Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
Тема 2 Ведення хворого з хронічним (що повторюється) болем в грудній клітці Актуальність. Хронічні (що повторюються) болі в грудній клітці (торакалгії) можуть бути проявами численних захворювань та станів, що супроводжують хвороби серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця, зокрема, стабільна стенокардія; стеноз гирла аорти, гіпертрофічна кардіоміопатія, нейроциркуляторна дистонія); захворювання травної системи (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, кардіоспазм, спазм стравоходу, кила стравохідного отвору діафрагми, пептична виразка шлунка і дванадцятипалої кишки); захворювання кістково- м’язової системи (остеохондроз грудного відділу хребта); синдром панічних атак. Це зумовлює вагоме диференціально-діагностичне значення клінічних проявів і даних додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження у таких хворих. Оволодіння алгоритмами диференціальної діагностики, тактикою ведення хворого, навичками призначення немедикаментозного та медикаментозного лікування основних захворювань, що супроводжуються хронічним болем в грудній клітці, та їх первинною та вторинною профілактикою, є надзвичайно важливим. Лікар повинен чітко знати, при яких станах можуть з’являтися больові відчуття в ділянці серця. Особливо важливо розпізнати болі, що обумовлені ішемічною хворобою серця (стенокардія). Знання типових та атипових клінічних проявів, стандартів діагностики стенокардії дозволить оптимізувати лікарську тактику, налаштуватись на раннє виявлення та адекватне лікування хворих на стенокардію та запобігти ускладненням. Ціль заняття: навчити студентів сучасним методам діагностики щодо хронічних (що повторюються) болей в грудній клітці, тактиці ведення хворих з больовим синдромом, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, лікування та профілактики хвороб, що супроводжуються торакалгіями та кардіалгіями на підставі курації пацієнтів в умовах стаціонару та поліклініки. Студент повинен знати: 1. Визначення понять торакалгія та кардіалгія. 2. Клінічний перебіг захворювань з болем в ділянці серця некоронарогенного генезу 3. Клінічний перебіг захворювань, які супроводжуються істиними ангінозними болями. 4. Етіологію та патогенез ІХС, кардіалгій іншого походження. 5. Фактори ризику, що спричиняють винекнення кардіалгії. 6. Стратифікацію ризику серцево-судинних ускладнень, прогноз та працездатність хворих зі стабільною стенокардією 7. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих на ІХС, запальних хвороб серця (міокардити, перикардити), захворювань дихальної, травневої, кістково-мязової системи, функційних порушень серцево-судинної системи, тощо. 8. Критерії діагностики: клінічні, біохімічні дослідження, ЕКГ діагностика ІХС , маркери некрозу, рентгенобстеження, тощо. 9. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих на стабільну стенокардію залежно від функціонального класу 10. Принципи немедикаментозного та медикаментозного лікування хворих на стенокардію 11. Препарати для лікування стенокардії, показання та протипоказання до іх призначення 12. Сучасні рекомендації щодо вибору тактики антиангінальної терапії та конкретного препарату 13. Первинну та вторинну профілактику щодо ішемічної хвороби серця, зокрема стабільної стенокардії Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих з синдромом торакалгії. 2. Виявляти різні варіанти перебігу ІХС 3. Складати план обстеження хворих з захворюваннями серця, обгрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних діагностичних методів, що застосовуються в кардіології, визначати показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення 4. Проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних кардіологічних синдромах на підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження 5. Реєструвати та інтерпретувати ЕКГ у 12 відведеннях 6. Вимірювати та інтерпретувати артеріальний тиск 7. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень, обгрунтувати та сформулювати діагноз. 8. Призначити відповідне лікування в залежності від причини хронічних (що повторюються) болей в грудній клітці. 9. Призначати лікування, проводити вторинну профілактику щодо ІХС 10. Діагностувати та надавати допомогу при нападі стенокардії 11. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з синдромом торакалгії та кардіалгії. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з кардіалгіями. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів. Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики Керівництва до дій Знайомство: зберіть паспортні дані хворого (П.І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження 24 Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на характеристику больового синдрому: - характер болю і інтенсивність - темпи розвитку болю - тривалість - циклічність - ірадіація болю - при яких обставинах болі виникають - фактори, що підсилюють чи зменшують біль - вплив фізичного навантаження - зміни на ЕКГ під час болю - які ліки допомогають Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. 1. Наявність в анамнезі захворювань серця, легень, органів травлення , кістково-мязової системи, тощо. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: - особи з надмірною масою тіла (≥ 25 кг/м 2 ); - малорухливий спосіб життя; - вік понад 45 років; - артеріальна гіпертензія; - гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія; - атеросклероз, подагра, хронічні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи (ішемічна хвороба, інфаркти, інсульти в анамнезі); - метаболічний синдром; 2. Наявності симптомів ураження органів-мішеней: - серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, набрякання гомілок, підвищення АТ; - легень: кашель, харкотиння , задишка; - шлунку та кишковика: диспепсія, порушення живлення, розлади кишковика, тощо; - кістково-мязової системи: атрофії, деформації; - мозку та зору: головного болю, головокружіння, погіршення зору, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності; 3. Наявність попереднього антиангінального лікування: - препаратів; - ефективності попереднього лікування; побічних ефектів при попередній терапії. Кардіалгія буває тривалою і короткочасною, різного ступеня вираженості. Виділяють сердечне і не сердечне походження кардіалгії. Позасерцеві кардіалгії розвиваються в поєднанні з остеохондрозом, міжреберної невралгією після оперізувального лишаю, при хворобах ребер, при хворобах ШКТ, при легеневих патологіях, а також у страждаючих шкідливими звичками (алкогольною залежністю). Серцеве походження кардіалгії може бути зумовлено атеросклерозом, ішемічною хворобою серця. Хворі, які страждають депресією, теж скаржаться на кардиалгию. Нерідко зустрічається кардіалгія і у дітей. Виділяють наступні види кардіалгії, в залежності від причин виникнення захворювання: функціональна кардіалгія, психогенна кардіалгія, вертеброгенная кардіалгія, кардіалгія вегетативного кризу. Причини кардіалгії До причин кардіалгії відносять хвороби серцевого м'яза. Запалення м'яза серця - міокардит , яке виникає як ускладнення застуди, грипу . Поразка внутрішньої і зовнішньої оболонки серця ( ендокардит , перикардит ) також нерідко призводить до розвитку даної хвороби. При цьому біль посилюється при певних положеннях тіла (нахил вперед, лежачи на лівому боці). У цих випадках біль пов'язана з тертям оболонок один про одного. При цьому спочатку біль гостра, потім накопичується рідина, що зменшує гостроту болю, після лікування рідина розсмоктується, на короткий час біль повертається, потім проходить. Ураження клапанів серця, внутрішньоутробні аномалії розвитку клапанів - причина, через яку виникає кардіалгія у дітей. Це зазвичай виявляють у період новонародженості. Хвороби ендокринного характеру, білкова недостатність, алкоголізм порушують обмін речовин в серці, що також призводить до кардіалгії. Найчастіше гормональні зміни під час клімаксу у жінок викликають кардиалгию. Збільшення відділів серця викликає біль, так як серцеві судини не в змозі забезпечити зростаючі потреби в кисні гіпертрофованого серця. Та ж ситуація виходить при кардіалгії у дітей, коли серце росте швидше судин. Частіше це зустрічається у молодших школярів, в період бурхливого зростання. Вегето-судинна дистонія є причиною кардіалгії у дітей в підлітковому віці. Наступна група причин - це різні порушення хребта, хвороби неврологічного характеру. Остеохондроз у шийно-грудному відділі хребта, міжреберна невралгія, запальні процеси грудних м'язів, наслідки травм, запальні захворювання нервів плечового суглоба, хвороби і пошкодження ребер. Біль починається при фізичних навантаженнях, після переохолодження, в результаті довгого перебування в незручних позах, незграбних рухів. Провокує біль глибокий вдих, кашель, чхання. Сколіоз призводить до зміщення серця, що нерідко викликає кардиалгию. Буває товщають реберні хрящі 25 (синдром Тітце), що викликає розвиток хвороби зазвичай у пацієнтів після 40 років. Якщо причина болю - подразнення корінців спинномозкових