Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
Тема 4 Ведення пацієнта з порушенням серцевого ритму Актуальність. Порушення серцевого ритму - тобто аритмії, є достатньо загрозливими ускладненнями різноманітних захворювань серця, що призводять до зниження показників ефективності кардіогемодинаміки, а в деяких випадках - до летальних наслідків. Тому раннє встановлення таких порушень ритму серця і адекватне втручання є важливим для виживання пацієнтів. Це вимагає детального вивчення ознак різних форм тахіаритмій (передсердної та шлуночкової екстрасистолії, миготливої аритмії, синдромів слабкості синусового вузла та Вольфа- Паркінсона-Уайта), засвоєння лікарем стандартів діагностики та надання екстреної медичної допомоги при виявленні таких порушень ритму серця. Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з порушенням серцевого ритму , на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, лікування та профілактики порушень серцевого ритму, на підставі курації пацієнтів призначати лікування в умовах стаціонару та поліклініки. Студент повинен знати: 1. Визначення поняття порушення серцевого ритму. 2. Етіологію та патогенез порушень серцевого ритму. 3. Ризик серцево-судинних, неврологічних ускладнень, прогноз та працездатність у хворих з порушеннями серцевого ритму. 4. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих з порушеннями серцевого ритму . 5. Рекомендації щодо вибору сучасного методу лікування. Призначення антиаритмічних медикаментозних, інструментальних та хірургічних засобів. 6. Лікувальну тактику при порушеннях серцевого ритму. 7. Алгоритм лікування порушень серцевого ритму Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих з порушенням серцевого ритму. 2. Розрізняти різні типи порушень серцевого ритму. 3. Складати план обстеження хворого на порушення серцевого ритму, обґрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення. 4. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень, обґрунтувати та сформулювати діагноз при порушеннях серцевого ритму. 5. Призначити відповідне лікування порушень серцевого ритму. 6. Виявити та надати невідкладну допомогу при порушеннях серцевого ритму. 7. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця. Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з порушенням серцевого ритму. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з порушенням серцевого ритму. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів. Якщо немає можливості отримати доступ до пацієнтів будь-якої категорії, студенти заповнюють учбову історію хвороби з діагнозами/проблемами відповідної категорії. Необхідність написання такої історії визначається асистентом/доцентом (завучем кафедри) на основі щотижневого перегляду даних щодо наявності відповідних хворих у відділеннях. Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики Керівництва до дій Привітання: привітайтеся та відрекомендуйтеся хворому Знайомство: зберіть паспортні дані хворого (П.І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, набрякання гомілок Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. 1. Наявності факторів ризику. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: - атеросклерозу, подагри, хронічних захворювань серцево-судинної системи (ішемічна хвороба, інфаркти, інсульти), печінки, нирок в анамнезі; - раптової серцевої смерті в сімейному анамнезі; - мітральної вади серця; - артеріальної гіпертензії; - метаболічного синдрому; - дієтичних звичок, паління та вживання алкоголю. 2. Наявності симптомів ураження : 57 - серця (задишка, серцебиття, набряки) - мозку (головного болю, запаморочення, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності) Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть: АТ, ЧСС, частоту пульсу, наявність його дефіциту; зверніть увагу на наявність ознак ураження серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ритму, хрипи у легенях, периферичні набряки). План обстеження 1. тригліцериди, глюкоза крові, гормони щитовидної залози, коагулограма, МНО, АЧТВ, ЕКГ в 12 відведеннях, ЕхоКГ 2. додаткові: черезстравохідна ЕхоКГ, добовий моніторинг ЕКГ, коронаровентрикулографія, ХС ЛПНЩ і ЛПВЩ Формулювання діагнозу - Основне захворювання: ІХС (вказати форму)/Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь)/інше - Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA) - Форма аритмії (згідно класифікації) - Цереброваскулярні захворювання (вказати які). - Інші супутні захворювання. План лікування Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію Немедикаментозна терапія Модифікація способу життя Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя згідно виявленим у хворого факторам ризику серцево- судинного ускладнення, які можливо модифікувати: - відмовитися від паління; - зменшити вживання алкоголю; - зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла; - регулярно виконувати динамічні фізичні вправи; - обмежити вживання кухонної солі до 5 г/добу; - обмежити вживання насичених жирів та холестеролу; - вживати продукти з підвищеним вмістом калію, кальцію та магнію. Медикаментозна терапія Методи медикаментозної терапії 1. На підставі оцінки типу аритмії та гемодинаміки хворого прийміть рішення про необхідність початку медикаментозної терапії; 2. Визначте, які конкретно препарати доцільно призначити пацієнту, виходячи з його попереднього досвіду лікування, наявності ускладнень та супутньої