Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
Коарктація аорти (вроджене сегментарне звуження аорти) Діагностика. Основа діагностики коарктації аорти – вимірювання тиску на обох руках і ногах (в підколінній ямці). Крім того, при огляді хворого визначається диспропорція м'язової системи верхньої та нижньої половини тіла (більше розвинуті м'язи плечового пояса, менше - стегон та ніг). Симптоми розвитку колатерального кровообігу проявляються підсиленою пульсацією артерій верхніх кінцівок та грудної стінки. При ехокардіографічному дослідженні аорти у двохмірному режимі візуалізується місце звуження аорти, при допплерівському дослідженні - турбулентний систолічний потік нижче за місце звуження. Ангіографія дозволяє поставити остаточний діагноз: виявити звуження аорти, значне розширення її висхідного відділу й лівої підключичної артерії, візуалізувати колатералі, через які ретроградно заповнюються міжреберні артерії. Тести для контролю початкового рівня знань 1. Для АГ ІІ стадії характерна: A. Дилатація ЛШ серця B. Гіпертрофія ЛШ серця* C. Атеросклеротичні бляшки у сонних артеріях D. Крововиливи у сітківку ока E. Судинна деменція 2. При якому рівні АТ встановлюють ІІІ ступінь АГ? A. 120-139/80-89 мм рт.ст. B. 140-159/90-99 мм рт.ст. C. 160-179/100-109 мм рт.ст D. > 180/110 мм рт.ст* E. >200/120 мм рт.ст. 3. До групи дуже високого ризику серцево-судинного ускладнення відносять хворих з АГ, які мають: A. 1-2 фактори ризику на фоні І-ІІ ступеня підвищення АТ B. Множинні фактори ризику при нормальному АТ C. 1-2 фактори ризику при високому нормальному АТ D. Встановлене серцево-судинне захворювання* E. Ураження органів-мішеней при високому нормальному АТ 4. Який клінічний симптом дозволяє запідозрити реноваскулярну АГ? A. Підвищення переважно систолічного АТ B. Відсутність кризів* C. Сімейний характер АГ D. Розвиток у чоловіків в молодому віці E. Погане перенесення підвищення АТ 5. Який клінічний симптом дозволяє запідозрити АГ при синдромі/хворобі Іценка-Кушинга? A. Анемія B. Гіперкаліємія C. Гіперглікемія D. Абдомінальне ожиріння* E. Бронзова окраска шкіри 12 6. Який клінічний симптом дозволяє запідозрити АГ при феохромоцитомі? A. Гіпертензивні кризи* B. Тремор рук C. Ниркова недостатність D. Епізоди брадикардії E. Епізоди поліурії 7. Який найбільш чутливий метод діагностики феохромоцитоми? A. Фентоламіновий тест B. Дослідження вмісту катехоламінів та іх метаболітів в плазмі крові C. Тест з введенням гістаміну D. Проба з навантаження глюкозою E. Дослідження вмісту катехоламінів та їх метаболітів в сечі* 8. Який клінічний симптом дозволяє запідозрити АГ при синдромі Кона? A. Олігурія B. Кисла реакція сечі C. Гіпокаліемія* D. Гіперглікемія E. Центропетальне ожиріння 9. Кризовий перебіг АГ характерний для: A. Реноваскулярної АГ B. Ренопаренхіматозної АГ C. Ізольованої систолічної АГ D. АГ при феохромоцитомі* E. АГ при синдромі Іценка-Кушинга Тести для контролю початкового рівня знань студентів 1. Хворий, 64 роки, впродовж 2 років відмічає болі за стерниною, пов'язані зі значними фізичними навантаженнями, що іррадіюють у ліву руку та припиняються при прийомі нітрогліцерину. Об-но: АТ 160/100 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 82 за 1 хв. При фізикальному обстеженні внутрішніх органів патологічні зміни не виявлені. При ЕКГ дослідженні – критерій Соколова-Лайона 42 мм. Було прийнято рішення проводити модифікацію способу життя та розпочати антигіпертензивну терапію одним препаратом. Який препарат слід застосувати для монотерапії у даному випадку? A. Бета-адреноблокатор* B. Діуретик C. Антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ D. Центральний альфа-агоніст E. Агоніст імідазоліновых рецепторів 2. У пацієнта, 18 років, вперше виявлено підвищення АТ (150/100 мм рт.ст). Скарг не має. Об-но: правильної будови тіла, ожиріння за абдомінальним типом (індекс маси тіла 37,8 кг/м 2 ). Лице луноподібне, на шкірі живота синюшні смуги. В загальному аналізі крові: еритроцити 5,8х10 12 /л, гемоглобін 152 г/л, лейкоцити 9,6х10 9 /л, ШОЕ 14 мм/год. В біохімічному аналізі крові: глюкоза натще 6,8 ммоль/л. Який метод дозволить підтвердити діагноз? A. Проведення тесту толерантності до глюкози B. Визначення реніну в сироватці крові C. Визначення катехоламінів та іх метаболітів в крові D. Визначення екскреції кортизолу з добовою сечею* E. Визначення калію у сироватці крові 3. Чоловік, 66 років, впродовж 15 років страждає на гіпертонічну хворобу, систематично не лікувався. На фоні підвищення АТ до 200/110 мм рт.ст. з'явився інтенсивний головний біль, біль в грудній клітці ниючого характеру без ірадіації. На ЕКГ – відхилення електричної вісі серця ліворуч, дифузні зміни міокарду, критерій Соколова-Лайона 40 мм. Зміни неврологічного статусу та зору не виявлені. Яке ускладнення розвилося у хворого? A. Інфаркт міокарду B. Ускладнений гіпертензивний криз C. Неускладнений гіпертензивний криз* D. Транзиторна ішемічна атака E. Гостра гіпертензивна енцефалопатія 4. У пацієнта, 17 років, при плановому обстеженні допризивників виявлено підвищення АТ (180/110 мм рт.ст.). Скарг не має. При фізикальному обстеженні відмічений кращий розвиток мускулатури верхньої половини тіла. Верхівковий поштовх серця підсилений. Перкуторно границі серця розширені ліворуч. Тони серця гучні, над аортою, судинами шиї, у міжлопатковому просторі прослуховується систолічний шум, акцент ІІ тону над аортою. Яка найбільш вірогідна причина підвищення АТ в даному випадку? A. Есенціальна АГ B. Коарктація аорти* C. Відкрита артеріальна протока 13 D. Стеноз аортального клапану E. Недостатність аортального клапану 5. У хворої 32 років на 6-му тижні першої вагітності виявлено підвищення АТ (150/100 мм рт.