Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
Тема 5 Ведення пацієнта з порушенням провідності серця Актуальність. Порушення провідності серця - тобто блокади, є достатньо загрозливими ускладненнями різноманітних захворювань серця, що призводять до зниження показників ефективності кардіогемодинаміки, а в деяких випадках - до летальних наслідків. Тому раннє встановлення таких порушень і адекватне втручання є важливим для виживання пацієнтів. Це вимагає детального вивчення ознак різних форм брадіаритмій (порушення передсердно-шлуночкової провідності, AV-блокади різного ступеню (Мобітц 1 та 2), синдром Фредеріка), засвоєння лікарем стандартів діагностики та надання екстреної медичної допомоги при виявленні таких порушень провідності серця. Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з порушенням провідності серця , на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, лікування та профілактики порушень провідності серця , на підставі курації пацієнтів призначати лікування в умовах стаціонару та поліклініки. Студент повинен знати: 1. Визначення поняття порушенням провідності серця. 2. Етіологію та патогенез порушень провідності серця. 3. Ризик серцево-судинних, неврологічних ускладнень, прогноз та працездатність у хворих з порушеннями провідності серця. 4. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих з порушеннями провідності серця . 5. Рекомендації щодо вибору сучасного методу лікування. Призначення антиаритмічних медикаментозних, інструментальних та хірургічних засобів. 6. Лікувальну тактику при порушеннях провідності серця. 7. Алгоритм лікування порушень провідності серця 8. Основні положення протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія», (наказ МОЗ України № 436 від 03.07.2006) Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих з порушенням провідності серця. 2. Розрізняти різні типи порушень провідності серця. 3. Складати план обстеження хворого на порушення провідності серця, обгрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення. 4. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень, обгрунтувати та сформулювати діагноз при порушеннях провідності серця. 5. Призначити відповідне лікування порушень провідності серця. 6. Виявити та надати невідкладну допомогу при порушеннях провідності серця. 7. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця. Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з порушенням провідності серця. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з порушенням провідності серця. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів. Якщо немає можливості отримати доступ до пацієнтів будь-якої категорії, студенти заповнюють учбову історію хвороби з діагнозами/проблемами відповідної категорії. Необхідність написання такої історії визначається асистентом/доцентом на основі щотижневого перегляду даних щодо наявності відповідних хворих у відділеннях. Порушення провідності 1. Дисфункція синусового вузла (синдром слабкості синусового вузла) з синкопальними станами, нападами Морганьї-Едемса-Стокса 2. Синоатріальна блокада. 3. Внутрішньопередсердна блокада. 4. Атріовентрикулярна блокада. 5. Внутрішньошлуночкові блокади. 6. Асистолія шлуночків. 7. Синдром передчасного збудження шлуночків: а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW); б) синдром укорочення інтервалу PQ (CLC). Дисфункція синусового вузла (синдром слабкості синусового вузла) На стандартній ЕКГ характеризується появою вираженої синусової брадикардії (менше 50 в хвилину) або епізодами зупинки синусового вузла тривалістю більше 3 секунд з періодами заміщаючого ритму у вигляді різних брадиаритмій або тахіаритмій (синдром брадикардії-тахікардії). Синоаурикулярна блокада – порушення проведення імпульсу від синусового вузла до передсердь. Клінічні прояви. Під час тривалої паузи хворі скаржаться на головокружіння, запаморочення, шум в голові, можлива втрата свідомості. ЕКГ ознаки: 68 1. Після нормального комплексу QRS настає пауза, яка рівна двом RR ; 2. Під час паузи відсутній зубець Р; 3. Блокування синусового імпульсу може бути через певні відрізки часу (кожний другий комплекс QRS випадає, кожний третій, і т.