Минздрава россии
 Скачать 182.09 Kb.
|
Типовые тестовые заданияВыберите один правильный ответ ФИКСАЦИОННАЯ АМНЕЗИЯ, АНТЕРО- И РЕТРОГРАДНАЯ АМНЕЗИИ, ЧАСТО – КОНФАБУЛЯЦИИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ Корсаковского синдрома синдрома слабоумия прогрессирующей амнезии парамнезии ВЫПАДЕНИЕ ИЗ ПАМЯТИ ВСЕХ СОБЫТИЙ ОГРАНИЧЕННОГО ПЕ- РИОДА, ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЮ НАЗЫВАЕТСЯ антероградная амнезия прогрессирующая амнезия ретроградна амнезия ретроантероградная амнезия ВОСПОЛНЕНИЕ ПРОБЕЛОВ ПАМЯТИ ВЫМЫСЛАМИ ИЛИ ВОСПОМИ- НАНИЯМИ ИЗ ПРОШЛОГО ЭТО парамнезии конфабуляции криптомнезии эйдетизм НЕВОЗМОЖНОСТЬ ЗАПОМИНАНИЯ ТЕКУЩИХ СОБЫТИЙ НАЗЫВА- ЕТСЯ антероградная амнезия фиксационная амнезия прогрессирующая амнезия гипомнезия СНИЖЕНИЕ УМСТВЕННЫХ СПОСОБНОСТЕЙ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ НАРУШЕНИЯ КРИТИКИ И ИЗМЕНЕНИЙ ЛИЧНОСТИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ лакунарной деменции асемической деменции аспонтанно-апатической деменции глобарной деменции ОСЛАБЛЕНИЕ ПАМЯТИ И СУЖДЕНИЙ ПРИ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СОХРАННОСТИ МОРАЛЬНЫХ ОСНОВЫ ЛИЧНОСТИ И КРИТИКИ ХАРАК- ТЕРНЫ ДЛЯ лакунарной деменции асемической деменции аспонтанно-апатической деменции глобарной деменции ОТСУТСТВИЕ СВЯЗИ МЕЖДУ СЛОВАМИ, ДЕЗОРИЕНТИРОВКА, НЕ- СПОСОБНОСТЬ ОСМЫСЛЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕГО ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ резонерства разорванности мышления паралогичности мышления бессвязности мышления БЫСТРАЯ СМЕНА МЫСЛЕЙ, ОТВЛЕКАЕМОСТЬ, ОТСУТСТВИЕ ПРО- ДУКТИВНОСТИ ИЗ-ЗА ПОСПЕШНЫХ ВЫВОДОВ ЭТО замедленное мышление тугоподвижность мышления ускоренное мышление стереотипное мышление ОТРАЖЕНИЕ В СОЗНАНИИ ЧЕЛОВЕКА НАИБОЛЕЕ ОБЩИХ И СУЩЕСТВЕННЫХ СВОЙСТВ И КАЧЕСТВ ОДНОРОДНЫХ ПРЕДМЕТОВ И ЯВ- ЛЕНИЙ НАЗЫВАЕТСЯ суждение умозаключение понятие ощущение РЕЧЕВАЯ СТЕРЕОТИПИЯ – БЕССМЫСЛЕННОЕ, НЕРЕДКО РИТМИЧЕСКОЕ ПОВТОРЕНИЕ ОДНИХ И ТЕХ ЖЕ СЛОВ, РЕЖЕ – ФРАЗ ИЛИ ИХ ОБРЫВКОВ ЭТО паралогичность вербигерация резонерство бессвязность мышления НАРУШЕНИЯ ЯСНОСТИ СОЗНАНИЯ. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫПрежде чем мы перейдём к характеристике синдромов нарушения сознания, остановимся на некоторых общих положениях философского и психологического порядка, относящихся к проблеме сознания. Сознание – есть высшая форма отражения человеком окружающего мира и своей собственной деятельности. Исходя из материалистического мировоззрения, материя первична, сознание вторично и сопряжено с материальным источником. В основе сознания лежит деятельность мозга, главным образом, кора больших полушарий. Сознание знаменует собой определенный этап развития материального мира. Оно возникло в процессе усовершенствования (эволюции) материи, вершиной которой в настоящее время является человек. Содержание сознания не может быть измерено в материальных единицах. В тоже время мы можем дать физическую характеристику тех процессов, которые лежат в основе сознания, например, зарегистрировать биотоки активно действующего мозга у человека (электроэнцефалография) в ясном сознании и сравнить их с биотоками, характерными для бессознательного или патологического состояния. Сознание не только отражает окружающий мир, но и те явления, которые, происходя в самом человеке, его психике, то есть в данном случае речь идёт о самосознании, самоотражении. Свойство отражать себя как личность, отдавать себе отчёт в своих психических процессах свойственно только человеку. Какие бы предпосылки сознания мы ни находили у высших животных, сознание остаётся специфическим свойством человека, свойством, присущим только человеческой психике. Оно формируется только у людей и только в процессе их общественного развития, которого нет у животных. Животное может быть способно к простейшим сопоставлениям, то есть у части из высоко организованных млекопитающих (обезьяны, дельфины, собаки) есть зачатки мышления, животное способно чувствовать, но сознавать свои мысли и чувства оно не способно. Сознание предусматривает возможность множества связей, которые объединяют в единое целое ряд процессов и явлений в психике человека. Благодаря этим связям настоящее объединяется с прошлым, объединяются между собой и те процессы, которые происходят в настоящем. Как говорил С.