Минздрава россии
 Скачать 182.09 Kb.
|
Симптоматические психозыК симптоматическим относят психозы, развивающиеся при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основного заболевания. Взаимоотношения психических и соматических расстройств образуют обширную и разнородную область психиатрии. Принято разграничивать: Соматопсихиатрию (соматогении) – вторичные психические расстройства, обусловленные соматической патологией. Соматогенные психические расстройства часто называют симптоматическими, так как они являются вторичными по отношению к основному заболеванию, обусловленными их симптомами или осложнениями. Психосоматические расстройства, возникновение которых во многом связано с личностными особенностями и стрессовыми ситуациями. Разнообразные сочетания психических и соматических заболеваний, развивающиеся самостоятельно, независимо друг от друга. Например, сочетание язвенной болезни желудка и туберкулеза легких. Врачи любой специальности регулярно решают различные лечебнодиагностические вопросы, связанные одновременно с соматическими и психическими расстройствами. В XIX в. преобладали представления о специфичности соматогенных психических расстройств. Сторонники такого подхода утверждали, что по картине одного лишь психоза (без учета соматических нарушений) возможна диагностика висцерального заболевания. Однако лечебно-диагностическая практика такого узкоспецифического подхода не нашла подтверждения. В начале XX в. немецкий психиатр Карл Бонгеффер(K. Bonhöeffer) сформулировал концепцию экзогенного типа реакций, в которой сделал попытку объяснить, от чего зависит развитие разных картин соматогенных психозов и степень их специфичности. Эта концепция получила признание и дальнейшее развитие, основанное во многом на материалах Первой и Второй мировых войн. Концепция экзогенного типа реакций включает несколько основных положений. Существует множество внешних вредностей, вызывающих экзогенные (симптоматические) психозы (разнообразные инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы, внутренние болезни), а возможности ответных реакций мозга на эти вредности ограничены. Первоначально К. Бонгёффер относил к картинам соматогенных психопатологических реакций (экзогенного типа реакциям) делирий, аменцию, эпилептиформное возбуждение (сумеречное состояние сознания), состояния оглушенности, вербальный галлюциноз, Корсаковский синдром, эмоционально-гиперестетическую слабость (разновидность астении). Позднее перечень экзогенных психопатологических реакций был им расширен за счет депрессивных, маниакальных, депрессивно-бредовых, галлюцинаторно-бредовых и некоторых других состояний. Одно из основных положений концепции экзогенного типа реакции Бонгёффера состоит в том, что любая внешняя вредность (инфекция, интоксикация, черепно-мозговая травма, висцеральное заболевание) может вызвать любую из перечисленных выше картин соматогенных психопатологических состояний. Например, как уже указывалось, делирий может иметь алкогольную, инфекционную, травматическую, послеоперационную, кардиогенную или иную природу. Таким образом, другое принципиальное положение концепции Бонгёффера заключается в неспецифичности экзогенных психических расстройств. Картина синдрома определяется не столько качеством внешней вредности, сколько силой, темпом действия и точкой её приложения. Особенно важно утверждение Бонгеффера о том, что особенности клинической картины экзогенных психозов определяются этапом основного заболевания: продрому соответствуют явления астении, на высоте лихорадки развивается делирий или психомоторное возбуждение (обычно эпилептиформного типа), при снижении температуры тела – аменция, в периоде реконвалесценции – астенический синдром. Концепция экзогенного типа реакций Бонгёффера получила широкое признание, но со временем была частично пересмотрена. Оказалось, что психические расстройства действительно неспецифичны, но при разных экзогенных вредностях отличаются рядом особенностей (в разной степени выраженных). Согласно представлениям автора, одни синдромы имеют экзогенную природу (преимущественно состояния помраченного сознания), а другие (маниакальные, депрессивные, бредовые, галлюцинаторные – эндоформные синдромы) – эндогенное происхождение с участием наследственного предрасположения и иных внутренних факторов. Позднее жесткое разделение на экзо- и