражений (більше 65 мм рт.ст.). Відповідно до функціональних класів (ФК) серцевої недостатності (СН), експертами ВООЗ (1998) була запропонована функціональна класифікація ЛГ: I ФК — немає значного обмеження звичайної фізичної активності, звичайна активність не викликає посилення задишки, слабкості, болю в грудній клітці, пресинкопе (безсимптомна ЛГ). II ФК — помірне зменшення фізичної активності; у спокої дискомфорт відсутній, але звичайний рівень активності викликає появу помірних симптомів (задишки, слабкості, болю в грудній клітці, пресинкопе). III ФК — значне зниження фізичної активності: у спокої дискомфорт відсутній, але менший, ніж звичайний, рівень активності викликає появу помірних симптомів (задишки, слабкості, болю в грудній клітці, пресинкопе). IV ФК — задишка та/або слабкість у спокої: симптоми збільшуються при мінімальному навантаженні, нездатність виконувати будь-які фізичні навантаження, можуть бути присутні ознаки правошлуночкової недостатності. Функціональна класифікація важлива для оцінки тяжкості та прогнозу хворих на ЛАГ, а також для показань щодо різних методів лікування та оцінки результатів їх застосування. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ Істинна захворюваність і навіть смертність від ЛГ на сьогодні невідомі. Тільки в США кількість хворих на ЛГ, за даними Управління з контролю харчових продуктів та лікарських засобів (Food and Drug Administration, FDA, США), оцінюється приблизно в 100 тисяч людей. У 80-х роках минулого сторіччя наводилася цифра 1–2 хворі на 1 млн населення. Вже за останніми даними, наприклад, Національного французького реєстру (M. Humbert et al., 2006), її поширеність оцінюється в 15 хворих на 1 млн чоловік. Із групи ЛАГ ІЛГ зустрічається частіше за інших (6 на 1 млн чоловік — 39,2 % усіх випадків ЛАГ). Сімейна ЛГ зустрічається в 3,9 % ЛАГ, із частотою мутацій понад 50 %, спорадичних випадків — 20 %. ЛГ, асоційована з вродженими вадами серця (ВВС), — 11,3 %, часто зустрічається при синдромі Ейзенменгера, дефекті міжшлуночкової й міжпередсердної перегородки (зазвичай невеликому, < 1,0 і < 2 см у діаметрі відповідно), загальному артеріальному стовбурі, при вадах серця з ЛГ після хірургічної корекції вади. ЛАГ, асоційована з системними захворюваннями сполучної тканини, становить 10,4 % серед хворих на ЛАГ, із застосуванням аноректичних препаратів — 9,5 %, з ВІЛ-інфекцією — 6,2 %. В основному ці дані отримані з національних реєстрів і результатів клінічних досліджень. Унаслідок збільшення поінформованості лікарів про ЛАГ зростає і рівень виявлення захворювання. За даними епідеміологічного дослідження, у якому ЛГ визначалася при ЕхоКГ-обстеженні, із 480 пацієнтів, у яких був підвищеним СТЛА, 78 % мали захворювання серця, 10 % — захворювання легень, 3,5 % — ЛАГ, 1,5 % — тромбоемболію (E. Gabbay et al., 2007). В Україні даних про поширеність і смертність від ЛГ та її різних форм немає, що пов’язано з відсутністю єдиного методично- консультативного центру та реєстру цих хворих. МОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ПРИ ЛГ Для всіх форм ЛАГ загальними ознаками є гіпертрофія та/або дилатація правого шлуночка, дилатація правого передсердя, розширення основного стовбура та головних гілок ЛА. Стінка стовбура та великих гілок стає товстішою. Відзначається ліпоїдоз їх стінок. Інтима має декілька еластичних мембран, що надають їй шаруватої будови. Ступінь вираженості цих змін залежить від висоти тиску в ЛА, величини легенево-судинного опору (ЛСО) і тривалості