Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
Інвазивна коронарна ангіографія вважається стандартним методом визначення і оцінки ступеня тяжкості ІХС. Методика інвазивної візуалізації КА серця дозволяє визначити анатомію коронарного русла, аномальні зміни КА, чітко виявити ознаки коронарного атеросклерозу, провести візуальну оцінку ураження (звуження, оклюзії) КА, наявність і ступінь колатерального кровотоку. Перераховані дані разом з результатами неінвазивного обстеження дозволяють визначити подальшу тактику ведення пацієнтів з хронічними симптомами ІХС та вибрати спосіб реваскуляризації міокарда. ІКГ є частиною планового обстеження пацієнтів з симптомами стабільної ішемічної хвороби серця для пацієнтів середнього і високого ризику ускладнень (коли ризик смертності в рік >1% і <3% в деяких випадках, у всіх випадках, коли ризик річної смертності >3%). У деяких випадках ІКГ використовується для первинної або диференціальної діагностики ІХС (тільки в тому випадку, коли функціональні методи діагностики або неінвазивну КГ неможливо провести або вони дають сумнівні результати). Показання для коронарографії ґрунтуються на ретельному відборі пацієнтів з симптомами стенокардії на всіх етапах спостереження та лікування пацієнтів з ІХС. Коли проба з ДФН протипоказана або неінформативна, або при багатосудинному ураженні не зрозуміла гемодинамічна значимість окремих стенозів, під час діагностичної коронарної ангіографії допомагає вимір фракційного резерву кровотоку (ФРК). Відстрочення ПКВ або АКШ у пацієнтів з ФРК >0,80 є безпечним. Показання для проведення КВГ (абсолютні) 27 - пацієнти з вкрай вираженими симптомами стенокардії (III-IV ФК стенокардії, дуже високого ризику) або стенокардія спокою, на тлі інтенсивної антиангінальної терапії, яка не дає достатнього клінічного ефекту. У цьому випадку ІКГ проводиться без попереднього неінвазивного обстеження; - пацієнтам з вираженими симптомами стенокардії (III ФК стенокардії, високого ризику ускладнень, див. «Оцінка кардіоваскулярного ризику в залежності від методу дослідження», таблиця 10), особливо, якщо ОМТ не дає достатнього клінічного ефекту, або пацієнт реагує на цю терапію неадекватно. Проведення ІКГ проводиться після попереднього неінвазивного обстеження (можливі методи неінвазивної діагностики: тест з ДФН, ЕхоКГ (+ фармакологічні тести) тощо). За необхідності, рекомендовано проведення тесту ФРК, під час проведення діагностичної ІКГ, з метою підтвердження/спростування гемодинамічно значущого ураження КА; - пацієнтам з помірними симптомами (середнього ризику ускладнень, див. «Оцінка кардіоваскулярного ризику в залежності від методу дослідження», таблиця 10) або відсутністю симптомів стенокардії на тлі медикаментозної терапії, у яких в результаті неінвазивного обстеження був виявлений високий ризик ускладнень захворювання і передбачається використання реваскуляризаційних процедур (ПКВ/АКШ) для поліпшення прогнозу захворювання. За необхідності, рекомендовано проведення тесту ФРК під час проведення діагностичної ІКГ, з метою підтвердження або спростування наявності гемодинамічно значущого ураження КА; - пацієнтам з характерними епізодами загрудинного болю у стані спокою з транзиторними змінами сегмента ST на ЕКГ, який повністю проходить після прийому нітратів або блокаторів каналів кальцію, з метою визначення ступеня коронарної хвороби і визначення подальшої тактики лікування. Показання для проведення КВГ (відносні) - пацієнтам з недостатньо інформативними результатами неінвазивного обстеження або спірними результатами різних неінвазивних діагностичних методик. За необхідності, рекомендовано проведення ФРК під час проведення діагностичної ІКГ з метою підтвердження або спростування гемодинамічно значущого ураження КА; - пацієнтам, яким проведено неінвазивну КГ з метою стратифікації ризику і у яких, за результатами неінвазивного обстеження, можлива зайва переоцінка значущості стенозу (на тлі вираженого кальцинозу), особливо у пацієнтів високого/проміжного ступеня претестової ймовірності. За необхідності, рекомендовано проведення тесту ФРК під час проведення діагностичної ІКГ, з метою підтвердження або спростування гемодинамічно значущого ураження КА. 6. Остаточна оцінка вірогідності наявності ІХС та рівня ризику за результатами клінічного огляду та проведених обстежень. Визначення функціонального класу стенокардії Ф ФК І Звичайна фізична активність (ходьба, підйом сходами) не провокує стенокардію. Стенокардія виникає лише при значних раптових чи тривалих фізичних навантаженнях. Ф ФК ІІ Незначні обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія провокується швидкою ходою чи підйомом сходами, фізичними навантаженнями після прийому їжі, в холодну, вітряну погоду, після емоційних стресів чи тільки в перші години після пробудження. Рівень ТФН – ходьба більше 2 кварталів* / підйом сходами вище, ніж на один поверх у звичайному темпі і за нормальних умов. Ф ФК ІІІ Суттєві обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає при подоланні відстані 1-2 квартали* по рівній поверхні