эндогенные симптомокомплексы подтвердилось лишь отчасти. Однотипность психопатологических синдромов экзогенного происхождения, например при инфекциях, определяется наличием одинаковых патогенетических моментов. Один из них токсический. Но гипотетическое межуточное звено Бонгёффера, действующее на мозг, не может быть одним и тем же ядом при всех инфекциях. Это могут быть и продукты жизнедеятельности или распад микробов, и эндотоксины, образующиеся вследствие изменения функции печени, пищеварительного тракта, эндокринных желёз. Другой патогенетический момент – лихорадка и связанные с ней циркуляторные нарушения – гиперемия мозга, а при критическом падении температуры относительная недостаточность мозгового кровообращения. С циркуляторными изменениями (при инфекциях, поражающих лёгкие, например, при крупозной пневмонии – с расстройством дыхания) связана гипоксия мозга, играющая существенную роль в возникновении психических нарушений. В зависимости от этих моментов в одних случаях инфекционный делирий может появиться на высоте подъёма температуры – фебрильный делирий, или в момент коллапса, сопровождающего резкий спад её – делирий коллапса. Определённое значение имеет характер самих иммунных реакций. Если реакции бурные, то возникает большая возможность для острых психозов, если иммунологические процессы вялые, замедленные, то и психозы приобретают хронический характер. К острым симптоматическим психозам со времен Бонгёффера, традиционно относятся состояния с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид), а также картины острого вербального галлюциноза. Эндоформные синдромы, а также апатический ступор, конфабулёз, псевдопаралитический и транзиторный Корсаковский синдром Х. Вик (H. Wieck) отнёс к "переходным" синдромам, которые развиваются при затяжном течении симптоматических психозов. Затяжные (протрагированные) симптоматические психозы обычно продолжаются от 2 недель до 2-3 месяцев и заканчиваются столь же длительным состоянием астении или (реже) сменяются более тяжелым (малообратимым) расстройством – психоорганическим синдромом. Переходными эти синдромы были обозначены Виком с учётом риска развития психоорганического синдрома. В частности, больший риск формирования в дальнейшем психоорганического синдрома обуславливали затяжные маниакальные состояния, Корсаковский синдром. Хроническое течение, при котором психоз может продолжаться годами, чаще всего бывает при галлюцинаторно-бредовых состояниях. В случаях ремитирующего течения наблюдают повторные галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые состояния, депрессивные (протекающие обычно в сочетании с астеническими и ипохондрическими симптомами) и маниакальные состояния. Возникают они либо в связи с рецидивами самой инфекции (как это бывает при ревматизме), либо в ответ на всякого рода дополнительные воздействия – переутомление, психические и физические травмы, случайные добавочные инфекции. В отдельных случаях не удаётся обнаружить никаких обстоятельств, которые могли бы содействовать повторному приступу психоза. Следующее наблюдение также приводится из лекции профессора Ю.Е. Рахальского. Больная, с которой мы встретимся, работница швейной фабрики, ей 25 лет. Четыре года назад она перенесла первую атаку ревматизма со всеми типичными явлениями: длительным повышением температуры, припухлостью в суставах, болью в них. На третьей неделе болезни она попала к нам из терапевтического отделения городской больницы. Она была тревожна. Вскочив ночью с постели, она требовала, чтобы её немедленно отпустили домой, т.к. она слышала, как другие больные сговаривались её убить. Она видела, как в окно кто-то заглядывал, слышала шаги на чердаке, была очень растеряна и возбуждена. В нашей больнице оказалось, что она слышит голоса незнакомых ей людей. Эти голоса переговаривались между собой, какой-то мужчина рассказывал о том, как она взяла на фабрике кусок ткани, что её должны за это наказать. Голоса временами стихали, к вечеру они становились более отчётливыми. Она была физически слаба, плаксива, раздражительна. Через 15-20 дней обманы восприятия у неё исчезли, уменьшилась утомляемость. Ещё до этого у неё снизилась температура, и прошли явления со стороны суставов (больная получала антиревматическое лечение). Она была выписана в удовлетворительном психическом и соматическом состоянии. Через