Ведення_хворих_в_кард_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи для студентів та викладачів
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
Тема 9 Ведення хворого з серцевими шумами Актуальність. Вади серця - природжені і набуті порушення структури ендокарду, переважно клапанів серця, з порушенням їх функції. Припущення про ваду серця виникає при вислухуванні патологічних шумів над серцем. У діагностиці дуже важливим є встановлення характеру серцевого шуму і причину його. Набуті вади серця (НВС) були і залишаються однією з найактуальніших проблем кардіології, інтервенційної кардіології та кардіохірургії. Серед найбільш поширених причин НВС виділяють ревматичну лихоманку та інфекційний ендокардит, що, як правило, закінчуються формуванням вади серця. Іншими етіологічними факторами НВС є спадкові аномалії, хромосомні і генетичні порушення (аномалія Ебштейна і т. ін.), патологія сполученої тканини і кардіологічні захворювання, що призводять до вторинних порушень функції клапанів (кардіоміопатії, ІХС, тяжка артеріальна та легенева гіпертензія). Частота природжених вад серця (ПВС) серед новонароджених складає близько 1%. У дорослих ПВС зустрічаються у 0,2% випадків. Це обумовлене тим, що лише 10-15% дітей, без тяжких гемодинамічних порушень, досягають юнацького віку без хірургічної корекції. Внаслідок цього найбільш поширеними серед дорослих ПВС є дефект міжпередсердної перетинки, деякі варіанти дефектів міжшлуночкової перетинки та стеноз устя легенової артерії. Рідше зустрічаються відкрита артеріальна протока, коарктація аорти, вади Фалло. Мета заняття: ознайомити студентів з сучасними стандартами ведення хворих із серцевими шумами, навчити застосовувати на практиці сучасні стандарти клінічної та інструментальної діагностики, проводити диференційну діагностику під час курації пацієнтів з серцевими шумами в умовах стаціонару. Студент повинен знати: 1. Визначення поняття функціональних та органічних серцевих шумів, природжених та набутих вад серця 2. Етіологію та патогенез природжених та набутих вад серця . 3. Основні відмінності між функціональними та органічними серцевими шумами. 4. Тактику ведення хворих із серцевими шумами. 5. Показання до застосування додаткових інструментальних методів обстеження (рентгеноскопія легень та серця, ЕКГ, Ехо-КГ, ангіопульмографія) у хворих із серцевими шумами. Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та об’єктивне обстеження хворих із серцевими шумами. 2. Проводити аускультацію серця та диференціювати функціональні та органічні. 3. Розрізняти систолічні та діастолічні шуми, враховувати особливості проведення шумів. 4. Проводити диференційну діагностику з несерцевими шумами (шум тертя перикарду, плевроперикардіальний шум). 5. Складати план обстеження хворого із серцевими шумами, обґрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення. 6. На підставі аналізу даних клінічного та інструментального обстежень, обґрунтувати та сформулювати діагноз вади серця. 7. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця. Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого із серцевими шумами. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з серцевими шумами. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів. Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики Керівництва до дій Привітання: привітайтеся та представтеся хворому Знайомство: зберіть паспортні дані хворого (П.І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження Визначте та деталізуйте скарги хворого. Зверніть увагу на наявність: задишки нападів ядухи серцебиття загрудинного болю запаморочення головного болю набряків нижніх кінцівок лихоманки артралгій, артриту крупних суглобів блідість шкіри, кільцеподібну еритему Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: 1. Наявності факторів ризику. 