Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
Тема 6 Ведення хворого з задишкою Актуальність. Задишка є однією з провідних причин, що зумовлює необхідність пацієнта звернутись до лікаря, а в більш тяжких випадках бути госпіталізованим в ургентному порядку.Задишка, біль в спині та загальне нездужання спостерігались у третини госпіталізованих, являючись найбільш розповсюдженими скаргами. Через задишку в США щорічно до лікарів звертається більше 17 млн. хворих. Значна частина хворих мають захворювання серця та легень (бронхіальну астму та хронічне обструктивне захворювання легень, застійну серцеву недостатність, рак легень та метастатичне ураження легень), тому стає очевидним масштаб та клінічне значення синдрому задишки. В Україні подібного роду епідеміологічне дослідження не проводилось, однак, виходячи з даних представлених науково- практичними товариствами кардіологів та пульмонологів України, можна стверджувати, що дана проблема стоїть так саме гостро, як і в США, що підтверджено уРекомендаціях Асоціації кардіологів України з діагностики та лікування гострої та хронічної серцевої недостатності (2016). Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення пацієнта з задишкою, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, диференціальної діагностики та профілактики при цьому синдромі, визначати тактику при різному, у тому числі, ускладненому його перебігу, на підставі курації пацієнтів із задишкою в умовах стаціонару. Студент повинен знати: 1. Визначення та поняття "задишка". 2. Етіологію, патогенез та різновиди задишки. 3. Стратифікацію ризику серцево-судинних та легеневих ускладнень, прогноз та працездатність хворих із задишкою. 4. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих із задишкою залежно від причини її виникнення. 5. Принципи немедикаментозного та медикаментозного лікування хворих із задишкою. 6. Сучасні рекомендації щодо вибору тактики терапії задишки. 7. Лікувальну тактику та невідкладну терапію при задишці, яка виникла раптово. 8. Первинну та вторинну профілактику синдрому задишки. Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворого з задишкою. 2. Визначати та інтерпретувати задишку. 3. Виявляти різні варіанти задишки. 4. Складати план обстеження хворого з задишкою, обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних методів обстеження, визначати показання та протипоказання до їх проведення та можливі ускладнення. 5. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних захворюваннях та станах, які перебігають з синдромом задишки (серцева недостатність, легенева недостатність та ін.). 6. Призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику задишки. 7. Діагностувати та надавати невідкладну допомогу при задишці, що виникла раптово. 8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації. Заняття проходить у вигляді роботи студентів у складі малих бригад у ліжка хворого ззадишкою. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів III-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 4 пацієнтів із експіраторною, інспіраторною та змішаною задишкою. Під час курації хворих студент заповнює картки пацієнтів. КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ Знайомство: зберіть паспортні дані хворого (П.І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: 1) експіраторної задишки, 2) інспіраторної задишки, 3) задишки змішаного характеру. Визначте наявність скарг, які є можливими проявами основного захворювання: серцево-судинної системи, легеневої системи, захворювань крові, нервової системи тощо. Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: 1. Час виникнення задишки (раптово, гостро, поступово), умови її виникнення та тривалість. 