д.). Внутрішньопередсердна блокада - це порушення проведення імпульсу по провідній системі передсердь. ЕКГ ознаки: 1. Поширення зубця Р більше 0,11с., аж до його розчеплення, або подвоєння. Атріовентрикулярна блокада – порушення проведення імпульсу від передсердь до шлуночків. Класифікація атріовентрикулярної блокади. 1. Неповна: - І ступеня - ІІ ступеня: а) типу Мобітц І; б) типу Мобітц ІІ; в) високоступенева 2. Повна (ІІІ ступеня) Атріовентрикулярна блокада І ступеня – сповільнення атріовентрикулярної провідності. Клінічні симптоми відсутні. ЕКГ ознаки : 1.Подовження інтервалу P-Q більше 0,21 с. у дорослих та більше 0,18 с. у дітей. 2.Усі передсердні імпульси (синусові чи ектопічні) проводяться до шлуночків і тому за кожним зубцем P іде комплекс QRS. Атріовентрикулярна блокада ІІ ступеня . Тип Мобітц І - відмічається поступове, від одного комплексу до другого подовження P-Q, аж до повної затримки електричного імпульсу і випадіння шлуночкового комплексу. ЕКГ ознаки : 1. Поступове подовження P-Q. 2. На одному з етапів подовження P-Q –комплекс QRS випадає ,при наявності зубця P. Тип Мобітц ІІ - випадіння окремих шлуночкових комплексів не супроводжується поступовим подовження P-Q, даних інтервал залишається постійним (або нормальним, або подовженим) у всіх циклах. ЕКГ ознаки: 1.Інтервал P-Q нормальний, або подовжений, однак однак одинаковий у всіх комплексах. 2.Після одного із зубців P випадає комплекс QRS. Високо ступенева атріовентрикулярна блокада. Тривалість P-Q нормальна або подовжена, однак випадають 2 і більше комплексів QRS підряд. Клінічно проявляється брадикардією, головокружінням, втратою свідомості. Повна атріовентрикулярна блокада - повна дисоціація між передсердями і шлуночковими скороченнями . Клінічні прояви: хворі скаржаться на головокружіння ,потемніння в очах ,короткочасну втрату свідомості, біль в ділянці серця. Аускультативно - брадикардія, ритм серця правильний. Систолічний АТ може бути підвищеним. ЕКГ ознаки: 1.Число шлуночкових комплексів 30-40 за хв., інтервали RR одинакові. 2.Число зубців P - 60-80 за хв., інтервали P-P одинакові. 3. Зубці P по відношенню до QRS розміщені по різному, відсутній закономірний зв’язок між ними . 4. Комплекс QRS частіше розширений, деформований (імпульс із ніжок пучка Гіса), - рідше не змінений – імпульс із ствола пучка Гіса. Блокада ніжок пучка Гіса - порушення провідності надшлуночкових імпульсів по одній із ніжок пучка Гіса. Клінічно вона проявляється розчепленням або роздвоєнням тонів серця. ЕКГ ознаки: Блокада лівої ніжки пучка Гіса: 1.Відхилення електричної осі серця вліво. 2.Розширення комплексу QRS більше0,12с. 3.У відведеннях І,V5-V6 зубець R ширший, зубець Q відсутній або нормальних розмірів. 4.У відведеннях V1-V2 –широкі та глибокі зубці S, сегмент S-T і зубець T направлений дискордантно по відношенню до головного зубця комплексу QRS. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса: 1.ЕКГ по формі нагадує повну блокаду лівої ніжки. 2.Ширина комплексу QRS- 0,10-0,12с. 3.Зміни сегменту ST і зубця T можуть бути відсутні. Повна блокада правої ніжки пучка Гіса: 1. Комплекс QRS розширений до 0,12 с. і більше. 2. У правих грудних відведеннях комплекс QRS розчепленний і має вигляд rSR´, RSR´, внутрішнє відхилення 0,07с. і більше; сегмент ST нижче ізолінії ,зубець Т від’ємний або двофазний. 3. У відведеннях V5-V6 глибокий і широкий зубець S. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. 1.Увідведеннях V1-V2 комплекс QRS має форму rSr´, rSR´, rsR´, внутрішнє відхилення менше 0,07с., зміни з боку сегменту ST і зубця Т відсутні. 2.У відведеннях V5-V6 розширений зубець S. 69 Синдром передчасного збудження шлуночків. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW) – зумовлений додатковим пучком проведення імпульсу з передсердь до шлуночків (пучок Кента). Клінічно може проявлятися приступами суправентрикулярної аритмії. ЕКГ ознаки: 1. Вкорочення PQ (менше 0,12с); 2. Хвиля дельта на висхідному коліні QRS. 3. Подовження (розширення) QRS до 0,12-0,15с. 4. Дискордантне зміщення сегменту ST і зубця Т по відношенню до основного зубця QRS. Синдром CLC (Сlerc-Levy-Critesco). ЕКГ – ознаки: 1. Укорочення інтервалу PQ, як наслідок додаткового шляху проведення імпульсу (пучок Джеймса); 2. Комплекс QRS не змінений. Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики Керівництва до дій Знайомство: зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: серцевих перебоїв, болю у грудній клітці, задишки, набрякання гомілок Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. 1. Наявності факторів ризику. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: - мітральної вади серця; - метаболічного синдрому; - артеріальної гіпертензії; - атеросклерозу, подагри, хронічних захворювань серцево-судинної системи (ішемічна хвороба, інфаркти, інсульти), печінки, нирок в анамнезі; - раптової серцевої смерті в сімейному анамнезі; 2. Наявності симптомів ураження : - серця (задишки, серцевих перебоїв, набряків) - мозку (головного болю, запаморочення, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності) Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть: АТ, ЧСС, частоту пульсу, наявність його дефіциту; зверніть увагу на наявність ознак ураження серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення ритму серця, хрипи у легенях, периферичні набряки); План обстеження 1. инін, загальний холестерин, тригліцериди, глюкоза крові, гормони щитовидної залози, коагулограма, МНО, АЧТВ, ЕКГ в 12 відведеннях, ЕхоКГ 2. додаткові: черезстравохідна ЕхоКГ, добовий моніторинг ЕКГ, коронаровентрикулографія, ХС ЛПНЩ і ЛПВЩ Формулювання діагнозу Основне захворювання: ІХС (вказати форму)/Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь)/інше Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA) Форма порушення провідності серця (згідно класифікації) Цереброваскулярні захворювання (вказати які). Інші супутні захворювання. План лікування Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію Немедикаментозна терапія Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя: - зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла; - зменшити вживання алкоголю; - регулярно виконувати динамічні фізичні вправи; - обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертензії; - обмежити вживання насичених жирів та холестеролу; - відмовитися від паління; - включити до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами. Медикаментозна терапія 1. На підставі оцінки типу порушень провідності серця та гемодинаміки хворого прийміть рішення про необхідність початку медикаментозної терапії; 2. Визначте, які конкретно препарати доцільно призначити пацієнту, виходячи з його попереднього досвіду лікування, наявності ускладнень та супутньої патології, показань та протипоказань для призначення конкретних препаратів (Див. розділ " Антиаримічні препарати"), а також їх вартості; 70 3. При виборі препарату враховуйте їх доказову базу згідно даних контрольованих досліджень. Антиаритмічні препарати Холінолітики атропіна сульфат, іпратропіума гідрохлорид(ітро п) Механізм дії: блокують збудженя холінергічних рецепторів, знижують вплив вагуса на СА- АВ-вузли, збільшують ЧСП та ЧСС, прискорюють .