захворювання. Різні рівні опору при пре- і посткапілярній ЛГ позначаються на морфологічній картині легеневих судин. При прекапілярних формах ЛГ (ЛАГ), у першу чергу при ІЛГ як еталоні патогістологічних змін і клінічних проявів ЛАГ, до патологічного процесу приєднуються легеневі артерії, переважно дрібного калібру (40–300 мкм у діаметрі), зміни в судинах системи ЛА значно виражені та стосуються всіх шарів стінки: проліферація інтими, аж до облітерації судини. Характерний розвиток внутрішньолегеневих шунтів і утворення гломусних анастомозів. Часто (за нашими даними, близько 90 %) у дрібних судинах легенів виявляються мікротромбози (рис. 2). Морфологічні ознаки ЛАГ при системних захворюваннях сполучної тканини спостерігаються у 80 % пацієнтів, при портальній гіпертензії — у 6 разів частіше, ніж у загальній популяції, при ВІЛ — у 600 разів частіше, ніж у загальній популяції, серед тих, які приймають препарат амінорекс, що знижує апетит, частота ЛАГ в 52 рази вища, ніж у популяції. При посткапілярній ЛГ в артеріолах і дрібних артеріях виражена гіпертрофія циркулярних м’язових волокон, з’являються додаткові еластичні мембрани та поздовжній м’язовий шар, розташований зсередини від внутрішньої еластичної мембрани. Характерними є виражена гіпертрофія м’язових елементів дрібних вен, склероз їх інтими. Існує декілька морфологічних класифікацій ЛАГ. У 1958 р. D. Heath і J. Edwards надали класичний опис структурних змін легеневих судин при ЛАГ, поділивши їх на 6 стадій: I стадія (гіпертрофія медії) і II (клітинна проліферація інтими) є початковими та, можливо, зворотними. Стадія III характеризується оклюзуючими просвіт змінами: подальшим потовщенням медії, гіперплазією інтими та фіброзно-еластичної тканини. Стадія IV — витончення медії, дилатація судини, оклюзія її просвіту фіброзною тканиною. III cтадія — в найкращому випадку частково зворотна. IV стадія абсолютно незворотна. Стадії V і VI є термінальними: виникають ангіоматозні зміни у вигляді множинних тонкостінних судин, які продовжуються у капіляри стінок альвеол (V), фібриноїдний некроз і тяжкий реактивний запальний ексудат у всіх шарах судин (VI). Однак клінічне значення виявлення характерних для ЛАГ гістологічних змін у легеневих судинах незначне, тому що для нього необхідна прижиттєва біопсія легенів (відкрита або ендоскопічна), яка тепер не рекомендується у зв’язку з можливістю серйозних ускладнень. Експертами ВООЗ у 1998 році запропонована морфологічна класифікація уражень судин при ЛГ, яка була модифікована на Всесвітньому симпозіумі з ЛАГ у Венеції у 2003 р. (табл. 2). Ця класифікація має значення при морфологічній ідентифікації захворювання швидше за все посмертно. 110 ПАТОГЕНЕЗ ЛЕГЕНЕВОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ Патогенетичні механізми ЛГ різноманітні, причому в її виникненні й прогресуванні при різних захворюваннях можуть брати участь декілька факторів одночасно або послідовно. На фоні нових уявлень ключовою ланкою патогенезу ЛГ є дисфункція ендотелію легеневих судин. Вона може виникати через спадкові механізми та під впливом факторів зовнішнього середовища, які змінюють баланс метаболізму оксиду азоту, з одного боку, і ендотеліну та тромбоксану — з іншого. Це призводить до порушень вазоактивності легеневих судин і їх вазоконстрикції. Одним із ключових моментів є збільшення концентрації ендотеліну та активація рецепторів до нього. Причиною росту концентрації ендотеліну може бути як збільшення його продукції, так і зменшення його утилізації в легенях. Іншим