некоторое время она начала снова работать, вышла замуж, родила ребёнка. Беременность и роды протекали у неё благополучно, только при осмотре в консультации для беременных у неё обнаружили порок сердца. Два месяца назад у неё снова повысилась температура, возникла слабость. Её опять поместили в соматическую больницу, где был установлен диагноз ревмокардита. Там она через несколько дней стала вести себя неправильно. Опять она была тревожной, подбегала к окну, всматривалась в него. Она слышала голоса, на этот раз какая-то женщина приказывала ей: не ешь, не разговаривай с людьми, беги из больницы. Под влиянием этих приказаний она однажды вылила поданный ей чай и обожглась. В больнице у неё опять наблюдаются отчётливые слуховые галлюцинации. На этот раз у неё менее выражены слабость и утомляемость, но периодически она бывает тоскливой и тревожной. Теперь ей становится лучше. "Как Вы себя чувствуете?" - "По временам ничего, только голова болит, левая сторона". – "Устаёте быстро?" - "Да, это есть". – "А как настроение?" - "Сейчас неплохое, а через некоторое время найдёт тоска и сильный страх, сама не знаю почему". – "Голоса теперь слышите?" - "Не всегда, иногда слышу". – "Что они говорят?" - "Приказывают смотреть в окошко, велят выброситься из него". – "Голоса отчётливые?" - "Отчётливые, говорит больше одна женщина". – "Они раздаются у Вас в ушах или идут со стороны?" - "Нет не в ушах, как живой человек говорит". – "Это действительно живой человек говорит или Вам кажется?" - "Нет, кажется, теперь я знаю". – "А раньше Вы этого не понимали?" - "И теперь, когда у меня тоска и когда голос говорит: выбрасывайся из окна, я готова выброситься. Когда я в первый раз здесь лежала, я чуть не выбросилась". – "Вам сейчас лучше?" - "Да, лучше".- "Продолжайте лечиться, скоро поправитесь совсем. До свидания". У больной ремитирующий или, правильнее, рецидивирующий слуховой галлюциноз в связи с повторным обострением ревматизма. Кроме слуховых галлюцинаций отмечены явления астении, а во время последнего приступа психоза – эпизоды тревожной депрессии. После первого приступа психоза у больной не отмечается каких-нибудь явлений дефекта. Второй приступ возникает в связи с обострением самой инфекции и сходен с первоначальным. Курт Шнайдер сформулировал условия возникновения соматогенных психозов: выраженность висцеральной патологии; хронологическое совпадение, параллелизм в динамике психических и соматических нарушений (в качестве тенденции, а не строгой закономерности); частое наличие органических психоневрологических симптомов. К органическим синдромам относятся Корсаковский синдром, деменция и психоорганический синдром. С первыми двумя синдромами вы познакомились на предыдущих лекциях. Остановимся более подробно на психоорганическом синдроме. Психоорганический синдром, формирующийся после симптоматических психозов, является резидуальным состоянием. Его проявления не только не склонны к прогрессированию, но, напротив, могут в дальнейшем до известной степени сглаживаться. Многие авторы предпочитают в связи с этим называть его не психоорганическим, а энцефалопатическим синдромом. Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический. При астеническом варианте в картине психоорганического синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно. Как правило, отмечается лишь некоторое снижение интеллектуальной продуктивности. В части случаев выявляются также легкие дисмнестические расстройства. Для эксплозивного варианта психоорганического синдрома типично сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна склонность к сверхценным паранойяльным образованиям. Нередко бывают ослабление волевых задержек, утрата самоконтроля, повышение влечений. Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорганического синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями, изменением метеорологических условий и психическими травмами. В последнем случае у больных могут развиваться дополнительно разнообразные истерические расстройства. Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики своего состояния, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. У части больных наблюдаются взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность. Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами. В клинической картине симптоматических психозов, помимо общих проявлений, свойственных всем соматическим (инфекционным и неинфекционным) заболеваниям и интоксикациям, обнаруживаются некоторые особенности, типичные для отдельных соматических болезней или отравлений. Описание особенностей симптоматических психозов при ряде отдельных болезней подробно приводится в учебниках психиатрии и монографиях, список которых указан в руководстве к практическим занятиям. Несколько замечаний по инфекционным психозам. По характеру своего действия на ЦНС все инфекции делят на две группы. Одна из них, наибольшая, это так называемые общие инфекции. Другая – нейроинфекции, при которых нервная система поражается с относительной избирательностью: вирусные энцефалиты, эпидемический церебральный менингит, полиомиелит, прогрессивный паралич, сифилис мозга и др. Граница между нейроинфекциями и общими инфекциями не очень определённая, можно говорить с относительностью о том, что при нейроинфекциях вредоносный агент непосредственно проникает через гематоэнцефалический барьер и поражает нервную ткань, общие же инфекции в большей степени оказывают повреждающее действие на нервную систему через токсины, образующиеся в процессе жизнедеятельности инфекционного агента. И при нейроинфекциях, и при "общих" инфекциях могут остаться деструктивные изменения мозговой ткани, которые клинически проявляются снижением памяти и мыслительных способностей, эпилептическими припадками и другими симптомами, которые относятся к группе органических синдромов. Наиболее распространённые при инфекциях расстройства – это астенические состояния и нарушения ясности сознания. Возникновение психоза при инфекциях, характер симптомов и течения его определяются не только свойствами самого соматического заболевания, но и почвой. Например, у больной, ослабленной предшествующими волнениями и переутомлением, грипп может вызвать тяжелое психотическое состояние, протекавшее с аменцией. Люди, перенёсшие травму черепа, злоупотреблявшие алкоголем, в большей степени подвержены опасности заболеть острым психозом. Эти патологические моменты также предрасполагают к хроническому течению инфекционного психоза. В заключение остановимся на понятиях ятрогении и реактивных состояний в связи с физической болезнью. Мы уже затрагивали эту тему при изучении предмета "медицинская психология". В качестве одного из последствий нарушения взаимоотношений междуврачом (медицинским персоналом) и больным выступает ятрогения. Ятрогения – общее название для обозначения психических расстройств, возникающих вследствие отрицательных ранящих влияний на пациента слов (собственно ятрогения) или действий (ятропатия) врача либо медицинской сестры (соророгения), либо других медработников. Ятрогении относятся к разновидности реактивных состояний, о которых более подробно будет изложено в одной из следующих лекций. Кроме того, психические расстройства могут возникнуть как психологически обусловленная реакция больного на факт болезни (так называемая нозогения). В этом случае имеет значение, как тяжесть заболевания, так и личность больного, субъективно переживающая тяжесть болезни. То есть речь идёт о внутренней картине болезни и её составляющих – эмоциональной, волевой, чувствительной - понятиях, которые также подробно были рассмотрены на медицинской психологии. Вопросы для самоподготовки: Сознание как философская категория. "Бодрствование" как физиологическая основа ясности сознания, значение ретикулярной формации. Критерии ясности сознания. Синдромы нарушенного сознания: апродуктивные - оглушенность: обнубиляция, сомналенция, сопор, кома; продуктивнопсихотические: делирий, онейроид, аменция, сумеречное состояние. Понятие симптоматического психоза. Место расстройств сознания при симптоматических психозах. "Переходные синдромы" – галлюцинаторно-бредовой, аффективные. Корсаковский синдром. Астенический и психоорганический синдромы. Патогенез - токсический, циркуляторный и другие факторы. "Почва" и вредность при симптоматическом психозе. Инфекционные психозы. Соматогении, их значение в психической заболеваемости настоящего времени. Инфекционная астения, делирий, аменция. Затяжные, ремиттирующие, хронические инфекционные психозы. Нейроинфекции и психические нарушения при них. Соматогенные расстройства психики и их патогенез. Реактивные состояния в связи с физической болезнью. Ятрогении и их деонтологическая профилактика. |