чи підйомі на 1 поверх у звичайному темпі і за нормальних умов. Ф К ІV Неможливість виконувати будь-які фізичні навантаження без дискомфорту – синдром стенокардії може виникати у стані спокою * еквівалент 100-200 м Визначення прогнозу пацієнта Визначить прогноз хворого з підозрою на ІХС на підставі стратифікації ризику та шкали SCORE: - хворі групи низького ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років <4%; - хворі групи помірного ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років 4-5%; - хворі групи високого ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років 5-8%; - хворі групи низького ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років >8% Оцінка працездатності Оцініть працездатність хворого, виходячи з рекомендацій Клінічного протоколу ведення хворих зі стабільною стенокардією: 1. Хворі з стенокардією напруги І та ІІ Ф.К. підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. 2. Хворі з стенокардією напруги ІІІ ФК підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання з залученням кардіолога . Хворі ІV ФК зі стенокардією спокою потребують стаціонарного лікування. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. Після встановлення діагнозу хворі потребують направлення на коронарографію з метою визначення подальшої тактики лікування. Немедикаментозна терапія 28 Залежить від того захворювання, що спричинило появу синдрому кардіалгії. Усім хворим незалежно від основного захворювання потрібно дати рекомендації стосовно модифікації способу життя: - зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла; - зменшити вживання алкоголю; - виключити фізичне перевантаження; - регулярно виконувати динамічні фізичні вправи; - обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертензії; - обмежити вживання насичених жирів та холестеролу; - відмовитися від паління; - включити до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами. Медикаментозна терапія Методи медикаментозної терапії призначається в залежності від основного захворювання. Якщо кардіалгія виникає на фоні захворювань кістково-мязової системи призначаються нестероїдні протизапальні препарати, масаж, інші методи фізіотерапії, лікувальна фізкультура, тощо. При захворюванні органів травлення призначають антациди, антисекреторні препарати, ліки, що нормалізують моторику, іноді антибіотики, тощо. При функційних порушеннях ЦНС лікування проводиться разом з невропатологом На першому етапі лікування — психотерапія, гімнастика, аутогенне тренування, рефлексотерапія. При дратівливості — коріння валеріани, пустирник, полівітаміни з мікроелементами, транквілізатори; при тахікардії та кардіалгії — бета-блокатори, верапаміл; при депресії — антидепресанти; метаболічні препарати . При клімактеричний кардіалгії також дуже важлива психотерапія. Необхідно пояснити хворим, що їх біль не небезпечна для життя, при цьому їм не потрібно відмовлятися від роботи, дотримуватися постільного режиму немає необхідності. При кардіалгії, пов'язаної з статевим дозріванням і передменструальному синдромі, спеціального лікування не призначають. При симпаталгичній кардіалгії полегшують біль теплові процедури - гірчичники, голковколювання. При наявності додаткового шийного ребра застосовують хірургічне лікування - видаляють це ребро. План лікування стенокардії напруги стабільної Мета лікування: - полегшення симптомів захворювання та якості життя пацієнта; - покращення прогнозу: попередження передчасної смерті, ускладнень ІХС. Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію Немедикаментозна терапія - модифікація способу життя Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя згідно виявленим у хворого факторам ризику серцево- судинного ускладнення, які можливо модифікувати: - зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла; - зменшити вживання алкоголю; - регулярно виконувати динамічні фізичні вправи; - обмежити вживання кухонної солі до 5 г/добу; - обмежити вживання насичених жирів та холестеролу; - відмовитися від паління; - вживати продукти з підвищеним вмістом калію, кальцію та магнію. Медикаментозна терапія Вибір тактики медикаментозної терапії 1. На підставі визначеної групи ризику пацієнта, який раніше не отримував антиангінальну терапію, прийміть рішення про необхідність початку медикаментозної терапії (у пацієнта з високий/дуже високим ризиком серцево-судинного ускладнення) 2. Визначте, які конкретно антиангінальні препарати доцільно призначити пацієнту виходячи з його попереднього досвіду лікування, профілю серцево-судинного ризику, наявності уражень органів-мішеней та супутньої патології, показань та протипоказань для призначення конкретних препаратів, а також іх вартості 3. При виборі препарату рекомендуйте препарати тривалої, краще 24-годинної дії, та враховуйте їх доказову базу згідно даних контрольованих досліджень 4. Визначте необхідність лікування асоційованих факторів ризику З метою поліпшення прогнозу застосовують: Антитромбоцитарні препарати - АСК 75-100 мг/добу - Блокатори АДФ рецепторів (клопідогрель 75 