Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
Тема 3 Ведення хворого з болем в грудній клітці, що гостро виник 1. Актуальність теми: Серцево-судинні захворювання залишаються основною причиною смерті серед населення більшості країн Європи (ВООЗ, 2004). Стандартизована за віком смертність серед чоловіків становить у середньому 5,1 на 1000 населення, серед жінок – 3,4, для мешканців країн-учасниць Європейського Союзу – відповідно 3,2 і 2,1. Водночас кардіоваскулярна смертність (КВС) становить майже половину всіх смертей. Її частота варіює від 35 % у деяких західних європейських країнах до 60 % – у східних. Таким чином, градієнт стандартизованих показників КВС поміж регіонами є досить значним. Найвищу КВС (серед чоловіків і жінок) зареєстровано в Казахстані (8,7:1000), Російській Федерації (8,3:1000), Україні (8,1:1000), Молдові (8,1:1000). За один рік у США госпіталізують близько 2 мільйонів людей з проявами гострого коронарного синдрому(ГКС). Приблизно 600 тисяч з них страждають на гострий інфаркт міокарда, а півтора мільйона хворих – на гострий коронарний синдром без розвитку інфаркту міокарда. Остання група хворих відрізняється більш високою смертністю, аніж хворі з розвитком ІМ. Це зумовлює вагоме диференціально-діагностичне значення клінічних проявів і даних додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження у таких хворих. Оволодіння алгоритмами диференціальної діагностики, тактикою ведення хворого, навичками призначення немедикаментозного та медикаментозного лікування основних захворювань, що супроводжуються болем в грудній клітці, що виник гостро, та їх первинною та вторинною профілактикою, є надзвичайно важливими. Лікар повинен чітко знати, при яких станах можуть з’являтися больові відчуття в ділянці серця. Особливо важливо розпізнати болі, що обумовлені ішемічною хворобою серця. Знання типових та атипових клінічних проявів, стандартів діагностики гострих коронарних синдромів дозволить оптимізувати лікарську тактику, налаштуватись на раннє виявлення та адекватне лікування хворих та запобігти ускладненням. 2.Учбові цілі: Знати (а = ІІ): визначення та розмежування гострих коронарних синдромів етіологію та патогенез гострих коронарних синдромів, кардіалгій іншого походження. клініку та перебіг гострих коронарних синдромів клінічний перебіг захворювань з болем в ділянці серця некоронарогенного генезу основні лабораторно-інструментальні методи дослідження серцево-судинної системи критерії діагностики: клінічні, біохімічні дослідження, екг діагностика іхс , маркери некрозу, рентгенобстеження, тощо. диференційну діагностику гострих коронарних синдромів тактику ведення (обстеження, лікування) хворих на ГКС, запальних хвороб серця (міокардити, перикардити), захворювань дихальної, травневої, кістково-мязової системи, функційних порушень серцево-судинної системи, тощо. тактику ведення (обстеження, лікування) хворих на нестабільну стенокардію принципи немедикаментозного та медикаментозного лікування хворих на ГКС препарати для лікування стенокардії, показання та протипоказання до іх призначення сучасні рекомендації щодо вибору тактики антиангінальної терапії та конкретного препарату первинну та вторинну профілактику щодо ішемічної хвороби серця Вміти (а = ІІІ): надавати невідкладну допомогу при гострих коронарних катастрофах розшифрувати ЕКГ скласти схему обстеження хворого за допомогою функціональних методів дослідження серцево-судинної системи визначити клінічний діагноз та варіант захворювання у обстежених хворих провести проби з фізичним навантаженням та медикаментозні проби інтерпретувати основні лабораторні, інструментальні, променеві, радіологічні, УЗД методи обстеження хворих з ІХС. Визначити показання та протипоказання для їх проведення сформулювати обгрунтований клінічний діагноз згідно до вимог класифікації призначити диференційоване лікування в залежності від захворювання, його варіанту перебігу та супутніх захворювань, виписати рецепти надати невідкладну допомогу на догоспітальному та госпітальному етапах визначити тактику дільничого лікаря поліклініки на різних етапах спостереження призначити диференційоване лікування хворим похилого віку визначити тактику питань МСЕ, працевлаштування, профілактики. Опанувати практичні навички (а = ІІІ): розшифровка ЕКГ опитування та проведення фізичного дослідження хворого постановка попереднього діагнозу та складання плану обстеження хворих клінічне трактування даних лабораторного, інструментального, променевого, УЗД та інших методів дослідження проведення дифренційного діагнозу 39 призначення