патології, показань та протипоказань для призначення конкретних препаратів (Див. розділ " Антиаримічні препарати"), а також їх вартості; 3. При виборі препарату враховуйте їх доказову базу згідно даних контрольованих досліджень. Антиаритмічні препарати I клас. Блокатори натрієвих каналів: IА. Препарати, які збільшують тривалість потенціалу дії – хінідін (кінелентін), прокаїнамід (новокаїн-амід), дизопірамід (рітмілен, норпейс), аймалін (гілуритмал), праймалін (нео-гілуритмал), іміпрамін, пірменон, цибензолін. Механізм дії: сповільнення входу іонів натрію в клітини у фазу 0 потенціалу дії, подовження фази 3, збільшення тривалості періоду реполяризації; Дані контрольованих досліджень: втратили свої позиції через проаритмогенні ефекти при сталому застосуванні з різко зростаючим ризиком аритмічної смерті та загальної смертності у пацієнтів з органічними захворюваннями серця. Показані: - хоч і менш ефективні (ніж ІС та ІІІ групи) - в/в при фармакологічній кардіоверсії (КВ) при ФП (до 7 доби); - прокаїнамід -при гемодинамічно стабільній SVтахікардії/ФП + WPW, мономорфній ШТ, тахікардії з широкими комплексами QRS невідомого походження Протипоказані при застійній серцевій недостатності, КГШ, АВ-блокадах 1,2 ступенів, SA-блокаді, СССВ, гіпотензії. IВ. Препарати, які скорочують тривалість потенціалу дії – лідокаїн, тримекаїн, мексилетин (мекситил), токаїнід, дифенілгідантоїн (фенітонін, дифенін, дилантін). Механізм дії: слабо впливають на вхід іонів натрію, вкорочують тривалість реполяризації; Дані контрольованих досліджень: втратили свої позиції через неспроможність зниження ризику аритмічної смерті та загальної смертності у пацієнтів з органічними захворюваннями серця. Показані при вентрикулярній екстрасистолії, поліморфній ШТ з нормальним QT, тахікардії з широкими комплексами QRS невідомого походження Протипоказані при SVаритміях. 58 IС. Препарати, які не впливають на тривалість реполяризації і потенціалу дії, але сповільнюють деполярізацію- флекаїнід, енкаїнід, морицизін (етмозін), етацизін, алапінін, пропафенон (ритмонорм). Механізм дії : блокада Na-каналів(сповільнена кінетика), блокада Са-каналів; сповільнюють фазу0 потенціалу дії, впивають на АВ-проведення. Дані контрольованих досліджень: за умов відсутностізахворювань серця – мають найкращий баланс ефективність/ безпечність при лікуванні SV-тахікардій; Показані: - при супра- або вентрикулярній екстрасистолії - при фармакологічній кардіоверсії при ФП тривалістю до 7 діб, після чого – ефективність падає; підтримці синусового ритму після такої кардіоверсії, - довготривалому лікуванні АВ-реципрокної тахікардії, - при WPW з пароксизмами, що добре переносяться, або за наявності ФП. Протипоказані при застійній серцевій недостатності, КГШ, АВ-блокадах 1,2 ступенів, SA-блокаді, СССВ, гіпотензії ІІ клас. Блокатори бета- адренергічних рецепторів - пропранолол (обзидан, анаприлін), надолол (коргард), есмолол, атенолол (тенормін), метопролол (беталок, спесикор), бісопролол (конкор). Механізм ді: конкурена блокада адренорецепторів та симпатичних медіаторів- тригерів аритмії зі сповільненням синусової активності, інгібуванням вивільнення кальцію ryanodine-рецепторами; Дані контрольованих досліджень: ефективні проти шлуночкових ектопічних аритмій, знижують на 43-51% РСС за наявності кардіальної патології з/без СН. Показані: -при супра- або вентрикулярній екстрасистолії - при синусовій тахікардії, - SVтахікардії з вузькими комплексами зі стабільною ГД, - корекції ЧСС після фармакологічної КВ, - при SV-тахікардії + блокада ніжки п.Гіса (широкі комплекси) - непароксизмальній АВ-тахікардії, довготривалому лікуванні АВ-реципрокної тахікардії, - при WPW з пароксизмами, що добре переносяться, або за наявності ФП. - при поліморфній ШТ з нормальним QT - тахікардії з широкими комплексами QRS невідомого походження, - стійка ШТ на тлі ішемії – після введення аміодарону або прокаїнаміду - рефрактерна ШТ на тлі гострого ІМ з дисфункцією міокарду ЛШ Протипоказані: при КГШ, АВ-блокадах 1,2 ступенів, SA-блокаді, СССВ, гіпотензії ІІІ клас. Препарати що збільшують тривалість потенціалу дії та рефрактерність міокарду – аміодарон (кордарон), дронедарон, бретиліум (орнід), соталол (гілукор), сематилід, ібутилід, амілід, дофетилід, нібентан. Механізм дії : подовжують тривалість потенціалу дії через фазу калієвої реполяризації, подовжують хвилю re-entry та зупиняють ШАритмію. Дані контрольованих досліджень:А. – редукція ризику РСС заперенесеного ІМ, дисфункції ЛШ, не ішемічної КМП. Показані - при супра- або вентрикулярній екстрасистолії - при SV-тахікардії зі стабільною ГД, - при WPW з пароксизмами, що добре переносяться, або за наявності ФП - при SV-тахікардії/ФП + WPW - при SV-тахікардії + блокада ніжки п.Гіса (широкі комплекси) - фармакологічній кардіоверсії(КВ) при ФП, підтримці синусового ритму після такої кардіоверсії, корекції ЧСС після КВ, - довготривалому лікуванні АВ-реципрокної тахікардії, особливо резистентної до ББ (гр.ІІ) при небажанні пацієнта робити абляцію, - при ШТ та ФШ. - ШТ з порушеннями скорочувальної функції ЛШ серця - гемодинамічно нестабільна мономорфна ШТ - поліморфна ШТ без вродженого подовженого QT - гострий ІМ з дисфункцією міокарду ЛШ та рефрактерною ШТ Протипоказані: Соталол – для фармакологічної кардіоверсії при ФП IV клас. Блокатори кальцієвих каналів - верапаміл (фіноптін, ізоптін), лекоптин, галопаміл (прокорум), дилтіазем (реталзем, дилзем, кардил). Механізм дії : блокада повільних Са-каналів, сповільнюють АВ-проведення, знижують SA-активність, прискорюють провідність по волокнах Пуркіньє. Дані контрольованих досліджень: Показані при: - синусовій тахікардії, - SVтахікардії з вузькими комплексами зі стабільною ГД, - непароксизмальній АВ-тахікардії, довготривалому лікуванні АВ-реципрокної тахікардії - при SV-тахікардії + блокада ніжки п.