АВ-проведення. Дані контрольованих досліджень: ефективні при стабільній гемодинаміці. Показані при брадіаритміях, СА- та АВ-блокадах 1-2 ступеня на тлі стабільної гемодинаміки Неефективні в якості монотерапіїпри нестабільній гемодинаміці. Адреностимулят ори: адреналін, допамін, ізадрін, новодрин Механізм дії: стимулюють збудженя адренергічних рецепторів, що впливають на збільшення автоматизму клітин-пейсмейкерів, прискорюють проведення n-клітинами, підвищуюють збуджуваність міокарду, впливають на СА- АВ-вузли, прискорюють ЧСП та ЧСС, АВ- проведення. Дані контрольованих досліджень: ефективні при стабільній гемодинаміці. Показані при брадіаритміях, СА- та АВ-блокадах 1-2 ступеня із стабільною гемодинамікою Неефективні в якості монотерапіїпри нестабільній гемодинаміці. Сучасні інструментальні засоби Електрокардіост имулююча терапія Механізм дії: черезстравохідна та ендокардіальна (тимчасова або постійна) електрокардіостимуляція нівелює дефіцит активності клітин-пейсмейкерів та\або проблеми з АВ-проведенням. Дані контрольованих досліджень: є ефективним засобом ліквідації нестабільності гемодинаміки при брадіаритміях, особливо при порушеннях провідності серця. Протипоказань не має . Хірургічні методи лікування аритмій Показані при потребі встановлення постійного ендокардіального ЕКС Ведення хворих з порушеннями провідності серця на тлі нестабільної гемодинаміки Діагностика Обов язкові дослідження : реєстрація ЕКГ, Холтер-моніторування, УЗ-Доплерографія серця Дослідження за показаннями : черезстравохідне або ендокардіальне(в порожнинах правого серця) електрофізіологічне дослідження серця Диференціальну діагностику проводять з РСС– дивись Додаток. Лікування 1. Допамін в/в крапельно 2. У разі неефективності – тимчасова ендокардіальна електрокардіостимуляція. Альтернатива: норадреналін або адреналін в/в титровано та крапельно Профілакти ка - Своєчасна корекція порушень провідності серця - Патогенетична терапія основного захворювання (причини появи стану) Електрокардіостимуляція ( ЕКС) - це метод, за допомогою якого на яку-небудь ділянку серцевого м'яза наносять зовнішні електричні імпульси, що виробляються штучним водієм ритму (електрокардіостимулятором), в результаті чого відбувається скорочення серця. ЕКС використовують для лікування і профілактики різноманітних порушень ритму і провідності. Електрична стимуляція може носити тимчасовий характер або бути постійною. Тимчасова електрокардіостимуляція Тимчасова ЕКС застосовується при гострих клінічних ситуаціях, що супроводжуються: пароксизмами надшлуночкових і шлуночкових тахіаритмій; порушеннями провідності, провідними до гемодинамічно значущим брадикардія та асистолія; підвищенням ризику виникнення жізнеопасних аритмії і асистолії. Найчастіше використовують техніку ендокардіальної (внутрішньосерцевої) електростимуляції передсердь або / і шлуночків. Дослідження проводять у спеціально обладнаній операційній або відділенні інтенсивної терапії. Центральний венозний катетер вводять в праву підключичну або внутрішню яремну вену. Під рентгенівським контролем по катетеру обережно просувають електрод для електрокардіостимуляції і встановлюють його в ПП або / і в ПЖ, залежно від того, який спосіб стимуляції буде використаний. Важливо встановити електрод так, щоб забезпечувався його надійний контакт з ендокардом. Після цього електрод під'єднують до кардіостимулятора і визначають так званий поріг стимуляції, мінімальну силу струму, яка забезпечує стабільне нав'язування штучного ритму. Зазвичай поріг стимуляції не перевищує 1-2 мА. Рівень подальшої стимуляції підбирають так, щоб він був у 2 рази вище порога стимуляції. Напруга стимулюючого струму звичайно становить 0,5- 2,5 В. В даний час в клінічній практиці застосовують кілька типів ЕКС, які забезпечують різні режими електростимуляції серця. Залежно від характеру порушення ритму і провідності можуть бути використані однокамерні та двокамерні електростимуляції. Однокамерна передсердна стимуляція застосовується при важких дисфункциях СА-вузла за умови збереження нормального АВ-проведення. Однокамерна шлуночкова стимуляція застосовується в основному при повній АВ-блокаді або при загрозі її виникнення, а також при фібриляції або тріпотіння передсердь, що