мг/добу) - Тієноперідіни (тіклопідін 500 мг/добу) Механізм дії: антитромбоцитарна дія пов’язана з незворотним порушенням синтезу тромбоксана А2 та блокуванням ЦОГ ендотеліальних клітин Дані контрольованих досліджень: запобігають розвитку серцево-судинних ускладнень, у тому числі інсульту, інфаркту, знижують смертність Мають переваги у хворих з високим ризиком серцево-судиних ускладнень Протипоказані при гемофілії, геморагічному діатезі, пептична виразка, вагітність, підвищена чутливість, термінальна печінкова та ниркова недостатність, аспірин асоційована бронхіальна астма Інгібітори Механізм дії: блокують перетворення неактивного пептиду ангіотензин І на активну 29 ангіотензинперет- ворюючого ферменту (АПФ)- (каптоприл 75-150 мг/добу, эналаприл 10-20 мг/добу, лизиноприл 20-40 мг/добу, периндоприл 5-10 мг/добу) сполуку ангіотензин ІІ, що приводить до запобігання реалізації основних ефектів ангіотензину; підвищують синтез простагандинів, запобігають розпаду брадикініну, знижують судинний тонус Дані контрольованих досліджень: зменшують частоту розвитку інфаркту міокарду, інсульту, серцево-судинної смерті, зменшують рівень протеінурії Мають переваги у осіб з дисфункцією та/або гіпертрофією ЛШ серця, післяінфарктним кардіосклерозом, діабетичною та недіабетичною нефропатією, протеїнурією/мікроальбумінурією, метаболічним синдромом, каротидним атеросклерозом, фібриляцією передсердь та серцевою недостатністю Протипоказані при вагітності, ангіоневротичному набряку, гіперкаліємії, двобічному стенозі ниркових артерій Антагоністи кальцію: - дигідропіридинові (амлодипін 2,5-20 мг/добу, лацидипіну 2-4 мг/добу) - недигідропіридинові (верапаміл 120-360 мг/добу, дилтіазем 120-540 мг/добу) Механізм дії: знижують судинний тонус внаслідок зменшення концентрації кальцію в м'язових клітинах середньої оболонки стінки судин Дані контрольованих досліджень: сприяють регресу гіпертрофії міокарду ЛШ серця, знижають частоту фатальних та нефатальних серцево-судинних подій, інсульту, інфаркту міокарда, доведені антиатеросклеротичні властивості Мають переваги при ізольованій систолічній АГ у осіб похилого віку, при наявності стенокардії, гіпертрофії ЛШ серця, каротидного атеросклерозу, вагітності, у осіб африканського походження, при суправентрикулярній тахікардії (недигідропиридинові похідні) Протипоказані при атріо-вентрикулярній блокаді ІІ-ІІІ ступеня, серцевій недостатності (дигідропіридинові похідні) Бета-адреноблокатори (бісопролол 5-10 мг/добу, метопролол 50-200 мг/добу, бетаксолол 5-20 мг/добу) Механізм дії: зменшують активність симпатоадреналової системи, у меншому ступені – ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, серцевий викид Дані контрольованих досліджень: сприяють зниженню захворюваності на ішемічну хворобу серця та смертності від серцево-судинних захворювань Мають переваги при стенокардії, тахіаритміях, глаукомі, вагітності, після інфаркту міокарду Протипоказані при бронхіальній астмі, атріо-вентрикулярній блокаді ІІ-ІІІ ступеня. Відносно протипоказані при ураженнях периферичних судин, метаболічному синдромі та порушеннях толерантності до глюкози, хронічному обструктивному захворюванні легень, для застосування атлетами та фізично активними пацієнтами Інгібітори If каналів (Івабрадін 10-15 мг/добу) Механізм дії: селективне та специфічне інгібування f-каналів синусового вузла та знижує ЧСС Дані контрольованих досліджень: сприяє зниженню функціонального класу стенокардії, смертності від ССЗ Мають переваги: у хворих на стенокардію напруги високого функціонального класу з недостатнім контролем ЧСС Протипоказані: брадікардія, ГСН, ГІМ, АВ-блокада ІІІ ступеня, вагітність та ін. Активаторикалієвих каналів - Нікорандил 40 мг/добу Механізм дії: завдяки системній та коронарній вазодилятації забезпечує зменшення перед- та післянавантаження. Дані контрольованих досліджень: сприяє зниженню функціонального класу стенокардії Мають переваги: у хворих на стенокардію напруги високого функціонального класу з недостатнім антиангінальним контролем Протипоказані: підвищена чутливість до препарату Гіполіпідемічні препарати - Статини (Симвастатин 10-40 мг/добу; Аторвастатин 10-80 мг/добу; Розувостатин 10-40 мг/добу) Визначити необхідність призначення хворому гіполіпідемічної терапії (статинів), виходячи с того, що таку повинні отримувати: - Всі хворі з АГ та встановленим серцево-судинним захворюванням чи з цукровим діабетом 2 типу. Цільові рівні загального ХС < 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л - Хворі високого ризику навіть при відсутності гіперхолестеролемії Механізм дії: інгібітори редуктази ГМГ-КоА (статини) зворотньо інгібують активність ключового ферменту біосинтезу холестерину (ХС) у людини. Дані контрольованих досліджень: ці ЛЗ надають гіполіпідемічну дію, знижують серцево-судинну і загальну смертність, покращують якість життя і прогноз хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) та атеросклероз. Результати клінічних досліджень статинів останніх років продемонстрували їхню ефективність і безпечність у хворих на артеріальну