Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
при гідротораксі відзначають обмеження рухливості грудної клітки при диханні, ослаблення голосового тремтіння, тупий перкуторно звук над рідиною, а над верхньою її кордоном - притупленою-тимпанічний. Дихання над областю притуплення ослаблено або відсутнє, над верхньою межею притуплення може вислуховуватися бронхіальне дихання внаслідок здавлення легені. Рентгенологічно при гідротораксі визначається гомогенне характерне затемнення в нижньому відділі легеневого поля. При пробної плевральної пункції отримуємо транссудат, який характеризується низькою питомою вагою (менше 1015), вміст білка менше 3%, бідним клітинним складом. При наявності рідини в абдомінальній порожнини живіт опуклий, відвисає в положенні хворого стоячи і розширюється в бокових відділах в положенні хворого лежачи (жаб'ячий живіт). Область пупка вип ячується, шкіра черевної стінки глоденька, блискуча, іноді з рожевими смужками. При перкусії живота у положенні хворого на спині визначається тупий звук в бокових відділах живота. При зміні положення тіла локалізація тупості змінюється: якщо хворий на правому боці - тупість тільки справа, якщо хворий перевертається на інший бік - тупість внизу живота і т.д. Перкуторне визначення асциту можливо при накопиченні не менше 1,5 - 2 л рідини. При малій кількості рідини іноді вдається отримати тупий звук в області пупка, якщо перкутувати знизу по передній черевній стінці у колінно- ліктьовому положенні хворого. При асциті запального походження характерний розподіл перкуторного звуку також як і зміна його при зміні положення тіла може не спостерігатися внаслідок зрощення петель кішечника між собою та з брижею і осумковання рідини. Діагностиці асциту сприяє поява флуктуації: при прикладанні руки до однієї сторони живота і постукуванні по черевній стінці з іншої сторони відчуваються коливання (флуктуації рідини). Для виключення вібрації черевної стінки помощнк прикладає долоню ліктьовим краєм по середній лінії живота. Нефротичний синдром характеризується низьким вмістом білка в сироватці крові, прітеінуріей, підвищення стриманості ліпідів у крові, набряками. В основі патологічного процесу лежать дистрофічні, дегенеративні процеси в нирках. Нефротичний синдром розвивається вторинно, будучи складовою частиною багатьох захворювань нирок, що протікають з ураженням клубочків. До них відносять хронічних гломерулонефрит, гломерулонефрит при системних захворюваннях сполучної тканини, амілоїдоз, цукровий діабет, ураження нирки внаслідок сенсибілізації алергенами. Хворі з нефротичним синдромом звертаються до лікаря у зв'язку з появою у них набряків, при відсутності набряків нефротичний синдром можна виявити по значній протеїнурії. Набряк поступово збільшуються, захоплює підшкірну клітковину всього тіла (анасарка). Рідина може скупчуватися в області плеври, перикарда, черевної порожнини. Сечі мала кількість, іноді до 300 мл / добу, іноді темна, каламутна, питома вага - 1030 - 1040, білка 3-5 г на добу. У осаді сечі - клітини ниркового епітелію, гіалінові, зернисті, воскоподібні циліндри, лейкоцити. У крові білок знижений, кількість холестерину підвищений, ШОЕ прискорено. Для нефротичного набряку характерно поступовий початок. 