Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
Тема 7 Ведення хворого з набряковим синдромом І. Актуальність проблеми. Набряки спостерігаються у хворих з різними захворюваннями: захворювання серця, нирок, при аліментарній дистрофії, місцевий набряк при тромбозі вен, як прояв алергії, місцевому процесі. Лікар же повинен визначитись з походженням набряків, правильно виставити діагноз і професійно лікувати. Тільки це може дати позитивний результат. ІІ. Учбові цілі. А) Студент повинен знати: - механізм виникнення набряків; - серцеві, ниркові, аліментарні та інші набряки; - застосування інструментарних та лабораторних методів обстеження для постановки діагнозу; - тактику ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія; - первинну і вторинну профілактику; - прогноз та працездатність. Б) Студент повинен вміти: - аналізувати отримані результати обстеження хворого; - пояснювати динаміку, перебіг захворювання; - запрошувати рідних для співпраці, направленій на одужання хворого (знайомити їх з особливостями дієтотерапії, режиму харчування, режиму перебування в стаціонарі); - трактувати основний діагноз, опираючись на данні лабораторних та інструментарних методів обстеження (УЗД, рентгенограми, ЕКГ, загальні та біохімічні аналізи, аналізи сечі за Зимницьким, Нечипоренка); - тактику ведення хворих, медикаментозне та не медикаментозне лікування; - існуючі стандарти лікування. ІІІ. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття Теоретичні питання до заняття 1. Дати визначення поняття «набряковий синдром» 2. Який патогенез виникнення набрякового синдрому? 3. Перерахувати захворювання нирок, при яких розвивається набряковий синдром. 4. Перерахуйте сучасні методи функціонального дослідження нирок. 5. Які додатковы методи обстеження використовують для диф. діагностики набрякового синдрому? 6. Визначте тактику ведення хворих в залежності від причини набрякового синдрома: існуючі стандарти лікування: диференційовану терапію (медикаментозне та немедикаментозне лікування) 7. Які рекомендації міжнародних експертних груп з попередження прогресування хронічних захворювань нирок діють в даний час? 8. Перерахувати групи діуретичних препаратів. 9. Назвіть механізм дії різних груп діуретиків. 10. Назвіть 2-3 препарати з групи петлевих, тіазидних, калійзберігаючих діуретиків. 11. Особливості призначення сечогінних при патології нирок. 12. Які особливості діуретичної терапії при порущенні функції нирок? 13. Які особливості дієти хворих з набряковим синдромом? 14. Особливості диспансерного спостереження хворих з набряковим синдромом? 15. Прогноз та працездатність при набряковому синдромі? Практичні роботи, які виконуються на занятті. Студентів розподіляють на групи по кількості підібраних хворих (по 3-4 чол.). Кожному студенту пропонується завдання по збору анамнезу дотримуючись систематизації скарг, хронології перебігу захворювання. з урахуванням деонтологічних принципів спілкування з хворими з патологією нирок. Викладач контролює виконання роботи студентами біля ліжка хворого, правильність фізикального обстеження хворих, акцентує увагу на закріпленні студентами практичних навичок по пальпації нирок, виявленню супровідних зовнішніх та ін. симптомів хронічної ниркової недостатності. Далі відбувається обговорення результатів обстеження хворих, Студенти самостійно складають план додаткових методів дослідження, дають оцінку результатам проведених досліджень за матеріалами історій хвороб. На занятті демонструються типові аналізи: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові з результатами проб на креатинін, сечовину, холестерин, тригліцериди, білковий спектр, електролітний склад, загальний аналіз сечі, аналіз сечі по Зімницькому, Нечипоренко. Надаються результати та зображення при УЗД дослідженні, скануванні нирок, радіоізотопній