ст.). Раніше при випадковому (дуже рідкому) вимірюванні АТ визначали на рівні 120-140/70-80 мм рт.ст. Мати хворої страждає на гіпертонічну хворобу. При обстеженні виявлені ознаки помірної гіпертрофії ЛШ серця (ЕКГ критерій Соколова- Лайона 40 мм, при ехокардіографічному дослідженні товщина міжшлуночкової перегородки 1,16 см, задньої стінки ЛШ серця 1,05 см). В загальному аналізі сечі: відносна щільність 1018, білок – не виявлений, лейкоцити 1-2 в полі зору, еритроцити 0-1 в полі зору. Який діагноз слід встановити цій хворій? A. Есенціальна АГ, яка передувала вагітності* B. Гестаційна АГ C. Антенальна АГ, що не піддається класифікації D. Гестаційна АГ, що накладається на есенціальну АГ 6. Хвора 47 років скаржиться на головний біль та нудоту. Впродовж 15 років лікується з приводу цукрового діабету 2 типу, при контролі за допомогою глюкометру впродовж останніх років глюкоза 6,8-8,6 ммоль/л. Останні 5 років підвищується АТ. Об-но: Лице набрякле, бліде, набряки гомілок. АТ 180/120 мм рт. ст., пульс 78 в 1 хв. Границі серцевої тупості розширені ліворуч. Над аортою акцент ІІ тону. В загальному аналізі крові: еритроцити 3,4х10 12 /л, гемоглобін 100 г/л, лейкоцити 6,7х10 9 /л, ШОЕ 14 мм/год. При біохімічному дослідженні: глюкоза крові 5,2 ммоль/л, загальний білок 48 г/л. В загальному аналізі сечі: відносна щільність 1012, білок 2,3 г/л, глюкоза 2%, лейкоцити 2-4 в полі зору, еритроцити 1-2 в полі зору, циліндри гіалінові та восковидні 2-4 в полу зору. Яку групу антигіпертензивних препаратів доцільно застосувати у даному випадку? A. Тиазидні діуретики B. Антагоністи кальцію C. Інгібітори АПФ* D. Бета-адреноблокатори E. Альфа-адреноблокатори ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ 1. Лікування (немедикаментозне і медикаментозне) необхідно починати якомога раніше і проводити його постійно, як правило, все життя. Поняття «курсове лікування» до антигіпертензивної терапії неприйнятне. 2. Всі особи з підвищеним АТ підлягають немедикаментозному лікуванню, або модифікації способу життя (див. нижче). Дієтичні рекомендації займають важливе місце серед немедикаментозних методів корекції АГ. 3. Схема лікування повинна бути простою, по можливості – за принципом «одна таблетка на день». Це збільшує кількість хворих, що реально лікуються, і, відповідно, зменшує кількість тих, які припиняють лікування. 4. Перевагу слід надавати антигіпертензивним препаратам тривалої дії, в т. ч. – ретардним формам, оскільки це попереджує значні коливання АТ протягом доби, а також зменшує кількість призначених таблеток. 5. Хворі літнього віку з ізольованою систолічною гіпертензією підлягають лікуванню так само, як із систоло-діастолічною. 6. У хворих із вторинною гіпертензією першочерговим завданням є лікування її причини. Артеріальна гіпертензія також підлягає обов'язковій корекції. Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію Немедикаментозна терапія Модифікація способу життя Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя згідно виявленим у хворого факторам ризику серцево- судинного ускладнення, які можливо модифікувати: - зменшення ваги тіла за наявності ожиріння; - зменшення вживання алкоголю; - регулярне виконання динамічних фізичних вправ; - обмеження вживання кухонної солі до 5,0 г на добу (1/2 чай. ложки солі); - достатнє вживання калію, кальцію та магнію; - зменшення вживання насичених жирів та холестерину; - відмову від паління. Медикаментозна терапія Препарати першої лінії: діуретики інгібітори АПФ антагоністи кальцію тривалої дії антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ бета-адреноблокатори Препарати першої лінії при застосуванні в еквівалентних дозах призводять до однакового зниження АТ та суттєвого зменшення ризику серцево-судинних ускладнень. Препарати другої лінії: альфа1-адреноблокатори алкалоїди раувольфії центральні α2-агоністи (клонідин, гуанфацин, метилдопа) агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідин) 14 прямі інгібітори реніну (аліскірен) Докази ефективного зниження ризику серцево-судинних захворювань при застосуванні препаратів другої лінії значно менші порівняно з препаратами першої лінії. Вибір тактики медикаментозної терапії 1. На підставі визначеної групи ризику пацієнта, який раніше не отримував антигіпертензивну терапію, прийміть рішення про необхідність початку медикаментозної терапії (у пацієнта з високий/дуже високим ризиком серцево-судинного ускладнення) 2. Визначте необхідність проведення монотерапії (при м’якій АГ, низькому або помірному серцево-судинному ризику), комбінації двох препаратів в низьких дозах (при значному підвищенні АТ, високому або дуже високому серцево-судинному ризику) або комбінації двох/трьох антигіпертензивних засобів в повних дозах (при неефективності монотерапії або низькодозових комбінацій) 3. Визначте, які конкретно антигіпертензивні препарати доцільно призначити пацієнту виходячи з його попереднього досвіду лікування, профілю серцево-судинного ризику, наявності уражень органів-мішеней та супутньої патології, показань та протипоказань для призначення конкретних препаратів (див. розділ "Монотерапія препарати першого ряду), а також іх вартості 4. При виборі препарату рекомендуйте препарати тривалої, краще 