129 - перенесена ревматична лихоманка; - перенесений інфекційний ендокардит; - наявність системних захворювань сполучної тканини; - атеросклероз; - ІХС. 2. Наявності симптомів ураження: головного мозку: головного болю, головокружіння, судоми, зміни поведінки, моторні та сенсорні порушення; серця: серцебиття, болю у грудній клітці, серцебиття, перебоїв у роботі серця, задишки, кровохаркання, нападів ядухи, сухого кашлю, набрякання нижніх кінцівок, асцит; шкіри: еритема, підшкірні вузлики суглобів: артрит Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть: зріст, масу тіла, індекс маси тіла (ІМТ), тілобудову. При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність ознак ураження органів: - периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, блідість шкіри, шуми на артеріях шиї, стегна); - серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ритму, хрипи у легенях, периферичні набряки, рівень САТ та ДАТ на руках і ногах); - шкіри (кільцеподібна еритема, підшкірні вузлики);суглобів (наявність набряків, еритеми, порушення функції) - мозку (судоми, ознаки ураження черепно-мозкових нервів, зміни поведінки); План обстеження Розгорнутий аналіз крові, ревмопроби, стрептококова культура, титри АСЛ-О, АГ; печінкові проби, ліпідограмма, електроліти; ЕКГ, Ехо-КГ, рентгенографія ОГК, ангіопульмографія, коронарографія Лабораторні та інструментальні дослідження Оцініть рівні: лейкоцитів, ШОЕ, С-реактивного протеїну; Інтерпретуйте дані: ЕКГ, Ехо-КГ, рентгенографії ОГК, коронарографії, ангіопульмографії. Формулювання діагнозу Мітральний стеноз: - ревматичний; - неревматичний. Стадія: - І ст. – компенсації; - ІІ ст. – легеневого застою; - III стадія – правошлуночкової недостатності; - IV ст. – дистрофічна; - V ст. – термінальна. Мітральна недостаність: - ревматична; - неревматична. Стадія: - І ст. – компенсації; - ІІ ст. – субкомпенсації; - III стадія – правошлуночкової недостатності; - IV ст. – дистрофічна; V ст. – термінальна. Комбінована мітральна вада: - з перевагою стенозу; - з перевагою недостатності; - без явної переваги. Аортальний стеноз: - ревматичний; - неревматичний. Стадія: - І ст. – повної компенсації; - ІІ ст. – прихованої СН; - III стадія – відносної коронарної недостатності; - IV ст. – вираженої лівошлуночкової недостатності - V ст. – термінальна. Аортальна недостаність: - ревматична; - неревматична. Стадія: - І ст. – повної компенсації; - ІІ ст. – прихованої СН; - III стадія – субкомпенсації; 130 - IV ст. – декомпенсації; - V ст. – термінальна. Поєднані вади серця: o поєднане ураження мітрального та аортального клапанів; o поєднане ураження мітрального та тристулкового клапанів; o поєднане ураження аортального та тристулкового клапанів; o поєднане ураження мітрального, аортального та тристулкового клапанів. Ускладнення. Вказати стадію та функціональний клас ХСН. Супутні захворювання. Немедикаментозна терапія Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя: зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла; зменшити вживання алкоголю; відмовитися від паління; обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу за наявності доклінічної та помірної ХСН та менш 1,5 г на добу при значній ХСН (ІІІ-IV ФК); обмежити вживання насичених жирів та холестерину; включити до раціону продуктів, багатих ω-3 поліненасиченими жирними кислотами. Медикаментозне лікування ХСН у хворих з клапанними вадами серця Група препаратів Мітральна недостатн