Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Препарирование мышц и нервов гортани. Проследите верхний гортанный нерв до его проникновения в щито-подъязычную связку, разрезав предварительно щитоподъязычную мышцу. Найдите наружную ветвь нерва, которая идет вертикально вниз к перстне-щитовидной мышце. Отсеките от заднего края щитовидного хряща нижний констриктор глотки h удалите слизи- стую оболочку глотки, которая покрывает заднюю поверхность гортани. Затем выявите пучки зад- ней перстне-черпаловидной мышцы и идущую по ней нервную веточку от возвратного гортанного нерва, анастомозирующую с верхним гортанным нервом. Выше задней перстнечерпаловидной мышцы отпрепарируйте тонкие пластинки косой черпаловидной мышцы, часть пучков которой направляется к надгортаннику, образуя черпало-надгортанную мышцу. На внутренней поверхности щнто-подъязычной связки от верхнего гортанного нерва идут веточки вверх к надгортаннику и вниз по внутренней поверхности щитовидного хряща. Латеральную перстнечерпаловидную и щито-черпаловидную мышцы можно увидеть после рассечения щитовидного хряща. Для этого сначала удалите с помощью глазного скальпеля слизи- стую оболочку с поверхности пластинки щитовидного хряща в направлении сзади наперед, не до- ходя приблизительно 1 см до средней линии и отсеките щитоподъязычную связку от верхнего края щитовидного хряща, стараясь не повредить сосуды и нервы. Затем ножницами рассеките вер- тикально щитовидный хрящ, отступя 2—3 мм от средней линии вниз до уровня прикрепления внутреннего пучка перстне-щитовидной мышцы. Отогните лоскут хряща, который остается фик- сированным к гортани лишь перстне-щитовидной связкой и мышцей. Полость гортани можно осмотреть, сделав задний срединный разрез. Раскрыв таким образом гортань, зафиксируйте её на доске. Удалив слизистую оболочку, покрывающую голосовые связки, отпрепарируйте голосовые мышцы и голосовые связки. Чтобы изучить хрящи гортани и их соединения, необходимо полностью удалить слизистую оболочку и все мышцы. Во время препарирования гортани пользуйтесь рисунками из анатомического атласа. С П И Н А Г Л А В А I ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗАТЫЛКА И ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ Общие замечания. Мы рекомендуем объединить препарирование затылка и спины. В топо- графической анатомии нижняя граница затылка (задней области шеи) проводится условно по го- ризонтальной линии на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. В описательной анато- мии эта линия не имеет практического значения. Несомненно, нижняя граница спины, проводимая по остистому отростку I поясничного позвонка, также является условной. Но в этих пределах сту- дент может отпрепарировать все мягкие ткани затылочной области и задней поверхности грудной клетки до собственно поясничной области. Положение трупа. Труп кладется на живот, под его грудь подкладывается небольшой деревянный брус (разме- ром с кирпич). Голова свешивается за край стола, чтобы мышцы затылка были напряжены. Препа- рирование проводится с одной стороны. Верхняя конечность на этой стороне свободно свисает вниз. Вторую сторону препарирует другой студент, либо она оставляется для изучения межребер- ных промежутков или реберно-позвоночных суставов. 82 I. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖНОГО ЛОСКУТА И ПОВЕРХНОСТНОГО СЛОЯ МЫШЦ Линии разрезов. 1. Первый разрез проводится продольно от наружного затылочного бугра до остистого от- ростка V поясничного позвонка парамедиально, отступя на 1 см от срединной линии в противопо- ложную препарированию сторону так, чтобы были выявлены верхушки остистых отростков по- звонков: Вместе с кожей рассекается и подкожная клетчатка. 2. Второй разрез ведется горизонтально от наружного затылочного бугра до основания сосцевидного отростка. Рассекается только кожа. 3. Третий разрез, также горизонтальный, проводится от остистого отростка I поясничного позвонка до задней подмышечной линии. Техника препарирования кожного лоскута. Начните препарирование от наружного затылочного бугра сверху вниз. Отслойка представ- ляет здесь некоторые трудности. В затылочной области подкожная клетчатка довольно плотно сращена и с кожей и с собственной фасцией. Отделяя кожу от уровня поперечного разреза поста- райтесь сохранить большой затылочный нерв, который лежит приблизительно на расстоянии 3 см от наружного затылочного бугра и еще более латерально — малый затылочный нерв и ветви заты- лочной артерии. Задние ветви дорзальных нервов при отделении лоскута сохранить не удается. Чтобы не повредить тонкие и нежные пучки трапециевидной мышцы, начинающиеся