24-годинної дії, та враховуйте їх доказову базу згідно даних контрольованих досліджень 5. Визначте цільовий рівень АТ для даного пацієнта 6. Визначте необхідність лікування асоційованих факторів ризику Монотерапія препаратами першого ряду Діуретики - тіазидові (гідрохлортіазид 12,5-50 мг/добу) - тіазидоподібні (індапамід-ретард 1,25 мг/добу) - петльові (фуросемид 20-80 мг/добу, торасемід 2,5-10 мг/добу) Доведено, що тіазидові діуретики запобігають розвитку серцево-судинних ускладнень при АГ, особливо мозкового інсульту. Основними особливостями артеріальної гіпертензії, які потребують призначення діуретиків або на тлі яких діуретики більш ефективні, є: - похилий вік; - ізольована систолічна гіпертензія (у людей старшого віку); - затримка рідини та ознаки гіперволемії (набряки, пастозність); - супутня серцева недостатність (переважно петльові діуретики); - супутня ниркова недостатність (переважно петльові діуретики); - остеопороз. Діуретики знижують тиск завдяки зменшенню реабсорбції натрію та води, а при тривалому застосуванні – зниженню судинного опору, що є основою їх антигіпертензивного ефекту. Найбільш прийнятними для лікування артеріальної гіпертензії є тіазидові та тіазидоподібні діуретики. Призначаються у невеликих дозах (наприклад, гідрохлортіазид – 12,5 мг на добу щоденно, індапамід-ретард – 1,5 або навіть 0,625 мг). Збільшення дози значно підвищує імовірність побічних явищ. Тривалість дії гідрохлортіазиду – 12-18 годин, тому він може призначатися 1-2 рази на добу, а хлорталідон та індапамід (особливо ретардна форма), які мають пролонговану дію, – один раз на добу. Для попередження втрати калію рекомендується тіазидові діуретики комбінувати з калійзберігаючими препаратами (амілорід, триамтерен) або з антагоністами альдостерону (спіронолактон), крім тих випадків, коли діуретики призначаються в низьких дозах (6,5-12,5 мг/добу) або в комбінації з інгібітором АПФ. Петльові діуретики (фуросемід, торасемід) застосовуються для лікування АГ при наявності ниркової недостатності, що супроводжується підвищенням креатиніну крові до 220 мколь/л і вище (ШКФ ≤ 30 мл/хв.), а також у хворих із серцевою недостатністю, коли тіазидові діуретики неефективні. Основні негативні ефекти діуретиків – гіпокаліємія та несприятливий вплив на обмін глюкози, ліпідів, пуринів. Найменший вплив на вуглеводний та ліпідний обмін справляє індапамід-ретард. Інгібітори ангіотензинперет- ворюючого ферменту (АПФ)- (каптоприл 75-150 мг/добу, эналаприл 10- 20 мг/добу, лизиноприл 20-40 мг/добу, периндоприл 5-10 мг/добу Квінаприл 10-80 мг/добу Моексиприл 7,5-30 мг/добу Раміприл 2,5-20 мг/добу Трандолаприл 1-4 Рекомендується починати лікування з невеликих доз (наприклад, 12,5 мг каптоприлу чи 5 мг еналаприлу), щоб запобігти розвитку гіпотензії, яка інколи виникає при прийомі першої дози препарату (за винятком периндоприлу, який не викликає гіпотензії першої дози). Перевагою інгібіторів АПФ є їх здатність зменшувати смертність хворих із серцевою недостатністю та у хворих після гострого інфаркту міокарда. У хворих із стабільною ІХС смертність зменшується при вживанні периндоприлу або раміприлу. Інгібітори АПФ також зменшують протеінурію у хворих з АГ та цукровим діабетом завдяки здатності знижувати високий внутрішньогломерулярний тиск (останній підтримується ангіотензином II). Як і антагоністи кальцію, інгібітори АПФ є метаболічно нейтральними препаратами. Негативні сторони їх дії - здатність викликати ниркову недостатність у хворих із двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки, а також сухий кашель, що спостерігається у 10-12% хворих, які приймають ці препарати. 15 мг/добу Фозіноприл 10-40 мг/добу Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (валсартан 80-320 мг/добу, кандесартан 8- 32 мг/добу, телмисартан 40-80 мг/добу) БЛОКАТОРИ РЕЦЕПТОРІВ АНГІОТЕНЗИНУ II найбільш ефективні в таких випадках: - супутня серцева недостатність; - перенесений інфаркт міокарда; - супутній цукровий діабет 2 типу; - наявність мікроальбумінурії; - хронічна хвороба нирок (гіпертензивна або діабетична нефропатія); - гіпертрофія лівого шлуночка; - фібриляція передсердь (пароксизмальна); - наявність побічних ефектів (кашлю) у разі застосування інгібіторів; - АПФ. Механізм їх антигіпертензивної дії – блокада рецепторів ангіотензину (АТ1- рецепторів), яка запобігає реалізації основних фізіологічних ефектів ангіотензину II. За механізмом дії та клінічною ефективністю ці препарати близькі до інгібіторів АПФ. Один з останніх мета-аналізів (26 досліджень, 146838 пацієнтів) продемонстрував, що інгібітори АПФ та блокатори рецепторів А ІІ мають співставну антигіпертензивну ефективність, що призводить до однакового, залежного від артеріального тиску зниження серцево-судинних ускладнень. Але інгібітори АПФ, на відміну від блокаторів рецепторів А ІІ, забезпечують додаткове зниження ризику ІХС на 9% незалежно від зниження АТ. В той же час, дослідження LIFE, SCOPE, MOSES продемонстрували високу ефективність блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ для первинної та вторинної профілактики інсульту. Як правило, ці препарати не викликають кашлю та ангіоневротичного набряку. Відсутність істотних побічних ефектів є їх особливістю. Препарати ефективні при одноразовому прийомі. Антигіпертензивна дія посилюється при застосуванні разом з діуретиками. Антагоністи кальцію: дигідропіридинові (амлодипін 2,5-20 мг/добу, лацидипіну 2-4 мг/добу) - недигідропіридинові (верапамил 120-360 