ість Мітральн ий стеноз Аортальна недостатн ість Аортальн ий стеноз Трикуспі-дальна недостатність ІАПФ +++ ++ +++ + +++ Антагоністи рецепторів ангіотензину 2 ++ ++ ++ + ++ Бета- блокатори ++ +++ + - ++ Діуретики +++ +++ ++ + +++ Антагоністи альдостерону +++ +++ ++ ++ +++ Серцеві глікозиди ++ ++ + ++ +++ «-» - не показано, «+» - показано у рідких випадках, «++» - показано, «+++» обов’язково. Показання до хірургічного лікування набутих вад серця Мітральний стеноз Показання для заміни мітрального клапана: Хворі з ІІ-IV ФК ХСН з помірним/вираженим мітральним стенозом (площина<1,5 см 2 ), у яких немає можливості для виконання балонної чи відкритої вальвулопластики. Хворі з І-ІI ФК ХСН з вираженим мітральним стенозом (площина<1,0 см 2 ) і значною легеневою гіпертензією (систолічний тиск у легеневій артерії більш 60-80 мм рт.ст, у яких немає можливості для виконання балонної чи відкритої вальвулопластики. Недостатність мітрального клапана Показання до пластики чи протезування мітрального клапана: - Хворі з ІІ-IV ФК ХСН та збереженою функцією лівого шлуночка (ФВ > 60%, КСР < 45 мм) або невеликою/помірною дисфункцією (ФВ 30-60%, КСР 45-55 мм) з вираженою мітральною недостатністю. - Хворі з вираженою мітральною недостатністю та значною дисфункцією лівого шлуночка (ФВ<30%, КСР > 55 мм), у яких вірогідна збереженість хорд. - Безсимптомні хворі із збереженою функцією лівого шлуночка (ФВ > 60%, КСР < 45 мм) та фібриляцією передсердь, можливо у поєднанні з легеневою гіпертензією (систолічний тиск у легеневій артерії більш 50 мм рт.ст. у спокої або більше 60 мм рт.ст. при навантаженні). - Безсимптомні хворі з невеликою дисфункцією лівого шлуночка (ФВ 50-60%, КСР < 45 мм) або ФВ > 60% і КСР 45-55 мм). Аортальна недостатність Показання до протезування аортального клапана: - Хворі з ІІІ-IV ФК ХСН та збереженою функцією лівого шлуночка (ФВ 50%) - Хворі з ІI ФК ХСН зі збереженою функцією лівого шлуночка, але дилатацією ЛШ, що прогресує і тенденцією до зменшення ФВ чи толерантності до фізичних навантажень. - Хворі з стенокардією ІІ-IV ФК (з ІХС чи без неї) - Хворі з невеликою/помірною дисфункцією ЛШ (ФВ 25-49%) - Хворі, яким планується АКШ, операція на аорті чи інших клапанах серця. - Безсимптомні хворі зі збереженою функцією лівого шлуночка але вираженою дилатацією ЛШ (КДР > 75 мм і КСР > 55 мм). Аортальний стеноз Показання до протезування аортального клапана: - Хворі з симптомами при вираженому аортальному стенозі (площина аортального отвору <1 см 2 ). 131 - Хворі з вираженим аортальним стенозом, яким проводиться АКШ, операція на аорті чи інших клапанах серця. - Хворі з помірним аортальним стенозом, яким проводиться АКШ, операція на аорті чи інших клапанах серця. - Безсимптомні хворі з вираженим аортальним стенозом і систолічною дисфункцією ЛШ чи ненормальною реакцією на фізичні навантаження (гіпотензія і т. ін.). Лікування гострої ревматичної лихоманки (ГРЛ) - Бензилпеніцилін 1,5-4 млн ОД/доб в/м в 4 введення протягом 10 днів. Перехід на пеніцилін пролонгованої дії – бензатин бензілпеніциліну (екстенцилін). При непереносимісти пеніциліну - макроліди чи лінкозаміди; - НПЗС до 1,5 – 3 місяців; - Глюкокортикоїди - при дифузному міокардиті чи панкардиті із застійною серцевою недостатністю. Вторинна профілактика ГРЛ - Проводиться протягом року. Починається у стаціонарі після курсу етіотропної терапії. - Регулярне введення пеніциліну бензатин бензілпеніциліну (екстенциліну) в/м один раз на 3 тижні по 2,4 млн ОД Тривалість 1) Не менш 5 років – для хворих, що перенесли ГРЛ без кардиту 2) Більше 5 років чи до 25 років– для хворих, що перенесли первинну чи повторну атаку