от верхней выйной линии, согните сильнее голову трупа и препарируйте не спеша. Ниже на спине лоскут от- слаивается легко. Когда лоскут будет полностью отслоен, увидите сверху рельеф трапециевидной мышцы, покрытый собственной фасцией. Сверху латерально от трапециевидной мышцы лежит ременная мышца и еще более латерально выступает в виде валика грудинно-ключично- сосцевидная мышца, начинающаяся от сосцевидного отростка. В нижней части области четко видна широчайшая мышца спины. В промежутке между ней и трапециевидной виден небольшой участок ромбовидной мышцы, берущей начало от позвоночного края лопатки. Препарирование поверхностного слоя мышц (табл. I и II) начните с удаления собственной фасции трапециевидной и широчайшей мышцы спины. Фасция трапециевидной мышцы представ- ляет собой тонкий покров, который следует удалить по ходу волокон мышцы. Таким же путем удаляется и фасция широчайшей мышцы спины. На это уходит много времени. В процессе удале- ния фасции обратите внимание на кожные веточки дорзальных ветвей грудных нервов, которые выходят между мышечными волокнами в нескольких сантиметрах латеральнее остистых отрост- ков позвонков. Освободив от фасции мышцы, осмотрите их расположение. Трапециевидная мышца, m.trapezius, начинается от медиальной трети верхней выйной ли- нии, выйной связки и надостных связок грудных позвонков. Местом прикрепления служат лате- ральная треть ключицы, медиальная часть плечевого отростка лопатки и лопаточная ость. Пересеките трапециевидную мышцу сначала продольным разрезом во всю ее длину вдоль позвоночника, отступив 3 см от остистых отростков. Затем сделайте поперечный разрез немного ниже перфорации мышцы большим затылочным нервом. Этот разрез позволит увидеть глубжеле- жащие затылочные мышцы. Отведите вбок латеральный лоскут мышцы и освободите ее глубокую поверхность от фасции. Нервы мышцы найдите на уровне ее верхнелатерального края (добавоч- ный нерв, мышечные ветви шейного сплетения), их легче обнаружить, если предварительно был отпрепарирован латеральный шейный треугольник. Нервы идут по внутренней поверхности мыш- цы до ее нижней части в сопровождении поперечной артерии шеи. Рассечение и разведение лоскутов трапециевидной мышцы позволяет выявить верхний край широчайшей мышцы спины и отпрепарировать ту ее часть, которая доступна из данного разреза. Под трапециевидной мышцей в затылочной области в направлении от середины латерально и сверху вниз находим: верхнюю часть полуостистой мышцы головы, ременную мышцу головы и мышцу, поднимающую лопатку. Ниже этих мышц расположена ромбовидная. II. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ВТОРОГО СЛОЯ МЫШЦ Ко второму слою мышц (табл. II) относятся ременные мышцы головы и шеи, мышца, подни- 83 мающая лопатку, ромбовидная мышца и верхняя задняя зубчатая мышца. Ременная мышца головы, m.splenius capitis, прикрепляется к латеральным двум третям верхней выйной линии и задней поверхности сосцевидного отростка под грудинно-ключично- сосцевидной мышцей. Последнюю надо пересечь и отвести в сторону (если это не было сделано при препарировании шеи), а затем приступить к препарированию ременной мышцы шеи, которая прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков двух или трех верхних шейных позвон- ков вместе с началом мышцы, поднимающей лопатку. Препарирование мест начала этих мышц можно провести позже после пересечения ромбовидной и задней верхней зубчатой мышц. Мышца, поднимающая лопатку, m.levator scapulae выделяется легко. Начало ее на задних бугорках поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков препарируется вместе с ре- менной мышцей шеи. У медиального края мышцы в нижней части найдите нерв, идущий к ромбо- видной мышце, а на латеральном крае и её глубокой поверхности находится собственный нерв мышцы, который идет от шейного или плечевого сплетения. Между латеральным краем ременной мышцы шеи и медиальным — мышцы, поднимающей лопатку, на последней поверхностно лежит поперечная артерия шеи, она отдает анастомотиче- скую ветвь к надлопаточной артерии. Эта ветвь лежит ниже и глубже угла лопатки. Ромбовидная мышца, m.rhomboideus, напрягается, если свисающую верхнюю конечность еще более оттянуть. Освобождая мышцу от фасции, найдите промежуток, который имеется между малой и большой ромбовидными мышцами. Первая начинается от остистых отростков двух ниж- них шейных позвонков и прикрепляется к медиальному краю лопатки выше ости. Вторая начина- ется от остистых отростков четырех первых грудных позвонков и прикрепляется к медиальному краю лопатки ниже ее ости. Пересеките мышцу вертикальным разрезом (пунктирная линия