гіпертензію, цукровий діабет другого типу, гострим коронарним синдромом. Протипоказані: Статини протипоказані при захворюваннях печінки в активній фазі, гіперферментемії будь-якої етіології, коли активність аспартатамінотрансферази (АСТ) і аланінамінотрансферази (АЛТ) більш ніж в 3 рази перевищує верхню межу норми. Інгібітори редуктази ГМГ-КоА протипоказані дітям, вагітним і жінкам, що годують, а також особам з підвищеною чутливістю (алергією) до інгібіторів 30 редуктази ГМГ-КоА. Статини не призначають жінкам репродуктивного віку, які не використовують адекватні методи контрацепції. Антиангінальні препарати метаболічної дії - триметазидин 70 мг/добу - ранолазін Механізм дії: безпосередньо впливає на кардіоміоцити і нейрони головного мозку, оптимізуючи їх метаболізм і функції. Цитопротекції обумовлена забезпеченням достатнього енергетичного потенціалу, активацією окисного декарбоксилювання та раціоналізацією споживання кисню (посилення аеробного гліколізу і блокада окислення жирних кислот) Дані контрольованих досліджень: При стенокардії скорочує частоту нападів (зменшується споживання нітратів), через 2 тижні лікування підвищується толерантність до фізичного навантаження, знижуються перепади артеріального тиску. Протипоказані: підвищена чутливість, вагітність, жінкам, що годують. Вторинна профілактика при цукровому діабеті (лікування асоційованих факторів ризику) Контроль глікемії Визначити необхідність призначення хворому гіпоглікемічної терапії, виходячи з того, що таку повинні отримувати: - Хворі з цукровим діабетом з метою зниження рівня глюкози натще < 6 ммоль/л, рівня глікованого гемоглобіну <6,5% - Безпечність гіпоглікемічної терапії у хворих з метаболічним синдромом не доведена Реваскуляризація міокарда Стеноз КА з порушенням кровотоку може бути показанням до реваскуляризації шляхом ПКВ або АКШ з метою зменшення ішемії міокарда та її несприятливих клінічних проявів. Показаннями до реваскуляризації у пацієнтів з ІХС є збереження симптомів незважаючи на медикаментозну терапію та/або поліпшення прогнозу. Відтак, слід розглядати реваскуляризацію і медикаментозну терапію як стратегії лікування, що доповнюють одне одну, а не конкурують між собою. Наявність ішемії впливає на прогноз пацієнтів зі стабільною ІХС, особливо в тих випадках, коли вона виникає при невеликому фізичному навантаженні або у спокої. Поширеність, локалізація і тяжкість ураження КА, які оцінюють за допомогою коронарографії або КТ-коронарографії, разом з ішемією і функцією ЛШ є важливими факторами, що впливають на прогноз. Показання для проведення інвазивного лікування Абсолютні: - пацієнти з односудинним стенотичним ураженням КА серця (включаючи проксимальне ураження передньо- міжшлуночкової гілки ЛКА), у випадку, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію; - пацієнти з двохсудинним стенотичним ураженням КА серця (включаючи проксимальне ураження передньо- міжшлуночкової гілки ЛКА), в випадки, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацию. Відносні Визначення відносних показань для перкутанних втручань необхідно проводити групою фахівців (бажано, щоб у групу входив досвідчений кардіолог, який проводить перкутанні втручання, і лікар-хірург серцево-судинний, HeartTeam). - пацієнти з трьохсудинним стенотичним ураженням КА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX ≤22 бали; - пацієнти з ураженням, розташованим в стовбурі ЛКА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX ≤22 бали; - пацієнти з ураженням, розташованим в стовбурі ЛКА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX 23-32 бали. Профілактика Пацієнти зі стабільною ІХС, незалежно від наявності або відсутності симптомів стенокардії та рівня ризику, підлягають диспансерному нагляду. Пацієнти високого ризику – після перенесеного ГІМ, після проведення інвазивних та оперативних коронарних втручань – підлягають диспансерному нагляду у лікаря-кардіолога, при неможливості диспансерний нагляд таких пацієнтів проводиться лікарем ЗОЗ та ФОП, які надає первинну медичну допомогу, при цьому в план диспансерного нагляду включають консультацію лікаря-кардіолога. Частота планового клінічного огляду лікаря у рамках диспансерного нагляду має бути не меншою, ніж 1 раз на рік або частіше за необхідності, частота консультування пацієнтів високого ризику лікарем-кардіологом визначається індивідуально. Пацієнти з вперше поставленим діагнозом ІХС, яким призначено ОМТ – як лікарем ЗОЗ та ФОП, які надає первинну та вторинну медичну допомогу, так і у ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу – потребують обов’язкового контролю ефективності терапії упродовж першого тижня після її призначення з метою контролю ефективності призначеної терапії та оцінки ступеня корекції ФР. Частота подальшого спостереження таких пацієнтів визначається індивідуально, з урахуванням клінічних симптомів захворювання та ступеня прихильності пацієнта до виконання рекомендацій лікаря, але не менше 1 разу на рік. Тести вихідного рівня знань 31 1. Яке захворювання шлунково-кишкового тракту дає клініку