ренографії, КТ, МРТ, урограми оглядові та екскреторні. На основі комплексної оцінки клініко-лабораторних та інструментальних даних студент формулює попередній діагноз, який обговорюється, доповнюється всіма студентами групи, корегується викладачем та записується до нотаток. Кожному студенту окремо пропонується скласти план необхідних додаткових обстежень хворого та призначити лікування відповідно встановленому діагнозу. Обговорюється питання прогнозу, працездатності, подальшого диспансерного спостереження за хворим. ІV. Зміст теми. 86 Набряковий синдром - надмірне накопичення рідини в тканинах організму і серозних порожнинах, що виявляється збільшенням обсягу тканин і зміною ємності серозної порожнини, зміною фізичних властивостей і порушенням функцій оточених органів і тканин. Набряк - симптом, який може супроводжувати різні захворювання. Класифікація набряків У клінічній практиці має значення розмежування набряків у залежності від походження і характеристик інтерстиціальної рідини в зоні набряку. За етіології розрізняють 1. Набряки при нефротичному синдромі, який можуть спричинити: • гломерулонефрит, • амілоїдоз нирок, • діабетичний гломерулосклероз, • нефропатія вагітних, • ревматоїдний поліартрит, • сироваткова хвороба, • системний червоний вовчак, • лімфолейкоз, • лімфогранулематоз. 2. Набряки при недостатності кровообігу (НК), що розвилася в результаті: • вад серця, • кардіосклерозу, • декомпенсированного легеневого серця. 3. Ортостатичні набряки. 4. Набряки вагітних. 5. Набряки при захворюваннях великих суглобів: • деформуючий остеоартроз, • інфекційні артрити, • реактивні артрити. 6. Набряки при венозної патології: • гострий тромбоз глибоких вен, • хронічна венозна недостатність (ХВН). 7. Лімфатичні набряки (лімфедема). 8. Змішані набряки. Набряковий синдром — надлишкове накопичення рідини в тканинах організму та серозних порожнинах, що проявляється збільшенням об’єму тканин або зменшенням ємкості серозної порожнини, а також змінами фізичних властивостей і порушенням функції набряклих тканин і органів. Розрізняють локальні набряки, пов’язані з затримкою рідини в обмеженій ділянці тканини або органа, і генералізовані, що є проявом позитивного водного балансу організму загалом. Перш за все слід виключити набрякоподібні стани: при натисканні пальцем на шкірі не залишається ямки (рис. 1). При мікседемі хворі скаржаться на сухість шкіри, фізичну та психічну загальмованість, мерзлякуватість, запори. Для підтвердження діагнозу необхідне дослідження функції щитоподібної залози, фіксація поглинання йоду нижче 10 %, підвищення рівня ТТГ у плазмі крові, зниження Т 3 , Т 4 , визначення основного обміну. Склеродермія має системний характер, часто уражається шкіра (кисті та верхня половина тулуба), наявні артралгії, судинні порушення, ураження опорно-рухового апарату. Для діагностики мають значення рентгенологічне дослідження м’яких тканин, суглобів, кісток, денситометрія, біопсія шкіри, метаболізм колагену. При ожирінні важливим є визначення індексу маси тіла та регулярне зважування. 87 Локальні набряки мають характерну клінічну картину. Так, для тромбофлебіту характерні: гіперемія, щільний і безболісний інфільтрат, набряк, підвищення температури тіла, лейкоцитоз. Флеботромбоз характеризується наявністю болю вздовж литкового м’яза, який посилюється при напруженні м’язів. З діагностичною метою проводиться флебографія. Набряк Квінке виникає раптово, до процесу залучені губи, лоб, щоки, повіки, дорсальні частини стоп, пахові ділянки. Розсмоктується швидко, не залишає слідів. Важливим є збір алергологічного анамнезу, проведення шкірних проб та вивчення деяких імунологічних реакцій. Для варикозного розширення вен характерними є біль та судоми в литкових м’язах, при огляді — розширення підшкірних вен, трофічні розлади на шкірі гомілок. Лімфостаз