диференційованого лікування в залежності від віку пацієнта, етапу обстеження надання рекомендацій по відновлювальному лікуванню на амбулаторному етапі. Виписка рецептів надання рекомендацій щодо санаторно-курортного лікування вміння оформляти документацію при направленні на МСЕК 3. Виховна мета: • На конкретних прикладах сприяти вихованню у студентів почуття відповідальності за життя хворого, за правильність встановленого діагнозу та надання невідкладної допомоги хворому. • Формувати у студентів вміння клінічно мислити в процесі спілкування з хворим. • Вимагати у студента дотримання принципів лікарської деонтології в процесі обстеження та спілкування не тільки з врахуванням характеру захворювання, але і з врахуванням індивідуальних особливостей хворого. 4. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліна Знати Вміти 1. Попередні (забезпечуючі) Нормальна анатомія Анатомічну будову серцево-судинної системи людини Гістологія Гістологічну будову міокарда Топографічна анатомія Взаєморозташування органів грудної клітини Нормальна фізіологія Фізіологію серцево-судинної системи, нормальні показники ЕКГ, їх значення Патологічна анатомія Зміни міокарда при ІМ Патологічна фізіологія Зміни фізіологічних показників серцево- судинної системи при ІМ Аналізувати функціональні показники серцево-судинної системи (ЕКГ, ЕхоКГ) Фармакологія Характеристики груп препаратів та окремих препаратів, що застосовуються при лікуванні ІМ Виписати рецепти на лікарські препарати, що застосовують при лікуванні ІМ Рентгенологія Рентгенологічні зміни серця при ІМ Аналізувати рентгенологічну картину серця при ІМ Пропедевтич-на терапія Симптоматологію гострого коронарного синдрому, кардіогеного шоку Збирати анамнез та проводити об‘єктивне обстеження хворого на ІМ, аналізувати отримані клінічні, лабораторні та інструментальні дані Неврологія Клінічні ознаки міжреберної невралгії, синдрорму Тітце Провести дифдіагностику з ГКС 2. Внутрішньо предметна інтеграція ТЕЛА Симптоматологію ТЕЛА Провести дифдіагностику з ГКС ІХС Клінічні ознаки інших форм ІХС Провести дифдіагностику стабільної стенокардії з ГКС Ревматизм, вади серця Клінічні ознаки ревматизму, набутих вад серця Провести дифдіагностику з ГКС Міокардит Клінічні ознаки міокардиту Провести дифдіагностику з ГКС Перикардит Клінічні ознаки перикардиту Провести дифдіагностику з ГКС Виразкова хвороба Клінічні ознаки виразкової хвороби Провести дифдіагностику з гастралгічною формою ІМ Розшаровуюча аневризма аорти Клінічні ознаки Провести дифдіагностику з ГКС 5. Зміст теми: Больовий синдром у грудній клітці може бути зумовлений різними причинами та захворюваннями . Оскільки прогностично найважливішою причиною виникнення болю в грудній клітці є ішемічна хвороба серця (з огляду на питому вагу смертності), першочергово слід проводити диференціальну діагностику з різними її клінічними формами (табл. 1). Ішемічна хвороба серця найчастіше дебютує стенокардією , що виникає внаслідок стенозування коронарних артерій атеросклеротичним процесом, з розвитком невідповідності між потребою міокарда в кисні та живильних речовинах і можливістю коронарного кровообігу. Біль у ділянці серця й у грудній клітці може мати різний характер як за силою, так і за поширеністю; спочатку виникає при фізичному навантаженні, а потім — і в стані спокою. Прийом нітрогліцерину зазвичай знімає або зменшує біль. ЕКГ при стенокардії в більшості випадків без змін, іноді відзначається зсув інтервалу S-T від ізолінії. Відсутність змін на ЕКГ, зробленій в спокої, не дозволяє виключити ішемічну хворобу серця. Для виявлення атеросклеротичного ураження коронарних судин серця застосовують електрокардіографію під час фізичного навантаження, проби з кардіотропними фармакологічними препаратами, радіонуклідні, ультразвукові й ангіографічні дослідження. 40 Кардіалгія — біль у ділянці серця, що характеризується колючими, пекучими, ниючими, рідше давлячими больовими відчуттями у ділянці серця, з іррадіацією по всій лівій половині грудної клітки, у ліву руку та ліву лопатку, може бути блискавичним (як «прокол»), нетривалим (хвилини, години) і тривалим (дні, тижні, місяці). Біль у лівій половині грудної клітки, як правило, до встановлення топічного діагнозу розцінюється як кардіалгія. Її наявність не виключає існування атеросклерозу вінцевих артерій серця і може поєднуватися або чергуватися з істинними нападами стенокардії. Базуючись на даних суб'єктивного й об'єктивного методів обстеження, важливо розділити кардіальні та екстракардіальні причини болю в лівій половині грудної клітки.