стенокардії? A. захворювання стравоходу B. діафрагмальна грижа * C. виразка шлунку D. хронічний коліт E. гострий панкреатит 2. Які зміни на ЕКГ переконливо свідчать про коронарну недостатність при проведенні велоергометрії? A. реверсія негативного зубця Т B. подовження інтервалу PQ C. депресія сегменту SТ більше 2 мм * D. поява передсердної екстрасистолії E. скороминуща блокада правої ніжки пучка Гиса 3. Хворому 40 років, скарги на тривалі ниючі болі в прекардіальній ділянці, нечітко пов'язані з хвилюваннями, відчуття "проколів" в лівій половині грудної клітини. При огляді патології не виявлено, ЕКГ без особливостей. З якого дослідження слід почати обстеження пацієнта? A. з дослідження крові на цукор і холестерин B. з дослідження крові на ліпопротєїди C. з ехокардіографії D. з велоергометрії * E. з фонокардіографії 4. Які ознаки не характерні для лівобічної міжреберної невралгії? A. різкий біль при натисканні в міжреберних проміжках B. посилення болів на вдиху C. ослаблення болів після прийому аналгетіків D. зв'язок болів з поворотом тіла E. позитивний ефект після прийому нітрогліцерину * 5. Підйом сегменту ST - характерна ознака: A. міокардиту B. ексудативного перикардиту C. констриктивного перикардиту D. стенокардії Принцметала * E. аорталгії 6. При виникненні гострого нападу болю в епігастральній області і за грудиною у чоловіків середнього віку обстеження слід починати: A. із зондування шлунку B. з рентгеноскопії шлунково-кишкового тракту C. з ЕКГ * D. з гастродуоденоскопії E. з дослідження сечі на уропепсин 7. Що є критерієм позитивної проби з фізичним навантаженням? A. горизонтальна депресія інтервалу ST більше 1 мм * B. те ж менше 0,5 мм C. косонаправлена депресія інтервалу ST менше 1 мм D. збільшення зубця Q в V5-V6 E. синусова тахікардія 8. Який з перерахованих методів дослідження є найважливішим для діагностики ІХС в сумнівних випадках? A. ЕКГ B. тест навантаження * C. фонокардіографія D. ехокардіографія E. тетраполярна реографія 9. Больовий синдром при грижі стравохідного отвору діафрагми може бути підтверджений і диференційований від стенокардитичного болю за допомогою наступних методичних прийомів і досліджень: A. езофагоскопії B. гастроскопії C. рентгеноскопії шлунку з барієм * D. ангіографії вен стравоходу 10. Найхарактерніша ЕКГ-ознака прогресуючої стенокардії: A. горизонтальна депресія ST * B. депресія ST опуклістю догори і несиметричний зубець Т C. підвищення ST D. глибокі зубці Q E. зубці QS 11. Який з перерахованих лабораторних показників підтверджує розвиток інфаркту міокарду в перші 4 години від початку захворювання? 32 A. АСТ B. КФК * C. ЛДГ D. лужна фосфатаза E. глютаматтранспептідаза 12. Найточнішою ЕКГ- ознакою трансмурального інфаркту міокарду є: A. негативний зубець Т B. порушення ритму і провідності C. наявність комплексу QS * D. зсув сегменту ST нижче ізолінії E. зниження амплітуди зубця R 13. Яка з перерахованих рентгенологічних ознак є загальною для міокардиту і ексудативного перикардиту? A. кардіомегалія * B. відсутність дуг по контурах серцевої тіні C. відсутність застою в легенях D. переважання поперечника серця над довжиною E. укорочення тіні судинного пучка 14. Вкажіть ранню ЕКГ-ознаку гострого фібрінозного перикардиту: A. депресія сегменту ST B. негативний зубець Т C. підйом сегменту ST в багатьох відведеннях * D. високий загострений зубець Т E. зменшення амплітуди комплексу QRS 15. Вкажіть захворювання, з яким найчастіше доводиться диференціювати сухий перикардит: A. діафрагмальна грижа B. гострий панкреатит C. пептична язва стравоходу D. інфаркт міокарду * E. міокардит 16. Яке дослідження Ви зробите в першу чергу при підозрі на ексудативний перикардит? A. пункція перикарду B. вимірювання центрального венозного тиску C. рентгенографія грудної клітки * D. ФКГ E. ЕКГ 17. 57-річний хворий скаржиться, що протягом роки 1-2 разу на місяць під ранок виникають загрудинні болі стискаючого характеру, що ірадіюють під ліву лопатку, які проходять протягом півгодини після прийому нітрогліцерину. При холтеровському моніторуванні у момент нападу підняття SТ у відведеннях V2-V5 - 8 мм. Наступного дня SТ на ізолінії. Яка патологія у хворого? A. стабільна стенокардія 4-го функціонального класу B. інфаркт міокарду C. ішемічна дистрофія міокарду D. варіантна стенокардія * E. прогресуюча стенокардія 18. Припущення про хронічну ІХС стає найвірогіднішим, коли: A. описаний типовий ангінозний напад * B. є симптоми недостатності кровообігу C. виявлені порушення ритму D. є чинники ризику ІХС E. виявлена кардіомегалія 19. Що з перерахованого не характерно для стенокардії 1-го функціонального класу? A. депресія сегмента SТ при ВЕМ-пробі B. виникнення болю при підйомі до 1-го поверху* C. відсутність змін ЕКГ у спокої D. іррадіація болю в ліве плече E. гнітючий характер болів 20. Які зміни на ЕКГ переконливо свідчать про коронарну недостатність при проведенні ВЕМ-проби: A. реверсія негативного зубця Т B. подовження інтервалу РQ C. депресія сегмента SТ більше 2 мм* D. поява передсердної екстрасистолії E. минуща блокада