90 Набряки локалізуються не лише на обличчі (набряклість обличчя більш виражена вранці), але і на ногах, попереку, статевих органах, передній черевній стінці. Набряки при нефротичному синдромі носять симетричний характер, вражаючи обидві нижні кінцівки. Збільшення обсягу відзначають в нижній третині гомілки і навкололодижечній зоні. У деяких випадках розвивається набряк тилу стопи, що може викликати складності в диференціації з лімфедемой (див. далі). Шкірні покриви нижньої кінцівки бліді. Набряки досить швидко зміщуються при зміні положень тіла. Набрякла шкіра сухувата, м'яка, бліда, іноді блискуча. Часто виникає асцит, рідше - гідроторакс. Задишка, як правило, не виникає. "Нирковий" набряк має незначну добову динаміку - після нічного відпочинку зменшення обсягу кінцівки майже непомітно. Зазвичай набряк при нефротичному синдромі з'являється одночасно або слідом за маніфестацією інших клінічних та лабораторних ознак (диспротеїнемія, протеїнурія), які дозволяють точно визначити причину захворювання. У багатьох пацієнтів з нефротичним синдромом відзначають набряки обличчя (facies nephritica) і поперекової області. У рідкісних випадках набряковий синдром є першою ознакою патології нирок. У цій клінічній ситуації від лікаря потрібні особливу увагу і ретельна оцінка симптоматики з метою виключення інших захворювань, що викликають схожий набряк. При нефритичним набряку відмічається швидкий (ранній) початок. Набрякла шкіра бліда, дещо щільна, звичайної температури. Набряки локалізуються переважно на обличчі, а також на верхніх і нижніх кінцівках. Іноді спостерігається гідроторакс, гідроперікард. Набряки при цирозі печінки звичайно виникають у пізній стадії захворювання. Проявляються переважно асцитом, який буває більш виражений, ніж набряки на ногах. Іноді виявляється гідроторакс (зазвичай правобічний). Набрякла шкіра підвищеної щільності, тепла. При обстеженні - клінічні та лабораторні ознаки основного захворювання. Кахектичний набряк - виникає при загальному голодуванні або різкому дефіциті в їжі білка, а також при захворюваннях, що супроводжуються втратою білка через кишечник (ексудативні форми гастроентріта, виразковий коліт, лімфангіектазіі при пухлинах кишечнику), при важких авітамінозах, алкоголізмі. Набряки зазвичай невеликі, локалізуються на гомілках і стопах, часто супроводжуються одутловатістю обличчя. Якщо набряк усього тіла, то він дуже рухливий. Набрякла шкіра тістоподібної консистенції, суха. Характерно загальне виснаження, гіпоглікемія, гіпохолестерінемія, різка гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія. Набряк у вагітних може бути обумовлений серцевою недостатністю, загостренням хронічного гломерулонефриту, пізнім токсикозом вагітною. Водянка вагітних виявляється після 30 тижня, рідко після 25 тижня вагітності. Набрякла шкіра м'яка, трохи волога. Набряк спочатку з'являється на ногах, потім на зовнішніх статевих органах, передній черевній стінці, передній стінці грудної клітини, попереку, спині, обличчі. Асцит і гідроторакс виявляються рідко. Також причиною виникнення набрякового синдрому під час вагітності може бути флебопатія вагітних. Такі набряки виникають після 23-25-го тижня і є природним наслідком фізіологічних процесів - уповільнення венозного кровотоку в результаті здавлення нижньої порожнистої і клубових вен зростаючою маткою, зниження венозного тонусу і збільшення обсягу циркулюючої крові. Набрякають завжди обидві кінцівки, збільшення їх в обсязі, як правило, практично однаково. Набряк локалізується у нижній третині гомілок, не супроводжується болями, пацієнтки зазвичай відчувають лише слабку або помірну важкість у ногах. Після відпочинку в горизонтальному положенні набряк зникає. Діагноз флебопатіі як причини набрякового синдрому остаточно встановлюють, виключивши нефропатію вагітних і захворювання венозної системи. Ідіопатичний набряк. Спостерігається головним чином у жінок дітородного віку, схильних до ожиріння і вегетативним порушень. У чоловіків виникає рідко. Іноді вперше з являється після психічних травм і нейроінфекцій. Набряк м'який, локалізується головним чином на гомілках, наростає протягом дня і в жарку пору року. Набряки нерідко виявляються на повіках і пальцях рук. Шкіра на ногах нерідко ціанотична. Іноді відзначається