характеризується с початку м’якими, пізніше — щільними набряками. Ці набряки тимчасові, зменшуються при тривалому відпочинку. При вторинному лімфостазі — значне розширення лімфатичних судин, їх звивистість, лімфангіоектазії з ознаками клітинної недостатності. Для діагностики проводять спеціальні проби (маршову, триджгутову та ін.), флебографію, лімфо- та венографію, радіоізотопне дослідження. Поєднання набряків з поліурією характерне для захворювань, що супроводжуються втратою білка через кишечник (неспецифічний виразковий коліт, пухлини кишечника, хвороба бері-бері, хронічний алкоголізм, голодування). При неспецифічному виразковому коліті хворі скаржаться на пронос, кровотечу при дефекації, болі в животі, тенезми. Золотим стандартом при захворюваннях кишечника є ректороманоскопія і/або колоноскопія з біопсією. Для хвороби бері-бері (авітаміноз В 1 ) характерні серцево-судинні розлади, ураження периферичних нервів, набряки. Спостерігаються печія, зниження апетиту, нудота, блювання, запори. Для виявлення цієї хвороби необхідно проводити біохімічне дослідження вмісту тіаміну в добовій сечі, умісту кокарбоксилази в еритроцитах, піровиноградної кислоти в плазмі. При хронічному алкоголізмі спостерігається виснаження, соматоневрологічні та психічні ускладнення, набряки. Загальне виснаження характерне й для голодування. Вирішальне значення при цих захворюваннях мають анамнез і клінічна картина захворювань. Д іагностичні критерії серцево-судинних захворювань (ішемічної хвороби серця, пороків серця, міокардитів, кардіоміопатії), за яких набряки розвиваються поступово після появи вираженої задишки або в поєднанні з нею, були описані нами раніше. Для диференціальної діагностики набряків при ураженні серця й судин потрібне проведення ЕКГ у стані спокою та при фізичному навантаженні, фонокардіографії, навантажувальних проб, ехо-, коронаро-, 88 рентгенографії грудної клітки, визначення антитіл до міокарда тощо. У хворих із хронічною легеневою гіпертензією діагностуються ознаки гіпертрофії й дилатації правих відділів серця на фоні попереднього тривалого захворювання легень із поступовим прогресуванням дихальної недостатності. Ізольовані чи комбіновані пороки серця з переважанням недостатності та стенозу правого атріовентрикулярного отвору при прогресуванні спричиняють генералізовані набряки. Для підтвердження діагнозу проводять аускультацію, ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ, коронарографію. Частим клінічним проявом нефротичного синдрому при ураженні нирок є інтерстиціальний набряк, у формуванні якого бере участь комплекс екстраренальних та інтраренальних механізмів, що діють одночасно чи послідовно. Набряки при гострому гломерулонефриті переважно на обличчі, виникають гостро, частіше поєднуються з підвищенням артеріального тиску. Хронічний гломерулонефрит може дебютувати зниженням зору, проявами ниркової недостатності (слабкість, сухість шкіри, порушення сну, свербіж, зниження апетиту, біль у попереку, дизуричні прояви, ніктурія). Інформативними діагностичними критеріями є протеїнурія, гематурія, циліндрурія, гіпопротеїнемія, гіперхолестеринемія, підвищення вмісту креатиніну та сечовини в крові. Для діагностики діабетичної хвороби нирок важливо виявити мікроальбумінурію, визначити рівень гліколізованого гемоглобіну, провести дослідження очного дна. Існує чимало ревматологічних захворювань, тривалий перебіг яких зумовлює втягнення в патологічний процес нирок: системний червоний вовчак, подагра, ревматоїдний артрит. Клінічна картина системного червоного вовчака інформативна: «метелик» на обличчі, люпус-артрит, пневмоніт, лихоманка, лімфоаденопатія, полісерозити, підвищена ШОЕ, лейкопенія, тромбоцитопенія. Вирішальним фактором є наявність LE-клітин у крові в поєднанні з характерною клінічною картиною. Нефропатія вагітних