С. Корсаков, для сознания необходимо сочетание знаний, приобретённых человеком ("сознание"); но мало этого, нужно чтобы это сочетание совершалось в известном порядке, по известным правилам. Связь, интеграция всех психических процессов на самом высоком уровне и даёт возможность образования того, что в психологии называют личностью. При наличии такой интеграции возникает способность противопоставить себя как личность окружающему миру и другим личностям, сознавать себя как личность. Это возможно только у человека. Интеграция психических процессов обеспечивает важнейшее свойство сознания – способность предвидения. Простейшие формы предвидения будущего свойственны и животным. Но у животных это предвосхищение, прогнозирование будущего включено в структуру самого действия, только у человека оно становится относительно независимым от конкретного действия, оно может быть выражено понятиями, получить словесную формулировку. Функция сознания человека возможна только в том случае, если обеспечена определённая степень напряжения, интенсивности нейродинамических процессов в аппарате сознания, то есть в первую очередь в коре головного мозга. Интенсивность эта постоянно меняется. Соответственно в структуре головного мозга должен быть механизм или аппарат, который выполняет регулирующую роль в состоянии бодрствования/сна, сознательной и бессознательной деятельности. Этот аппарат должен приходить в действие и в патологии, тогда, когда необходимо подавление или выключение сложнейших форм деятельности, лежащих в основе сознания. С позиций современной нейрофизиологии таким аппаратом в головном мозге является ретикулярная формация. Ретикулярная формация – это анатомически выделенное О. Дейтерсом образование в центральной части ствола мозга, состоящее из диффузных скоплений клеток различных типов и размеров, которые густо переплетаются множеством волокон (под микроскопом напоминает сеть – ретикула). Она представляет собой важный пункт на пути восходящей неспецифической соматосенсорной системы. Соматовисцеральные афференты идут в составе спиноретикулярного тракта (переднебоковой канатик), а также, возможно, в составе проприоспинальных (полисинаптических) путей и соответствующих путей от ядра спинального тройничного тракта. К ретикулярной формации приходят также пути от всех других афферентных черепномозговых нервов, т.е. практически от всех органов чувств. Дополнительная афферентация поступает от многих других отделов головного мозга – от моторных областей коры и сенсорных областей коры, от таламуса и гипоталамуса. Имеется также множество эфферентных связей – нисходящие к спинному мозгу и восходящие через неспецифические таламические ядра к коре головного мозга, гипоталамусу и лимбической системе. Большинство нейронов образует синапсы с двумя-тремя афферентами разного происхождения, такая полисенсорная конвергенция характерна для нейронов ретикулярной формации. Другими их свойствами являются большие рецептивные поля поверхности тела, часто билатеральные, длительный латентный период ответа на периферическую стимуляцию (вследствие мультисинаптического проведения), слабая воспроизводимость реакции (стохастические колебания числа потенциалов действия при повторной стимуляции). Функции ретикулярной формации изучены не полностью. Считается, что она участвует в следующих процессах: в регуляции уровня сознания путем воздействия на активность корковых нейронов, например, участие в цикле сон/бодрствование; в придании аффективно-эмоциональной окраски сенсорным стимулам, в том числе болевым сигналам, идущим по переднебоковому канатику, путем проведения афферентной информации к лимбической системе; в вегетативных регулирующих функциях, в том числе во многих жизненно важных рефлексах (циркуляторных рефлексах и дыхательных рефлексах, рефлекторных актах глотания, кашля, чихания), при которых должны взаимно