ГРЛ з ураженням серця (за наяності сформованої вади серця) Тести вихідного рівня знань 1) Яке дослідження з нижчеперерахованих виявляє прямі ознаки клапанної вади серця? A. ЕКГ B. Рентген C. Аускультація* D. Перкусія грудної клітки E. Холтерівске моніторування 2) У юнака 17 років в 4 міжребер ї зліва по краю грудини вислуховується інтервальний короткий систолічний шум, систолічний клік. Інтенсивність систолічного шуму зменшується у положенні стоячи. При рентгенологічному і ехокардіографічному дослідженні патологія не виявлена. Який попередній діагноз? A. Пролапс мітрального клапана* B. Хвороба Толочинова-Роже C. Дефект міжшлуночкової перетинки з ознаками легеневої гіпертензії D. Дефект міжпередсердної перетинки E. Мітральна недостатність 3) У юнака 19 років АТ на руках -180/110 мм рт.ст., АТ на ногах 100/55 мм рт.ст. Грубий систолічний шум з максимумом у II міжребер ї справа від грудини. Переважає фізичний розвиток верхньої половини тіла. Який найбільш імовірний діагноз? A. Нейроциркуляторна дистонія B. Коарктація аорти* C. Ревматична хвороба серця D. Гіпертонічна хвороба E. Недостатність мітрального клапана 4) У хворого з набутою вадою серця при аускультації серця вислуховується гучний 1 тон, протодіастолічний шум на верхівці. На ЕКГ: розширений і двогорбий зубець Р у I, II відведеннях, правограма. Який попередній діагноз? A. Недостатність мітрального клапана B. Недостатність аортального клапана C. Мітральний стеноз* D. Аортальний стеноз E. Дефект міжпередсердної перетинки 5) Прямі ознаки стеноза вістя аорти: A. Систолічний шум у II міжребер'ї зліва з підсиленням II тону B. Діастолічний шум на верхівці серця C. Посилений I тон D. Систолічний шум у мечоподібного відростка E. Систолічний шум у II міжребер'ї справа з ослабленням II тону і систолічне тремтіння* 6) Пряма ознака аортальної недостатності: A. Посилення I тону на верхівці B. Систолічний шум над аортою C. Діастолічнийшум в III-IV міжребер'ї у лівого края грудины * D. Посилення II тону над аортою E. Ослаблення I тону 7) За допомогою ехокардіографії можна діагностувати: A. Вади серця і пролапс мітрального клапана B. Дилатаційну і гіпертрофічну кардіоміопатію C. Ексудативный перикардит D. Аневризму лівого шлуночка E. Все перераховане* 132 8) Яка аритмія найчастіше спостерігається у хворих на мітральний стеноз: A. Пароксизмальна передсердна тахікардія B. Екстрасистолія C. Фібриляція передсердь D. Атріовентрикулярна дисоціація E. Пароксизмальна шлуночкова тахікардія 9) Що з нижчеперерахованого є показанням для направлення хворого з дефектом межпередсердної перетинки на оперативне лікування? A. Задишка B. Ехокардіографічне підтверждення вади серця C. Збільшення об’єму кровонаповнення правого шлуночка в 2 рази* D. Гіпертрофія правого шлуночка E. Синдром Ейзенмейгера 10) У хворого 42 років, що має мітральну ваду серця, після ангіни з’явились часті передсердні екстрасистоли. Чим загрожує це порушення ритму? A. Розвитком недостатності кровообігу B. Появою фібриляції передсердь* C. Появою коронарної недостатності D. Всім перерахованим E. Нічим з перерахованого 11) Який лікарський засіб є сьогодні препаратом вибору при постійній тахісистолічній формі фібриляції передсердь у хворого з мітральним стенозом? A. Етмозин B. Кордарон C. Хінідін D. Дигоксин* E. Верапаміл 12) Назвіть найчастіше ускладнення мітрального стенозу: A. Пневмонія B. Фібриляція чи тріпотіння передсердь* C. Плеврит D. Тромбоемболії периферичних судин E. Гепатит 13) Як за автором називається симптом стискання лівої підключичної артерії при мітральному стенозі? A. С-м Ортнера B. С-м Мюсе C. С-м Плеша D. С-м Попова* E. С-м Петрова Клінічні