на табл. II). Разведите образовавшиеся лоскуты в стороны осторожно, чтобы не повредить нервы мышц. Малая ромбовидная мышца получает нерв из шейного сплетения, большая — из плечевого. Иногда эти нервы сливаются в один. Приподнимая латеральный лоскут мышцы, отпрепарируйте идущую вдоль позвоночного края лопатки нисходящую ветвь поперечной артерии шеи, которая у нижнего угла лопатки анастомозирует с артерией, огибающей лопатку. Обратите внимание, что сзади от ромбовидной мышцы у медиального края лопатки начинается подостная мышца, а спере- ди — передняя зубчатая мышца. Верхняя задняя зубчатая мышца, m.serratus posterior superior, обнаруживается после пере- сечения ромбовидной. Мышца представляет собой тонкую пластинку, почти наполовину сухо- жильную. Начинается от остистых отростков VII шейного и трех первых грудных позвонков, при- крепляется четырьмя зубцами к верхним краям II, III, IV, и V ребер. После удаления фасции рас- секите мышцу поперек и, отведя лоскуты в стороны, найдите нервы мышцы, происходящие из межреберных. Пересечение ромбовидной и верхней задней зубчатой мышц позволяет отпрепарировать мес- та начала ременных мышц головы и шеи. Первой — от выйной связки на остистых отростках III— VII шейных и I—II грудных позвонков, второй — от остистых отростков III—V шейных позвон- ков. Эти мышцы представляют собой длинный мышечный тяж, который относительно легко диф- ференцируется. Разрежьте ременную мышцу головы косо. Найдите ее нервы, которые идут от задних ветвей шейных нервов и проникают в мышечную массу. Отвернув лоскуты мышцы в стороны, увидите третий слой мышц затылка. Они покрыты тонкой фасцией, натянутой между выйной связкой и поперечными отростками позвонков. Удалите фасцию и приступайте к препарированию третьего слоя мышц. III. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТРЕТЬЕГО СЛОЯ МЫШЦ Этот слой содержит три мышцы: полуостистую мышцу головы, длиннейшую мышцу головы и длиннейшую мышцу шеи (табл. II, III). Полуостистая мышца головы, m.semispinalis capitis, плоская, сравнительно толстая распро- страняется по всей затылочной области. Ее удобнее начать препарировать у места прикрепления к площадке затылочной кости между верхней и нижней выйными линиями. Вместе с мышцей от- препарируйте, расположенную на ее поверхности, конечную часть затылочной артерии. Послед- няя идет из-под ременной и длиннейшей мышц головы, разделяется на две ветви, идущие по со- 84 седству с конечными ветвями большого затылочного нерва. Препарируя мышцу сверху вниз, обратите внимание, что она состоит из двух частей. Мень- шая ее медиальная часть обычно имеет промежуточное поперечное сухожилие. Начинается она от остистых отростков нижнего шейного и верхних грудных позвонков, а иногда и на поперечных отростках II—VI грудных позвонков. Латеральная, более мощная часть мышцы, начинается не- сколькими короткими сухожильными зубцами на поперечных отростках III—VII шейных и I—V грудных позвонков. Места начала этой мышцы можно выявить лишь оттянув латерально прикры- вающую ее длиннейшую мышцу шеи. Здесь же от поперечных отростков, но более латерально на- чинаются межпоперечные мышцы. Между ними проходят задние ветви грудных нервов. Длиннейшая мышца шеи, m.longissimus сегvicis, составляет непосредственное продолже- ние длиннейшей мышцы спины. Ее волокна начинаются на поперечных отростках верхних груд- ных позвонков и прикрепляются сухожильными пучками к поперечным отросткам верхних и средних шейных позвонков латерально от полуостистой мышцы головы. Длиннейшая мышца головы, m.longissimus capitis, расположена медиально от предыдущей и сращена с ней у своего начала. Начинается она неровными короткими сухожильными зубцами на поперечных и суставных отростках средних и нижних шейных позвонков и на поперечных от- ростках верхних грудных позвонков. Коротким сухожилием эта мышца прикрепляется к заднему краю сосцевидного отростка височной кости под ременной мышцей. Ориентиром для разделения длиннейшей мышцы головы и шеи могут служить проходящие между ними восходящие веточки глубокой шейной артерии, которые прикрывает длиннейшая мышца шеи. Оттянув последнюю, можно увидеть артериальные веточки. IV. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЧЕТВЕРТОГО СЛОЯ МЫШЦ Для этого надо рассечь в поперечном направлении полуостистую мышцу головы над выхо- дом большого затылочного нерва, сохраняя при этом его ветвь к ременной мышце головы. Два лоскута мышцы отверните и пересеките длиннейшую мышцу головы. При этом выявляются и пе- ресекаются нервные веточки данных мышц. Далее максимально согните голову и приступайте к препарированию. Короткие мышцы затылка. Определите пальцем наиболее выступающий остистый отрос- ток осевого позвонка, выше него — задний бугорок атланта и поперечные отростки этих двух по- звонков. Данные мышцы иннервирует первый шейный нерв, который не надо повреждать. Большая задняя прямая мышца головы, m.rectus capitis posterior major, начинается корот- ким сухожилием от остистого отростка осевого позвонка и расширяясь кверху прикрепляется на середине нижней выйной линии затылочной кости. Препарируется легко. Малая задняя прямая мышца головы, m.rectus capitis posterior minor, покрыта предыду- щей мышцей, поэтому последнюю надо оттянуть латерально. Начинается от заднего бугорка ат- ланта и прикрепляется на медиальной части нижней выйной линии. Медиальные края правой и левой мышц соприкасаются по средней линии. Латеральная прямая мышца головы, m.rectus capitis lateralis, расположена между попе- речным отростком атланта и яремным отростком затылочной кости. Нижняя косая мышца головы, m.obliguus capitis inferior, идет от остистого отростка II шейного позвонка к поперечному отростку атланта. Нижний край этой мышцы огибает большой затылочный нерв. Верхняя косая мышца головы, m.obliquus capitis superior, лежит латеральнее предыдущей. Чтобы она лучше контурировалась, поверните голову в противоположную сторону. Мышца рас- положена между поперечным отростком атланта и латеральной частью нижней выйной линии за- тылочной кости. Сосуды и нервы затылочной области расположены в окружающей мышцы жировой клет- чатке, поэтому удалять ее при препарировании надо осторожно. В треугольнике, образованном медиально — большой задней прямой мышцей головы, снизу — нижней косой мышцей головы и латерально — верхней косой мышцей головы, расположены позвоночная артерия и подзатылоч- ный нерв, n.suboccipitalis, (задняя ветвь первого шейного нерва). Нерв выходит между затылочной костью и задней дугой атланта медиально от позвоночной артерии и дает ветви к мышцам. Он не 85 имеет кожных веточек. Одна из его веточек анастомозирует с большим затылочным нервом. Она может располагаться ниже, на уровне или выше нижней косой мышцы головы. Ниже затылочной области находятся медиальные и латеральные веточки задних грудных нервов. На полуостистой мышце головы находится довольно крупный венозный ствол, собирающий кровь из глубоких мышц затылочной области. Его притоки образуют сплетение обычно заполнен- ное кровью, поэтому ранение его затрудняет препарирование. Если, отводящая из сплетения кровь вена хорошо развита, то можно проследить ее ход до нижней части затылочной области, где она уходит в переднюю область шеи через промежуток между поперечным отростком VII шейного позвонка и шейкой I ребра. Поперечно-остистая мышца, m.transversospinalis, представляет собой группу коротких ко- сых мышц, прикрепленных с одной стороны на поперечных отростках позвонков, а с другой —на остистых отростках. Каждая из этих мышц имеет четыре возрастающих по длине пучка, из кото- рых наиболее короткий прикрепляется к остистому отростку вышележащего позвонка, а наиболее длинный — к остистому отростку лежащего выше четвертого по счету позвонка. Межостистые мышцы, mm.interspinales, располагаются между остистыми отростками со- седних позвонков. Закончив препарирование области, рассмотрите снова каждый слой мышц, обратив внима- ние на места фиксации мышц, которые часто варьируют. Только тщательное изучение мышц на трупе позволит хорошо их запомнить. С П И Н А Г л а в а I I ПРЕПАРИРОВАНИЕ НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ ПОЯСНИЧНОЙ ОБ- ЛАСТИ Общие замечания. Данная область включает пространство между нижними ребрами сверху и крылом подвздошной кости снизу и является задней стенкой живота. Здесь располагаются нижняя часть широчайшей мышцы спины, медиально — разгибатель туловища, латерально — широкие мышцы боковой стенки живота, в глубине — квадратная мышца поясницы. Положение трупа на животе. Под нижнюю часть груди подкладывается валик, чтобы пояс- ничный отдел позвоночника несколько выпятился. I. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖНОГО ЛОСКУТА Линии разрезов (рис. 9). 1. Первый разрез (линия БВ) проводится от ости- стого отростка V поясничного позвонка до верхней час- ти крестца продольно парамедиально, отступя на 1 см от средней линии в противоположную препарированию сторону. 2. Второй разрез (линия БА) проводится горизон- тально от остистого отростка I поясничного позвонка до задней подмышечной линии. 3. Третий разрез (линия ВГ) проводится парал- лельно предыдущему от нижней части продольного раз- реза латерально примерно до средней трети подвздош- ного гребня. |