координироваться разные афферентные и эфферентные системы; в целенаправленных движениях в качестве важного компонента двигательных центров ствола мозга. Но основным субстратом сознания является кора головного мозга. Она имеет структуру гораздо более сложную, чем ретикулярная формация, что соответствует и более сложной её деятельности. Как бы совершенны ни были функции ретикулярной формации, они могут лишь иметь подсобное значение. В упрощённом понимании можно говорить о тонизирующем влиянии ретикулярной формации на кору больших полушарий. Нейродинамические и физиологические наблюдения убедительно показывают, что сама ретикулярная формация находится под влиянием коры: существуют не только ретикулокортикальные, но и кортико-ретикулярные связи. Перейдем теперь к нарушениям сознания. Форм нарушенного сознания существует несколько, но все эти формы имеют общие признаки, на основании которых мы и определяем, что у больного сознание нарушено. Эти признаки сформулированы немецким психопатологом Карлом Ясперсом ещё в 1911 году. Первый признак – отрешённость от окружающего мира, отрешённость от его действительности. Внешний мир, его события, явления, его изменения не привлекают внимания больного. Если они и воспринимаются, то лишь фрагментарно, непоследовательно. Синтез и анализ явлений внешнего мира резко ослабляется, а порой и полностью утрачивается. Второй признак – дезориентировка в месте, времени, окружающем и лицах. Больной не узнают окружающих, не воспринимает их попытки установить с ним контакт. Третий признак – мышление больного, его ассоциативные процессы резко расслаиваются, мышление больного становится непоследовательным, фрагментарным, иногда доходящим до инкогеренции, то есть бессвязности. Четвёртый признак: при расстроенном сознании, вследствие невозможности отражения реальности, расстраивается запоминание. Поэтому по прошествии состояния расстроенного сознания воспоминания об этом периоде не всегда бывает полным, чаще оно обрывочное, а иногда (при тяжёлых состояниях) и вовсе отсутствует, то есть речь идёт об антероградной амнезии. Соответственно Карл Ясперс сформулировал и критерии ясности сознания, которые являются противоположностью критериям расстроенного сознания. А именно: а) присутствие ориентировки; б) способность к психическому контакту, в) выполнению умственных операций; г) сохранение необходимого порога возбудимости и адекватное восприятие окружающего; д) отсутствие расстройств памяти. Сознание считается нарушенным, если имеется нарушение всех перечисленных критериев, ибо каждый из критериев нарушенного сознания может возникать и при других синдромах. Так отрешённость от реального мира наблюдается не только при нарушенном сознании, но и в состоянии кататонического ступора, апатии. Дезориентировка может наблюдаться при расстройствах памяти (фиксационная амнезия). Неузнавание окружающих может быть при симптоме Капгра, когда знакомые люди, воспринимаются больными как совершенно незнакомые (симптом отрицательного двойника). Расстройства ассоциативной деятельности может встречаться при слабоумии, аффективных синдромах. И, наконец, амнезия может возникать при различных формах расстройства памяти. Таким образом, для установления состояния нарушенного сознания должны присутствовать все пять признаков. Но как только вы диагностировали состояние расстройства сознания – это всегда свидетельство тяжёлого состояния больного, требующего неотложной помощи. Все синдромы нарушенного сознания по наличию или отсутствию психопатологической симптоматики (патологической продукции), такой как расстройства восприятия, бред, двигательное возбуждение, можно разделить на апродуктивные (отсутствие продукции) или синдромы выключения сознания, и продуктивные или синдромы помрачения сознания. К апродуктивным расстройствам сознания относится оглушённость различных степеней. Оглушённость всегда проявляется в повышении порога для всех внешних раздражителей, например, при самой лёгкой степени оглушения, чтобы привлечь хотя бы ненадолго внимание больного нужно громким голосом задавать вопросы, несколько