шкірна гіперестезія. Набряки при захворюваннях серця пов'язані з декомпенсацією серцевої діяльності і розвитком застійних явищ у великому колі кровообігу. Набряковий синдром "серцевого" походження характеризується симетричним ураженням обох нижніх кінцівок. Набряк з'являється вже при НК I стадії. У цих випадках обсяг кінцівок може зменшуватися після відпочинку пацієнта в горизонтальному положенні. При важких порушеннях гемодинаміки (НК II-III) набряк стабільний, не змінюється протягом доби і залежить виключно від успішності терапії, спрямованої на ліквідацію серцевої недостатності. Як правило, встановлення точного діагнозу не викликає ускладнень, оскільки клінічна симптоматика основного захворювання яскраво виражена. Діагностичні проблеми можуть виникнути, якщо пацієнти пред'являють скарги на больові відчуття в кінцівках, що може наштовхнути на думку про тромботичних ураженні глибоких вен. Набряк наростає поступово, зазвичай після попередньої задишки. Одночасно з наявністю набряку - набрякання шийних вен і застійне збільшення печінки є ознаками правошлуночкової недостатності. Набрякла шкіра при серцевих набряках досить еластична, а при дистальному набряку - ущільнена, може бути огрубілою, зазвичай холодна, ціанотичний Шкірні покриви в набряклій зоні рожевого відтінку. Спочатку набряк м'який, при натисненні пальцем на тканини легко утворюється глибока ямка. У запущених випадках, при довгостроково не корегуємій НК, набряк набуває щільний характер, з'являється враження "налитої" кінцівок, шкірні покриви стають блискучими. Серцеві набряки локалізуються симетрично, переважно на щиколотках, гомілках у ходячих хворих, тканинах поперекової області та спині. Нерідко зустрічається масивний асцит. Ортостатичні набряки з'являються при тривалому перебуванні у вимушеному положенні стоячи або сидячи. Наростання обсягу міжклітинної рідини відбувається в результаті "виключення" з активної роботи м'язево-венозної помпи гомілки у нерухомому ортостазі. Найбільш часто подібні набряки виникають у осіб, що здійснюють багатогодинні перельоти і переїзди (синдром мандрівників), що працюють за комп'ютером протягом тривалого часу (синдром хакера) або сидять нерухомо протягом кількох годин (синдром тренера). Ортостатичні набряки часто розвиваються у людей похилого віку з обмеженими можливостями пересування. Візуальні особливості набряку в 91 даних ситуаціях неспецифічні. Збільшуються в обсязі нижня третина гомілок і окололодижечная зона. Характер набряку м'який. В осіб молодого віку, адаптивні можливості судинної системи яких високі, вираженість набряку невелика. У старечому віці нерідко реєструється значний набряк (рис. 2), згладжується контури кінцівок і поширюється на тил стопи (симптом "ніжок крісла"). Визначенню правильного діагнозу допомагають чіткий взаємозв'язок маніфестації набрякового синдрому і попереднього ортостатичної перевантаження, а також швидкий регрес набряку при відновленні достатнього рівня фізичної активності або відпочинку в горизонтальному положенні. Набряковий синдром при захворюваннях суглобів має вельми специфічну картину. На відміну від усіх інших варіантів набряку кінцівок, "суглобовий" носить локальний характер. Він з'являється в зоні ураженого суглоба (рис. 3), не розповсюджуючись в дистальному або проксимальном напрямку. Маніфестація набряку чітко пов'язана з появою інших симптомів - біль в суглобі, який значно посилюються при його згинанні і розгинанні, обмеження обсягу активних і пасивних рухів. Багато пацієнтів відзначають так звані стартові проблеми - скутість суглоба вранці після нічного відпочинку, що проходить після 10-20 хв руху. Регрес набряку спостерігається в міру купування запальних явищ, при наступному ж гострому епізоді набряковий синдром з'являється знову. У