2. Наявності симптомів, що свідчать про наявність основного захворювання, яке спричинило задишку: ЛЕГЕНЕВА ПАТОЛОГІЯ А. Обструктивні захворювання легень: 76 - бронхіальна астма; - хронічне обструктивне захворювання легень; - бронхіти; - кістозний фіброз легень; - емфізема легень; B. Захворювання паренхіми легень та плеври: - інфекційні; o чума – легенева форма (рідко); o пневмонії; - неінфекційні; o фіброзуючий альвеоліт; o ателектази; o гіперчутливі пневмоніти; o інтерстеційні захворювання легень; o рак легень; o плевральний випіт; o пневмоконіоз; o пневмоторакс; o некардіогенний набряк легень та гострий респіраторний дістрес синдром; o саркоідоз. C. Захворювання легеневих судин: - емболії гострі та ті, що рецидивують; - легенева гіпертензія, первинна та вторинна; - легеневе вено-окклюзивне захворювання; - синдром верхньої порожнинної вени. ІНШІ ПРИЧИНИ ПОРУШЕННЯ ДИХАННЯ D. Обструкція повітряносних шляхів: - рак гортані та глотки; - аспірація легень; - епіглотіт; - набряк гортані; - дисфункція голосових зв’язок. E. Знерухомленість діафрагми: - ушкодження діафрагмального нерва; - полікістозне захворювання печінки; - пухлина діафрагми. F. Зменшення об’єму грудної клітки. - анкілозуючий спондиліт; - переломи ребер; - кіфоз; - Pectus excavatum; - сколіоз; - ожиріння. G. Патологія серцево-судинної системи: - розшарування аорти; - кардіоміопатії; - вроджені вади серця; - серцева недостатність; - ішемічна хвороба серця; - злоякісна артеріальна гіпертензія; - ушкодження перикарду (тампонади, випіт у перикард, рестріктивний перикардит); - набряк легень; - емболія легеневої артерії; - клапанна хвороба серця. Н. Патологія крові та метаболізму: - анемія; - гіпотіреоідизм; - недостатність надниркових залоз; - метаболічний ацидоз; - сепсис; - лейкемія. К. Патологія внаслідок ушкодження дихальних нервів та м’язів: - боковий аміотрофічний склероз; - синдром Guillain-Barré (гостра запальна демієлінізуюча полінейропатія); - розсіяний склероз; 77 - міастенія; - синдром Parsonage-Turner (гостра брахіальна нейропатія); - міастенічний синдром Lambert–Eaton; - синдром хронічної втоми. L. Психологічні стани: - занепокоєння та панічні атаки. М. Медикаменти (фентаніл). N. Інші причини: отруєння чадним газом; вагітність. Вимірювання ступеня задишки згідно MRC Breathlessness Scale 0. Задишка відсутня, з’являється лише за умов значних фізичних навантажень. 1. Задишка під час підйому, або швидкого темпу рівною місцевістю. 2. Ходьба рівною місцевістю повільніша ніж у більшості, або зупинки після 15 хвилин ходьби. 3. Зупинка через декілька хвилин ходьби рівною місцевістю. 4. Задишка при мінімальній фізичній активності (одягання тощо). Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть: 1. Загальний стан, свідомість, положення. 2. Колір шкіри та слизових оболонок. 3. Конституціональний тип, масу тіла, зріст, індекс маси тіла (ІМТ) за формулою: маса тіла (кг)/зріст (м 2 ), діаметр талії, стегон. При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність ознак ураження органів, що можуть спричинити задишку Легені: колір шкіри, форма грудної клітки, пальпація (болючість, резистентність грудної клітки, голосове тремтіння), перкусія топографічна та порівняльна (визначення нижніх меж легень та їхньої екскурсії, характеристика перкуторного звуку), аускультація легень (характеристика дихання, наявність хрипів, крепітація, шуму тертя плеври тощо). Серце: колір шкіри, наявність серцевого горбу, наявність патологічної пульсації судин («пляска каротид», позитивний венний пульс), локалізація та характеристика верхівкового поштовху, наявність серцевого поштовху, порушення серцевого ритму, шуми в серці та над судинами, хрипи у легенях, периферичні набряки) План обстеження Складіть план обстеження хворого з урахуванням рутинних, рекомендованих методів, а також розширених методів обстеження, показаних конкретному пацієнту Лабораторне та інструментальне дослідження (рутинні методи) 1. Оцініть рівні: - глюкози натще; - загального холестеролу (ХС), ХС ліпопротеїдів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові; - калію у сироватці крові; - сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові; - гемоглобіну та гематокриту. 