перебігає в поєднанні з гіпертензією, протеїнурією, олігурією. Клінічна картина та аналізи сечі в динаміці є важливими для диференціальної оцінки причин набряків. Для хвороб, що проявляються чи супроводжуються набряковим синдромом, властива переважна локалізація набряків: набряки нижніх кінцівок, пов’язані з тромбозом стегнової або здухвинної вен, спостерігаються після пологів, операцій, при тривалому ліжковому режимі, інфекційних захворюваннях, хворобах крові, кахексії, пухлинах органів черевної порожнини, варикозному розширенні вен; набряки верхніх кінцівок виникають при тромбофлебітах, загрудинному зобі, збільшених лімфатичних вузлах, пухлинах верхньої долі легені, аневризмі аорти та ін.; є захворювання, при яких набряк проявляється переважно асцитом. Для цирозу печінки характерна гепатомегалія або зменшення її розмірів, ущільнення її консистенції, спленомегалія, порушення функції печінки. Важливо визначення маркерів ВГС (аnti-HCV, HCV-RNA), ВГВ (HBsAg, anti-HBV, HBV-DNA), встановлення наявності гемохроматозу (рівень заліза, насиченості залізом), ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, пункційна біопсія, коефіцієнт АсТ/АлТ > 1, гіпертригліцеридемія, тромбоцитопенія. Перикардит зустрічається при ревматизмі, туберкульозі, інфекційних захворюваннях (грипі, інфекціях та ін.), інфаркті міокарда, травмі, метастазах пухлини в перикард. Розрізняють також гнійний, ксантоматозный, уремічний, фібринозний та інший види перикардиту. Ексудативний перикардит супроводжується ознаками скупчення рідини в порожнині перикарда — розширена в усі сторони площа серцевої тупості, верхівковий поштовх не визначається, зміщений досередини від лівої межі тупості серця, тони серця глухі. Діагностується рентгенологічно, підтверджується пункцією перикарда. Нерідко асцит характерний для низки хвороб онкологічної групи, серед яких — рак печінки, карциноматоз очеревини та ін. Хворі на рак печінки скаржаться на тяжкість у правому підребер’ї, диспепсію, прогресуюче схуднення, значну гепатомегалію, жовтяницю. При дослідженні крові — анемія, підвищення ШОЕ, підвищення рівня трансаміназ тощо. В асцитичній рідині хворих з метастазами в очеревину — велика кількість білка, геморагічний ексудат, наявність атипових клітин. При туберкульозному перитоніті асцит розвивається дуже швидко, хоча основні симптоми подразнення очеревини виражені мало. У крові — лейкоцитоз, підвищена ШОЕ. Асцитична рідина серозна, бактерії не виявляються, туберкульозна етіологія підтверджується серією посівів. Розвиток генералізованих набряків свідчить про порушення водного балансу, співвідношення між гідростатичним і онкотичним тиском, підвищення проникності капілярів, зміни стану лімфатичних судин із послідовною затримкою рідини в організмі та накопиченням її в інтерстиціальному просторі. Принципово важливим з точки зору морфофункціональної значущості набряку є їх поділ на високобілкові і низкобілкові. До перших відносять венозні і лімфатичні набряки, до останніх - всі інші. Критерієм служить перевищення порогу концентрації протеїнів у інтерстиціальної рідини до 10 г / л. Високий вміст білків призводить до підвищення онкотичного тиску і ретенції рідини в міжклітинному просторі. У результаті ліквідація високобілкового набряку вимагає значних лікувальних зусиль на відміну від інших набряків, які регресують після досягнення компенсації основного захворювання. Іншим негативним наслідком високобілкових набряків є неминуче розвиток фіброзу поверхневих тканин при відсутності адекватного та своєчасного лікування. Трансформація фібриногену у фібрин є основою розвитку ліподерматосклероза. Набряк може бути кахектичний, пов'язаний із захворюванням серця, нирок, судин, алергічний, пов'язаний із захворюваннями печінки, ідіопатичний, та ін Визначення виду набряку є важливим для диференційно-діагностичного