важливим механізмом у патогенезі ЛГ є порушення синтезу або доступності оксиду азоту (NO). Вагомим елементом у патогенезі ЛГ є також активація тромбоцитів, яка супроводжується вивільненням цілого ряду біологічно активних речовин: серотоніну, факторів згортання крові, тромбоцитарного фактору росту. Наслідком цього є прокоагулянтний стан у системі ЛА та виникнення тромботичних ускладнень. Усі зазначені порушення призводять до основних наслідків дисфункції ендотелію, які характерні для всієї 1-ї групи легеневої артеріальної гіпертензії: 1. Вазоконстрикції. 2. Ремодуляції судин. 3. Тромбоутворення. Зазначені механізми розвитку ЛА є спільними для всієї групи ЛАГ. Однак ЛАГ за патогенезом є неоднорідною групою, та для кожного виду ЛАГ є ще й додаткові механізми її розвитку, що необхідно враховувати в лікарській практиці. Так, пускові фактори в патогенезі ІЛГ залишаються до кінця невивченими. Як правило, дуже складно виявити єдину причину розвитку ІЛГ. До її формування мають відношення багато механізмів, що реалізуються на різних рівнях — від генетичного та молекулярного до системного. Автори Консенсусу експертів АСС і АНА (2009) вважають, що в цьому відношенні ЛАГ можна порівняти з онкологічними захворюваннями або атеросклерозом, враховуючи всю сукупність причин, сприяючих факторів і патогенетичних механізмів. На сьогодні однією з відомих причин є мутація гена BMPR2, що зазвичай успадковується за аутосомно-домінантним типом з неповною пенетрантністю гена. Цей варіант називається «сімейна ЛАГ» і зустрічається менше ніж у 10 % усіх випадків патології. Однак установлено, що існують також аутосомно-рецесивні форми успадкування легеневої гіпертензії, і виділено безліч інших, негенетичних причин ЛГ, при цьому значна частка їх не є очевидною причиною розвитку даної патології. Для спорадичної форми ІЛГ виявлений цілий ряд можливих факторів ризику її розвитку: ліки та хімічні речовини, ВІЛ-інфекція, портальна гіпертензія тощо, які викликають розвиток ІЛГ за наявності генетичної схильності. Тобто на сьогодні немає сумніву, що ІЛГ являє собою групу клінічних синдромів із різною етіологією. При спорадичній формі ІЛГ це може бути поліморфізм генів, що кодують NО-синтазу, карбамілфосфат синтазу, синтез переносників серотоніну, або інші стимули, що відповідають за контроль росту легеневих судинних клітин. Тобто окремі патобіологічні процеси в клітинах і тканинах хворих на ІЛГ встановлено, однак взаємодії цих механізмів у розвитку та прогресуванні захворювання точно невідомі. Можна припустити, що спадкова схильність реалізується під впливом факторів ризику, викликаючи зміни різних типів клітин (тромбоцити, гладком’язі, ендотеліальні, запальні клітини), а також в екстрацелюлярному матриксі легеневого мікроциркуляторного артеріального русла. Дисбаланс між тромботичними, мітогенними, вазоконстриктивними факторами та механізмами зворотної дії — антикоагулянтними, вазодилатуючими — сприяє вазоконстрикції та тромбозам, проліферативним і запальним змінам у легеневих судинах, що призводить до розвитку та прогресування патологічних обструктивних процесів у легеневих судинах, збільшення ЛСО, перевантаження та декомпенсації ПШ, смерті хворих. При тромбоемболії ЛА (ТЕЛА) ЛГ розвивається внаслідок 2 основних механізмів: 1) обтурації гілок ЛА тромботичними масами і пов’язаного із цим підвищення ЛСО, що призводить до порушення ендотеліальної функції в судинах ЛА; 2) впливу рефлекторних і гуморальних механізмів із вивільненням біологічно активних речовин з