2. Проаналізуйте аналіз сечі 3. Проаналізуйте електрокардіограму Лабораторне та інструментальне дослідження (рекомендовані методи) Проведіть аналіз рекомендованих при обстеженні хворого з задишкою методів лабораторного та інструментального обстеження (при наявності даних у історії хвороби): - Рентгенографія органів грудної клітини. - Спірографія та визначення функції зовнішнього дихання. - Пікфлоуметрія. - Визначення газового складу крові. - ЭхоКГ. - Ультразвукового дослідження магістральних судин із дуплексним скануванням. Лабораторне та інструментальне дослідження (розширені методи) Оцініть доцільність застосування у конкретного хворого розширених методів діагностики: 1) Ураження паренхіми легень (бронхоскопія, бронхографія, томографія). 2) Ураження судин легень (ангіографія легеневих артерій та судин малого кола кровообігу). 3) Ураження серця та магістральних судин (ангіовентрикулографія). 4) Ураження головного мозку (магнітно-резонансна томографія). 5) Ураження кровотворної системи (дослідження клітинного складу крові та красного кісткового мозку). Диференційний діагноз Проведіть диференційну діагностику задишки внаслідок серцевої та дихальної недостатності, серцевої та бронхіальної астми. Встановіть диференційно-діагностичні ознаки задишки, що виникла раптово. План лікування Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію 78 Немедикаментозна терапія 1. Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя хворого з задишкою, що зумовлена серцево-судинною та/або легеневою патологією: - нормалізація маси тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла; - зменшити вживання алкоголю; - регулярно виконувати динамічні фізичні вправи; - обмежити вживання кухонної солі до 5 г/добу; - обмежити вживання насичених жирів та холестеролу; - відмовитися від паління; - адекватні фізичні тренування. 2. Використання вентиляторів з прохолодним повітрям зменшують задишку у пульмонологічних хворих. Зниження температури обличчя змінює зворотній зв’язок між рецепторами та головним мозком та позитивно модифікує сприйняття задишки. 3. Зміна способів дихання, а саме на діафрагмальне та дихання через піджаті губи. 4. Дихання з триваючим позитивним тиском у повітряносних шляхах. 5. Дослідники з харчування довели покращення функції респіраторних м’язів у відповідь на короткочасне переведення хворих на внутрішньовенне харчування. 6. Використання спеціальних положень тіла з метою зменшення задишки. Хворі на ХОЗЛ сідають та намагаються зігнутися вперед для залучення в процес дихання допоміжної мускулатури, що значно полегшує задишку. Медикаментозна терапія Вибір тактики медикаментозної терапії - Етіотропне та патогенетичне лікування захворювання, що супроводжується задишкою. - Використання опіатів та засобів що зменшують збудливість. Доведена ефективність опіатів відносно швидкого зменшення задишки та збільшення толерантності до фізичних навантажень у хворих ХОЗЛ. Використання ліків, що знижують збудливість полегшують вентиляційну відповідь на кількість кисню в крові, та знижують емоційну відповідь на задишку. - Використання стероїдів може бути корисним у пульмонологічних хворих через їх здатність зменшувати запальні процеси