мг/добу, дилтіазем 120- 540 мг/добу) АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ ділять на 3 групи: фенілалкіламіни (верапаміл), похідні бензотіазепіну (дилтіазем) та дигідропирідини. Перевагу антагоністам кальцію слід надавати у таких випадках: - середній та похилий вік; - ізольована систолічна гіпертензія (у людей старшого віку); - атеросклероз сонних/коронарних артерій; - стабільна стенокардія; - гіпертрофія лівого шлуночка; - суправентрикулярна тахікардія та екстрасистолія (верапаміл, дилтіазем); - порушення периферичного кровообігу. Слід застосовувати лише антагоністи кальцію тривалої дії, оскільки короткодіючі дигідропирідинові похідні можуть справляти негативний вплив на перебіг артеріальної гіпертензії: є дані про збільшення ризику інфаркту міокарда та підвищення смертності у осіб похилого віку при застосуванні ніфедипіну короткої дії. У виняткових випадках, коли препарати тривалої дії є недоступними (наприклад, з економічних причин), на короткий термін можна застосовувати дигідропирідинові похідні короткої дії у комбінації з бета-блокаторами. Останні частково нівелюють побічні ефекти дигідропирідинів, зокрема, активацію симпато-адреналової системи. Амлодипін, лацидипін та лерканідипін – препарати, які мають найбільшу тривалість дії серед дигідропирідинових похідних. Антагоністи кальцію зменшують АТ завдяки зниженню судинного тонусу, зумовленого зменшенням концентрації кальцію в гладких м'язах судин. Верапаміл та дилтіазем діють також на синусовий та атріо-вентрикулярний вузли, у зв'язку з чим вони протипоказані при слабкості синусового вузла, атріо-вентрикулярній блокаді та вираженій брадикардії. Дигідропіридинові антагоністи кальцію мають більш сильну вазодилатуючу дію, ніж верапаміл та дилтіазем, через що можуть викликати тахікардію, приливи крові, набряки на ногах. Всі антагоністи кальцію, крім амлодипіну та фелодипіну, протипоказані при серцевій недостатності із систолічною дисфункцією, оскільки мають виразну негативну інотропну дію. У хворих з серцевою недостатністю, зумовленою діастолічною дисфункцією, антагоністи кальцію не протипоказані. Антагоністи кальцію, на відміну від діуретиків та бета-адреноблокаторів, є метаболічно нейтральними: вони не впливають на толерантність до глюкози та рівень ліпідів у крові Бета-адреноблокатори: бісопролол 5-10 мг/добу, метопролол 50- 200 мг/добу, бетаксолол Бета-адреноблокатори більш ефективні за наявності таких особливостей хворого: - молодий та середній вік; -ознаки гіперсимпатикотонії (тахікардія, гіперкінетичний гемоди-намічний синдром); - серцева недостатність; 16 5-20 мг/добу небіволол 2,5-10 мг/добу карведилол 12,5-50 мг/добу - супутня ішемічна хвороба серця (стенокардія та інфаркт міокарда); - супутня передсердна та шлуночкова екстрасистолія та тахікардії; - гіпертиреоз; - мігрень; - глаукома. Бета-адреноблокатори знижують АТ завдяки зменшенню серцевого викиду та пригніченню секреції реніну. Для лікування АГ застосовуються всі групи бета- адреноблокаторів: селективні та неселективні, із внутрішньою симпатоміметичною дією та без неї. В еквівалентних дозах вони дають схожий антигіпертензивний ефект. Небажанами ефектами бета-адреноблокаторів є бронхоконстрикторна дія, погіршення провідності в міокарді та периферичного кровообігу, негативний вплив на метаболізм глюкози і ліпідів. Бета-адреноблокатори, які мають вазодилатуючі властивості (карведілол, небіволол) не дають несприятливих метаболічних ефектів АНТИГІПЕРТЕНЗИВНІ ПРЕПАРАТИ ДРУГОЇ ЛІНІЇ. До першого ряду препаратів не ввійшли блокатори α1-адренорецепторов (празозин, доксазозин), агоністи α2-адренорецепторів центральної дії (клонідин, гуанабенз, метилдопа, гуанфацин), алкалоїди раувольфії, антиадренегічні препарати периферійної дії (гуанетидин, гуанадрел), агоністи імідазолінових рецепторів та новий клас антигіпертензивних препаратів – прямі інгібітори реніну - аліскірен. Альфа1-адреноблокатори (доксазозин) виявились менш ефективними, ніж тіазидоподібний діуретик хлорталідон в дослідженні ALLHAT, у зв'язку з чим їх тепер не вважають препаратами першої лінії, придатними для монотерапії і рекомендують застосовувати у складі комбінованої терапії. Вони чинять виразну судинорозширюючу дію в результаті селективної блокади альфа1-адренорецепторів у судинах. Викликають зниження АТ, найістотніше при прийомі першої дози («ефект першої дози») та при переході з горизонтального у вертикальне положення. У зв'язку з цим починати лікування цими препаратами слід з мінімальної дози (0,5 мг празозину, 1 мг доксазозину). Доксазозин є препаратом пролонгованої дії, завдяки чому ортостатичні реакції та «ефект першої дози» при його вживанні спостерігаються рідко, на фоні празозину – часто. Основним станом, за якого слід надавати перевагу цим препаратам, є аденома передміхурової залози. Вони справляють позитивний вплив на хворих з аденомою простати завдяки тому, що зменшують ступінь обструкції сечовивідних шляхів. Антиадренергічні препарати центральної дії, незважаючи на достатньо антигіпертензивну ефективність та суттєве зменшення частоти ускладнень АГ при їх тривалому застосуванні, відсунуті на другий план новими, більш специфічними засобами. Найважливіша причина цього – небажані ефекти, що погіршують якість життя хворих. Центральним альфа- агоністам (клонідин, гуанфацин) властиві седативна дія та сухість у роті, алкалоїдам раувольфії – седативна дія, набряк слизової оболонки носа, подразнення слизової оболонки шлунка; прямі