пошуку причин даного симптому. Необхідно звертати увагу на багато факторів, які допоможуть віддиференціювати вигляд набряку. При периферичних набряках спостерігається збільшення в обсязі кінцівки або частини тіла, набухання шкіри та підшкірної клітковини, зменшення їх еластичності. При пальпації відчувається тістоподібної консистенція шкірних покривів, після натискання пальцем на шкіру залишається ямка. При відсутності запальних ускладнень колір шкіри в області набряку блідий або ціанотичний. При різко виражених набряках на розтягнутій блискучою шкірі можуть виникати тріщини, з яких сочилася набрякла рідина. Факторами, що сприяють розвитку набряків, є: 89 - Зниження тканинного тиску при збіднінні сполучної тканини колагеном з підвищенням її пухкості, наприклад, при звільненні гіалуронідази, що спостерігається при запальних і токсичних набряках - Низький тиск у плевральній порожнині полегшує розвиток гідроторакс при загальних набряках у хворих з недостатністю кровообігу. -Позитивних водний баланс організму має у своїй основі надлишкову затримку нирками натрію. Виникаюча гіперосмія позаклітинного простору викликає підвищення секреції вазопресину, який посилює реабсорбцію води в ниркових канальцях і веде до надмірної затримки її в організмі. Рідше в основі набряків лежить первинна гіперсекреція вазопресину. Головною причиною накопичення натрію при набряковому синдромі вважається гіперсекреція альдостерону, викликана гіповолемією або зниженням серцевого викиду. Пов'язане з цим зменшення ниркового кровотоку підсилює секрецію реніну нирками, підвищує утворення ангіотензину II, який посилює секрецію альдостерону. У результаті реабсорбція натрію в дистальному відділі нефрону зростає, підвищується осмотичний тиск позаклітинної рідини, посилюється секреція вазопресину і надмірно абсорбується вода. Таким чином, основні фактори, що ведуть до порушення місцевого балансу води можуть бути наступні: 1. Підвищення гідростатичного тиску в капілярах. 2. Зниження онкотичного тиску плазми крові. 3. Підвищення онкотичного тиску інтерстиціальної рідини. 4. Зниження тканинного механічного тиску. 5. Підвищення проникності капілярів. 6. Порушення відтоку лімфи. Розрізняють набряк місний (локалізований), пов'язаний з затримкою рідини в обмеженій ділянці тканин тіла або органу, і загальний (генералізований) - прояв позитивного водного балансу організму в цілому. До генералізованим набряків відносять набряки при серцевій недостатності, цирозах печінки, нефротичним і нефритичним, водянка вагітних, кахексіческіе і ідіопатичні, а також у результаті хронічних втрат організмом калію при зловживанні прийомом послаблюючих засобів. Сприяти появі набряків або прискорювати їх розвиток можуть: фінілбутазон, похідні пірозолона, мінералокортикоїди, андрогени, естрогени, препарати кореня солодки. До локалізованим набряків відносять: набряк мозку, набряк легенів, набряк кінцівок. Локальний набряк розвивається при відсутності загальних порушень водно-елеетролітного обміну і пов'язаний з наявністю місцевих розладів гемо-і лімфодінаміки, капілярної проникності та метаболізму. Якщо після натискання пальцем на набряклою шкіру не залишається ямки, то набряк можна віднести до помилкового. Такі набряки зустрічаються при мікседемі, склеродермії, ожирінні. Для диференціальної діагностики набряків нижніх кінцівки при венозної недостатності з набряками, зумовленими серцевою недостатністю, слід вимірювати венозний тиск у ліктьовий вені. Набряк при ураженні вен м'який або помірної щільності, набрякла шкіра тепла. При лімфостазі нерідко виникають необоротні підшкірні ущільнення. Для розпізнавання гідротораксу і асциту можуть знадобитися як основні, так і додаткові методи обстеження (рентгенологічне, лабораторій аналіз внутрішньопорожнинної рідини та ін). При об'єктивному обстеженні |