елементів тромбів (переважно тромбоцитів), що особливо важливо для формування посттромбоемболічної ЛГ. При системних захворюваннях сполучної тканини (системна склеродермія, системний червоний вовчак, поліартрит, аортоартеріїт з ураженням системи ЛА тощо) як пусковий механізм у патогенезі ЛАГ має значення зменшення судинного русла ЛА та підвищення у зв’язку з цим ЛСО за рахунок запальних і склеротичних змін у цих судинах, що призводять до порушення їх ендотеліальної функції. В основі підвищення СТЛА у хворих на ХОЗЛ і при торакодіафрагмальних хворобах, а також в осіб, які проживають на високогір’ї, з синдромом нічного апное, з синдромом Піквіка пусковим стимулом порушення ендотеліальної функції легеневих судин є альвеолярна гіпоксія, що було доведено в класичних роботах Ейлером і Лільєстрандом (1946) і відоме як рефлекс Ейлера — Лільєстранда. Згідно з існуючими даними, медіаторами спазму судин є катехоламіни, гістамін, ангіотензин II, тромбоксан А2 і деякі інші простагландини, вазопресин, деякі лейкотрієни. Слід зазначити, що вазоактивні медіатори регулюють не тільки судинний тонус, але й проникність судинної стінки, впливають на тромбоутворення та проліферацію гладком’язих клітин судинної стінки, фібробластів. Важливо звернути увагу, що ці зміни мають при цих захворюваннях часто локальний характер, відповідно до ділянок гіповентиляції альвеолярної тканини. До патогенетичних механізмів ЛГ у хворих на ХОЗЛ належить також порушення функції дихальних м’язів, підвищення внутрішньогрудинного тиску, збільшення хвилинного об’єму крові в результаті гіпоксичного подразнення хеморецепторів аортальної та синокаротидної зони, порушення реології крові з формуванням вторинної 111 поліцитемії. При розвитку ЛГ у хворих із сонним апное має значення часткове звуження верхніх дихальних шляхів під час сну. Численні клінічні дослідження цих груп хворих із використанням катетеризації ПШ і ЛА дозволили зробити важливий висновок про те, що СТЛА у хворих із бронхолегеневими захворюваннями, як правило, невеликий, досягає не більше 40–50 мм рт.ст. і збільшується дуже повільно, зростаючи за 2–3 роки в середньому на 2 мм рт.ст., або практично не змінюється. У той же час слід відмітити, що навіть невелике підвищення тиску в ЛА у хворих на ХОЗЛ може мати прогностичне значення. При СТЛА > 45 мм рт.ст. тривалість життя рідко перевищує 5 років (Galie, 2004). При вроджених вадах серця (ВВС) зі збільшеним легеневим кровотоком (дефект міжшлуночкової перегородки (ДМШП), незарощення артеріальної протоки, дефект міжпередсердної перегородки, загальний артеріальний стовбур, аномальний дренаж легеневих вен, дефект аортолегеневої перегородки, комбіновані вади) ЛГ без ранньої корекції вад зустрічається приблизно у 30 % дітей із ВВС. На жаль, у деяких випадках вона може зберігатися та навіть прогресувати, незважаючи на адекватне хірургічне лікування. Крім ВВС зі збільшеним легеневим кровотоком, ЛГ може спостерігатися при низці ціанотичних вад, підвищенні тиску в легеневих венах (венозна ЛГ). Розрізняють вроджену та набуту форму ЛГ при ВВС. Уперше думку про вроджений характер ЛГ при цих вадах висловив Edwards (1950), виявивши подібність у будові легеневих судин плода та померлих хворих із комплексом Ейзенменгера. У цих випадках уже в дитинстві у хворих з ВВС навіть при невеликому шунті домінують ознаки ЛАГ з високим ЛСО. На фоні високого ЛСО артеріовенозний викид практично відсутній або має місце зворотне скидання крові. Цю форму ЛГ із ВВС деякі автори називають вродженим комплексом Ейзенменгера. Однак при ВВС спостерігається частіше набута форма ЛАГ, патогенез якої пов’язаний з гіперволемією малого кола, що спочатку призводить до розвитку помірної ЛГ, коли середній тиск у ЛА не перевищує 50–55 мм рт.