вазодилататори спричиняють рефлекторну тахікардію та затримують рідину в організмі. Седативний ефект порушує працездатність, емоційний стан, знижує увагу, уповільнює реакцію хворих. Проте використання невеликих доз цих препаратів дозволяє значно зменшити їх небажані ефекти, а комбіноване застосування препаратів центральної дії з діуретиками та вазодилататорами супроводжується значним зниженням АТ при мінімальних небажаних реакціях. Досить ефективна комбінація резерпіну з гідралазином та гідрохлоротіазидом (адельфан) або з дигідроергокристином та клопамідом (кристепін, бринердин, норматенс). Метилдопа є препаратом вибору для лікування підвищеного АТ під час вагітності. Агоністи імідазолінових рецепторів є порівняно новою генерацією препаратів, що діють на центральну нервову систему. Їх особливість – менша частота побічних ефектів порівняно з іншими препаратами центральної дії, такими, як: метилдопа, клонідин, гуанфацин. Останні знижують АТ внаслідок зв'язування з альфа2- адренорецепторами в ЦНС та на периферії, що веде до зменшення вивільнення норадреналіну з нервових закінчень. Однак взаємодія з альфа2-ре-цепторами призводить, поряд зі зниженням АТ, і до побічних ефектів – втоми, сухості в роті, сонливості. Протягом останніх років синтезовані препарати, які мінімально впливають на альфа2-рецептори і стимулюють переважно імідазолінові рецептори в ЦНС – моксонідин та рилменідин. Клінічні обстеження показали, що за ефективністю ці препарати не поступаються іншім антигіпертензивним засобам і значно рідше, ніж клофелін, викликають побічні явища. Показання до призначення антигіпертензивних препаратів другого ряду Альфа-адреноблокатори (доксазозин 1-16 мг/добу, празозин 1-20 мг/добу) У складі комбінованої антигіпертензивної терапії пацієнтів з доброякісною гіперплазією передміхурової залози, порушеннями толерантності до глюкози та дисліпідеміями Центральні альфа 2 -агоністи (гуанфацин 0,5-2 мг/добу, клонідин 0,3-0,45 мг/добу, метилдопа 500-1000 мг/добу) В низьких дозах при проведенні комбінованої терапії. Метилдопа – препарат вибору у вагітних Агоністи імідазолінових рецепторів(моксонідин 0,2-0,6 мг/добу) Додатково у комбінованій антигіпертензивній терапії при резистентній до лікування АГ Комбінована терапія хворих з АГ ( раціональні комбінації та контррегулюючі механізми) Діуретик Інгібітор АПФ Діуретики можуть викликати гіперкаліємію, гіпомагніемію, гіперренінемію та активацію ренін-ангіотензин- альдостеронової та симпато-адреналової систем 17 Діуретик Антагоніст рецепторів ангіотензину Ці небажані ефекти корегують інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину, бета-адреноблокатори Діуретик Бета-адреноблокатор Антагоніст кальцію Бета-адреноблокатор Антагоністи кальцію викликають активацію симпатичної нервової системи, серцебиття, які можуть бути кореговані при одночасному призначенні бета-адреноблокатора Антагоніст кальцію Інгібітор АПФ Антагоністи кальцію викликають периферичні набряки внаслідок переважної дилатації артеріол, цей ефект може бути врівноважений призначенням інгібітору АПФ Антигіпертензивна терапія хворих з особливими станами та вторинними АГ (при веденні таких пацієнтів) Лікування хворого з ізольованою систолічною АГ Призначить лікування хворому з ізольованою систолічною АГ. При цьому врахуйте, що у таких пацієнтів: - ефективні препарати всіх п’яти груп першого ряду; - початкова доза повинна бути низькою, титрування дози повинно бути повільним; - цільовий рівень АТ < 140/90 мм рт.ст. Лікування хворого з АГ та цукровим діабетом Призначити лікування хворому з АГ та цукровим діабетом. При цьому врахуйте, що у таких пацієнтів: - особливо важлива модифікація способу життя (зниження маси тіла та обмеження застосування солі); - монотерапії зазвичай не достатня; - обов'язковим компонентом терапії повинні бути блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (інгібітор АПФ або антагоніст рецепторів ангіотензину); - цільовий рівень АТ < 130/80 мм рт.ст. Лікування хворого з цереброваскулярним захворюванням Призначити лікування хворому з цереброваскулярним захворюванням. При цьому врахуйте, що у таких пацієнтів: - ефективні препарати всіх п’яти груп першого ряду та іх раціональні комбінації; - цільовий рівень АТ < 130/80 мм рт.ст.; - терапію хворих з гострим інсультом слід призначати після стабілізації стану. Лікування хворого з порушеннями функції нирок Призначити лікування хворому з порушеннями функції нирок. При цьому врахуйте, що у таких пацієнтів: - необхідна комбінована антигіпертензивна терапія; - зменшення протеїнурії можна досягти призначенням блокаторів рецепторів ангіотензину, інгібіторів АПФ або іх комбінації; - до комбінованої терапії доцільно включати петльові діуретики; - цільовий рівень АТ < 130/80 мм рт.ст. Лікування хворого з ішемічною хворобою серця та/або серцевою недостатністю Призначити лікування хворому з ішемічною хворобою серця та/або серцевою недостатністю. При цьому врахуйте, що у таких пацієнтів: - необхідна комбінована антигіпертензивна терапія; - ефективні комбінації тиазидних та петльових діуретиків з бета-адреноблокаторами, інгібіторами АПФ, антагоністами рецепторів ангіотензину та антагоністами альдостерону; - цільовий рівень АТ < 130-140/80-90 мм рт.