Гіса (широкі комплекси) - тахікардії з широкими комплексами QRS невідомого походження Протипоказані при КГШ, АВ-блокадах 1,2 ступенів, SA-блокаді, СССВ, гіпотензії Крiм антиаритмiчних препаратів, включених до класифікації Vaughan Williams, є цілий ряд медикаментів, що застосовуються в лікуванні порушень ритму. Вони впливають на деякі електрофiзiологiчнi параметри безпосередньо чи опосередковано. 59 До таких препаратів належать серцеві глікозиди, аденозин чи аденозинтрифосфат (АТФ), а також електролiти калiй та магнiй. Сучасні інструментальні засоби Електро-імпульсна терапія Механізм дії: короткострокова деполяризація всього міокарду двофазним електричним імпульсом, що призводить до тотальної рефрактерності з нівелюванням всіх потенціалів, на цьому тлі „вмикаються ” водії першого порядку - р-клітини SА- вузла і відновлюється нормальний ритм. Дані контрольованих досліджень: останній аргумент у консервативному лікуванні аритмій, що загрожують життю пацієнта. Протипоказань не має . Хірургічні методи лікування аритмій Показані при: - синдромі WPW – абляція: в разі неефективності консервативної терапії - при спонтанних стійких ШТ, нестійких ШТ з сінкопе у хворих на ІХС, ПІКС, після перенесених РСС – встановлення імплантних кардіовертерерів-дефібріляторів - при СССВ з аритміями – встановлення програмних ЕКС Ведення хворих з порушеннями серцевого ритму з нестабільною гемодинамікою Діагностика Основна причина появи аритмій - органічні захворювання серця - порушення інтерфейсу серця з регуляторними системами - порушення самих регуляторних систем - всілякі комбінації зазначених чинників Провокуючі чинники пароксизмів або пароксизмального прискорення постійних аритмій: - Стрес. - Прогресування/нестабільність основного захворювання серця - Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань, інфекційні хвороби). - Порушення режиму лікування (пропуск або відміна антиаритміків, помилки у призначенні або введенні дози препаратів та інш.) - Недостатній контроль за ритмом. - Хірургічні втручання і травми. - Хронічна терапія провокуючими препаратами (симпатоміметиками, діуретиками та ін.). - Вагітність. 1. Клінічна картина: - зниження АТ, зростання ЧСС, ЧПульсу, можливий дефіцит Пульсу або його відсутність на периферійних судинах - поява/зростання задишки, дистантних хрипів - можлива поява проявів церебросудинної недостатності (головного болю, запаморочення, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності) 2. ЕКГ – дані: відповідають основному захворюванню та встановленому типу аритмії Алгоритм діагностики у разі підозри на ТАХІАРИТМІЮ: Вузькі комплекси (QRS<0.12”): *правильний ритм шлуночків: - синусові Р = синусова тахікардія - FF = тріпотіння передсердь - відсутність Р = пароксизмальна AV-вузлова реципрокна тахікардія - короткий QP= AV-вузлова реципрокна тахікардія / ортодромна надшлуночкова тахікардія / передсердна пароксизмальна тахікардія з блокадою І ступеня - довгий QP = передсердна тахікардія / синоатріальна пароксизмальна тахікардія / атипічна AV-вузлова реципрокна пароксизмальна тахікардія / ортодромна надшлуночкова тахікардія з уповільненим проведенням від шлуночків до передседь - несинусові Р = монофокусна передсердна тахікардія *неправильний ритм шлуночків: - несинусові Р різних конфігурацій = поліфокусна передсердна тахікардія - дрібно- і крупнохвильові коливання ізолінії = фібриляція передсердь - FF = тріпотіння передсердь - будь-який ритм при AV-блокаді ІІ ступеня чи екстрасистолії Широкі комплекси (QRS>0.12”): - синусові чи несинусові Р = надшлуночковий ритм на фоні WPW чи аберантного проведення - відсутність Р, ЧСС 110-250 = шлуночкова тахікардія чи надшлуночкова тахікардія з аберантним проведенням - відсутність Р, ЧСС 100-110 = прискорений ідеовентрикулярний ритм - неправильний ритм, поліморфні QRS, періодично змінюють напрямок =„пірует” - хаотичні безладні коливання, відсутність чітких комплексів QRS =фібриляція шлуночків - відсутність Р, ЧСС>220-250 = шлуночкова тахікардія На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні: Лікування 60 Допомога при ТАХІАРИТМІЇ повинна бути своєчасною і залежить від типу встановленої аритмії, основного захворювання та супутньої патології. У разі настання клінічної смерті – негайно СЛР – до встановлення адекватного дихання і тривала ІВЛ 100%- киснем(див.Додатки 1-2) У разі розвитку шоку – показання до екстренної дефібриляції з попередньою премедикацією (див.Додатки 1-2) Показання для проведення медикаментозної терапії, або застосування кардіоверсії чи дефібріляції встановлені „Стандартами”(Додатки 1-2). На госпітальному етапі Допомога при виникненні ТАХІАРИТМІЇ на госпітальному етапі проводиться за тими ж принципами (див.