раз их повторять. Окружающие звуки воспринимаются как очень далёкие, присутствует нечёткая ориентировка в месте, во времени утрачивается полностью, у пациента можно выявить при настойчивом расспросе сохранную ориентировку в собственной личности. Больной при этом вял, медлителен. Он понимает простые, обыденные вопросы, более сложные оставляет без ответа, вследствие того, что он их не осмысляет. Наступает обеднение сознания, бедность ассоциаций. Лёгкая степень оглушённости называется обнубиляцией(собственно оглушённость). Название происходит от греческого слова "obnubilis" или "окруженный облаками, окутанный туманом". "Старые" психиатры называли также "затуманенным" или "завуализированным" ("вуаль на сознании"). Нередко в состоянии обнубиляции человек также напоминает пьяного с речью невпопад, нарушением целенаправленности действий. Выраженность состояния обнубиляции нередко колеблется; наблюдается при сотрясении головного мозга и часто обнаруживается при опухолях головного мозга. Более тяжёлая степень оглушённости проявляется сомналенцией, или сноподобным состоянием. В данном случае угнетённость рефлекторной деятельности головного мозга становится выраженнее. Состояние пациента напоминает глубоко спящего человека, которого очень трудно разбудить. Ориентировка в месте, времени отсутствует, в собственной личности неполная (может назвать имя или фамилию, но полностью имя отчество не воспроизводит). Порог возбудимости значительно повышается – необходим высокой силы раздражитель (например, опрыскивание лица холодной водой), чтобы пациент открыл глаза, на несколько секунд зафиксировал взгляд, чаще невпопад промолвил отдельные фразы, а затем опять "уснул". Речевая реакция может полностью отсутствовать, но возможность фиксации взгляда на собеседнике свидетельствует ещё о сомналенции, а не о более глубоком выключении сознания Далее по степени угнетения сознания наступает сопор и кома. В отличие от комы при сопоресохранены простейшие физиологические рефлексы, возможна двигательная реакция, чаще всего на наиболее сильный раздражитель – болевой (может отдёрнуть руку при инъекции), однако осмысленная деятельность невозможна. Наиболее тяжёлое состояние апродуктивного расстройства сознания – кома. Выключаются не только высшие, но и более элементарные уровни нервной деятельности. В коматозном состоянии исчезают даже простейшие рефлексы: зрачковые, конъюнктивальные, спинальные (например, коленный рефлекс), корнеальные. Начало комы знаменует появление патологических рефлексов, в частности, стопных (Бабинского, Жуковского и т.д.). При затухании всех рефлексов развиваются расстройства жизненно важных функций – дыхания, кровообращения, терморегуляции. Они известны вам из патологической физиологии и внутренних болезней. Одной из самых распространённых форм продуктивного расстройства сознания является делирий. Началу делирия предшествует так называемый предделириозный этап. Чаще всего он возникает в ранние утренние часы и проявляется выраженной тревогой, ощущениями, что случится, что-то неприятное. Всё это может сопровождаться вегетативными расстройствами (повышенная потливость или сухость слизистых и кожных покровов, сердцебиения и колебания давления, гастроинтестинальные симптомы и др.). У пациента в силу тревоги появляется двигательная активность, он "не находит себе места". Нередко возникают иллюзии. Например, электрошнур от холодильника принимается за змею, шум машин за окном воспринимается как неразборчивый шёпот. Тревога усиливается в вечернее время – при попытках заснуть могут возникать гипнагогические галлюцинации. Затем возникают истинные галлюцинации, и появляется дезориентировка, что свидетельствует о начале делирия. При делирии дезориентировка имеет свои особенности. Ориентировка делиранта называется ложной или продуктивной. Делирант вместо действительной, называет другую ситуацию, соответствующую не реальной, а галлюцинаторным образам. Находясь в больнице, больной утверждает, что он на работе, дома или, как это бывает при алкогольном делирии, что он в ресторане с собутыльниками. Такая дезориентировка