супроводжуються вираженою брадикардією. Найбільш ефективною і досконалою є двокамерна стимуляція передсердя і шлуночка, яка отримала назву "АВ-послідовна ЕКС". При такому вигляді стимуляції спочатку збуджується передсердя, а потім шлуночок (після 71 деякої тимчасової затримки, що імітує фізіологічну затримку проведення в АВ-з'єднанні). АВ-послідовна ЕКС показана при поєднанні повної АВ-блокади з пошкодженням м'язи передсердь. Вона найбільш фізіологічна і дає можливість зберегти нормальну послідовність скорочення передсердь і шлуночків. Тимчасова ЕКС використовується для лікування і профілактики станів, що асоціюються з гемодинамічно значущою брадикардією і підвищеним ризиком асистолии. Тимчасова ЕКС застосовується в наступних випадках: 1. Дистальний тип АВ-блокади III ступеня (повної) з рідким шлуночкових ритмом і широким комплексом QRS, в тому числі при гострому ІМ, міокардиті, інтоксикації серцевими глікозидами, при операції на серці і травмах серця. 2. Проксимальний тип (вузловий) АВ-блокади III ступеня (повної) у хворого з гострим нижнім ІМ і прогресуючою клінічною симптоматикою. 3. СССУ з його різними клінічними проявами, включаючи: стійку виражену брадикардію (ЧСС менше 40-45 уд. на хвилину), що супроводжується запамороченням, непритомністю, прогресуванням ХСН і рефрактерну до атропінізації СА-блокаду II-III ступеня з гемодинамічно значущими клінічними проявами; синдром " тахікардії-брадикардії ", рефрактерний до медикаментозного лікування. 4. Прогресуюча АВ-блокада з проведенням 2:1 при наявності гемодинамічних і церебральних розладів. 5. АВ-блокада II ступеня типу II Мобітц, що ускладнює гострий передній ІМ. та інших порушень. Постійна електрокардіостимуляція Постійна ЕКС здійснюється за допомогою портативних кардіостимуляторів, імплантуються хворим з різними формами брадикардії або з високим ризиком виникнення асистолії, а також пацієнтам, які потребують усунення або попередження пароксизмів надшлуночкової тахікардії. В даний час імплантація постійних ЕКС є єдиним ефективним способом лікування важких хронічних брадіаритмій. Щорічно число імплантуються в усьому світі кардіостимуляторів досягає 300 тисяч. Сучасні штучні водії ритму надійні в роботі, термін їх служби досягає 5-10 років. Портативний електрокардіостимулятор, маса якого зазвичай не перевищує 45 г, імплантують підшкірно в підключичної області. Катетер-електрод для кардіостимуляції проводять через підключичну або яремну вену в порожнину правого шлуночка або / і передсердя. ЕКС, що імплантуються бувають однокамерними і двухкамерними. Стимулюючі електроди розташовуються в ПП, ПШ або в обох камерах серця. Сучасні ЕКС виконують дві функції: 1) здійснюють електричну стимуляцію відповідного відділу серця і 2) мають здатність сприймати власну електричну активність передсердь і шлуночків, включаючись в режим стимуляції лише в той період, коли відбувається критичне зниження ЧСС або розвивається асистолія (режим demand - "на вимогу"). Деякі сучасні штучні водії ритму володіють також додатковими функціями, наприклад, здатністю змінювати частоту стимуляції серця залежно від величини виконуючого пацієнтом навантаження (адаптивний режим), або можливістю зовнішнього неінвазивного перепрограмування електрокардіостимулятора за допомогою спеціальних пристроїв. Тести вихідного рівня знань 1. Хворий 69 років, госпіталізований ШМД в інфарктне відділення з неповністю купірованим ангінозними болями, АТ 80\60 мм Hg, ЧСС 45 за 1 хвилину, блідістю шкірних покривів. На ЕКГ: інтервали РР=0.75", RR=1.45", патологічний Q і підйоми ST-T в I, avL, V2-V4 відведеннях. Після в\в уведення промедолу, мезатону і атропіну стан покращав, АТ стабілізувався на рівні 120\70 мм Hg. Обґрунтуйте діагноз і ускладнення у хворого A. ІХС: передній ІМ, АВ-блокада ІІ ступеня типу Мобітц-2, проведення 2:1* B. повна АВ-блокада, рідкий ідеовентрикулярний ритм, синдром МАС C. синусова