вище). В разі госпіталізації хворого з порушенням ритму, що виник поза стаціонаром, виконуються заходи підтримуючої терапії, а при їх неефективності – приймається рішення щодо інструментального або хірургічного лікування порушень ритму та основного захворювання. Профілактика Первинна: своєчасна діагностика та лікування фонових захворювань Вторинна: прийом препаратів щодо контролю ритму серця Екстасистолія Надшлуночкові: - синопередсердна (синоатріальна); - передсердна (атріальна); - передсердно-шлуночкова (атріовентрикулярна); - з додатковими шляхами проведення (синдром WPW або приховані його форми): - ортодромна; - антидромна. Шлуночкові: - нестійка (від 3 шлуночкових комплексів до 30 секунд); - стійка (більше ніж 30 секунд); - постійно-зворотна; - мономорфна; - поліморфна. ЕКГ -ознаки надшлуночкової екстрасистолії 1. Інтервал R-R між екстрасистолою і попереднім синусовим скороченням коротше інтервалу R-R при синусовому ритмі. 2. Форма і полярність комплексу QRS аналогічна такому при синусовому ритмі. 3. Зубець Р може передувати комплексу QRS (передсердна екстрасистолія чи екстрасистолія з верхньої частини АВ з'єднання), збігатися з ним (екстрасистол ія із середньої частини АВ з'єднання) чи слідувати за ним (екстрасистолія з нижньої частини АВ з'єднання). 4. Форма і полярність зубця Р змінені. Виняток складають екстрасистоли із СА вузла. 5. Неповна компенсаторна пауза. ЕКГ при шлуночковій екстрасистолії: 1.позачергова поява комплексу QRS екстрасистоли. 2.відсутність зубця Р екстрасистоли; 3.змінений, розширений, деформований комплекс QRS екстрасистоли, при цьому відзначається дискордантне зміщення Т; 4.повна компенсаторна пауза. Шлуночкові екстрасистоли потрібно диференціювати від : 1.Суправентрикулярних - Для шлуночкових ЕС характерно: -розширення і деформація комплекса QRS, нагадуючого по формі блокаду ніжки п.Гіса; відсутність зв'язку з зубцем Р;відсутність ретроградного проведення збудження до синусового вузла -повна компенсаторна пауза 2. Суправентрикулярних екстрасистол з аберантними комплексами: Для шлуночкових ЕС характерні ознаки: у відведенні У1лівошлуночкові ЕС звичайно подані зубцем R чи рідше RS . Початковий зубець комплексу QRS направлений в сторону протилежну основному зубцю ЕКГ при синусовому ритмі. Часто R чи qR у відведенні V1зазубрений. При наявності комплексів RSR’Y1 RY1>R’У1.У відведеннях V6 для шлуночкових ЕС специфічна форма qS чи rS; нерідко спостерігаються ранні ШЕС типу R на Т. -ЕС часто схожі в грудних відведеннях на блокаду лівої ніжки пучка Гіса -відсутній зв'язок з попереднім збудженням передсердь -форма ЕС схожа на раніше зареєстровані ШЕС -постійний і в попередній період інтервал зчеплення, хоча він може іноді дещо відрізнятись ; -значне розширення комплекса QRS /більше 0,12с Фібриляція і тріпотіння передсердь пароксизмальна (ритм відновлюється самостійно в межах 7 діб)* 61 - брадисистолічна (частота шлуночкових скорочень менше 60 за хвилину)** - тахісистолічна (частота шлуночкових скорочень більше 110 за хвилину)** персистуюча (епізод, що триває понад 7 діб, коли для відновлення синусового ритму необхідне втручання)* - брадисистолічна (частота шлуночкових скорочень менше 60 за хвилину)** - тахісистолічна (частота шлуночкових скорочень більше 110 за хвилину)** тривало персистуюча (епізод, що триває 1 рік та більше, коли синусовий ритм доцільно відновлювати)* - брадисистолічна (частота шлуночкових скорочень менше 60 за хвилину)** - тахісистолічна (частота шлуночкових скорочень більше 110 за хвилину)** постійна (коли синусовий ритм відновити не можливо, або - не доцільно)* - брадисистолічна (частота шлуночкових скорочень менше 60 за хвилину)** - тахісистолічна (частота шлуночкових скорочень більше 110 за хвилину)** * усі форми можуть бути такими, що вперше виникли ** вказується при клінічно значимому стані Програма діагностики фібриляції (тріпотіння) передсердь 1. Збір скарг та анамнезу 2. Клінічний огляд 3. Вимірювання АТ 4. Лабораторне обстеження Загальний аналіз крові, Загальний аналіз сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, ліпідограма та тригліцериди, глюкоза крові, гормони щитовидної залози і гіпофізу (Т3,Т4 вільний, ТТГ), коагулограма та МНС, АЧТЧ. 5. ЕКГ в 12 відведеннях 6. ЕхоКГ 7. Проба з фізичним навантаженням 8. Добовий моніторинг ЕКГ або реєстрація випадків 9. Електрофізіологічне дослідження 10. ЧСЕхоКГ 11.Рентгенографія органів грудної клітини 13.Маркери запального процесу в міокарді. Показання до відновлення синусового ритму пі: 1. Тривалість ФП <48 годин 2. Тривалість ФП> 48 годин у поєднанні з: (Розділ 4, п.4.2) • вираженою задишкою і вологими хрипами в легенях; • артеріальною гіпотензією <90/60 мм рт. ст, спричиненою тахіаритмією. • ангінозними болями, ознаками ішемії міокарда на ЕКГ (депресія ST, ST підйом, негативний зубець Т); • СС ЧСС> 250 за 1 хв Показання до госпіталізації: 1. Вперше виявлена ФП. 2. Пароксизмальна ФП, коли немає ефекту препаратів, застосованих для відновлення синусового ритму. 3. Пароксизмальна ФП, що супроводжувалася розладами гемодинаміки або ішемією міокарда, яку вдалося зняти медикаментозно або за допомогою електричної кардіоверсії. 4. У випадку виникнення ускладнень антиаритмічної терапії. 5. Часто рецидивуючі пароксизми ФП (з метою підбору антиаритмічної терапії). 6. При постійній формі фібриляції передсердь госпіталізація показана при високій тахісистолії, посиленні проявів серцевої недостатності (для корекції медикаментозної терапії). Лікування 1. Хворі повинні отримувати комплексну терапію: 1. Антикоагулянтна терапія показана всім хворим з ФП невизначено довго 2. Надавати перевагу новим пероральним антикоагулянтам (НПАК) -(апіксабан, ривароксабан, дабігатран етексилат). 