повітряносних шляхів та збільшення життєву ємність легень при хронічних захворюваннях. Тактика ведення пацієнтів із задишкою, що виникла раптово за умови відсутності точно встановлення діагнозу Найліпше вказати на первинну основну причину, яка лежить в основі раптової задишки, може пробна терапія, при якій треба послідовно намагатись оптимізувати лікування в напрямку серцевої та легеневої системи. Спочатку призначається діуретик, серцевий інотропний препарат або периферійний вазоділататор в оптимальних дозах. Якщо задишка триває, перемикаємось на пульмонологічний напрямок, а саме використання бронходілататорів та кортикостероїдів. Диференційно-діагностичні ознаки задишки при серцевій та дихальній недостатності Ознаки Серцева недостатність Легенева недостатність Анамнез Захворювання серця (ІХС, артеріальна гіпертензія, вади та інше), що передували виникненню задишки. Кашель з харкотинням та/або напади ядухи, що передували виникненню задишки. Характер задишки Інспіраторна; ортопное; часті напади пароксизмальної нічної задишки. Частіше експіраторна задишка з свистячими дистанційними хрипами. Ціаноз Периферичний , холодний. Центральний, теплий. Грудна клітка Без змін. Часто емфізематозна. Перкусія легень Перкуторний звук не змінений або вкорочений в нижніх відділах праворуч, чи з обох боків. Часто коробковий звук, діафрагма опущена. Аускультація легень Без змін або крепітація, незвучні вологі хрипи в нижніх відділах обабіч. Часто послаблене дихання з подовженим видихом, сухі свистячі хрипи, або вогнище вологих хрипів. Зміщення верхів кого поштовху ліворуч і донизу Характерно. Відсутнє. Аускультація серця Ритм галопу, акцент другого тону над легеневою артерією, часто шуми. Без змін. Ознаки правошлуночкової недостатності Зустрічаються часто, виражені у різному ступені. За відсутності декомпенсованого легеневого серця відсутні ЕКГ Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка та інші патологічні зміни Без змін або ознаки гіпертрофії правого шлуночка 79 Рентгенографія органів грудної клітини. Збільшення лівих, часто правих відділів серця, форма тіні змінена. Ознаки венозного застою в легенях. Серце без змін. Ознаки емфіземи легень або вогнищеві зміни. Зовнішнє дихання Помірна рестріктивна дихальна недостатність. Значна дихальна недостатність, частіше обструктивна. Ехокардіографія Збільшена порожнина лівого шлуночка, часто зменшена скоротливість лівого шлуночка. Без змін. PO 2 та HBO 2 Після дихання О 2 Не змінені або трішки знижені Нормалізуються Різко знижені Не нормалізуються. Диференційно-діагностичні ознаки серцевої та бронхіальної астми Ознаки Серцева астма Бронхіальна астма Анамнез Захворювання серця (ІХС, артеріальна гіпертензія, вади та інше). Хронічні запальні бронхолегеневі захворювання з тривалим кашлем. Обтяжений алергологічний анамнез, включаючи сімейний. Ортопоное Обов’язково. Не завжди. Характер задишки. Як правило інспіраторна. Експіраторна з дистанційним свистячими хрипами. Участь дихальних м’язів Не характерне. Характерне. Зв’язок нападу ядухи Горизонтальне положення тіла вночі під час сну, фізичне або емоційне перевантаження, підвищення артеріального тиску, пароксизмальні порушення ритму, інфаркт міокарда, напад стенокардії Контакт з алергенами, інтеркурентна інфекція, загострення хронічного бронхолегеневого захворювання, метеорологічні фактори. Кашель Сухий, тільки в момент нападу. Різноманітний, часто передує нападу. С початку нападу сухий, тяжкий, а наприкінці виділяється в’язке скловидне харкотиння. Шкіра Холодна, волога, периферичний (акроціаноз) ціаноз. Теплий розлитий ціаноз. Аускультація серця Ритм галопу, акцент другого тону над легеневою артерією, часто шуми. Без змін. Форма грудної