ст. Лікування вагітної з АГ Призначить лікування вагітній з АГ. При цьому врахуйте особливі рекомендації для таких паціенток: - протипоказані інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину; - при гіпертензивних кризах показаний натрію нитропрусид; - препаратами вибору є метилдопа, лабеталол і антагоністи кальцію; - при еклампсії та судомах рекомендований сульфат магнію; - штучне стимулювання пологів рекомендовано при гестаційній АГ з протеїнурією та/або порушеннями зору Лікування хворого з феохромоцитомою Призначити лікування хворому з феохромоцитомою. При цьому врахуйте, що у таких пацієнтів: - повинно бути проведено хірургічне лікування (видалення пухлини); - ефективна терапія альфа-адреноблокаторами (доксазозином 2-8 мг/добу); - при наявності тахікардії та тахіаритмії рекомендовано додаткове призначення некардіоселективного бета- адреноблокатору (пропранололу до 60 мг/добу). Лікування хворого з синдромом Кона Призначити лікування хворому з синдромом Кона. При цьому врахуйте, що у таких пацієнтів: - повинно бути проведено хірургічне лікування (видалення пухлини); - ефективна медикаментозна терапія спіронолактоном (200 мг/добу) або эплереноном (50 мг/добу). Лікування хворого з синдромом/хворобою Іценка-Кушинга Призначити лікування хворому з синдромом/хворобою Іценка-Кушинга. При цьому врахуйте, що у таких пацієнтів: - повинно бути проведено хірургічне лікування (видалення пухлини); - ефективна медикаментозна терапія комбінацією діуретиків та спіронолактону, блокаторами ренін-ангіотензин- 18 альдостеронової системи Вторинна профілактика при АГ (лікування асоційованих факторів ризику) Ліпідознижуюча терапія Визначити необхідність призначення хворому гіполіпідемічної терапії (статинів), виходячи з того, що таку повинні отримувати: 1) Всі хворі з АГ та встановленим серцево-судинним захворюванням чи з цукровим діабетом 2 типу. Цільові рівні загального ХС < 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л 2) Хворі високого ризику навіть при відсутності гіперхолестеролемії Антитромбоцитарна терапія Визначити необхідність призначення хворому антитромбоцитарної терапії (ацетилсаліцилової кислоти), виходячи з того, що таку повинні отримувати: 1) Всі хворі з АГ, які мали серцево-судинні ускладнення в анамнезі 2) Всі хворі з АГ старше 50 років з помірним підвищенням рівня креатиніну в крові або високим ризиком навіть при відсутності серцево-судинних захворювань Антитромбоцитарну терапію слід починати після досягнення ефективного контролю АТ Контроль глікемії Визначити необхідність призначення хворому гіпоглікемічної терапії, виходячи с того, що таку повинні отримувати: 1) Хворі з цукровим діабетом з метою зниження рівня глюкози натще < 6 ммоль/л, рівня глікованого гемоглобіну <6,5% 2) Безпечність гіпоглікемічної терапії у хворих з метаболічним синдромом не доведена Гіпертензивний криз - це раптове значне підвищення артеріального тиску від нормального або підвищеного рівня, яке майже завжди супроводжується появою чи посиленням розладів з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи. Критеріями гіпертензивного кризу є: - раптовий початок; - значне підвищення артеріального тиску; - поява або посилення симптомів з боку органів-мішеней . Класифікація кризів робочої групи Українського товариства кардіологів (1999). Залежно від наявності чи відсутності ураження органів-мішеней і необхідності термінового зниження АТ, виділяють: • ускладнені кризи (з гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней, становлять пряму загрозу життю хворого, потребують негайного, протягом однієї години, зниження АТ); • неускладнені кризи (без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують швидкого – протягом кількох годин – зниження АТ). Неускладнені гіпертензивні кризи характеризуються відсутністю клінічних ознак гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, проте вони становлять потенційну загрозу життю хворого, оскільки несвоєчасне надання допомоги може призвести до появи ускладнень і смерті. Такі кризи супроводжуються, як правило, появою чи посиленням симптомів з боку органів-мішеней (інтенсивним головним болем, болями у ділянці серця, екстрасистолією) або з боку вегетативної нервової системи (вегетативно-судинні порушення, тремтіння, часте сечовиділення). Підвищення САТ до 240 мм рт. ст. або ДАТ до 140 мм рт. ст. слід також розцінювати як гіпертензивний криз, незалежно від того, з'явились симптоми з боку органів-мішеней чи ще ні, оскільки для кожного хворого воно є небезпечним. Загрозливим є також значне підвищення тиску у ранньому післяопераційному періоді через ризик кровотечі. Всі ці клінічні прояви потребують зниження тиску протягом кількох годин. Госпіталізація не обов'язкова. Лікування здійснюється шляхом прийому антигіпертензивних препаратів через рот або внутрішньом'язових (підшкірних) ін'єкцій. Лікування неускладненого кризу. У разі розвитку неускладненого кризу, як правило, нема необхідності у внутрішньовенному введенні препаратів. Застосовують прийом всередину препаратів, що мають швидку протигіпертензивну дію, або внутрішньом'язові ін'єкції. У таких випадках ефективним є застосування клонідину (табл. 21). Він не викликає тахікардії, не збільшує серцевий викид і тому його можна призначати хворим зі стенокардією. Крім того, цей препарат може застосовуватись у хворих з нирковою недостатністю. Клонідин не слід призначати хворим з порушенням серцевої провідності, особливо тим, які отримують серцеві глікозиди. Використовують також ніфедипін, який має здатність знижувати загальний периферійний опір, збільшувати серцевий викид і нирковий кровотік. Зниження АТ спостерігається вже через 15-30 хв. після його прийому, антигіпертензивний