брадикардія D. Синдром Фредеріка E. повна синоаурикулярна блокада 2. Хворий В., 40 років, перебуває на обліку у ревматолога з приводу хронічної ревматичної хвороби серця, аортального стенозу. Госпіталізований в зв'язку з появою нападів короткочасної втрати свідомості. Вказані стани виникають без передвісників і видимих причин. На зареєстрованій під час нападу ЕКГ інтервали РР = 0,85 секунди, RR=2,55 секунди, QRS=0.13 секунди, деформований. Обґрунтуйте причину нападів втрати свідомості. A. АВ-блокада ІІ ступеня типу Мобітц-2, проведення 2:1 B. повна АВ-блокада, рідкий ідеовентрикулярний ритм, синдром МАС* C. синусова брадикардія D. синдром Фредеріка E. повна синоаурикулярна блокада 3. Хворий А., 45 років, перебуває на обліку у ендокринолога з приводу хвороби щитоподібної залози. Госпіталізований в зв'язку з появою сонливості, запаморочень. Останні виникають при різкому вставанні. Лице та кінцівки з набряками. АТ= 110/80 мм Hg, ЧСС=40 уд/хв. На зареєстрованій ЕКГ інтервали РР = 1,5 секунди, RR=1,5 секунди, QRS=0.11 секунди. Обґрунтуйте діагноз захворювання і причину запаморочень. A. АВ-блокада ІІ ступеня типу Мобітц-2, проведення 2:1 B. повна АВ-блокада, рідкий ідеовентрикулярний ритм, синдром МАС C. мікседема, синусова брадикардія* D. синдром Фредеріка E. повна синоаурикулярна блокада 4. На ЕКГ – зубці Р реєструються, інтервали РР =0,.85 сек, комплекси QRS >0.12 сек., деформовані, не пов’язані з зубцями Р, інтервали RR =1,70 сек. Дайте оцінку змінам на ЕКГ. 72 A. АВ-блокада ІІ ступеня B. АВ-блокада, І ступеня C. синусова брадикардія D. повна АВ-блокада* E. повна синоаурикулярна блокада 5. На ЕКГ – зубці Р відсутні, замість ізолінії фіксуються ff-хвилі, QRS=0,11 сек, інтервали RR =1,70 сек. Дайте оцінку змінам на ЕКГ. A. АВ-блокада ІІ ступеня B. АВ-блокада, І ступеня C. синусова брадикардія D. повна АВ-блокада E. синдром Фредеріка* 6. В кардіологічне відділення поступив хворий 62 років з трансмуральним інфарктом міокарда задньо- діафрагмальної ділянки лівого шлуночка. Ритм серцевої діяльності правильний, частота серцевих скорочень – 32 за хв., АТ – 110/70 мм рт.ст. Раптово хворий втратив свідомість, почав швидко наростати ціаноз обличчя, шиї, з’явились клонічні судоми, конвергенція очних яблук. Що сталось з хворим? A. Гостре порушення мозкового кровообігу. B. Приступ епілепсії. C. Кардіогенний шок. D. Приступ Морганьї-Едемса-Стокса.* E. ТЕЛА 7. Хворий Ю., 60 років доставлений у відділення БРІТ в непритомному стані При огляді: блідість шкірних покровів із сірим відтінком , акроционоз, вкритий крапельками поту, АТ – 90\60 мм.рт ст. ЧСС-50 уд на хв, ритмічна, періодично вислуховується різко посилений І тон (гарматний тон).У легенях постійні хрипи. Який з методів діагностики необхідно застосувати? A. Коронарографію B. Електрокардіографію * C. УЗД серця D. Ренгенокімографію серця E. Фонокардіографію 8. Хворий Ю., 50 років доставлений із симптомами аритмічного шоку (АТ- 80/40 мм.рт.ст., брадикардія, синкопе). Захворів раптово після значного фізичного навантаження. На ЕКГ: Частота скорочень передсердь 100 уд./хв., шлуночків – 50 уд./хв., частина зубців Р нашаровуються на Т, за ними відсутній комплекс qRS. Що стало причиною синкопе? A. Синдром WPW B. Миготлива аритмія C. Фібриляція шлуночків D. AV – блокада * E. Надшлуночкові екстрасистоли 9. Чоловік 67 років поступив зі скаргами на повторні знепритомнення. При огляді: тони серця глухі, відзначається виражена брадикардія. Пульс 36 ударів за хв., аритмічний. АТ 150/70 мм.рт.