клітки Не змінена. Емфізематозна. Перкуторно над легенями Може бути коробковий відтінок, а також симетричне притуплення в задньонижніх відділах. Коробковий відтінок над всією поверхнею легень. Аускультація легень Жорстке послаблене дихання, можливі сухі хрипи, що змінюються незвучними вологими хрипами, крепітацією. Жорстке послаблене дихання з різким подовженням видиху, розсіяні свистячі хрипи, часто дистанційні. ЕКГ Часто ознаки гіпертрофії або/та перевантаження лівих відділів серця, порушення ритму серця, ішемія та вогнищеві зміни міокарда. Часто ознаки гіпертрофії та/або перевантаження правих відділів серця. Артеріальна гіпоксемія Спочатку не виражена. Виражена. Рентгенографія органів грудної клітини. Збільшення лівих, часто правих відділів серця, форма тіні змінена. Ознаки венозного застою в легенях. Серце без змін. Ознаки емфіземи легень або вогнищеві зміни. Діагностичні знахідки при задишці, що виникла раптово Причина Ознаки, симптоми Знахідки на рентгенограмі органів грудної клітки Знахідки на ЕКГ Інші ознаки, симптоми Пневмоторак с Раптове виникнення задишки; біль в грудній клітці; іпсілатеральні тимпаніт при перкусії та відсутність дихальних Повітря в плевральній порожнині з боку ураження, зсув середостіння в протилежний бік Переважно нормальні 80 шумів ТЕЛА Раптове виникнення задишки, болю в грудній клітці, наявність факторів ризику (тривалий ліжковий режим, оперативне втручання, тромбоз глибоких вен кінцівок), ознаки правошлуночкової недостатності. Можуть бути нормальними або, за наявності масивної тромбоемболії, виявлятись різноманітними порушеннями. Можуть бути нормальними або виявлятись різноманітним порушеннями, гостра блокада правої ніжки пучка Гіса, перевантаження правого передсердя, характерним є S I Q III Може спостерігатись зниження артеріального тиску, лихоманка, кровохаркання. Діагностичною є ангіопульмографія та дослідження Д- діммера. Набряк легенів (кардіогенний ) Стенокардія, ядуха, сухий кашель, що поступово стає вологим, з виділенням рожевого харкотиння. Над легенями незвучні вологі хрипи, клокочуче дихання, над серцем ритм галопу. Ознаки набряку легенів, кардіомегалія. Ознаки гіпертрофії та перевантаження лівих відділів серця, ознаки ішемії міокарда. Підвищений тиск заклинювання в легеневих капілярах. Набряк легенів (не кардіогенний) Провокуючий фактор: інфекційний, токсичний, церебральний, посилення гіпоксії. Ознаки набряку легенів. Переважно нормальні. Переважно нормальний тиск заклинювання в легеневих капілярах. Пневмонія Кашель, лихоманка, харкотиння, ознаки інтоксикації, задишка може бути єдиним симптомом. Інфільтративні тіні, за умови інтерстиційного ураження дані є досить скудними та не специфічними. Переважно нормальні. Лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШЛЕ. Бронхіальна астма/загостр ення ХОЗЛ Анамнез захворювання, дискантні свистячі хрипи, сухий кашель. Переважно нормальні. Переважно нормальні. При спірометрії виявляють обструктивні зміни. Параліч діафрагми Неврологічне захворювання чи міопатія, недавнє хірургічне втручання на грудній порожнині. Піднята діафрагма. Нормальні. Електрофізіологічні дослідження. Психогенна Повторні епізоди, як правило пов’язані з психологічним стресом. Нормальні. Нормальні. За проханням можуть затримати дихання до 30 секунд, що не можливо за органічного ураження. Тести для контролю початкового рівня знань 1. При хронічних обструктивних захворюваннях легень характерна задишка: A. Інспіраторна B. Експіраторна C. Змішана D. Все перераховане E. Не характерна 2. Для лівошлуночкової серцевої недостатності характерною є задишка: A. Інспіраторна B. Експіраторна C. Змішана D. Все перераховане E. Не характерна 3. Для рестріктивної