с воспроизведением обыденной ситуации бывает при делирии привычного занятия или, как ещё его называют, профессиональном делирии, если преобладает ситуация привычной рабочей обстановки. В других случаях больные вместо реальной относят себя к необычной, фантастической обстановке, считают, что они в какой-то другой стране, в другом городе, даже в необычном месте, которое делиранту представляется объективно реальным. Типичным примером являются картины ада при алкогольном делирии с бегающими и нападающими чертями, которые хотят засунуть больного в котёл с грешниками. В данном случае речь идёт о фантастической ложной ориентировке. Красочному восприятию изменённой реальности способствует обязательный симптом развёрнутой картины делирия – истинные галлюцинации, чаще зрительные, которые калейдоскопически сменяют друг друга и в меньшей степени, слуховые. В силу этого больной не может отличить окружающую реальность и свои переживания, они как бы сливаются для него в единое целое, постепенно отдаляясь от реальности всё дальше и дальше вглубь делириозного восприятия. Этому способствует и продуктивное расстройство мышления в форме бредовых идей, чаще персекуторного содержания (преследования). Тем не менее, ориентировка в собственной личности у больного относительно сохранена, он противопоставляет себя галлюцинаторным переживаниям, пытается противостоять им. В частности, наблюдая за изменением реальности и появлением в ней устрашающих действующих лиц, которые чаще недружелюбно настроены в отношении делиранта, он предпринимает попытки убежать, спрятаться от них, нередко активно защищаясь и нанося себе и окружающим физические ранения. И здесь мы видим ещё один признак делириозного расстройства сознания – двигательное возбуждение. Причина делирия – чаще всего интоксикации. Помимо алкогольной или другой экзогенной интоксикации (например, отравление химикатами), причиной делирия может быть острая инфекция, а также гипоксия, вследствие недостаточного снабжения мозга кровью в силу нарушения либо в сосудах головного мозга (инсульты), либо в связи с сердечной недостаточностью (так называемый кардиогенный или сердечный делирий). После выхода из делириозного состояния у больного сохраняются только фрагментарные воспоминания о болезненных переживаниях. Близки к делириозному – как по картине, так и по условиям возникновения (хотя и нередко развиваются при эндогенном заболевании – шизофрении, в отличие от делирия), в частности, по своей зависимости от интоксикации – онейроидные нарушения сознания. При этой форме больной не выпадает полностью из реальности, а как бы выносит её за скобки. Это удачное выражение принадлежит французскому психиатру Клоду. У больного могут наблюдаться обильные связанные общим сюжетом сценические галлюцинации уже не истинные, как при делирии, а ложные по характеристике (псевдогаллюцинации), при этом часто имеется несоответствие между содержанием расстройств восприятия и поведением пациента в силу того, что у больного нарушается и ориентировка в собственной личности (расстройство самосознания). Примером может служить онейроидная кататония, когда больной, находящийся в ступорозном состоянии (не путать с сопором), с застывшей мимикой и безучастным выражением на лице, переживает сценические псевдогаллюцинации, в которых он не реальный, например, слесарь Иванов, а капитан межгалактического корабля, борется с пришельцами за спасение планеты, участвует в сражениях, отдаёт команды подчинённым (как правило, больной в своих онейроидных переживаниях играет главную роль). При данном виде продуктивного расстройства сознания дезориентировка называется двойной. Пациент как бы одновременно присутствует в нескольких местах. Например, находится в больнице и одновременно на другой планете или в центре подготовки космонавтов. Так больная, повествуя о своих онейроидных переживаниях, заявляла, что во дворе больницы (больная находилась в стационаре) проходит торжественное вручение ей ордена Героя Советского Союза (золотой звезды) с построением дивизии, в которой она служила во время Великой Отечественной