3. Цільові рівні МНС при застосуванні непрямих антикоагулянтів: - Вік ≥ 60 років, цукровий діабет, ІХС - МНС 2.0-3.0, цільовий рівень 2,5 - Вік ≥ 75 років, жіноча стать - МНС 2.0-3.0, цільовий рівень 2,5 - ХСН та/чи ФВ≤ 35 % - МНС 2.0-3.0, цільовий рівень 2,5 - Тиреотоксикоз - МНС 2.0-3.0, цільовий рівень 2,5 - АГ - МНС 2.0-3.0, цільовий рівень 2,5 - Ревматичний мітральний стеноз - МНС 2.5-3.5, цільовий рівень 3 - Протезовані клапани серця - МНС 2.5-3.5, цільовий рівень 3 62 - Тромбоемболії в анамнезі - МНС 2.5-3.5, цільовий рівень 3 - Тромбоутворення в порожнинах серця по даним трансторакальної ЕхоКГ та ЧСЕхоКГ - МНС 2.5-3.5, цільовий рівень 3 Профілактична антикоагулянтна терапія АВК (варфарин) показана хворим з персистуючою формою ФП (тривалістю понад 48 годин), яким запланована медикаментозна або електрична кардіоверсії, протягом трьох тижнів до і чотирьох – після кардіоверсії. При наявності факторів високого ризику тромбоемболічних ускладнень у хворих з постійною формою ФП показана профілактична антикоагулянтна терапія АВК. У хворих з підвищеним ризиком кровотечі, але при відсутності протипоказань для проведення антикоагулянтної терапії (з цільовими показниками МНС 2.0-3.0) цільове значенні МНС повинно відповідати інтервалу 1.6- 2.5. Оцінку МНС необхідно проводити кожен тиждень з початку пероральної антикоагулянтної терапії та кожен місяць після досягнення необхідного рівня МНС. Коли наявні фактори високого ризику тромбоемболічних ускладнень у хворих з постійною формою ФП, показана профілактична антикоагулянтна терапія НПАК або АВК. У хворих з підвищеним ризиком кровотеч потрібно надавати перевагу НПАК (апіксабан, ривароксабан, дабігатран етексилат). Коли неможливе використання варфарину або НПАК, можливий прийом комбінації клопідогрелю 75 мг та ацетилсаліцилової кислота (АСК) 75 мг. 4. Для контролю частоти шлуночкових скорочень при ФП: - у хворих без ДШП – в/в β-АБ або недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем); - при СН – β-АБ ± дигоксин, аміодарон + дигоксин; β-АБ + аміодарон - у хворих з ДШП – аміодарон; - у хворих з ХОЗЛ – дилтіазем, верапаміл, препарати наперстянки, селективні β-АБ; Дигоксин не може бути застосований як єдиний препарат для контролю ЧШС при відновленні синусового ритму. 5. Антиаритмічні препарати, показані для відновлення синусового ритму: пропафенон, аміодарон. 6. Фонове лікування після відновлення синусового ритму: ІАПФ/БРА/статини, β-блокатори за показаннями. 7. Антиаритмічні препарати, показані для збереження синусового ритму: - При ідіопатичній ФП (у хворих без структурних захворювань серця) – дронедарон, пропафенон, етацизин, соталол, при неефективності цих препаратів – аміодарон. - При ФП у хворих з АГ при відсутності гіпертрофії лівого шлуночка – пропафенон, етацизин, соталол, при відсутності ефекту – аміодарон. При наявності значної гіпертрофії лівого шлуночка –аміодарон. - При ФП на тлі ІХС – дронедарон, соталол, аміодарон. - При ХСН – аміодарон. 8. Препарати, що застосовуються при постійної формі ФП для контролю частоти шлуночкових скорочень: - дигоксин – у пацієнтів з серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією ЛШ, а також пацієнтам, які ведуть малорухомий (неактивний) спосіб життя (переважно - в комбінації з ß-адреноблокаторами) a. ß-адреноблокатори – при ІХС, артеріальній гіпертензії, серцевій недостатності (за необхідності - в комбінації з дигоксином) b. недигідропіридинові антагоністи кальцію – при артеріальній гіпертензії, ІХС, ХОЗЛ, за наявності протипоказань до ББ c. соталол, аміодарон, - при неефективності вказаних препаратів або при наявності додаткових шляхів проведення. 9. Електрична кардіоверсія. 1) Планова електрична кардіоверсія показана при: - неефективності медикаментозної терапії у пацієнтів з персистентною ФП, - непереносимості антиаритмічних засобів або при ризику, пов’язаному з їх призначенням, - прогресуванні серцевої недостатності, погіршенні кровопостачання серця, мозку, нижніх кінцівок, спричиненому тахіаритмією. - наявності даних про те, що лише кардіоверсія була раніше ефективна для відновлення синусового ритму при ФП. 2) Невідкладна електрична кардіоверсія показана: - при пароксизмі ФП з високою частотою шлуночкових скорочень на тлі гострого інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії, - при пароксизмі ФП, який супроводжується симптомною гіпотензією, гострою або прогресуючою хронічною серцевою недостатністю, - тяжкому пароксизмі ФП, який не піддається медикаментозному лікуванню. 10. ЧСЕКС – з метою припинення епізоду тріпотіння передсердь (за умови насичення антиаритмічними засобами). 11. В амбулаторних умовах введення прокаїнаміду для відновлення синусового ритму протипоказане. 12. Хворим, які не переносять АСК, замість неї показані тієнопіридинові антитромбоцитарні препарати. 13. Імплантація кардіостимулятора у відповідному режимі при наявності супутніх порушень АВ-провідності та СССВ. 14. Катетерне лікування при: - неефективності медикаментозної терапії в адекватних дозах - аритмогенній дії антиаритмічних препаратів - симптомних нападах ФП і ТП 63 - поєднанні ФП із синдромом передчасного збудження шлуночків - ізольованому тріпотінні передсердь 15. Пацієнти потребують адекватного лікування супутніх захворювань, артеріальної гіпертензії, уражень щитовидної залози та цукрового діабету. Синдром слабкості синусового вузла (СССВ) –це поєднання клінічних і ЕКГознак, що відображають органічне ушкодження СА вузла, його нездатність нормально виконувати функцію водія ритму чизабезпечувати регулярне проведення автоматичних імпульсів до передсердь. Лікарські дисфункціїприпускають пригнічення функції СА вузла, що виникає внаслідок передозування препаратів, які впливають на утворення і проведення імпульсу. На ЕКГ при ваготонічній дисфункції СА вузла найчастіше фіксуються синусова аритмія, міграція водія ритму і вислизаючі скорочення. На фоні порушення функції основного водія ритму при СССВ можуть розвиватися різні замінні ритми. Найбільш характерні: 1.