дихальної недостатності характерна задишка: A. Інспіраторна B. Експіраторна C. Змішана D. Все перераховане 81 E. Не характерна 4. Інтермітуюча задишка експіраторного типу найбільш характерна: A. Серцева астма B. Пневмонія C. Бронхіальна астма D. Емфізема легень E. Пневмоторакс 5. Терміном що визначає поняття задишка є: A. Тахіпное B. Апное C. Поліпное D. Діспное E. Все перераховане 6. Свистячі дистантні хрипи, що супроводжують задишку експіраторного типу характерні для наступної патології? A. Пневмонія B. Пухлина головного бронха C. Отруєння СО D. Серцева астма E. Бронхіальна астма 8. Задишка змішаного характеру, що супроводжується частим шумним диханням із запахом ацетону у повітрі найбільш характерна? A. Цукровий діабет B. Серцева недостатність C. Отруєння ацетоном D. Отруєння СО E. Пухлина стовбура головного мозку. 9. При якому з указаних станів найчастіше зустрічається задишка за змішаним типом? A. Бронхіальна астма B. ХОЗЛ C. Декомпенсоване хронічне легеневе серце D. Серцева астма E. Аспірація інородним тілом на рівні голосових зв’язок 10. У хворого з задишкою внаслідок рестріктивної дихальної недостатності найбільш очікуваним буде: A. Значне зменшення життєвої ємності легень B. Відсутні зміни на рентгенограмі органів грудної клітини C. Незмінена життєва ємність легень D. Зниження коефіцієнта Тіфно E. Все перераховане 10. При задишці, що супроводжує серцеву астму стан покращується в положенні: A. Сидячі з опорою рук на стілець або власні стегна B. Лежачі на правом боці C. Напівлежачі, сидячі зі спущеними ногами (ортопное) D. Лежачі на лівому боці E. Стоячі 11. Для полегшення задишки внаслідок набряку Квінке першочерговою мірою є введення: A. Діуретики B. Преднізолон C. Морфін D. Адреналін E. Бета-адреноблокатори 12. З метою полегшення задишки при кардіогенному набряку легень препаратом вибору є: A. Діуретики B. Преднізолон C. Морфін D. Адреналін E. Бета-адреноблокатори 13. Внутрішньовенним препаратом вибору для купіювання важкого нападу бронхіальної астми є: A. Діуретики B. Преднізолон C. Морфін D. Адреналін E. Бета-адреноблокатори 14. Що є патогномонічною ознакою нейрогенної задишки? A. Відсутність ознак органічної патології B. Виникнення при невротичних станах 82 C. Посилюється в стані спокою D. Хворий здатний затримувати дихання на 30 секунд E. Все перераховане 15. Для якої патології характерна інспіраторна задишка зі стенотичним диханням та кашлем, що виникла раптово під час їжі? A. Аспірація інородним тілом B. Бронхіальна астма C. Серцева астма D. Міастенія E. Пневмонія 16. Задишка виникає раптово при всіх наведених захворюваннях, окрім: A. Спонтанний пневмоторакс B. Тромбоемболія легеневої артерії C. Параліч діафрагми D. Психоневротичний стан E. Застійна серцева недостатність 17. Задишка у хворого на міастенію зумовлена розвитком дихальної недостатності внаслідок: A. Обструкції B. Рестрикції C. Ураження центрального ґенезу D. Торако-діафрагмального ґенезу E. Нервово-м’язових порушень 18. Глибоке та шумне дихання це дихання: A. Біота B. Чейн-Стокса C. Кусмауля D. Тахіпное E. Диспное 19. Найбільш імовірною причиною раптової задишки у ліжкового хворого після розширення режиму є: A. Тромбоемболія легеневої артерії B. Гіпостатична пневмонія C. Спонтанний пневмоторакс D. Параліч діафрагми E. Все перераховане 20. Препаратом вибору в лікуванні астматичного статусу є: A. Адреналін B. Сальбутамол C. Преднізолон D. Морфін E. Антибіотики Правильні відповіді 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B A A C D E A С A C 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 D C B E A E Е C А С Клінічні задачі для самопідготовки 1. В лікарню доставлено хворого 22 років, зі скаргами на раптову задуху, тупий