План подальшого дослідження повинен бути складений з урахуванням економічних витрат і зменшенням витрат часу на діагностику. Відправним методом є електрокардіографія (рутинна, навантажувальні проби або холтерівське моніторування). Будь-які зміни на ЕКГ у 90– 95 % випадків спрямовують увагу лікаря на пошук кардіального генезу больового синдрому. Далі використовують епідеміологічний підхід: поділ хворих за віком і статтю з наступним аналізом найбільш вірогідних причини кардіалгії, уточнення звичок хворого (куріння та ін.). Для уточнення екстракардіальної причини болю слід шукати додаткові синдроми на підставі скарг хворого, анамнезу і мінімального фізикального обстеження. Інфаркт міокарда в більшості випадків проявляється болем у грудній клітці. Розрізняють гострий коронарний синдром без елевації ST (інфаркт міокарда без зубця Q і нестабільна стенокардія) та гострий коронарний синдром з елевацією ST (інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q). Больовий синдром при інфаркті міокарда відзначається в 84,3 % випадків, і лише в 15,7 % інфаркт міокарда починається з ядухи, болю в животі, розладу мозкового кровообігу. При діагностиці інфаркту міокарда враховують скарги хворого (біль за грудиною, у грудній клітці, що не знімається нітрогліцерином), затяжний (більше 20 хв) ангінозний біль у стані спокою.Основу діагнозу складають дані безпосереднього обстеження (глухість тонів серця, ритм галопу, шум тертя перикарда, зниження артеріального тиску тощо), ознаки резорбційно-некротичного синдрому (підвищення температури тіла, у крові — збільшення кількості лейкоцитів зі зсувом формули вліво, у деяких випадках — анеозинофілія), підвищення активності ферментів — аспарагінової й аланінової амінотрансфераз, креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази, її ізоферментів. Бажане дослідження наявності фракції МВ — КФК та/або серцевих тропонінів Т чи І. У суперечливих випадках ці критерії є визначальними. Особливо важко верифікувати інфаркт міокарда в нефрологічних хворих, які лікуються гемодіалізом. Серцевий тропонін І тут має найвищу специфічність, якщо брати до уваги те, що рівні креатинфосфокінази, міоглобіну і тропоніну T можуть бути підвищені в істотної кількості пацієнтів без клінічних ознак гострої ІХС.ЕКГ виявляє інфаркт міокарда, його локалізацію і поширеність. При трансмуральному інфаркті міокарда реєструються патологічний зубець Q, зниження й деформація комплексу QRS, зсув сегмента ST і зубця Т, різноспрямованих у відведеннях І та Ш. Зміни на ЕКГ одного сегмента ST чи зубця Т вказують на дрібновогнищевий інфаркт міокарда, гостру осередкову дистрофію в міокарді. Для інфаркту міокарда передньої стінки (включаючи ділянку верхівки) лівого шлуночка характерні зміни ЕКГ у відведеннях І, ІІ, аVL, V 1 і V 4 , для інфаркту задньої стінки — у відведеннях ІІ, Ш та aVF, для інфаркту перетинки — у відведеннях V 2 –V 3 , для інфаркту бічної стінки — у відведеннях V 5 –V 6 Диференціювати інфаркт потрібно від стенокардії, оперізувального лишаю (до появи висипань), остеохондрозу шийного і грудного відділів хребта, розшаровувальної аневризми аорти, тромбоемболії легеневої артерії. Біль у грудній клітці може бути також зумовлений патологією великих судин. Під міокардитом розуміють ураження міокарда запального характеру, зумовлене безпосереднім або ж опосередкованим через імунні механізми впливом інфекції, паразитарної або протозойної інвазії, хімічних і фізичних чинників, метаболічних розладів, а також при алергійних автоімунних захворюваннях, трансплантації серця. Больовий синдром різної інтенсивності та вираженості залежить від поширеності та перебігу міокардиту. Крім клінічного обстеження, важливо провести етіологічне дослідження із визначенням титрів віруснейтралізуючих антитіл до вірусів Коксакі групи В, ЕСНО, герпесу, гепатиту С, імуноглобулінів класів G, M у плазмі, доцільна також полімеразна ланцюгова реакція. Розвитку тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) сприяють наявність у хворого хронічного тромбофлебіту, флебіту тазових вен, застійної серцевої недостатності, інфекційного ендокардиту, тривалий постільний режим після перенесеного оперативного втручання. Біль та задишка при ТЕЛА виникають раптово. Перебіг залежить від величини тромбу та рівня ураження легеневих артерій. Зокрема, при ураженні основного стовбура мають місце раптова задишка, ціаноз, дуже сильний біль за грудиною, втрата свідомості, зниження АТ. При ТЕЛА крупних гілок характерні інтенсивний біль у грудній клітці, що важко знімається, раптова різка задишка та інтенсивний ціаноз верхньої половини