ефект зберігається протягом 4-6 годин. Разом з тим слід зазначити, що Національний комітет США з виявлення, оцінки та лікування високого артеріального тиску вважає недоцільним застосування ніфедипіну для лікування кризів, оскільки швидкість та ступінь зниження тиску при його сублінгвальному прийомі важко контролювати, у зв'язку з чим підвищується ризик мозкової або коронарної ішемії. Інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту каптоприл знижує АТ вже через 30-40 хв. після прийому завдяки швидкій абсорбції в шлунку. Можна застосовувати також внутрішньом'язові ін'єкції клонідину або дибазолу. У разі 19 вегетативних порушень ефективні седативні препарати, зокрема, бензодіазепінові похідні, які можна використовувати per os або у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій, а також піроксан та дроперидол. Для профілактики гіпертензивних кризів вирішальне значення має регулярна терапія хронічної гіпертензії. Лікування поліпшує перебіг захворювання і зменшує частоту ускладнень. Виявлення вторинних форм артеріальної гіпертензії на початку захворювання і диференційований підхід до їх лікування також є обов'язковою умовою їх попередження. Препарати для лікування неускладнених кризів Препарат Дози та спосіб введення Початок дії (хв) Побічні ефекти Ніфедипін 10-20 мг per os або сублінгвально 15-30 Головний біль, тахікардія, почервоніння, стенокардія Каптоприл 12,5-50 мг per os або сублінгвально 15-45 Гіпотензія у хворих з ренін-залежними гіпертензіями Празозин 0,5-2 мг per os 30 Ортостатична гіпотензія Пропранолол 20-80 мг per os 30-60 Брадикардія, бронхоконстрикція Дибазол 1 % 3,0-5,0 в/в або 4,0-8,0 в/м 10-30 Більш ефективний у комбінації з іншими антигіпертензивними засобами Піроксан 1 % 2,0-3,0 в/м 15-30 Ортостатична гіпотензія Діазепам 0,5 % 1,0-2,0 в/м 15-30 Запаморочення, сонливість Фуросемід 40-120 мг рer os або в/м 5-30 хв. Ортостатична гіпотензія, слабкість Торасемід 10-100 мг рer os або в/м 5-30 хв. Ортостатична гіпотензія, слабкість Метопролол 50-100 мг per os або 5-10 мг в/в повільно 20-30 хв. 3-5 хв. Брадикардія, бронхоконстрикція Клонідин 0,01 % 0,5-2,0 в/м 0,075- 0,3 мг per os 30-60 хв. Сухість в роті, сонливість. Протипоказаний хворим з a-v блокадою, брадикардією Тести для контролю початкового рівня знань 1.Медикаментозну антигіпертензивну терапію потрібно розпочати негайно у хворих з: A. 1-2 факторами ризику на фоні І-ІІ ступеня підвищення АТ B. Множинними факторами ризику при нормальному АТ C. 1-2 факторами ризику при високому нормальному АТ D. Встановленим серцево-судинним захворюванням* E. Ураженням органів-мішеней при високому нормальному АТ 2. До антигіпертензивних препаратів другого ряду відносять: A. Діуретики B. Інгібітори АПФ C. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ D. Альфа-адреноблокатори* E. Бета-адреноблокатори 3. Діуретики мають переваги при лікуванні АГ у пацієнтів: A. Похилого віку* B. Вагітних C. З післяінфарктним кардіосклерозом D. Після інсульту E. З каротидним атеросклерозом 4. Діуретики абсолютно протипоказані при: A. Метаболічному синдромі B. Порушенні толерантності до глюкози C. Подагрі D. В похилому віці E. Серцевій недостатності* 20 5.Інгібітори АПФ протипоказані у хворих з: A. Серцевою недостатністю B. Гіпертрофією ЛШ серця C. Мікроальбумінурією D. Вагітністю* E. Фібриляцією передсердь 6.Інгібітори АПФ протипоказані при: A. Дисфункції ЛШ серця B. Серцевій недостатності C. Ангіоневротичному набряку* D. В похилому віці E. Метаболічному синдромі 7. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ протипоказані у хворих з: A. Серцевою недостатністю B. Двобічним стенозом ниркових артерій* C. Гіпертрофією ЛШ серця D. Метаболічним синдромом E. Фібриляцією передсердь 8. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ протипоказані у хворих з: A. Серцевою недостатністю B. Кашлем внаслідок прийому інгібіторів АПФ C. Післяінфарктним кардіосклерозом D. Діабетичною нефропатією E. Гіперкаліємією* 9. Бета-адреноблокатори протипоказані у хворих з: A. Післяінфарктним кардіосклерозом B. Бронхіальною астмою * C. Серцевою недостатністю D. Стенокардією E. Глаукомою 10.Антагоністи кальцієвих каналів протипоказані у хворих з: A. З ізольованою систолічною АГ B. З серцевою недостатністю* C. Стенокардією D. Каротидним атеросклерозом E. Вагітністю 11. Антигіпертензивні препарати другого ряду можна використовувати: A. Для монотерапії АГ B. Для лікування на фоні ефективної модифікації способу життя C. В комбінації з препаратами першого ряду* D. В комбінаціях препаратів другого ряду 12. При лікуванні неускладненого гіпертензивного кризу рекомендований шлях ведення препаратів: A. Пероральний B. Пероральний та/або внутрішньом'язовий* C. Внутрішньом'язовий та/або внутрішньовенний D. Внутрішньовенний Тести для контролю початкового рівня знань студентів 1. Хворий, 64 роки, впродовж 2 років відмічає болі за стерниною, пов'язані зі значними фізичними навантаженнями, що іррадіюють у ліву руку та припиняються при прийомі нітрогліцерину. Об-но: АТ 160/100 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 82 за 1 хв. При фізикальному обстеженні внутрішніх органів патологічні зміни не виявлені. При ЕКГ дослідженні – критерій Соколова-Лайона 42 мм. Було прийнято рішення проводити модифікацію способу життя та розпочати антигіпертензивну терапію одним препаратом. Який препарат слід застосувати для монотерапії у даному випадку? A. Бета-адреноблокатор* B. Діуретик C. Антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ D. Центральний альфа-агоніст E. Агоніст імідазоліновых рецепторів 2. У пацієнта, 18 років, вперше виявлено підвищення АТ (150/100 мм рт.