біль в грудній клітці праворуч. Об’єктивно: блідість шкіри, акроціаноз, холодний піт, температура 36,3 о С, частота дихання 28 на хвилину, пульс 130 на хвилину, АТ - 90/50 мм. рт. ст. Тонус грудної клітки справа підвищений, міжреберні проміжки згладжені. Голосове тремтіння відсутнє, перкуторно – тимпаніт, дихальні шуми відсутні. Яка патологія має місце у хворого? A. Бронхіальна астма B. Серцева астма C. Пневмонія D. Пневмоторакс E. Тромбоемболія легеневої артерії 2. Хвора К., 35 років, доставлена бригадою швидкої медичної допомоги з робочого місця. Стоїть, спираючись на підвіконня з фіксованим плечовим поясом. Скаржиться на експіраторну задишку, що перейшла у задуху, загальну різку слабість, страх смерті. Об’єктивно – обличчя одутловате, вдих короткий, видих подовжений. Частота дихання 12 на хвилину, ЧСС - 100 за хв., АТ - 100/70 мм рт.ст. Перкуторно над легенями коробковий звук. При аускультації - дихання везикулярне, жорстке, сухі, свистячі хрипи, більше на видиху. Серце – акцент ІІ тону над легеневою артерією. Живіт без особливостей. Попередній діагноз? A. Бронхіальна астма. B. ХОЗЛ C. Трахеобронхіальна дискінезія 83 D. Гострий ларинготрахеїт E. Тромбоемболія легеневої артерії 3. Хворий К., 45 років, звернувся за медичною допомогою з приводу почастішання нападів експіраторної задишки, сухого нападоподібного кашлю, що переходять в ядуху до 10 раз на добу, які набули затяжного перебігу. Більше 20 років хворіє на бронхіальну астму. На дошпитальному етапі 3 рази приймав сальбутамол. Об’єктивно – поза “кучера”, в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура. Підшкірно введено адреналін, симптоматика погіршилась. Яку групу препаратів слід призначити в першу чергу? A Відхаркуючі B Глюкокортикостероїди C Інгаляційні β 2 -адреноміметики короткої дії D Метилксантини E Інгаляційні холіноблокатори. 4. У хворої К., 38 років, рецидивують напади експіраторної ядухи, кашель з періодичним кровохарканням, лихоманка. Вказує на повторні пневмонії впродовж 4 місяців. Об’єктивно праворуч під лопаткою вкорочення перкуторного звуку, вологі дрібнопухирцеві та сухі хрипи, високе стояння правого куполу діафрагми. Лікарем запідозрене новоутворення дольового бронху. В чому полягатиме невідкладна допомога? A Проведення лікувально-діагностичної бронхоскопії B Інгаляції β 2 -адреноміметиків або холінолітиків C Внутрішньовенне введення кортикостероїдів. D Оксигенотерапія. E Введення гемостатичних препаратів. 5. Сімейний лікар оглянув хворого С., 74 років, який скаржиться на виражену задишку змішаного характеру, біль в грудній клітці в нижніх відділах праворуч, сильний кашель з виділенням харкотиння, підвищення температури тіла 39,5 о С–40 о С, відсутність сечовипускання впродовж останньої доби. Об’єктивно: свідомість збережена, загальмований. Частота диханні - 36 за хв. Праворуч над нижньою частиною легень притуплений перкуторний звук, при аускультації – бронхіальне дихання, вологі хрипи у великій кількості. Артеріальний тиск - 80/60 мм рт. ст. ЧСС - 120 за хвилину Тони серця глухі, тахікардія. Діагностовано позалікарняну крупозну нижньодольову пневмонію праворуч, ускладнену інфекційно-токсичним шоком. Яка тактика сімейного лікаря щодо подальшого лікування хворого? A. Госпіталізація в реанімаційне відділення. B. Амбулаторне лікування. C. Лікування в умовах денного стаціонару поліклініки. D. Госпіталізація в пульмонологічне відділення. E. Госпіталізація в неврологічне відділення. 6. До приймального відділення доставлено потерпілого з ознаками гострої дихальної недостатності. Скаржиться на інспіраторну задишку, що переходить в ядуху. Дихання шумне, супроводжується втягуванням міжреберних проміжків на вдиху та набуханням шийних вен на видиху. Діагностовано набряк голосових зв’язок. Який невідкладний захід відновлення прохідності дихальних шляхів є найбільш безпечним та може бути виконано щонайшвидше? A. Трахеотомія B. Потрійний прийом П.