деяких пацієнтів з гонартрозом можливі набряклість або пастозність гомілки і надлодижечної області. Механізм появи цього симптому пов'язаний зі здавленням судин медіального лімфатичного колектора при вираженому набряку підшкірної клітковини в зоні колінного суглоба. Набряки венозного походження. При гострому тромбозі глибоких вен набряк є основним, найбільш яскравою ознакою. Він розвивається раптово, часто серед повного здоров'я і вражає звичайно лише одну кінцівку. Протягом декількох годин, рідше днів, набряк наростає, повністю охоплюючи гомілку і / або стегно в залежності від поширеності тромботичних процесу і супроводжуючись розпирають болями в глибині м'язового масиву. Для венозного тромбозу характерні відсутність набряку стопи і повне збереження анатомічних контурів кінцівки. Це відбувається завдяки переважному рівномірному збільшенню обсягу м'язової тканини, а не підшкірної клітковини. Добові зміни набрякового синдрому у перші дні і тижні захворювання майже не помітні. Лише через кілька місяців, після формування ХВН, з'являється тимчасова динаміка набряку, характерна вже для цього патологічного стану. Не слід асоціювати тромбоз глибоких вен і виражений варикозний синдром або трофічні розлади на гомілці. Ці симптоми говорять про хронічне ураженні венозної системи. Набряки при ХВН мають певні особливості розвитку при ураженні глибоких (посттромбофлебітична хвороба) і поверхневих вен (варикозна хвороба). У першому випадку набряк з'являється в період гострого венозного тромбозу, трохи зменшується через 10-12 міс., проте дуже рідко зникає повністю. При цьому зберігається добре помітна візуально різниця в обсязі між ураженою і здоровою кінцівками. Це особливо наочно проявляється при іліофеморальній локалізації попереднього тромбозу, коли формується виражений набряк стегна. Варикозне розширення поверхневих вен і трофічні розлади при посттромбофлебітичній хворобі розвиваються через 5-7 років після маніфестації набряку. Часто при вираженій пігментації шкіри на гомілці варикозний синдром відсутній (рис. 4). При варикозній хворобі набряк і трофічні розлади з'являються тільки при неадекватному або несвоєчасному лікуванні захворювання через 10-15 років після виникнення перших венозних вузлів (рис. 5). Типовий набряк при ХВН носить перехідний характер і пов'язаний з наростанням кількості інтерстиціальної рідини в підшкірній клітковині. Обсяг дистальних відділів (нижня третина гомілки, окололодижечная зона) кінцівки збільшується в другій половині дня і повністю зникає після нічного відпочинку у більшості пацієнтів. Набряк звичайно помірно виражений і при натисканні пальцем на набряклі тканини сліду у вигляді ямки не залишається. Лише в дуже запущених випадках варикозної хвороби і у пацієнтів з ураженням посттромбофлебітична венозного русла набряк може досягати значної ступеня вираженості. При цьому вранці зберігається помітна різниця периметрів хворий і здорової кінцівки. Характерним для ХВН є виникнення набряку разом з суб'єктивними ознаками хронічного венозного застою - болями, тяжкістю та стомлюваністю в литкових м'язах, що мають схожу добову динаміку. Лімфатичні набряки. Діагностика набрякового синдрому, викликаного порушеннями пропускної здатності лімфатичного русла, мабуть, найменш складна, особливо якщо мова йде про типові випадки захворювання. Серед об'єктивних симптомів лімфедеми нижніх кінцівок слід відзначити характерний набряк тилу стопи, що формою нагадує подушку (рис. 6). Патогномонічним для лімфатичного набряку є ознака Стеммера - шкіру на тилі II пальця стопи неможливо зібрати в складку. При набряковому синдромі, викликаному іншими причинами, цей симптом не зустрічається. Найбільше збільшення обсягу виявляється, крім стопи, у нижній та середній третини