ст. Дані ЕКГ: ЧСС 32 у хв., частота Р 96 за хв., передсердні і шлуночкові комплекси з’являються незалежно один від одного. Найбільш ймовірна причина непритомностей: A. Синусова брадикардія. B. Синусова аритмія. C. Синоатріальна блокада. D. Повна АV – блокада. * E. Миготлива аритмія 10. Хворий 57 років раптово після внутрішньовенного введення строфантину в дозі 2 мл втратив свідомість. Об-но: шкіра бліда, акроцианоз, пульс на сонних та стегнових артеріях не визначається, дихання агональне, АТ не визначається, тони серця не вислуховуються. Який метод діагностики буде найінформативнішим при проведенні реанімації? A. Електрокардіографія * B. Ультрасонографія серця C. Рентгенокімографія серця D. Велоергометрія E. Рентгенографія органів грудної клітки 11. У хворої 57 років раптово після внутрішньовенного введення строфантину в дозі 2 мл раптово розвинувся приступ Морганьї-Едамса-Стокса. Об-но: шкіра бліда, акроціаноз, пульс 39 за хв., дихання агональне, АТ не визначається, тони серця не вислуховуються. Що необхідно призначити для покращення AV-провідності? A. Атеналол, калію хлорид B. Преднізолон, корглікон C. Адреналін, пентамін D. Хлорид кальцію, лазикс E. Атропін, алупент * 73 12. Хворий З., який доправлений бригадою ШМП до інфарктного відділення з неповністю купованими ангінозними болями, АТ 80\60 мм Hg, ЧСС 45 в 1 хв., блідими шкіряними покровами. На ЕКГ: інтервали РР=0.75", RR=1.45", патологічний Q і підйоми ST-T в I, avL, V2-V4 відведеннях. Виберіть найбільш доцільний для цього випадка варіант першочергових заходів: A. в\в введення промедолу з дімедролом, мезатону B. в\в введення глюкокортикостероїдів C. внутрішньоаортальна контрапульсація D. в\в болюсне введення 200 мл плазмозамінників E. в\в введення промедолу з дімедролом, мезатону, тимчасова ЕКС * Клінічні задачі для самопідготовки 1. Хворий У., 40 років, облікується у ревматолога з приводу зворотнього ревмокардиту, аортального стенозу. Шпиталізований у зв´язку з появою нападів непритомності, що супрводжувались тонічними та клонічними судомами, втратою контролю над сфінктерами. Зазначені стани виникають без передвісників та очевидних причин. На зареєстрованій під час нападу ЕКГ інтервалы РР = 0,85 сек., RR=2,55 сек., QRS=0.13 сек., деформовані. Виберіть найбільш підходящий варіант висновку по брадікардії: A. синусова аритмія B. сино-аурикулярна блокада 2 ступеня 2 типу C. атріо-вентрикулярна блокада 2 ступеня 2 типу D. синдром слабкості синусового вузла E. повна атріо-вентрикулярна блокада, синдром Морганьї-Едамс-Стокса * 2. В інфарктний блок поступив паціент с купованим больовим синдромом. При огляді: стан тяжкий, шкіра бліда, волога, ЧСС=PS= 50 за 1хв. АТ= 100\50 мм Hg. На ЕКГ: РР = RR, коливаються біля значень 0,85 и 1,7 секунди, QRS=0.1 секунди. Виберіть найбільш доцільний варіант висновку по брадікардії: A. синусова аритмія B. сино-аурікулярна блокада 2 ступеня 2 типу C. атріо-вентрикулярна блокада 2 ступеня 2 типу D. синдром слабкости синусового узла * E. повна атріо-вентрикулярна блокада, синдром Морганьї-Едамс-Стокса 3. В інфарктний блок доставлений хворий з купированим больовий синдром. При огляді стан важкий, шкіра бліда, волога, акроцианоз, ЧСС = 40 в 1 хвилину, АТ 100\75 мм рт.ст. На ЕКГ: інтервал РР = 0,75 секунд, RR=1,5 секунди, QRS=0.1 секунди, шлуночкові комплекси типа Qr в I, avL, V2-V4 з підйомами ST-T. Виберіть найбільш відповідний варіант першочергових заходів: A. в\введення глюкокортикостероїдів B. в\введення адреналіну C. в\введення атропіну * D. електроімпульсна терапія E. електрокардіостимуляція 4. У інфарктний блок доставлений пацієнт з купированим больовим синдромом. При огляді: стан важкий, шкіра бліда, волога, ЧСС =ps= 50 в 1 хвилину. АТ 100\50 мм рт.ст. На ЕКГ: РР = RR, інтервали колишуться біля значень 0,85 і 1,7 секунди, QRS=0.1 секунди. Виберіть найбільш відповідний варіант першочергових заходів: A. в\введення глюкокортикостероїдів B. в\введення адреналіну C. в\введення атропіну * D. електроімпульсна терапія E. електрокардіостимуляція 5. Хворий доставлений в клініку у важкому стані, періодичним знепритомленням і судомами. Стан хворого важкий, акроціаноз, набряки на гомілках. Пульс 36 за хв., АТ–170/80 мм рт.