Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
Тема 10 Ведення хворого з серцевою недостатністю Актуальність. Хронічна серцеванедостатність (ХСН) – це патологічний стан, при якому серце не забезпечує органи і тканини необхідною кількістю крові у відповідності з метаболічними потребами тканин. ХСН є однією із серйозних проблем охорони здоров’я в багатьох розвинутих країнах світу. У 1,5-2% населення в усьому світі виявляються ознаки ХСН. Тільки в США нараховується близько 4,8 млн. хворих ХСН і щорічно діагностується до 700 тис. нових випадків захворювання. ХСН – єдина патологія серцево-судинної системи, поширеність якої продовжує збільшуватися. Проблема поширеності ХСН багато в чому визначається демографічним процесом «постаріння» населення в індустріально розвинутих країнах. Показник виявлення ХСН залежить від віку пацієнтів і практично подвоюється з кожним десятиліттям життя у віці після 45 років. Серйозну, не тільки медичну, а й соціальну проблему становить лікування пацієнтів із ХСН, що вимагає великих економічних витрат, і перевищує більш ніж у 2 рази витрати на лікування всіх хворих онкологічного профілю. ХСН - комплексний синдром, який є наслідком будь-якого захворювання, що приводить до порушення насосної функції серця. Основними є: ІХС (приблизно 60% усіх випадків ХСН), кардіоміопатії (до 20%) і артеріальна гіпертензія (близько 15%). Класифікація ХСН. Класифікація Українського наукового товариства кардіологів від 2016 р. Основні терміни: клінічні стадії СН1, СН11А , СН11Б, 111 – відповідають 1, 11А, 11Б, Ш стадіям хронічної недостатності кровообігу у відповідності з класифікацією М.Д.Стражеска і В.Х.Василенка. Варіанти ХСН: - із систолічною дисфункцією ЛШ, (фракція викиду ЛШ 40% і менше); - із збереженою систолічною функцією ЛШ (фракція викиду ЛШ понад 40%). Функціональні класи за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця: ФК I – пацієнти із захворюванням серця, у яких виконання звичайних фізичних навантажень не викликає задишки, втоми чи серцебиття. ФК II – пацієнти із захворюванням серця та помірним обмеженням фізичної активності. Задишка, втома, серцебиття спостерігаються при виконанні звичайних фізичних навантажень. ФК III – пацієнти із захворюванням серця та вираженим обмеженням фізичної активності. У стані спокою скарги відсутні, але навіть при незначних фізичних навантаженнях виникають задишка, втома, серцебиття. ФК IV – хворі із захворюванням серця, у яких будь-який рівень фізичної активності викликає зазначені вище суб’єктивні симптоми. Останні виникають і в стані спокою. Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з правошлуночковою, лівошлуночковою та бівентрикулярною серцевою недостатністю, в залежності від ведучої причини; скласти план обстеження з використанням сучасних додаткових інструментальних методів обстеження; навчити проводити диференційну діагностику між різними первинними хворобами серця, що привели до серцевої недостатності, на підставі курації пацієнтів з СН в умовах стаціонару та поліклініки. Студент повинен знати: 1. Визначення поняття ХСН; 2. Етіологію та патогенез ХСН з розвитком правошлуночкової, лівошлуночкової та бівентрикулярної СН в залежності від ведучої причини; 3. Класифікацію ХСН асоціації кардіологів України, функціональні класи за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (ФК І, ІІ, Ш, IV ); 4. Основні клінічні прояви ХСН; 5. Інноваційні додаткові методи обстеження в кардіології (коронароангіографія, катетеризація порожнин серця, контрастна вентрикулографія, ендоміокардиальна біопсія ); 6. Тактику ведення (план обстеження, вміння інтерпретувати результати інструментальних додаткових методів обстеження, диференціальну діагностику) хворих із ХСН. Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих із ХСН; 2. Оцінити вираженість клінічних симптомів і визначити стадії ХСН, функціональний клас; 3. Скласти план обстеження хворого із ХСН; 4. Вміти прочитати ЕКГ, діагностувати порушення серцевого ритму і провідності, ознаки гіпертрофії і ішемії ЛШ, наявність патологічного зубця Q (постінфарктного і псевдоінфарктного), зміни сегмента ST і зубців Р, Т, зміни вольтажу зубця R; 5. Вміти інтерпретувати результати ЕхоКС та доплер-Ехо-КГ визначити дисфункцію міокарда (систолічну, діастолічну); 6. Аналізувати результати лабораторних обстежень: електроліти крові, рівні білірубіну, креатиніну плазми, печінкові трансамінази, тромбінового часу та ПТІ; 7. Аналізувати добове Холтерівське моніторування ЕКГ для виявлення порушень ритму, епізодів «німої ішемії»; 8. Читати рентгенологічне дослідження для виключення захворювань органів бронхолегеневої системи, діагностики гідротораксу, тромбоемболії легеневої артерії, кардіомегалії , для оцінки ступеня застійних явищ у легенях; 9. Оцінити толерантність до фізичного навантаження (проба на тредмілі, 6-хвилинний тест, велоергометрія); спіроергометрія – метод реєстрації показників газового складу видихуваного повітря в процесі навантажувального тестування. 10. Враховувати особливості діагностики та лікування окремих категорій пацієнтів з ХСН згідно з клінічними рекомендаціями Асоціації Кардіологів України з діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності від 2016 року. 11. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця. 135 Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з ХСН. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з ХСН. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів. Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ Знайомство: зберіть паспортні дані хворого (П.І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження Визначте та деталізуйте скарги хворого. Зверніть увагу на наявність: - ортопное - задишка при фізичному навантаженні й у спокої - нічний кашель ( у положенні лежачи ) - периферичні набряки - набрякання шийних вен - кардіомегалія - додатковий Ш і протодіастолічний тон - шуми в серці при розвитку дилатації порожнин серця - застійні явища в легенях - гепатомегалія - асцит - ніктурія Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: - перенесеного інфаркту міокарда; - наявність стенокардії, артеріальної гіпертензії; - ревматизму і пороків серця (уроджених і набутих); - запальних захворювань серця; - хронічних захворювань легень, печінки, нирок; - нападів серцебиття і перебоїв у роботі серця; - кардіоміопатії, пухлини серця; - хімічні і токсичні ушкодження міокарда; - хвороби перикарда (ексудативний чи адгезивний перикардит); - системні захворювання сполучної тканини; - анемія; - хронічна легенева гіпертензія; - захворювання нейроендокринної системи (гіпер-і гіпотиреоз, феохромоцитома, хвороби Аддисона, Крона, захворювання гіпофіза і гіпоталамуса, цукровий діабет); - порушення обміну речовин (амілоїдоз, гемохроматоз, гликогеноз, мукополісахаридоз); - медикаментозна і променева терапії; - перипортальна хвороба серця при вагітності. Фізикальне обстеження При обстеженні хворого виявити об’єктивні симптоми ХСН і оцінити важкість стану пацієнта; - наявність акроціанозу - набрякання шийних вен - наявність і виразність периферичних набряків - пульсацію в області верхівки серця - зміщення вліво верхівкового поштовху і його розлитий характер - перкуторне зміщення меж серцевої тупості - вимір АТ в положенні хворого лежачи, сидячи та стоячи - особливості пульсу :pulsus alternans,парадоксальний пульс, тахікардія, порушення ритму - аускультативно : ослаблення 1 чи 11 тону, акцент 11 тону над легеневою артерією, серцеві шуми,в ряді випадків- шум тертя перикарда - з’являється Ш протодіастолічний чи 1У серцевий тон (ритм галопу – це «крик серця про допомогу») - дослідження легенів: двобічні вологі (крепітуючі) хрипи в нижніх відділах легенів, притуплений перкуторний звук, що характерний для застійних явищ та гідротораксу - дослідження органів черевної порожнини: пальпація та перкусія живота дозволяє виявити - наявність вільної рідини (асцит) - збільшення печінки і селезінки - позитивна гепатоюгулярна проба (посилення набухання пульсації яремних вен при натисканні на передню черевну стінку в ділянці печінки протягом 20-30 сек.; План обстеження - вимірювання температури тіла хворого (лихоманка може бути при інфекціях, інфаркту легень, пневмонії (найчастіше застійного характеру); 136 - Клінічні та біохімічні аналізи крові,сечі, електроліти, печінкові проби, СРБ - Інструментальні (ЕКГ, ЕхоКГ, ЕхоКС, доплерографія, коронароангіографія, УЗД органів черевної