ст). Скарг не має. Об-но: правильної будови тіла, ожиріння за абдомінальним типом (індекс маси тіла 37,8 кг/м 2 ). Лице луноподібне, на шкірі живота синюшні смуги. В загальному аналізі крові: еритроцити 5,8х10 12 /л, гемоглобін 152 г/л, лейкоцити 9,6х10 9 /л, ШОЕ 14 мм/год. В біохімічному аналізі крові: глюкоза натще 6,8 ммоль/л. Який метод дозволить підтвердити діагноз? A. Проведення тесту толерантності до глюкози 21 B. Визначення реніну в сироватці крові C. Визначення катехоламінів та іх метаболітів в крові D. Визначення екскреції кортизолу з добовою сечею* E. Визначення калію у сироватці крові 3. Чоловік, 66 років, впродовж 15 років страждає на гіпертонічну хворобу, систематично не лікувався. На фоні підвищення АТ до 200/110 мм рт.ст. з'явився інтенсивний головний біль, біль в грудній клітці ниючого характеру без ірадиації. На ЕКГ – відхилення електричної вісі серця ліворуч, дифузні зміни міокарду, критерій Соколова-Лайона 40 мм. Зміни неврологічного статусу та зору не виявлені. Яке ускладнення розвилося у хворого? A. Інфаркт міокарду B. Ускладнений гіпертензивний криз C. Неускладнений гіпертензивний криз* D. Транзиторна ішемічна атака E. Гостра гіпертензивна енцефалопатія 4. Хворий з АГ, 56 років, впродовж тривалого часу приймав фуросемід з метою зниження АТ. При реєстрації ЕКГ виявлений ізоелектричний Зубець Т, депресія сегменту ST та подовження інтервалу QT. Зміни ЕКГ свідчать про: A. Безбольову ішемію міокарда B. Інфаркт міокарда C. Гіпокаліємію* D. Гострий коронарний синдром E. Гіпонатріємію 5. Хвора, 46 років, скаржиться на напади головного болю, відчуття пульсації в скронях, запаморочення, які супроводжуються серцебиттям, пітливістю, підвищенням слиновиділення, м'язовою слабкістю, болем за грудиною. Під час нападу хвора бліда, різко підвищується АТ до 280/160 мм рт.ст., Напади виникають спонтанно, часто вночі. Який з наведених препаратів найбільш ефективний в даному випадку? A. Дибазол в/м B. Фентоламін в/в* C. Фуросемід в/в D. Метопролол в/в E. Нітрогліцерин в/в 6. У хворого, 46 років, з рівнем АТ 140-150/80-100 мм рт.ст. та індексом маси тіла 36,8 кг/м 2 , при ехокардіографічному дослідженні товщина міжшлуночкової перегородки 1,2 см, товщина задньої стінки ЛШ серця 1,1 см. При біохімічному дослідженні крові: загальний ХС 6,8 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л, глюкоза крові натще 6,4 ммоль/л. Якій групі антигіпертензивних препаратів слід надати перевагу у даному випадку? A. Антагоністам кальцію B. Діуретикам C. Блокаторам ренін-ангіотензин-альдостеронової системи* D. Блокаторам симпатоадреналової системи E. Агоністам імідазоліновых рецепторів 7. У пацієнтки, 25 років, у третьому триместрі вагітності виявлено підвищення АТ (140-160/90-100 мм рт.ст.). Який з наведених препаратів слід призначити в даному випадку? A. Метилдопа* B. Еналаприл C. Вальсартан D. Бісопролол E. Резерпін 8. У пацієнта, 17 років, при плановому обстеженні допризивників виявлено підвищення АТ (180/110 мм рт.ст.). Скарг не має. При фізикальному обстеженні відмічений кращий розвиток мускулатури верхньої половини тіла. Верхівковий поштовх серця підсилений. Перкуторно границі серця розширені ліворуч. Тони серця гучні, над аортою, судинами шиї, у міжлопатковому просторі прослуховується систолічний шум, акцент ІІ тону над аортою. Яка найбільш вірогідна причина підвищення АТ в даному випадку? A. Есенціальна АГ B. Коарктація аорти* C. Відкрита артеріальна протока D. Стеноз аортального клапану E. Недостатність аортального клапану 9. У хворої, 32 роки на 6-му тижні першої вагітності виявлено підвищення АТ (150/100 мм рт.ст.). Раніше при випадковому (дуже рідкому) вимірюванні АТ визначали на рівні 120-140/70-80 мм рт.ст. Мати хворої страждає на гіпертонічну хворобу. При обстеженні виявлені ознаки помірної гіпертрофії ЛШ серця (ЕКГ критерій Соколова- Лайона 40 мм, при ехокардіографічному дослідженні товщина міжшлуночкової перегородки 1,16 см, задньої стінки ЛШ серця 1,05 см). В загальному аналізі сечі: відносна щільність 1018, білок – не виявлений, лейкоцити 1-2 в полі зору, еритроцити 0-1 в полі зору. Який діагноз слід встановити цій хворій? A. Есенціальна АГ, яка передувала вагітності* B. Гестаційна АГ C. Антенальна АГ, що не піддається класифікації D. Гестаційна АГ, що накладається на есенціальну АГ 22 10. Хвора 47 років скаржиться на головний біль та нудоту. Впродовж 15 років лікується з приводу цукрового діабету 2 типу, при контролі за допомогою глюкометру впродовж останніх років глюкоза 6,8-8,6 ммоль/л. Останні 5 років підвищується АТ. Об-но: Лице набрякле, бліде, набряки гомілок. АТ 180/120 мм рт. ст., пульс 78 в 1 хв. Границі серцевої тупості розширені ліворуч. Над аортою акцент ІІ тону. В загальному аналізі крові: еритроцити 3,4х10 12 /л, гемоглобін 100 г/л, лейкоцити 6,7х10 9 /л, ШОЕ 14 мм/год. При біохімічному дослідженні: глюкоза крові 5,2 ммоль/л, загальний білок 48 г/л. В загальному аналізі сечі: відносна щільність 1012, білок 2,3 г/л, глюкоза 2%, лейкоцити 2-4 в полі зору, еритроцити 1-2 в полі зору, циліндри гіалінові та восковидні 2-4 в полу зору. Яку групу антигіпертензивних препаратів доцільно застосувати у даному випадку? A. Тиазидні діуретики B. Антагоністи кальцію C. Інгібітори АПФ* D. Бета-адреноблокатори E. Альфа-адреноблокатори |