Поєднання синусової брадикардії з епізодами фібриляції передсердь (ФП), тріпотіння передсердь (ТП) чи передсердні тахікардії (синдром бради-тахікардії). 2.Повторні паузи, що перевищують 2-2,5 с, через розвиток синоаурикулярних блокад чи повільного відновлення функції СА вузла після припинення заміщуючого. Особливемісце займає синдром тахі –брадикардії, що являє собою чергування уповільненого синусового ритму чи повільних заміщуючих ритмів з тахікардією, як правило, надшлуночкового походження, ФП, ТП, рідко ― шлуночковою тахікардією. У таких хворих після закінчення епізоду тахікардії нерідко відзначається тривала, до 3-5 с, пауза (зупинка синусового вузла), виражена синусова брадикардія. СССВ не має чітко окресленої клінічної картини. Найчастіше зустрічаються скарги на запаморочення, слабкість, епізоди утрати свідомості, серцебиття, задишку, набряки ніг. Клінічні прояви міграції водія ритму, атріовентрикулярної дисоціації, вислизаючих скорочень, СА блокад, ФП, ТП і суправентрикулярної тахікардії. Діагностика Холтерівське моніторування ЕКГ дозволяє зареєструвати наявність пауз різного генезу в роботі серця, епізоди тахі-і брадикардії, виявити реакцію синусового вузла на фізичне навантаження, оцінити функцію атріовентрикулярного проведення, наявність ектопічних заміщаючих ритмів серця. При підозрі на наявність СССВ має сенс проведення фармакологічних проб, зокрема, з атропіном. . На користь наявності СССВ при проведенні проби з атропіном говорить зростання ЧСС менше ніж на 20%. Лікування Основним методом лікування хворих зі СССВ є імплантація ЕКС. В даний час більше 50% імплантацій ЕКС здійснюється пацієнтам з цим захворюванням. Постійна електростимуляція в хворих зі СССВ повинна забезпечувати підтримку адекватних гемодинамічних умов, як у спокої, так і при навантаженні; зменшувати кількість епізодів суправентрикулярних тахікардій і їхніх гемодинамічних ускладнень. Абсолютними показаннями для постійної електрокардіостимуляції при дисфункції синусового вузла є: 1.Симптомна синусова брадикардія, у тому числі зупинка синусового вузла, синусно-передсердна блокада. 2.Ятрогенна симптомна брадиаритмія, викликана необхідним прийомом антиаритмічних препаратів. 3.Симптомна хронотропна недостатність. Відносніпоказання: 1.Дисфункція СА вузла, що виникає спонтанно або в результаті необхідної антиаритмічної терапії, із ЧСС менше 40 за хвилину, коли немає чіткого зв'язку клінічних ознак із зареєстрованою брадикардією. 2.Нечітко виражена клінічна симптоматика в пацієнтів з тривало існуючою синусовою брадикардією менше 30 за хвилину під час прокидання або вночі. Протипоказання: 1.Синусова брадиаритмія в безсимптомних пацієнтів із ЧСС менше 40 за хвилину, у тому числі в результаті постійного необхідного прийому антиаритмічних засобів. 2.Дисфункція СА вузла з документованою брадиаритмією, що не є причиною клінічних симптомів. 3.Минуща дисфункція СА вузла із симптомною брадикардією, викликаною прийомом антиаритмічних препараті Синдром Вольфа – Паркінсона -Уайта (WPW) таінші варіанти синдромів передзбудження пов’язані з наявністю додаткових атріовентрикулярних шляхів (ДПШ) чи трактів, шунтуючих проведення між міокардом передсердь і шлуночків чи відділами нормальної провідної системи серця. Ці з'єднання являють собою м'язові жмутки товщиною від 1 до 3 мм, розташовані в ділянці передсердно-шлуночкової борозни. Синдром WPWдіагностується рідше, ніж є насправді, так як у багатьох випадках на ЕКГ відсутні типові ЕКГ критерії (схований, латентний, інтермітуючий варіанти синдрому WPW). ЕКГ-критерії синдрому WPW 1.Укорочення інтервалу P -Q (P–R). 2.Розширення комплексу QRS з початковою дельта-хвилею. 3.Вторинні зміни зубця Т та сегмента ST. Класифікація Синдром WPW буває: 64 -маніфестуючим на ЕКГ; -латентним; -інтермітуючим; -схованим. Клініка У частини обстежуваних наявність характерної графіки на ЕКГ не супроводжується клінічними проявами (феномен WPW). В інших хворих синдром WPW виявляється нападами реципрокної тахікардії. Вона обумовлена круговим рухом імпульсу по наступним анатомічним структурам: AВ вузлу, загальному стовбуру пучка Гіса, ніжці пучка Гіса, мережі Пуркіньє, міокарду шлуночка до місця приєднання до його стінки ДПШ, власне ДПШ і міокарда передсердя від місця приєднання до нього ДПШ до AВ вузла. Діагноз За полярністю дельта-хвилі на стандартній ЕКГпроводитися диференціальна топічна діагностикаділянки передзбудження шлуночків і розташування ДПШ. Лікування При ортодромній тахікардії методом вибору для ліквідації пароксизму є прискорююча чи зверхчаста черезстравохідна електрокардіостимуляція. Механізм пригнічення тахікардії таким шляхом заснований на влученні зовнішнього електричного стимулу у вікно збудливості кола re-entryз формуванням зони абсолютної рефрактерності на шляху руху імпульсу. Для медикаментозної