правої ніжки пучка Гіса 33 21. Який з нижчеперелічених варіантів стенокардії є показанням до госпіталізації? A. стенокардія напруги 1 ФК B. вперше виникла стенокардія напруги* C. стенокардія напруги 3 ФК D. стенокардія напруги 2 ФК E. все вищеперелічене 22. При виникненні гострого нападу болю в епігастральній ділянці та за грудиною у чоловіків середнього віку обстеження слід починати: A. з зондування шлунка B. з рентгеноскопії шлунково-кишкового тракту C. з ЕКГ* D. з гастродуоденоскопії E. з дослідження сечі на уропепсін 23. Всі нижчеперелічені фактори підвищують ризик розвитку ІХС, крім: A. підвищення рівня ліпопротеїдів високої щільності* B. цукровий діабет C. артеріальна гіпертонія D. спадкова обтяженість E. куріння 24. Припущення про хронічну ІХС стає найбільш вірогідним, коли: A. описаний типовий ангінозний напад* B. є симптоми недостатності кровообігу C. виявлені порушення ритму D. є чинники ризику ІХС E. виявлена кардіомегалія 25. Що з перерахованого не відповідає стенокардії: A. іррадіація болю в нижню щелепу B. виникнення болю при підйомі на сходи (більше 1 поверху) C. тривалість болю 5-15 хв. D. виявлення стенозу коронарної артерії* E. біль супроводжуються відчуттям браку повітря 26. Патогенетичні механізми стенокардії наступні, крім: A. стеноз коронарних артерій B. тромбоз коронарних артерій* C. спазм коронарних артерій D. надмірне збільшення міокардіальної потреби в кисні E. недостатність колатерального кровообігу в міокарді 27. Який з перерахованих методів дослідження є найбільш важливим для діагностики ІХС у сумнівних випадках? A. ЕКГ B. навантажувальний тест* C. фонокардіографія D. ехокардіографія E. тетраполярна реографія 28. Який з перерахованих препаратів є найбільш ефективним антиагрегантів? A. сустак-форте B. аспірин* C. фенилин D. дихлотиазид E. ніфедипін 29. Яке захворювання шлунково-кишкового тракту дає клініку стенокардії? A. захворювання стравоходу B. ГЕРХ* C. виразкова хвороба шлунка D. хронічний коліт E. гострий панкреатит 34 30. Назвіть з перерахованих нижче лікарських препаратів, що впливають на прогноз при застосовунні у хворих на стенокардію: A. нітрати B. вітаміни групи В C. бета-блокатори* D. антикоагулянти E. антиоксиданти Клінічні задачі для самопідготовки 1. Хворий 49 років, шофер, скаржиться на нестерпні стискаючі болі за грудиною, що "віддають" у ділянку шиї, які виникли дві години тому, слабість. Валідол і нітрогліцерин не дали ефекту. Стан важкий, блідість, шкіра волога. Тони серця послаблені, ЧСС 96 за хвилину, АТ 100/60 мм рт.ст. Живіт м'який, печінка не збільшена, набряків немаї. Попередній діагноз? А. Стенокардія спокою В. *Гострий інфаркт міокарда С. Нейро-циркуляторна дистонія. Д. Виразкова хвороба. Е. Тромбоемболія легеневої артерії. 2. У хворого 56 років виникли інтенсивні пекучі болі за грудиною з ірадіацією в ліве плече, ліву руку, під ліву лопатку, які тривали 35 хвилин, полегшення від неодноразового прийому нітрогліцеріну не відмічалося. Об’єктивно: блідість шкіряних покровів, генералізована пітливість, гіпотонія, тахікардія 110 за хвилину, при аускультації серця визначається ритм “галопу”. На електрокардіограмі – підйом ST на 7 мм вище ізолініїї в ІІІ, aVF відведеннях. Для якого патологічного стану характерні приведені клінічні симптоми? А. *Інфаркт міокарду нижньої стінки лівого шлуночку, гостра стадія В. Нестабільна стенокардія С. Інфаркт міокарду передньої стінки лівого шлуночку, гостра стадія Д. Гострий панкреатит Е. Гострий коронарний синдром 3. Хворий 60 років скаржиться на біль за грудиною стискуючого характеру при ходьбі до 200 м. Біль продовжується до 10 хв., супроводжується відчуттям нехватки повітря, пітливістю. Протягом останніх 2 тижнів біль з’явився в спокої, став частішим, перестав зніматись однією таблеткою нітрогліцерину. Який найбільш імовірний діагноз? А. Міокардит. В. ІХС. Стабільна стенокардія III ФК. С. * ІХС. Прогресуюча стенокардія. Д. ІХС.Інфаркт міокарда Е. Міжреберна невралгія 4. Хворий Ф., 60 років, скаржиться на біль за грудиною стискуючого характеру під час руху по рівній місцевості до 200 м. АТ 140/70 мм рт.ст. Пульс 80 уд/хв. ВЕМ: зниження толерантності до фізичних навантаженнь 75 Вт. Найбільш можливий діагноз? А. Прогресуюча стенокардія В. Спонтана стенокардія С. *Стабільна стенокардія III ФК Д. Хронічний езофагіт Е. Хронічний холецистит 5. Чоловік 34 років, скаржиться на періодичний біль в ділянці серця у нічний час, що триває до 15 хвилин, нітрогліцерин помітного ефекту не дав. Учора біль виник удень, після ситного обіду. На ЕКГ, записаній сьогодні в поліклініці, змін немає. На ЕКГ, записаній раніше, у момент приступу, зафіксований підйом сегмента ST на 3 мм. У даному випадку варто запідозрити A. Стабільну стенокардію І ФК B. Міжреберну невралгію C.