гомілки. Стегно набрякає рідше й у меншому ступені. Шкірні покриви при лімфедемі блідого відтінку. Набряк при лімфедемі м'який на ранніх стадіях, після натискання пальцем залишається чіткий слід у вигляді ямки. При тривалому існуванні захворювання розвивається фіброз поверхневих тканин, які стають щільними на дотик. Лімфедему поділяють на первинну і вторинну. Між цими формами є досить значні відмінності. Вроджені порушення будови лімфатичної системи зазвичай зустрічаються у жінок (85% випадків). Часто ознаки лімфедеми виявляють у родичок пацієнтки по низхідній і висхідній лініях. Захворювання маніфестує у віці до 35 років, в анамнезі у деяких пацієнток можна виявити «провокуючу» подію, яка сприяла появі лімфедеми, - вагітність, виражене навантаження на кінцівку протягом обмеженого проміжку часу, незначна травма, іноді невелике ушкодження шкірних покривів (укус комахи, подряпина ). Набряк наростає повільно, роками. Цікавий той факт, що у пацієнток з первинною лімфедемою рідко розвивається варикозна хвороба. Причинами вторинної лімфедеми нижніх кінцівок найбільш часто є бешихове запалення, травматичні, у тому числі і ятрогенні пошкодження лімфатичних шляхів, наслідки опромінення пахових лімфатичних вузлів при онкологічних захворюваннях. Поява набряку найближчим часом після подібних подій значно полегшує диференційну діагностику набрякового синдрому. Набряк при вторинній лімфедемі наростає швидко. Забарвлення шкірних покривів може бути різним - від блідго при склеротичних змінах пахових лімфатичних вузлів після їх опромінення до рожевого і навіть яскраво-червоного у пацієнтів, що перенесли бешихове запалення. В останньому випадку у багатьох хворих виявляють варикозно-розширені вени, оскільки бешиха часто ускладнює перебіг ХВН. 92 Діагностика при набряковому синдромі Лабораторна діагностика є однією з найбільш доступних і широко застосовуваних. Крім загального аналізу сечі у диф. діагностиці захворювань сечовидільної системи використовують аналіз сечі по Нечипоренко, Амбюрже, Зимницькому, визначення добової протеїнурії, бактеріальне дослідження сечі. Крім загального аналізу крові використовують аналіз крові на активність запального процесу (загальний білок і білкові фракції, СРБ, серомукоид, сіалові кислоты, фібриноген, ДФА-пробу), аналіз крові на сечовину та креатинін, ліпідний спектр крові, коагулограму, електроліти крові, ревматоїдний фактор, LE-клітини, серологічні показники: антистрептококові антитіла, маркери вірусних гепатитів В та С, антитіла до БМК, антинуклеарний фактор. Інструментальні методи діагностики включають ультразвукові, рентгенологічні, радіонуклідні методи, рідше – ендоурологічну техніку (цистоскопія й ін.). Ультразвукове дослідження (УЗД) в останні роки відсунуло на другий план рентгенологічні методи, що програють йому через променеве навантаження, необхідності введення рентгеноконтрастних речовин і ряду інших причин. При УЗД в хворих з пієлонефритом можна спостерігати розширення ниркової миски, огрубіння контуру чашечок, неоднорідність паренхіми з ділянками її рубцювання (останнє звичайно визначається лише через роки хронічного перебігу). До відстрочених проявів відносять деформацію контуру нирки, зменшення її лінійних розмірів і товщини паренхіми, що, однак, не цілком специфічно і може спостерігатися при інших нефропатіях. Так, при гломерулонефриті рубцювання і зморщування завжди досить симетричні, тоді як при пієлонефриті навіть двобічний процес може характеризуватися асиметрією змін. УЗД дозволяє виявити супутні уролітіаз, НСР, нейрогенний сечовий міхур, полікістоз нирок, обструктивну уропатію (для діагностики якої може застосовуватися контрастування сечовивідних шляхів) і деякі інші стани, що є причиною чи підтримують хронічний перебіг пієлонефриту. |