ст., а ЛСО залишається нормальним. Це так звана гіперволемічна форма ЛГ (В.І. Бураковський і співавт., 1975). Надалі приєднується спазм легеневих судин і їх ремодуляція, у зв’язку з чим підвищується ЛСО, що на рівні сучасних знань слід пояснити включенням фактора ендотеліальної дисфункції з каскадом дисбалансу вазоактивних речовин та приєднанням морфологічних змін легеневих судин у вигляді проліферації інтими, еластофіброзу тощо, у розвитку яких, можливо, мають значення й часті запальні процеси в бронхолегеневій системі в дитячому віці через гіперволемію малого кола. Тобто патогенез ЛГ при ВВС є також складним, мають значення такі фактори: — перевантаження лівого передсердя; — переповнення венозного русла легень; — запальні процеси в легенях; — рефлекторний спазм артеріол; — дисфункція ендотелію, які призводять до ЛАГ, ремодуляції судин легень, тромбоутворення. Пізню стадію в розвитку вроджених вад серця і великих судин із системно-легеневим шунтом при виникненні перехресного або зворотного скидання крові прийнято називати синдромом Ейзенменгера. Механізм розвитку ЛАГ при ВІЛ-інфекції залишається незрозумілим. Припускається непрямий вплив ВІЛ через цитокіни, ендотелін-1, ростові фактори, тому що вірусна ДНК у клітинах легеневого ендотелію не виявляється. Можливо, має значення генетична схильність, тому що ЛАГ розвивається тільки в меншої частини ВІЛ-інфікованих хворих, у той же час при дослідженні мутацій BMPR2, які характерні для спадкової форми ІЛГ, у 20 хворих на ВІЛ- асоційовану ЛАГ не було виявлено. Є припущення, що в патогенезі ЛАГ у цих хворих мають значення й інші механізми: 1. ВІЛ-інфіковані альвеолярні макрофаги вивільняють численні біологічно активні речовини, такі як аніон, лімфокіни, тканинний фактор некрозу а, протеолітичні ферменти. 2. Може мати місце прямий або непрямий вплив ВІЛ-регуляторного гена, що може сприяти через стимуляцію ендотеліальних клітин вивільненню трансформуючого фактору росту , епідермального фактору росту та тромбоцитарного фактору росту, що, у свою чергу, може потім впливати на проліферацію ендотеліальних клітин. 3. Можливо, білок ВІЛ ЦР-120 безпосередньо стимулює виробництво моноцитами тканинного фактору некрозу а і ендотеліну-1. 4. Також передбачається аутоімунний механізм у розвитку ВІЛ-асоційованої ЛАГ. У хворих на цироз печінки до патологічного процесу залучається мале коло кровообігу з розвитком ЛГ. У літературі комбінація ЛАГ і портальної гіпертензії іноді описується під назвою «портопульмональна гіпертензія» (ППГ). Хворі на ППГ становлять 8 % від усіх випадків ЛАГ, а у тих, що очікують на трансплантацію печінки, частота ЛАГ досягає 3,5–8,5 %, а за деяким даними літератури — не менше 10 %. Патогенез розвитку ЛГ у цих хворих найчастіше пояснюють гіперволемією малого кола кровообігу внаслідок портопульмонального шунтування. Має значення й порушення метаболізму місцево діючих вазоактивних речовин (оксид азоту, ендотелін-1 тощо), що виробляються синусоїдальними клітинами, сприяють підвищенню портального судинного тонусу. Причиною гіпердинамічного стану легеневого кровотоку можуть бути судинорозширювальні речовини, які надходять через мережу портокавальних шунтів, такі як глюкогон, адреномедулін, простагландини, аденозин тощо, які зазвичай виводяться печінкою. |