нервів, це вертеброгенная кардіалгія. Хвороби органів ШКТ подразнюють нервові закінчення, що викликає кардиалгию. Це грижі стравохідного отвору діафрагми, холецистит, запальні захворювання і виразки стравоходу. Високе стояння діафрагми з-за здуття живота, ожиріння, провокує виникнення болю після їжі, особливо якщо пацієнт приляже (синдром Ремхельда). Трапляється, що поперечна ободова кишка розташовується над печінкою - синдром Кілайдіті, що викликає сильні болі за грудиною. При хворобах легенів і плеври зліва починається кардіалгія. Ще одна причина - це нейроциркуляторна дистонія, тобто дисбаланс відділів нервової системи. Симптоми кардіалгії Хворобливі відчуття в області серця мають залежність від положення тіла, наприклад посилюються від нахилу вперед, якщо підняти вгору ліву руку, від глибокого вдиху, при носінні важких речей, при водінні машини. Характер болю можливий колючий, ріжучий, ниючий. Хворі відчувають при кардіалгії смертельний страх, відчувають брак повітря, починають панікувати, посилюється серцебиття, з'являється пітливість, темніє перед очима, починається головний біль . Пацієнти відзначають зниження температури тіла, набряки кистей, знижений артеріальний тиск. Може бути утруднене ковтання (синдром Барре-Льеу), що зустрічається частіше у літніх людей з короткою шиєю. При здавлюванні підключичної артерії (синдром Наффцігера) та при наявності додаткового шийного ребра (синдром Фальконер-Ведделя), хворі скаржаться на біль у плечі з іррадіацією в долоню, низький тиск, мерзлякуватість, слабкий пульс. Якщо це психогенна кардіалгія, то болі частіше спостерігаються у верхівці серця, біль при цьому може переміщатися. Кардіалгія вегетативного кризу характеризується тривалими болями давить або ниючого характеру, Валідол і Нітрогліцерин в цьому випадку не полегшує стану. При цьому підвищується артеріальний тиск, тому можна сплутати кардиалгию вегетативного кризу з гіпертонічним кризом . Пацієнти відзначають млявість, слабкість, відчуття страху, з'являється тремтіння в тілі, може початися задишка, з'являється відчуття нестачі повітря, частішає серцебиття. Симпаталгическая кардіалгія характерна сильної пекучим болем у серці і за грудиною. При цьому пацієнти скаржаться на сильну болючість шкіри. При кардіалгії, пов'язаної із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, крім болю в серці пацієнта турбує нудота або блювання, відчуття тяжкості зліва під ребрами, живіт роздутий, з'являється печія, кислий смак у роті, відрижка. При кардіалгії, пов'язаної із запаленням легенів і плевритом, відзначають високу температуру тіла, слабкість, погане самопочуття, блідість, задишку, кашель (спочатку сухий, потім вологий), з одного боку з'являється скутість грудної клітини. Якщо причини виникнення кардіалгії - захворювання хребта, то хворого турбують болі в спині, межлопаточной болю. При остеохондрозі біль у серце приймає ріжучий, колючий, стріляючий характер, болі віддають в руку, з'являється затерплість, знижується чутливість кінцівок, з'являється поколювання. При міжреберної невралгії короткочасні болі, що колють. При дисгормональної кардіалгії відчувається тяжкість, сором у грудях, ріжучий, пекучий, прокалывающая біль, яка буває довготривалою і нетривалою, частіше вночі. Часто при цьому пацієнтам не вистачає повітря, це не справжня задишка, а саме відчуття нестачі повітря. Буває при цьому втрата свідомості, непритомність, біль супроводжується характерними «припливами», підвищеною пітливістю, відчуттям поколювання, головним болем, серцебиттям, відчуттям зупинки серця, спазмами в горлі, запамороченнями . Настрій у хворих знижений, характерна дратівливість, емоційна лабільність Діагностика кардіалгії Для діагностики кардіалгії збирають анамнез хвороби: як давно людини почали турбувати болі в серці, в якому конкретно місці виникає біль, яка вона по тривалості, характеру. Необхідно дізнатися пов'язана поява болів з рухами. Розпитують про супутніх захворюваннях хворого, є виробнича шкідливість, травмувалася чи грудна клітка, переніс пацієнт останнім часом гостре інфекційне захворювання. При огляді визначають колір шкіри, є набряки, при прослуховуванні - наявність шумів в серці, застою в легенях, розширені межі серця, є шкірні висипання. Вимірюють артеріальний тиск і пульс. У пацієнта проводять аналіз крові і сечі, щоб виявити процес запалення, також біохімію і імунологічний аналіз крові, рівень гормонів. Проводять ЕКГ - електрокардіографічне дослідження серця, це показує порушення серцевого ритму, визначається перевантаження. При