задачі для самопідготовки 1. Хвора 45 років страждає на мітральний стеноз. За останній рік приєдналась аритмія. Раптом, 2 години тому, виникли гострі болі пекучого характеру в епігастральній ділянці, слабкість, головокружіння. Об’єктивно: стан тяжкий, положення вимушене. Живіт у акті дихання не бере участі, при пальпації - болючість по всьому животу. Симптом роздратування очеревини (+). Перистальтика не прослуховується. Печінкова тупість збережена. Притуплень в пологих місцях животу немає. Пульс – 120/хв, слабкого наповнення, АТ- 90/40 мм рт.ст. При ургентному рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини патології не знайдено. Який ваш попередній діагноз? A. Перфорація виразки 12-палої кишки B. Гострий панкреатит C. Гострий холецистит D. Тромбоемболія верхньої мезентеріальної артерії* E. Все перераховане 2. Хвора 34 років скаржиться на задишку при фізичному навантаженні, напади ядухи, інколи кровохаркання. При огляді - виражений акроціаноз, рум’янець на щоках. Аускультативно: посилений 1 тон, протодіастолічний шум на верхівці. Пульс на променевій артерії малий, аритмічний, слабкого наповнення. Дефіцит пульсу 18. Про яку ваду серця можна думати? A. Мітральный стеноз з фібриляцією передсердь* B. Стеноз устя аорти C. Недостатність аортального клапана D. Недостатність мітрального клапана E. Стеноз пульмональної артерії 3. Хворий 28 років. Скарги на серцебиття, стискаючі болі в серці. У дитинстві хворів на ревматизм. При огляді блідий, пульсація сонних артерій, покачування голови. Аускультативно - протодіастолічний шум вздовж лівого краю грудини. Пульс 92/хв., високий. АТ 130/40. Який попередній діагноз? A. Мітральний стеноз 133 B. Стеноз устя аорти C. Недостатність аортального клапана* D. Недостатність мітрального клапана E. Трикуспідальний стеноз 4. Юнак 16 років перехворів на ангіну 3 тижні тому. Скаржиться на слабкість, головний біль, головокружіння, серцебиття, лихоманку до 39 о С, болі у животі. Об’єктивно: блідий, межа серця розширена вліво. Аускультація: тони серця глухі, дмухаючий систолічний шум на верхівці серця. АТ 110/70 мм рт ст. ЧСС 96/хв. Живіт м’який. Печінка +2,5 см, помірно болюча при пальпації. Набряки гомілок. Ан. крові: Hb – 110 г/л, ер. – 3,8*10 12 /л, L – 10,6*10 9 /л, п – 7, с – 75, е – 2, лімф. – 16, м-2. ШОЕ 32 мм/год. ДФА – 0,36 ОД. АСЛ-О – 1280 АЕ, СРБ - +++. Який попередній діагноз? A. Мітральний стеноз B. Гостра ревматична лихоманка, кардит* C. Ревматична мітральна недостатність D. Ревматичний аортальний стеноз E. Інфекційний ендокардит, недостатність мітрального клапана 5. У хворого з вадою серця, що звернувся до лікаря з приводу нападів втрати свідомості на фоні фізичного навантаження, вислухується інтенсивний систолічний шум над всією поверхнею серця. Пульс регулярний, ЧСС 66/хв, АТ 110 / 85 мм рт ст, на ЕКГ - гіпертрофія лівого шлуночка, в іншому без змін. Яку ваду серця ви діагностуєте? A. мітральна недостатність B. аортальна недостатність C. аортальний стеноз* D. дефект міжшлуночкової перетинки E. незарощення артеріальної протоки 6. У жінки нормальної тілобудови, 28 років, уперше в житті виникла фібриляція передсердь з ЧСС до 130/хв. Об’єктивно: бліда, рум’янець на щоках, число дихань – 24/хв, гучний 1 тон, судити про інші особливості аускультації серця складно через тахісистолію, дихання жорстке, без хрипів, живіт - без особливостей. На ЕКГ - гіпертрофія правого шлуночка, фібриляція передсердь. Останнім часом до лікаря не зверталася, жила у сільській місцевості. Найбільш імовірний діагноз? A. міокардит B. тиреотоксикоз C. мітральний стеноз* D. атеросклеротичний кардіосклероз E. аортальний стеноз |