войны, присутствием высшего командного состава страны: развивались знамёна, играл оркестр. Во время этих переживаний больная спокойно лежала в постели с отрешённым от окружения видом. После выхода из онейроида у больных нередко сохраняются довольно подробные воспоминания о пережитом. Следующая, одна из самых тяжёлых форм продуктивного расстройства сознания – аменция. Возникновение аменции очень тревожный в плане жизненного прогноза признак, свидетельствующий о тяжёлых процессах, происходящих в головном мозге. В настоящее время они случаются очень редко в силу активного фармакологического лечения инфекционных процессов (основная причина аменции) и относительно редких случаев развития выраженного нервно-психического истощения, при котором предпочтительно развивается аменция. Синдром аменции характеризуется бессвязностью психических процессов, в первую очередь мышления. Больной испытывает зрительные и слуховые галлюцинации (истинные). Двигательная активность ограничена чаще всего пределами постели – так называемый симптом яктации – маятникообразное раскачивание тела в сидячем положении или беспорядочное разбрасывании рук, ног, мотании головой в положении лёжа. Поведение больного лишено всякой осмысленности, он произносит только отдельные обрывки фраз (чаще бессмысленный набор слов). Ориентировка – как в окружающем, так и в собственном мире – отсутствует. Следующий важнейший синдром нарушения ясности сознания – сумеречное состояние. "Старые" психиатры называли его ещё "зашоренным" (от слова "шоры" - в упряжи лошадей боковые щитки на уровне глаз животного, не дающие возможности глядеть в стороны) или тоннельным, сравнивая восприятие пациента с человеком, попавшим в узкий тоннель или трубу. Само название - "сумеречное" - также отражает состояние при данном виде расстроенного сознание: всё воспринимается преимущественно в чёрно-белом цвете, лишено яркости, также как при наступлении сумерек – полутьмы между заходом солнца и наступлением ночи. Для получения представления о сумеречном расстройстве сознания ознакомьтесь с историей болезни одной из больных психиатрической клиники (наблюдение на лекции профессора Ю.Е. Рахальского). У больной эпилепсией после серии припадков в течение 2-х дней резко изменилось поведение. На вопросы она отвечала невпопад или ничего не отвечала, порывалась куда-то идти. Вот как описывается её поведение в истории болезни: "…Войдя в кабинет, она улыбается, растерянно смотрит по сторонам, причмокивает, совершает стереотипные действия, разводит руками, обирает что-то с платья, делает хватательные движения, выбирает мусор из кармана, пытается положить его в рот. С трудом удалось её усадить. Ощупывает стену, стол и предметы, лежащие на нём. Внезапно встаёт и пытается уйти. В ответ на вопрос о том, где она живёт, молча показывает рукой на шкаф. С напряжением, как бы пытаясь что-то вспомнить, произносит: "Нужно играть свадьбу". Где она находится, сказать не может, озираясь, говорит: "Тут", - таращит глаза. Если врач её спрашивает: "Вы в больнице?", - отвечает: "В больнице". – "Дома?" - "Дома". Временами удаётся добиться отдельных правильных ответов: сказала, что живёт она с сыном и с матерью, в ответ на вопрос о том, как зовут её сына, назвала свой год рождения. Как уже было сказано, в таком состоянии больная была 2 дня, временами у неё нарастало суетливое стереотипное возбуждение и её с трудом удавалось удерживать в постели. После выхода из этого состояния обнаружилось, что она ничего не помнит о предшествующих трёх днях своего необычного поведения. Поэтому разговаривая с ней, мы не получим сведений, которые дополнили бы то описание, которое вы заслушали. Всё же посмотрим больную и поговорим с ней. "Здравствуйте Евдокия Сергеевна. Как Вы себя чувствуете?" - "Сейчас стало лучше". – "А в чём заключается Ваша болезнь?" - "Припадки". – "Как они у Вас происходили?" - "Не то чтобы каждый день, а вот ночью часто". – "Как Вы к нам попали?" - "Вот этого я не помню". – "Но теперь-то Вы, вероятно уже знаете?" - "Знаю только от сестры: она говорила, что со мной плохо стало, приехали ко мне и