*Стенокардію Принцметала D. Діафрагмальну килу E. Прогресуючу стенокардію 6. Хворий 40 років, поступив до лікарні зі скаргами на задишку, головний біль, запаморочення, біль в ділянці серця при фізичному навантаженні. В анамнезі: часті ангіни в дитинстві, втрати свідомості. Об'єктивно: стан задовільний. Шкіра бліда. Верхівковий поштовх посилений; ліва межа серця зміщена до середньоключичної лінії. І тон над верхівкою та над аортою ослаблений, грубий систолічний шум над аортою, який проводиться на сонні артерії. Пульс - 76/хв. AT -100/60 мм рт. ст. Яка вада у хворого? A. Недостатність аортального клапана B. Гіпертрофічна кардіоміопатія C. Недостатність мітрального клапана D. *Стеноз гирла аорти 35 E. Коарктація аорти 7. Хворий 26 років, скаржиться на задишку в спокої, серцебиття, слабкість, тупий тривалий біль в ділянці серця. Захворів через тиждень після перенесеного гострого бронхіту. Об'єктивно: положення ортопное. Частота дихання - 26/хв., вологі хрипи над нижніми відділами легень. AT -110/70 мм рт. ст. Пульс - 112/хв., слабкого наповнення і напруження. Межі серця розширені вліво і вправо, тони ослаблені. Нижній край печінки +2 см. На ЕКГ синусова тахікардія, вольтаж знижений, дифузні зміни. Який найбільш імовірний діагноз? A. Інфаркт міокарда B. *Пневмонія C. Сухий фібринозний перикардит D. Гострий дифузний міокардит E. Дилатаційна кардіоміопатія 8. Жінка 48 p., на 12-й день після екстирпації матки з придатками скаржиться на тривалий пекучий біль у ді- лянці серця, серцебиття, відчуття нестачі повітря. Об'єктивно: підвищена вгодованість. Везикулярне дихання, ЧД - 18/хв. Тони серця приглушені, ЧСС - 94/хв., AT - 160/90 мм рт. ст. У крові - гемоглобін - 105 г/л, Л -5,6х10 9 /л, ШОЕ 32 мм/год. На ЕКГ: депресія T v v (до 3 мм). Укажіть найбільш імовірний діагноз. A. Нейроциркуляторна дистонія B. Інфаркт міокарда без зубця Q C. Тромбоемболія легеневої артерії D. Анемічна міокардіодистрофія E. *Дизгормональна кардіопатія 9. Підліток 16 p., який переніс 2 тижні тому грип, скаржиться на задуху при фізичному напруженні, слабкість, ниючі болі в ділянці серця, серцебиття. Блідий, ЧДД -24/хв., пульс аритмічний, слабкий. АД - 80/40 мм рт. ст. Серцева тупість збільшена вліво і вправо. Тони глухі. Над легенями з двох сторін крепітація. Набряків немає. Печінка +1см. Діурез - 300 мл. В сечі: питома вага - 1020, білок - 0,03 г/л; Л - 4-5; Ер - 0-2 в п/з. Найбільш вірогідний діагноз: A. Ревматичний ендокардит B. Набряк легенів при гломерулонефриті C. Гострий перикардит D. Двостороннє запалення легень E. * Гострий міокардит 10. У хворого 42 років раптово з'явився біль за грудиною, непритомність, утруднене дихання, через 2 дні - кровохаркання. Об'єктивно: ортопное, виражений дифузійний ціаноз, набряклі шийні вени. ЧД - 42/хв., ЧСС -120/хв., AT - 90/60 мм рт. ст. Печінка на 5 см нижче краю реберної дуги, більше справа, болючі варикозні вени гомілок. ЕКГ: синусова тахікардія, глибокі S 1 Q ІІІ , підйом сегмента ST у III відведенні, R у V 1 = 9мм. Клінічна ситуація розцінюється як: A. Клапанний пневмоторакс B. Інфаркт міокарда C. Крупозна пневмонія D. *Тромбоемболія легеневої артерії E. Пароксизм фібриляції передсердь 11. Хвора 52 років скаржиться на короткочасні болі у ділянці серця. Хворіє 2 тижні після ОРЗ. На ЕКГ зниження сегменту ST на 1,5 мм і негативний зубець Т. СОЕ - 45 мм/годину. Попередній діагноз: А. клімактерична кардіоміопатія В. ІХС С. НЦД D. * міокардит Е. перикардит 12. Яка зміна характерна для дисгормональної кардіоміопатії? А. болі у області серця тривалістю декілька годин В. негативні зубці Т у відведеннях V1-V3 С. відсутність позитивної динаміки на ЕКГ після прийому нітрогліцерину D. * всі вказані Е. нічого з вказаного 13. Больовий синдром при грижі стравохідного отвору діафрагми може бути підтверджений і диференційований від стенокардитичного болю за допомогою наступних методичних прийомів і досліджень: А. езофагоскопії В. гастроскопії С. рентгеноскопії шлунку з барієм D. ангіографії вен стравоходу Е. * рентгеноконтрастного дослідження стравоходу при піднятті кінця рентгенівського столу 14. Вирішальне значення в диференціальній діагностиці між ІХС і ділатаційною кардіоміопатією має: А. вік і стать хворого В. високий рівень ліпідів в плазмі С. ехокардіографія D. * коронарографія 36 Е. ЕКГ 15. У хворого 32-х років ранком раптово, на фоні повного здоров'я, виникли сильний біль в лівій половині грудної клітки, задишка. Об'єктивно: ЧДР- 30/хв, ціаноз, участь допоміжних м'язів в акті дихання, асиметрія грудної клітки. Над лівою легенею - тимпаніт, відсутність дихальних шумів, ослаблення голосового тремтіння. Який найбільш вірогідний діагноз? A. Ателектаз легені B. Посттравматичний пневмоторакс C. Ексудативний плеврит D. Піопневмоторакс E. *Спонтанний пневмоторакс 16. Хворий 54-х років звернувся зі скаргами на раптово виниклий біль у грудній клітці, задишку, серцебиття, кашель. Об'єктивно: набухлі шийні вени, акцент ІІ тону на легеневій артерії, систолічний шум, екстрасистолія, збільшена печінка. У легенях - притуплення легеневого тону, шум тертя плеври. На ЕКГ: блокада правої ніжки пучка Гіса, S I , Q III . До якого відділення слід госпіталізувати хворого? A. Пульмонологічне B. *Судинне C. Хірургічне D. Інфарктне E. Терапевтичне 17. Жінка скаржиться на стискаючий біль за грудиною, що виникає під час фізичного навантаження. Об’єктивно: систолічний шум над аортою, ЧСС і пульс – 72 уд/хв., АТ – 130/80 мм рт.