ліквідації застосовуються Верапаміл(ампули по 2 мл 0,25% розчину ― 5 мг вампулі) у дозі 5–10 мг внутрішньовенно струминно чи АТФ (1% ― 1 мл) по 1–2 мл внутрішньовенно струминно. Повторне введення препаратів можливе через 30 хвилин. Обидва цих препарати значно подовжують ефективний рефрактерний (ЕРП) період AВ з'єднання, сприяючи зникненню вікна збудливості в ланцюзі ріентрі. Для припинення антидромнихтахікардій, у тому числі фібриляції передсердь з антридромним проведенням, рекомендується застосовувати кордарон (5% розчин 3 мл в ампулі) по 450 мг внутрішньовенно крапельно на 200 мл розчину глюкози з наступним пероральним прийомом препарату в дозі 600–800 мг на добу, пропафенон(0,35% розчин в ампулах по 10 і 20 мл) по 1 мг на кг ваги хворого на 100–200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно з наступним пероральним призначенням препарату в добовій дозі 450–1200 мг на добу. При цьому виді тахікардії варто утримуватися від введення ізоптину, дигоксину, так як вони зменшують тривалість ЕРП у ДПШ, тим самим збільшуючи число імпульсів, що проходять з передсердь у шлуночки під часпароксизму ФП. У випадках пароксизмів з вираженим порушенням гемодинаміки варто застосовувати електричну дефібриляцію серця. Із хірургічних методів застосовується радіочастотна абляція (РЧА) Радіочастотна абляція , відома також як катетерна абляція, — це малоінвазивна медична процедура, що дає можливість зруйнувати вогнище аритмії за допомогою радіочастотної енергії, що доставляється абляційним катетером, заведеним у порожнину серця. Найважливішими показами для проведення радіочастотної катетерної абляції за Рекомендаціями Європейського Товариства Аритмологів на сьогодні є такі захворювання серця: - синдром Вольфа–Паркінсона–Уайта (WPW синдром); - атріовентрикулярна реципрокна тахікардія з участю прихованого додаткового шляху проведення; - атріовентрикулярна вузлова реципрокна тахікардія; - тріпотіння передсердь; - передсердна ектопічна тахікардія; - пароксизмальна форма фібриляції передсердь за умови неефективності тривалої медикаментозної терапії кількома антиаритмічними препаратами; - шлуночкова тахікардія; Тести вихідного рівня знань 1. Хвора 50 років, поступила в клініку о 14 годині зі скаргами на біль за грудниною і сильним серцебиттям. Анамнез захворювання: захворіла гостро, о 12 годині дня, раптово з'явилося відчуття стиснення, болю за грудниною, серцебиття. Після заходів лікаря швидкої допомоги біль дещо зменшився, але стан не покращав. Хвора госпіталізована. При огляді: стан важкий, шкірні покриви бліді, кінцівки холодні, дихання везикулярне. Тони серця глухі, аритмічні, пульс 186/хв., слабкий, АТ 85/60 мм рт.ст. ЕКГ: зубець Р відсутній, f-хвилі, інтервали R- R різні. Поставте попередній діагноз. A. Синусова тахікардія B. Пароксизм надшлуночкової аритмії C. Пароксизм шлуночкової аритмії D. Фібриляція передсердь, пароксизмальна форма * E. Фібриляція передсердь, персистуюча форма 2.У хворого 59 років з гострим інфарктом міокарду (1-а доба) розвинувся напад серцебиття, що супроводжується різкою слабкістю, падінням артеріального тиску. На ЕКГ: зубець Р не визначається, QRS розширений (0.12 сек) і деформований, число шлуночкових скорочень 150 в хвилину. Який діагноз у даного хворого? A. Синусова тахікардія B. Пароксизм надшлуночкової аритмії C. Пароксизм шлуночкової аритмії * D. Фібриляція передсердь, пароксизмальна форма 65 E. Фібриляція передсердь, персистуюча форма 3. Пацієнт, що знаходиться кардіологічному відділенні з приводу ИБС: прогресуючої стенокардії, відчув раптове погіршення стану: з'явився виражений біль за грудниною, задуха. Об'єктивно: інспіраторна задишка, ортопное, збуджений, дистантні хрипи. При кашлі виділяється рожева пінява мокрота. ЧДР=25 в 1 хвилину. Ціаноз шиї і надплечій. Пульс=100 в 1 хвилину, аритмічний, АТ 180\110 мм Hg. На ЕКГ – зубець Р відсутній, f-хвилі, інтервали R- R різні, депресія ST і (-) T в I, avL V4-V6. Яке ускладнення розвинулося в хворого? A. Синусова тахікардія B. Пароксизм надшлуночкової аритмії C. Пароксизм шлуночкової аритмії D. Фібриляція передсердь, пароксизмальна форма * E. Фібриляція передсердь, персистуюча форма 4. У хворого на гострий інфаркт міокарду на 25 добу захворювання раптово виникли запаморочення, різка загальна слабкість з переходом в синкопе. Пульс і тиск на периферичних судинах не визначалися. На ЕКГ: R-R –0,30 з, ЧСС- 200 уд/хв, зубці Р не визначаються, шлуночкові комплекси деформовані, розширені, ізолінія відсутня, QS-тип шлуночкового комплексу в V6. Яке ускладнення виникло у даного хворого? A. Синусова тахікардія B. Пароксизм надшлуночкової аритмії C. Пароксизм шлуночкової аритмії * D. Фібриляція передсердь, пароксизмальна форма E. Фібриляція передсердь, персистуюча форма 5. На ЕКГ – зубці Р реєструються перед комплексами QRS, інтервали РР= RR =0,35 секунд, комплекси QRS не розширені(<0.12сек), інтервал QP>50% RR. Дайте оцінку змінам на ЕКГ. A. Синусова тахікардія B. Пароксизм надшлуночкової аритмії * C. Пароксизм шлуночкової аритмії D. Фібриляція передсердь, пароксизмальна форма E. Фібриляція передсердь, персистуюча форма 6. На ЕКГ комплекси QRS розширені (>0.12сек), регулярні, зубці Р не визначаються, ЧСС понад 200 за хвилину. Дайте оцінку змінам на ЕКГ. A. Синусова тахікардія B. Пароксизм надшлуночкової аритмії C. Пароксизм шлуночкової аритмії * D. Фібриляція передсердь E. Фібриляція шлуночків 7. На ЕКГ – зубців Р немає, реєструються хвилі f, ритм шлуночків неправильний, комплекси QRS не розширені(<0.12сек). Дайте оцінку змінам на ЕКГ. A. Синусова тахікардія B. Пароксизм надшлуночкової аритмії C. Пароксизм шлуночкової аритмії D. Фібриляція передсердь * E. Фібриляція шлуночків 8. При раптовій смерті за межами стациіонару шанс вижити не перевищує 10\%. Тому, велике значення має її первинна профілактика. Призначення препарату якого з приведенних классів найбільш ефективне в зниженні ризику раптовоі смерті у хворого з серцевою недостатністю? A. Антагоністи Са B. Сечогінні C. ß-блокатори * D. Серцеві глікозиди E. Нітрати 9. У хворого 70 років з миготливою аритмією після нервового перенапруження з’явився гострий біль за грудиною, задишка, блідість,акроціаноз,ЧДД-36 на 1 хв.