Ехокг визначаються розміри серцевих порожнин, наявність пошкоджень клапанів, є рідина в навколосерцевої сумці. Роблять рентген грудної клітки, що дає можливість побачити наявність пухлини, розташування і розмір серця, захворювання легень, ребер. Після того, як встановлена причина кардіалгії, призначаються додаткові дослідження вузькими спеціалістами. Важливо при діагностиці відрізнити кардиалгию від інших захворювань серцевого м'яза і судин. На відміну від кардіалгії, інфаркт міокарда викликає набагато більш сильний і тривалий біль. На електрокардіограмі будуть видні характерні ознаки: зубець Q показує наявність некрозу. Щоб виявити ішемічну хворобу серця застосовують ЕКГ-моніторинг, радіоізотопну сцинтиграфію, стрес-ехокардіографію і проби ЕКГ з навантаженням. Так само ІХС відрізняють типові болю, при тому, як при кардіалгії болі носять непостійний мінливий характер. Для диференціальної діагностики застосовують тести на прийом Нітрогліцерину. При стенокардії біль проходить після 2-3 хвилин після прийому Нітрогліцерину під язик, а при кардіалгії біль з прийомом Нітрогліцерину не пов'язана. При діагностиці, кардиалгию відрізняє так зване «почуття серця» у хворих. Тромбоемболію легеневої артерії відрізняють від простої кардіалгії болі не пов'язані з фізичним навантаженням, присутністю задишки, кровохарканням, характерною ЕКГ 26 Необхідні дії щодо діагностики ІХС Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів проводиться з метою: - встановлення діагнозу ІХС або оцінки вірогідності її наявності; - виявлення ФР розвитку ССЗ; - виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг ІХС (АГ, ЦД, ХХН тощо); - скринінгу пацієнтів високого ризику за результатами клінічного огляду, які потребують направлення до ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу. Обов'язкові: 1. Проведення клінічного огляду пацієнта, до якого входять: - збір скарг та анамнезу; - визначення ФР; - фізикальне обстеження серця, легень, черевної порожнини. 2. Проведення оцінки стану пацієнта за результатами клінічного огляду: - клінічна оцінка больового синдрому; - пре-тестова оцінка вірогідності ІХС; - оцінка вірогідності наявності нестабільної стенокардії та/або ГКС ; - визначення тактики подальшого обстеження пацієнтів, зокрема, необхідності направлення на вторинний етап надання медичної допомоги з метою верифікації діагнозу ІХС; - у пацієнтів з вірогідним діагнозом стабільної стенокардії – визначення ФК (класифікація Канадського кардіологічного товариства) . 3. Проведення аналізу скринінгу депресії у пацієнтів з встановленим діагнозом ІХС у відповідності до УКПМД «Депресія» (наказ МОЗ України від 25.12.2014 № 1003). 4. Лабораторні обстеження: - загальний аналіз крові з визначенням гемоглобіну та гематокриту; - глюкози натще (при необхідності тест толерантності до глюкози, глікозований гемоглобін – HbA1 c ); - загального холестерину (ХС), ХС ліпопротеїнів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові (при можливості аполіпоптротеїнів А та В); - калію у сироватці крові; - сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові; - АЛТ та АСТ; - гормонів щитовидної залози (ТТГ, Т 3 , Т 4 ); - маркерів запалення (СРБ, фібріноген). 5. Інструментальні обстеження: - Проаналізуйте електрокардіограму, розрахуйте критерії гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) серця Соколова- Лайона (S V1(2) +R V5(6) ), оцініть сегмент ST та зубець Т - Холтерівське моніторування ЕКГ – оцініть наявність ознак ішемії міокарда (динаміка сегмента ST, зубця Т, порушення ритму та провідності); - Навантажувальні проби (Велоергометрія або Тредміл-тест) – спроба провокації ішемії міокарду через підвищення потреби міокарду у кисні. - Фармакологічні проби (дипирідамолова, ізопротенолова) – з метою зниження доставки кисню до міокарду та провокації ішемії. - ЕхоКГ - оцініть наявність ознак порушення сегментарної скоротливості, гіпертрофії ЛШ серця, типу його ремоделювання, наявність систолічної та/або діастолічної дисфункції ЛШ серця. - Комп’ютерна томографія (мультиспіральна) або МРТ з контрастуванням – з метою оцінки ступеня та протяжності коронарної кальцифікації. - Стресові візуалізуючі методи (стресова ехокардіографія, радіонуклідні методи) - Проаналізувати результати коронарної ангіографії. КАГ з метою візуалізаціїї коронарних судин залишається найбільш влучним діагностичним тестом для визначення клінічно значущого коронарного атеросклерозу і менш розповсюджених неатеросклеротичних причин хронічної стабільної стенокардії. - |