тулуба, порушення ритму за типом надшлуночкової тахікардії, рефлекторне зниження 41 артеріального тиску, при ТЕЛА дрібних гілок легеневої артерії з'являється або зростає задишка, помірний ціаноз, помірний біль у грудній клітці, пов'язаний з актом дихання, кашель, що нерідко супроводжується кровохарканням, можливі вологі хрипи та шум тертя плеври при аускультації. Розшаровуюча аневризма грудного відділу аорти частіше виникає у хворих з наявністю в анамнезі упродовж тривалого часу артеріальної гіпертензії, вираженого атеросклерозу аорти, сифілітичного ураження аорти, синдрому Марфана, а також при травмах грудної клітки. Біль, як правило, інтенсивний, рефрактерний до нітратів, не пов'язаний із фізичним навантаженням, із локалізацією у ділянці грудини, іррадіює в шию, нижню щелепу, в обидві половини грудної клітки. Больовий синдром дуже схожий з таким при інфаркті міокарда і тяжкому нападі стенокардії. Диференціальний діагноз проводять з раком легень. Здавлення хребта і корінців спинномозкових нервів викликає гострий біль у грудній клітці з іррадіацією в спину, плече, шию, вниз по хребту. Діагноз установлюють за допомогою рентгенологічного дослідження. Ревматичні вади серця, міокардит характеризуються болем у ділянці серця та грудній клітці, що обумовлений альтеративно-ексудативними, проліферативними, склеротичними і неспецифічними змінами в сполучній тканині і судинах серця. За наявності вад серця діагноз цих захворювань не становить труднощів. Трохи складніше діагностувати ревмокардит, що вперше виник. Діагноз грунтується на сукупності даних: скарг хворого (біль у ділянці серця, перебої в діяльності серця, задишка, слабкість і підвищення температури тіла), анамнезу (неприємні відчуття з боку серця, що виникли через 2–3 місяці після застуди), результатів огляду (порушення ритму серця, глухість І тону над верхівкою серця, поява артралгій), лабораторних та інструментальних досліджень. У крові визначається підвищення кількості лейкоцитів, ШОЕ, показників активності ревматичного процесу (збільшення вмісту глобулінів, фібриногену, титру протистрептококових антитіл тощо). У багатьох випадках діагноз ревмокардиту встановлюють лише через 6–8 місяців після його початку, коли з'являються ознаки формування ваду серця. Гострий перикардит може бути сухим чи ексудативним. Основною ознакою його є біль у грудній клітці. Зустрічається перикардит при ревматизмі, туберкульозі, інфекційних захворюваннях (грипі, інфекціях та ін.), інфаркті міокарда, травмі, метастазах пухлини в перикард. Розрізняють також гнійний, ксантоматозный, уремічний, фібринозний та інший види перикардиту. При сухому перикардиті больовий синдром залежить від дихання, рухів, зміни положення тіла. Виявлення шуму тертя перикарда (навіть на обмеженій ділянці), дані ЕКГ і швидке повернення його до вихідного рівня є діагностичними і диференціально-діагностичними ознаками. Ексудативний перикардит супроводжується ознаками скупчення рідини в порожнині перикарда — розширена в усі сторони площа серцевої тупості, верхівковий поштовх не визначається, зміщений досередини від лівої межі тупості серця, тони серця глухі. Рентгенологічно визначається зміна контуру серцевої тіні, дуги серця не диференціюються. Підтверджує діагноз одержання рідини при пункції перикарда. При інфаркті частіше спостерігається сухий перикардит. Клініку і прогноз визначає плин основного захворювання. Виникнення перикардиту через якийсь час після перенесеного інфаркту міокарда може свідчити про розвиток синдрому Дреслера. В основі цього синдрому лежить автоімунний процес. Часто виявляється поєднання перикардиту з пневмонією чи плевритом, відзначається болісність передньої грудної стінки. На відміну від гострого інфаркту міокарда при синдромі Дреслера на ЕКГ немає ознак свіжого, а є дані про перенесений раніше інфаркт міокарда; ЕКГ без динаміки, інтервал S-T у І та ІІІ відведеннях зміщується вище ізолінії. У крові при синдромі Дреслера виявляється збільшення кількості еозинофілів. Захворювання легень і плеври часто супроводжується болем у грудній клітці. Діагноз раку легень грунтується на даних анамнезу, огляду та рентгенівського обстеження легень, у тому числі томографії, виявлення атипових клітин у харкотинні й плевральному пунктаті. Дані огляду різноманітні, нерідко відзначаються ознаки пневмонії, ексудативного плевриту. При томографії виявляється симптом «ампутації» бронха. Диференціальний діагноз проводять з метастатичною пухлиною в легені з іншого органа (шлунка, передміхурової залози та ін.), ексудативному плевриті, туберкульозі легень. Сухий і ексудативний |