порожнини, рентгенографія (скопія) органів грудної порожнини, Холтерівське моніторування АТ, ЕКГ, навантажувальні тести, спіроергометрія та інноваційні обстеження за необхідністю (катетеризація порожнин серця, контрастна вентрикулографія, ендоміокардіальна біопсія, радіонуклідна вентрикулографія (РНВГ), сцинтіграфія міокарда). Лабораторні та інструментальні дослідження При первинному обстеженні хворого з ХСН необхідним є визначення: - показників загального аналізу крові та сечі; - електролітів крові(калій, натрій, бажано магній); - Рівня креатиніну і білірубіну в крові; - Рівня трансаміназ крові; - Рівня глюкози крові; - Бажаним є визначення рівня сечової кислоти, тромбінового часу, гормонів щитовидної залози та С-реактивного протеїну; - Важливе значення для первинної діагностики ХСН має визначення рівня циркулюючих натрійуретичних пептидів (мозковий або N-термінальний мозковий), відсутність підвищення якого з високою вірогідністю дозволяє виключити наявність СН. - За даними ЕхоКГ визначають: - Розміри і об’єм порожнин серця; - Загальну фракцію викиду, ударний об’єм і регіональну скоротність шлуночків; - Швидкість циркулярного укорочення волокон (Vct); - Оцінюють рухливість і товщину стінок. - За даними Доплер-ЕхоКГ вивчають послідовно мітральний і трикуспідальний потоки крові, дають характеристику наповнення обох шлуночків. Можна судити про фазову діяльність серця, до того ж за точністю така методика не поступається інвазивним методам і є більш простою у виконанні. Можна вимірювати лінійну й інтегральну швидкість внутрішньо серцевих потоків і показники прискорення цих потоків, тобто дозволяє оцінити не тільки систолічну, а діастолічну функції серця. Дозволяє об’єктизувати роботу клапанного апарата серця (оцінити ступінь стенозу і/чи регургітації), визначити тиск у легеневій артерії, діагностувати аномальний кровоток. Недоліком цього методу є неможливість приблизно в 20% хворих одержати якісне зображення, особливо у пацієнтів з хронічною легеневою патологією. - Метод радіонуклідної вентрикулографії (РНВГ) заснований на реєстрації і комп’ютерній обробці змін стану радіоактивного пула ЛШ під час серцевого циклу, дозволяє об’єктивно оцінити загальну і реґіонарну систолічну і діастолічну функцію міокарду. Спільне використання фізичних,фармакологічних тестів, через стравохідної кардиостимуляції дозволяє не тільки діагностувати порушення функції міокарду ще на ранніх стадіях захворювання, а й оцінити компенсаторні можливості м’яза серця. - Сцинтиграфія міокарда дозволяє оцінити міокардіальний кровоток, наявність ішемічних чи рубцевих змін міокарда і непрямо судити про ступінь ураження коронарних судин. - ЕКГ при ХСН дозволяє виявити різні порушення ритму і провідності, ознаки гіпертрофії та ішемії ЛШ, наявність патологічного зубця Q, зміни сегмента SТ і зубців Р і Т, зміни вольтажу зубця R. - Катетеризація порожнин серця має велике значення для ранньої діагностики й оцінки ваги ХСН. - Коронароангіографія - метод, що дозволяє оцінити стан коронарного русла, дозволяє диференціювати кардіомегалію коронарного і не коронарного ґенезу. Вчасно проведена ангіографія дозволяє застосовувати такі методи лікування, як коронарну ангіопластику і коронарне стентування, що може не тільки попередити розвиток ХСН, а й у ряді випадків сприяти її регресії. - Ендоміокардіальна біопсія не є обов’язковою для хворих з ХСН, але дозволяє диференціювати міокардит, рестриктивні ураження ( кардіоміопатії при гемохроматозі, амілоїдозі, саркоїдозі), ендокардіальний фіброеластоз, пухлини серця, міокардіальний фіброз. - Навантажувальне тестування: проба на тредмілі, велоергометрія, так званий 6-хвилинний тест. Зниження толерантності до фізичного навантаження характерно для більшості хворих з ХСН і залежить від: - газообміну в системі легеневих капілярів; - тиску наповнення Лш і ПШ; - перфузії скелетних м’язів; - метаболічних процесів у склетних м’язах та міокарді. Формулювання діагнозу Приклади формулювання клінічного діагнозу: 1. ІХС:постінфарктний кардіосклероз, хронічна аневризма передньо-перетинкової ділянці ЛШ. СН ІІА із систолічною дисфункцією ЛШ, ІІІФК. 2. Дилатаційна кардіоміопатія, постійна форма фібриляції передсердь. СН ІІБ із систолічною дисфункцією ЛШ, ІV ФК. 3. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, гіпертензивне серце. СН ІІА, із збереженою систолічною функцією ЛШ, ІІІ ФК. Скласти план медикаментозного лікування Медикаментозне лікування ХСН із систолічною дисфункцією ЛШ 1. Діуретики(салуретики): показані всім хворим з ХСН, в яких існують ознаки або схильність до затримки рідини в організмі. - Петльові (фуросемід 20-40 мг до 500мг 1-2р.; етакринова кислота 25-50мг до300мг 1-2р., торасемід 5-40мг 1р.) - Тіазидні (гідрахлортіазід 25-100мг 1р.; хлорталідон 25-100 мг 1р. на 24 або 48 год). Застосування тіазидів як монотерапії є малоефективним при ШКФ <30мл/хв. 137 - При недостатньому ефекті: в/в петльові діуретики;- комбінації петльового та ті азидного діуретиків;- в/в допамін в діуретичних дозах (1-5мкг/кг/хв.) протягом кількох діб(3-10). - Оцінка ефективності та корекція доз має базуватися на регулярному визначенні маси тіла. - Спіронолактон може застосовуватися: тимчасово-у фазі активної діуретичної терапії-50-200мг/добу; тривало- 12,5-25мг/добу- приХСН Ш-1УФК. 2. Інгібітори АПФ є обов’язковими при ФВ<40% незалежно від ФК (1-1У). Лікування починають за умови відміни активної діуретичної терапії та відсутності гіперкаліємії (К плазми>5,5мМ/л): - Еналаприл 2,5мг 1-2р. до 10мг 2р.; - Каптоприл 6,25мг 3 р. до 25-50мг 3р.; - Лізиноприл 2,5мг 1 р. до 20мг 1 р.; - Раміприл 1,25мг 1-2 р. до 5мг 2р.; - Периндоприл 2мг 1р. до4мг 1р.; - Фозіноприл 5мг 1р. до 40мг 1р.; 3. В-Адреноблокатори- усім гемодинамічно стабільним пацієнтам 11-1УФК (за винятком протипоказань: бронхообструктивний синдром, брадикардія, СССУ, АV-блокада 11-Ш ст., артеріальна гіпотензія, облітерація артерій кінцівок, або непереносимості) методом титрування: - Метапролол 6,25мг 2р. до цільової добової дози 150 мг за 9-16 тижнів; - Бісопролол 1,25мг 1р. до 10мг; - Карведілол 3,125мг 2р. до 50мг;(приХСН із 1УФК та ФВ ЛШ <25%); 4. Дігоксин показаний усім хворим на ХСН з тахісистолічною формою ФП, при синусовому ритмі може призначатися в період подолання декомпенсації одночасно з діуретиками, ІАПФ та В-блокаторами. - Дігоксин 0,125-0,25мг/доб. До 0,373- 0,5мг/доб. Ризик дігіталісної інтоксикації зростає при гіпокаліємії, гіпомагніємії,гіпотиреозі, нирковій недостатності, похилому віці та супутньому застосуванні (аміодарону, хінідіну, верапамілу, пропафенону). Основні прояви дігіталісної інтоксикації є: - серцеві аритмії(шлуночкові та блокади), - диспепсичні розлади,- неврологічні скарги (порушення зору, дезорієнтація, сплутаність свідомості). 5. Антагоністи рецепторів Ангіотензину 11 призначаються у випадках клінічної непереносимості ІАПФ (Лосартан 12,5мг/доб.; Валсартан 80мг/доб.; Кандесартан 4мг/доб.); 6. Аміодарон у хворих із ХСН та систолічною дисфункцією показаний тільки для купування пароксизмів ФП, профілактики ПФП, лікування та профілактики шлуночкових аритмій високих градацій. 7. Периферичні вазодилататори можуть на короткий термін (від кількох годин до кількох діб) призначатися хворим з вираженними ознаками легеневого застою і лівошлуночкової недостатності: - Нітропрусид натрію в/в 0,1-0,2 мкг/кг/хв.з наступним підвищенням; - Нітрогліцерин в/в 20-30мкг/хв. До 50-100мкг/хв. (обов’язкове моніторування показників геодинаміки); - Нітрогліцерин сублінгвал. та аерозольн. форма; - Ізосорбіту дінітрат 20-80мг 1-2 р/доб.; - Ізосорбіту-5-мононітрату 20-60мг 1-2р/доб.; 8. Неглікозидні інотропні засоби - тільки при рефрактерності усіх медикаментозних засобів - Симпатоміметики (В-агоністи): Добутамін в/в із швидкістю 2,5-15мкг/кг/хв. Не довше 72 год.; - Інгібітори фосфодіестерази: Амринон в/в болісно 0,75мг/кг, потім 5-10мкг/кг/хв.; -Мілринон 50мкг/кг/хв..; - Левосімендант (підвищує тропність міофіламентів до Са2+); 9. Непрямі антикоагулянти: - Аспірин 100-325 мг/доб.; - Варфарін (під контролем МНВ або ПІ); - Амлодипін не розглядається як засіб лікування ХСН, може додаватися як антигіпертензивний або антиангінальний засіб; Лікування хворих із ХСН та збереженою систолічною функцією ЛШ: - діастолічна дисфункція ЛШ (гіпертензивне серце, гіпертрофічна кардіоміопатія, аортальний стеноз, розповсюджена ішемія та кардіофіброз, рестрективні ураження міокарда, тахіаритмії); |