увезли в больницу. Это всё. Сестра и брат мне говорят, сама-то я ничего не помню. Как очнулась, думаю, зачем же я попала в Оренбург? Три дня совсем выпали из памяти. Потом мне стало легче, я смотрю, зачем народ-то вокруг меня ходит". – "Когда же началось это состояние, когда Вы ничего не понимали?" - "Припадки с 30 лет" - "Нет, я имею в виду то состояние, в котором Вам поместили в больницу". – "Припадки, что ли?" - Больная не может понять вопроса. "Как у Вас память?" - "Плохая память, припадки отшибают". – "Продолжайте лечиться, это Вам поможет. До свидания". Больная уходит. Вы, вероятно, обратили внимание на то, что больная говорит медленно, с трудом находит слова, повторяется, застревает в описании отдельных деталей. Вместе со снижением памяти эти явления типичны для её болезни – эпилепсии. Но об этом вы узнаете более подробно, когда будете специально изучать нарушения мышления и клинику психических расстройств при эпилепсии. Сегодня я хотел использовать наблюдения над этой больной для ознакомления вас с нарушениями ясности сознания в зависимости от периодических изменений в головном мозгу, которые характерны для эпилепсии. С выключением сознания, таким, как при коматозном состоянии протекают припадки, после припадков постепенно больная переходит в состояние оглушённости все меньшей и меньшей степени. У больной было длительное состояние, когда она была способна ходить, разговаривать, совершать различные действия. При этом она была совершенно не ориентирована во времени и месте, действия её – хотя иногда имели довольно сложный характер, но, в общем, были бессмысленны, так же, как её ответы на вопросы. Как мы убедились из разговора с ней, никаких воспоминаний о том, что с ней было, она не сохранила, у неё полная амнезия на те два-три дня, в течение которых она была в патологическом состоянии. Это состояние называется разновидностью сумеречного состояния – фугой - и наблюдается, главным образом, при эпилепсии. Основное при нём – автоматический характер действий у больного, когда он не отдаёт себе отчёта ни в своих поступках, ни в своих переживаниях. Будучи выключенным из окружающей действительности, больной остаётся в узком кругу каких-то переживаний, о которых мы только догадываемся. В некоторых случаях бывают бредовые идеи и галлюцинации, тогда действия больных определяются этими явлениями и бывают особенно опасными, поскольку для такого состояния характерно изменение настроения – возникает тоскливо-злобный аффект. Сумеречное состояние подразделяется на синдром с продуктивными галлюцинаторно-бредовыми, тоскливо-злобными переживаниями с выраженной социальной опасностью (нападения и убийства своих мнимых врагов) и синдромы с отсутствием таковых – амбулаторные автоматизмы: абсанс, фуга, транс, сомнамбулизм. В ряде случаев сумеречное состояние протекает при внешне упорядоченном поведении. Больные совершают автоматические действия, например, могут поехать на вокзал, купить билет на поезд и уехать далеко от дома. При этом они могут отвечать односложно на вопросы и производят на окружающих впечатление людей уставших или рассеянных. Очнувшись в совершенно незнакомом месте, они совершенно не помнят, как сюда попали, порою из памяти выпадает достаточно длительный период времени. Указанное состояние называется трансом. При сомнамбулизме (лунатизм, снохождение),возникающем в ночное время чаще в детском возрасте, пациент, не просыпаясь, передвигается, например, по комнате, совершает автоматизированные движения, иногда нелепые – перемещает вещи, подходят к окну или двери, пытаются их открыть, на вопросы либо не отвечают, либо говорят не по существу. Проснувшись, ничего не помнят о своих ночных приключениях и очень удивляются, когда им о них рассказывают. Кратковременное выключение сознания с остановкой деятельности называется абсансом ("отсутствие"). Например, во время беседы, пациент как бы "выключается" из неё. В этот момент он может выронить из руки карандаш, которым писал, выглядит несколько растерянным, на вопрос, что с ним, может не ответить, придя же в сознание ничего не помнит о произошедшем. |