ст. Ритм правильний, над верхівкою серця І тон ослаблений, акцент ІІ тону в ІІ міжребер’ї справа від грудини. ЕКГ: передсердні і шлуночкові комплекси виникають незалежно, кількість шлуночкових комплексів 36 за хв. Дифузні зміни міокарда. Які заходи слід вжити першочергово? A. Строфантин. B. Ізадрин * C. Анаприлін. D. Адреналін. E. Електрокардіостимуляція 6. Хвора доставлена до лікарні і з діагнозом гострий трансмуральний передньобоковий інфаркт міокарду. Об’єктивно: стан тяжкий, шкіра бліда, волога. Тони серця глухі, аритмічні. АД – 120/80 мм.рт.ст Пульс 38 за хв. Дихання припинилось, пульс і АТ не визначається. Швидко зростає цианоз обличчя. На ЕКГ – повна атріовентрикулярна блокада. Який препарат краще використати для нормалізації ЧСС: A. Строфантин. B. Кордіамін. C. Кордарон. D. Верапаміл. E. Ізадрин. * 74 7. У хворої 67 років клініка інфаркта міокарда, що ускладнився синкопальним станом хворого. На ЕКГ: ЧСС 46 уд. за хв., qRS = 0,09 с, qT= 0,47 с, ритм ектопічний, зубці Р не диференціюються, в ІІ,aVR,V1 наявні f-хвилі, шлуночки скорочуються від AV-сполучення. ЕВС не відхилена. Що стало причиною синкопального стану хворого ? A. Синдром WPW B. Синдром CLC C. Синдром Дреслера D. Синдром слабкості синусового вузла E. Синдром Фредеріка * 8. Хворий К., 56 років раптово втратив свідомість. Об-но: свідомість відсутня, шкіра сірого кольору, дихання агональне, відсутність пульсу на сонних та стегнових артеріях, АТ не визначається, зіниці розширені, на світло не реагують. З чого необхідно почати реанімаційні міроприємства? A. В/в введення кордарону, дігоксину B. В/в введення препаратів калію C. В/в введення корглікона, лазиксу D. В/в введення атеналолу, строфантину E. В/в введення адреналіну, атропіну * 9. У хворого 54 років на 3 добу повторного інфаркту міокарда несподівано погіршився стан з непритомністю, зупинкою серцевої діяльності та дихання, АТ 00 мм.рт.ст. На ЕКГ: часті нерегулярні хвилі, відмінні за формою та амплітудою. Завдяки терміново проведеним реанімаційним заходам серцева діяльність відновлена. З метою попередження розвитку ускладнень необхідно залучити до терапії: A. Калію хлорид B. Аміодарон * C. Дігоксин D. Панангін E. Плаквеніл 10. Хвора скаржиться на різку нестачу повітря, що з’явилась після фізичного навантаження. Довгий час страждає на тромбофлебіт нижніх кінцівок. Об-но: стан хворої важкий, ціаноз слизових оболонок, акроціаноз. ЧД 38 за хв., дихання поверхневе, в легенях – різко ослаблене везикулярне дихання справа. ЧСС 106 за хв., слабкого наповнення і напруження, АТ 90/60 мм.рт.ст. Тони серця приглушені. Який метод діагностики необхідно застосувати? A. УЗД серця B. Спірографію C. Електрокардіографію * D. Бронхоскопію E. Рентгеноскопія органів грудної клітки 11. Студент С., що вперше переступив поріг операційної, раптом відчув слабість, головокружіння, з’явились позіхання і нудота, посилилось потовиділення, заніміли кінцівки. Пульс малий, сповільнений, слабкого наповнення. АТ низький. Зіниці розширені, жваво реагують на світло. Що необхідно зробити для надання невідкладної допомоги? A. Ввести серцеві глікозиди B. Ввести пентамін C. Надати студенту сидяче положення D. Ввести кальцію глюконат E. Піднести до носа нашатирний спирт * 12. Хворий Т., в анамнезі хронічний бронхіт, зловживання нікотином, алкоголем. Скарги на перебої в роботі серця, відчуття його завмирання, головокружіння, що супроводжується, слабкістю, дзвоном у вухах. При огляді: підвищеного живлення, акроцианоз, перкуторно над легенями коробочний відтінок легеневого звуку, аускультативно - жорстке дихання в нижніх відділах, поодинокі розсіяні сухі хрипи. На ЕКГ: зубці Р різної амплітуди, форми і фази, інтервали РР, RR варіюють від 0,75 до 1.05 секунд, PR (Q) варіюють, кількість РР і RR-інтервалів однакова. Виберіть найбільш відповідний варіант висновку: A. синусова аритмія B. сино-аурикулярна блокада 1 ступеня C. атріо-вентрикулярна блокада 2 ступеня 1 типу D. синдром слабкості синусового вузла * E. синдром Морганьї-Едамс-Стокса |