Сафара C. Крікоконікотомія D. Введення повітроводу E. Інтубація трахеї 7. Хворого 66 років, що страждає на ІХС, доставлено до інфарктного відділення. Стан вкрай важкий. Притомний, загальмований. Скарги на різкий біль за грудиною, що іррадіює в спину. Турбує страх смерті, задишка змішаного характеру, що прогресує до ядухи. При огляді акроціаноз, набряклі вени шиї, задишка в спокої, положення вимушене – напівсидячи, дихання шумне клокочуче. Аускультативно в легенях обабіч незвучні дрібнопухірцеві хрипи вище кутів лопаток. Періодично відкашлює пінясте харкотиння рожевого кольору. Тони серця послаблені, ритм галопу, акцент другого тону над легеневою артерією. АТ - 110/80 мм рт. ст., пульс – 110 на хвилину. На ЕКГ ознаки гострого трансмурального інфаркту міокарда передньої стінки лівого шлуночка. Яке ускладнення інфаркту міокарда виникло у хворого? A. Гостра правошлуночкова недостатність B. Токсичний набряк легень C. Інтерстиціальний набряк легень D. Астматичний статус E. Кардіогенний альвеолярний набряк легень 8. До медичного пункту доставлено 7 потерпілих з місця викиду окису вуглецю. У п’ятьох робітників, які встигли одягти протигази, відмічається задишка, головний біль, шум в вухах, помірна м’язова слабкість, гіперемія шкіри, розширення зіниць, тенденція до зниження АТ. Яка тактика щодо цих постраждалих? A. Інгаляція кисню, термінова евакуація в шпиталь B. Штучна вентиляція легень, термінова евакуація в шпиталь C. Інгаляція кисню, планова евакуація в шпиталь D. Інгаляція кисню, евакуація не потрібна E. Лікувальні заходи та евакуація в шпиталь не потрібна 84 9. Хвора 50 років поступила в інфарктне відділення зі скаргами на раптовий біль грудній клітці, задишку, кровохаркання, високу температуру. Хворіє 4 дні, захворювання почалось різко. В анамнезі за два тижні до початку захворювання консервативне лікування тромбозу глибоких вен гомілки в хірургічному відділенні. Об’єктивно: стан важкий, акроціаноз, в легенях праворуч в середніх відділах послаблене дихання, поодинокі вологі хрипи. Діяльність серця аритмічна фібриляція передсердь, ЧСС 120 на хвилину, пульс 105 на хвилину. Тони серця послаблені, акцент другого тону на легеневій артерії. Рентгенограмма органів грудної клітки –інфаркт-пневмонія праворуч. На ЕКГ – гостро виникла блокада правої ніжки пучка Гіса. Гемостазіограма: вкорочений час згортання крові, позитивні паракоагуляційні проби, знижена активність антитромбіну Ш, високий рівень фібриногену, прискорений фібриноліз. Рівень Д-діммеру 1250 нг/мл. Про яке захворювання можна думати? A. Тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт-пневмонія B. Позалікарняна пневмонія C. Оперізуючий лишай D. Міжреберна невралгія E. Міозит 10. Хвора 25 років скаржиться на швидку втомлюваність, задишку при незначному фізичному навантаженні, серцебиття, бажання їсти крейду, штукатурку. Об’єктивно: притомна, контактна, адекватна. Шкіра та видимі слизові оболонки бліді, шкіра суха, тепла, оніходистрофія, заєди. Печінка у края реберної дуги, селезінка не збільшена. Аналіз крові: еритроцити – 2,2, гемоглобін – 74 г/л, кольоровий показник – 0,7, ретикулоцити – 2 %. Лейкоцити – 4,9, у лейкоцитарній формулі змін не виявлено. ШЗЕ – 20 мм/годину. Сироваткове залізо – 5,3 ммоль/л. Який ваш діагноз? A. Хвороба Мінковського-Шоффара B. Апластична анемія C. В12-дефіцитна анемія D. Гемолітична анемія E. Залізодефіцитна анемія Правильні відповіді 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D A B A A С Е А А E |