ст. на ЕКГ ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Найбільш інформативним методом обстеження у даному випадку є: А. Коронарографія* В. Фонокардіографія С. Ехокардіографія D. Сфігмографія A. Рентгенографія 18. Хворий 56 років, відзначає при фізичному навантаженні біль за грудиною тривалістю до 20 хв., що іррадиює в ліву руку, купірується прийомом нітрогліцерину. За останні 2 дні частота нападів збільшилася до 6 разів на добу, підсилилася інтенсивність болю, біль виникає у спокої. Об’єктивно: тони серця ослаблені, І тон ослаблений над верхівкою, акцент ІІ тону над аортою. Пульс – 76 уд/хв., АТ – 160/96 мм рт.ст. Дестабілізація клінічної картини може бути оумовлена: А. Розвитком резистентності до нітрогліцерину В. Збільшенням ударного об’єму крові С. Перевантаженням лівого шлуночка D. Надривом покришки атеросклеротичної бляшки * E. Передозуванням нітрогліцерину 19. У лікарню звернувся хворий 42 років зі скаргами на напади болю за грудиною з іррадіацією в ліву лопатку. Біль з’являється при значному фізичному навантаженні, триває 5-10 хвилин і проходить у спокої. Хворіє 3 тижні. Який попередній діагноз? A. ІХС: прогресуюча стенокардія B. ІХС: вазоспастична стенокардія C. ІХС: стабільна стенокардія напруги, І ФК D. ІХС: стабільна стенокардія напруги, ІV ФК E. ІХС: вперше виникла стенокардія* 20. Ви лікуєте хвору 64 років з діагнозом ІХС: стабільна стенокардія ІІ ФК, СН ІІ А. Приймаючи призначений вами комплекс лікування (нітрати, інгібітори АПФ, статини), вона відзначила зменшення частоти і інтенсивності нападів стенокардіїї, але з’явився головний біль, запаморочення. Ці явища можуть бути спровоковані прийомом: A. Ренітека B. Нітросорбіду* C. Ловастатину D. Анаприліну E. Аспірину 21. У хворого 56 років наукового працівника, по декілька разів на день при ходьбі на відстань 80-200 м виникають стискаючи болі за грудиною тривалістю до 20 хвилин, знімаються нітрогліцерином. Об’єктивно: підвищеної вгодованості, межі серця в нормі, тони ритмічні, пульс – 78 уд/хв., АТ – 130/80 мм рт.ст. На ЕКГ – згладжений Т у V4- V5. Про яке захворювання це може свідчити? A. Стабільна стенокардія ІІ ФК B. Нестабільна стенокардія C. Стабільна стенокардія І ФК D. Стабільна стенокардія ІІІ ФК* E. Стабільна стенокардія ІV ФК 22. Хворий 57 років, протягом року відмічає появу стискаючого болю за грудиною під час емоційного напруження та перебування на холоді. Перкуторно – розширення меж серця вліво. Аускультативно – тони ритмічні, 37 ослаблені, систолічний шум над верхівкою. Пульс – 68 уд/хв., ритмічний, помірного наповнення. Поза нападом ЕКГ без змін. Який найбільш ймовірний діагноз? A. ІХС: стабільна стенокардія* B. Гострий інфаркт міокарда C. Дилатаційна кардіоміопатія D. ІХС: вазоспастична стенокардія E. НЦД з кардіальним синдромом 23. Під час чергового профілактичного медичного огляду у хворого 47 років, викладача вузу, за даними анкети Роуза запідозрена ІХС, стенокардія напруження. Виберіть показання для проведення хворому проби з дозованим фізичним навантаженням із наведених нижче: A. Наявність супутньої ендокринної патології B. Часті напади стенокардії C. Наявність ознак серцевої недостатності ІІ ст. D. Відсутність типового больового синдрому та змін ЕКГ у спокої* E. Помірна артеріальна гіпертензія 24. Чоловік 41 року звернувся до дільничого лікаря зі скаргами на напади стискання за грудиною, які виникають під час руху на відстань до 100 м і зникають після зупинки. Вважає себе хворим близько тижня після значного нервового напруження. За цей час напади стали частіші, виникають при меншому навантаженні. Об’єктивно: астенічний, фіксований на власних відчуттях. Межі серця в нормі, тони ослаблені, ЧСС і пульс – 76 уд/хв., АТ – 130/80 мм рт.ст. ЕКГ без патології. Лікар встановив діагноз ІХС. Яка найбільш обгрунтована тактика ведення хворого? A. Направлення до психіатра B. Амбулаторне лікування C. Планова госпіталізація D. Ургентна госпіталізація* E. Призначення аналгетиків 25. Хворий 56 років, скаржиться на появу болю за грудиною стискаючого характеру з іррадіацією в ліве плече, що виникає при фізичному навантаженні підвищеної інтенсивності. Об’єктивно: змін стану серцево-судинної системи та ЕКГ не виявлено. При проведенні проби з дипіридамолом у хворого виник біль за грудиною. Які зміни будуть на ЕКГ, що реєструвалась би під час проби? A. Поява патологічного зубця Q B. Деформація комплексу QRS C. Поява дельта-хвиль D. Змін ЕКГ не буде E. Горизонтальна депресія сегмента ST* 26. Чоловік 40 років, госпіталізований до кардіологічного відділення лікарні зі скаргами на напади сильного болю за грудиною, який віддає в ліву лопатку і ліву руку. Цей біль виникає в стані спокою, завжди в один і той же час, вночі. Болі знімаються 1 таблеткою нітрогліцерину. Який з наведених методів обстеження буде найбільш інформативним для уточнення причин стенокардії? A. Проба з дозованим фізичним навантаженням B. Коронарографія C. Добовий моніторинг ЕКГ* D. УЗД серця E. Вентрикулографія |