Над легенями сухі свистячі хрипи.Акцент ІІ тону над легеневою артерією.Рs – 110 на 1 хв., АТ-90/60 мм рт.ст. В крові: МВ-фракція КФК в нормі. На ЕКГ- перевантаження правих відділів серця,елевація ST v1-v2. Чим обумовлене погіршення стану хворого? A. Нападом бронхіальної астми B. Розшаровуючою аневризмою аорти C. Кардіогенним шоком D. Інфарктом міокарда E. Тромбоемболією легеневої артерії * 10. У хворого 56 років на ІХС, СН II А періодично (2-3 рази на тиждень) виникають напади миготливої аритмії, які самостійно проходять, супроводжуються болем за грудиною. Об-но: стан задовільний.. Пульс-82 за 1 хв., ритмічний, АТ–130/80 мм.рт.ст. Яке лікування найбільш доцільне в даному випадку для попередження нападів аритмії? A. Аміодарон * B. Хінідин. 66 C. Новокаїнамід. D. Дігоксин. E. Ритмілен. 11. Хворий 52 років скаржиться на серцебиття, задишку при фізичних навантаженнях, набряки на ногах ввечері. Хворіє 2-3 роки, симптоми зростали поступово. Пульс аритмічний, 90 на хв., дефіцит – 20. АТ – 130/70 мм рт.ст. Серце дещо розширене вліво, тони глухі, аритмічі. Печінка - + 2 см, край гладкий. На ЕКГ- фібриляція передсердь, ЧСС – 110 за 1 хв. Вибиріть препарат для монотерапії. A. Анаприлін. B. Дігоксин.* C. Еналаприл D. Фуросемід. E. Новокаїнамід. 12. Хвора 28 років скаржиться на серцебиття, аритмію серця, втомлюваність, плаксивість, зхуднення,. Хворіє 5-6 років, симптоми зростали поступово. Хвора астенізована, глазні щілини розширені, позитивні симптоми Штельвага, Грефе, Еленека. Щитовидна залоза збільшена до 3 ступеня, гладка, безболісна, помірно здвижна. Пульс аритмічний, 95 на хв., дефіцит – 20. АТ – 140/90 мм рт.ст. Тони серця ясні, аритмічні. Печінка - +2 см, край рівний, гладкий. На ЕКГ: ЧСС – 115 на хв., фібриляція передсердь. Виберіть препарат для лікування аритмії. A. Хінідин. B. Новокаїнамід. C. Ритмілен. D. Дігоксин. E. Анаприлін.* Клінічні завдання для самопідготовки 1. Хвора 50 років, поступила в клініку о 14 годині зі скаргами на біль за грудниною і сильним серцебиттям. Анамнез захворювання: захворіла гостро, 2 годині тому, раптово з'явилося відчуття стиснення, болю за грудниною, серцебиття. Після заходів лікаря швидкої допомоги біль дещо зменшився, але стан не покращав. Хвора госпіталізована. При огляді: стан важкий, шкіра бліда, волога, кінцівки холодні, дихання везикулярне. Тони серця глухі, аритмічні, пульс 186/хв., слабкий, АТ 85/60 мм рт.ст. ЕКГ: зубець Р відсутній, f-хвилі, f-f=0,14”, інтервали R- R різні, елевація ST в V2- V6. 1. Визначте попередній діагноз. 2. Призначте лікування даному хворому. 2. У хворого 59 років з гострим переднім Q-інфарктом міокарду (1-а доба) розвинувся напад серцебиття, що супроводжується різкою слабкістю, падінням артеріального тиску до 80/60 мм рт.ст.. На ЕКГ: зубець Р не визначається, QRS розширений (0.12 сек), деформований, QТ=0,38”, ЧСС=ЧП= 150 в хвилину. 1. Який діагноз у даного хворого? 2. Призначте невідкладну допомогу даному хворому. 3. Пацієнт, що знаходиться в кардіологічному відділенні з приводу ІХС: прогресуючої стенокардії, відчув раптове погіршення стану: з'явився виразний біль за грудниною, задуха. Об'єктивно: інспіраторна задишка, ортопное, збуджений, дистантні хрипи. При кашлі виділяється рожева пінява мокрота. ЧДР=25 в 1 хвилину. Ціаноз шиї і надпліч. Пульс=100 за 1 хвилину, аритмічний, АТ 180\110 мм Hg. На ЕКГ – фібриляція передсердь, депресія ST і (-) T в I, avL V4-V6. 1. Яке ускладнення розвинулося у хворого? 2. Призначте лікування даному хворому. 4. У хворого на гострий інфаркт міокарду на 25 добу захворювання раптово виникли запаморочення, різка загальна слабкість з переходом в сінкопе. Пульс і тиск на периферичних судинах не визначалися. На ЕКГ: R-R –0,30´´ з ЧСС- 200 /хв, зубці Р не визначаються, шлуночкові комплекси деформовані, розширені, ізолінія відсутня, QS-тип шлуночкового комплексу в V6. 1. Яке ускладнення виникло у даного хворого? 2. Призначте лікування даному хворому. Еталони відповідей: 1.1 - ІХС: ГКС з елевацією ST, пароксизм фібриляції передсердь, аритмічний шок. 1.2 – Премедікація діазепамом 2,0 в/в, ЕІТ 200 Дж 2.1 –ІХС: передній Q-інфаркт міокарду, пароксизм шлуночкової тахікардії, аритмічний шок 2.2. - Премедікація діазепамом 2,0 в/в, ЕІТ 200 Дж 3.1. –ускладнений гіпертонічний криз, набряк легень, фібриляція передсердь 3.2. – підняти головний край ліжка на 30 градусів; - в/в морфін + фуросемід, в/в інфузія нітратів; для ліквідації параксизму фібриляції передсердь в/в пропафенон; в наступному кордарон- перорально до 1000 мг/добу (профілактика аритмії) 4.1 – Пароксизм шлуночкової тахікардії, аритмічний шок 4.2. – Премедікація діазепамом 2,0 в/в, ЕІТ 200 Дж |