Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Ш Е Я И Г О Л О В А Г Л А В А I I 67 ПРЕПАРИРОВАНИЕ ГОЛОВЫ Общие замечания. Труп лежит на спине, под голову подложен валик. Голову следует повер- нуть в противоположную сторону. Студент располагается сбоку от препарируемой области. Воло- сы на голове и лице трупа необходимо побрить. Скальпель должен быть остро наточен. Линии разрезов Первый разрез проведите по средней линии от наружного затылочного бугра до середины спинки носа, затем, повернув латерально, обогните крыло носа и продолжите разрез по носогуб- ной складке до угла рта, откуда, обогнув нижнюю губу, дойдите до средней линии и продолжите срединный разрез по подбородку до края нижней челюсти. Второй разрез — по краю нижней че- люсти, отступя вверх на I см, проведите от средней линии до угла нижней челюсти, затем — к верхушке сосцевидного отростка, огибая мочку уха. Рассекается только кожа. Препарирование кожных лоскутов на лице (табл. I) При отделении лоскутов приходится отсекать прикрепляющиеся к коже волокна мимических мышц, что затрудняет препарирование вокруг отверстий глазницы, носа и рта. На фиксированном трупе мимические мышцы, теряя свой цвет, становятся менее заметными. Также затрудняет пре- парирование наличие большого количества жировой клетчатки. Поэтому лучше всего препариро- вание проводить на свежем и худом трупе. При отделении кожных лоскутов надо помнить о ко- нечных чувствительных веточках тройничного нерва: надглазничном и надблоковом нервах в лобной области, подглазничном нерве в подглазничной области, подбородочном нерве в области нижней челюсти, ушно-височном нерве в височной области, а также о кожных веточках шейного сплетения в области ушной раковины: большом ушном нерве и малом затылочном. Необходимо также помнить, что веточки лицевого нерва вступают в мимические мышцы с латеральной стороны и по возможности постараться их сохранить, чтобы в последующем удалось их отпрепарировать более полно. Кожные лоскуты отделяйте в направлении спереди назад. I. ПРЕПАРИРОВАНИЕ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ (табл. VI) Мышца, опускающая угол рта, m.depressor anguli oris, составляет поверхностный слой мус- кулатуры нижней губы. Она имеет вид треугольной пластинки, начинается широким основанием у передней трети края нижней челюсти. Суживаясь кверху, она вплетается в круговую мышцу рта на уровне его угла. Мышца, опускающая нижнюю губу, m.depressor labii inferioris, имеет вид четырехугольной пластинки, начинается на передней части края нижней челюсти, частично прикрыта предыдущей и представляет на лице непосредственное продолжение подкожной мышцы шеи. Вплетается в ниж- нюю часть круговой мышцы рта. Подбородочная мышца, m.mentalis, частично прикрыта предыдущей. Отходит от альвеоляр- ных возвышений медиального резца и клыка и прикрепляется к коже подбородка. Круговая мышца рта, m.orbicularis oris, расположена в толще губ под слизистой и кожей, эта часть легко препарируется. В мышцу вплетаются, идущие к ней в радиальном направлении волок- на, окружающих ротовое отверстие мышц. Большая скуловая мышца, m.zygomaticus major, идет в виде лентовидной пластинки от лате- ральной поверхности скуловой кости к углу рта, где вплетается в круговую мышцу. Мышца, поднимающая верхнюю губу, m.levator labii superioris, расположена кпереди от пре- дыдущей, начинается от нижнеглазничного края верхней челюсти и оканчивается в коже носогуб- ной складки. От мышцы отщепляется пучок, идущий к крылу носа. Малая скуловая мышца, m.zygomaticus minor, начинается от скуловой кости и вплетается в носогубную складку. Мышца смеха, m.rizorius, (может отсутствовать) поперечно расположенный мышечный пу- чок, начинается от околоушно-жевательной фасции и вплетается в угол рта. Мышца, поднимающая угол рта, m.levator anguli oris, лежит под мышцей, поднимающей верхнюю губу, и под большой скуловой, начинается от клыковой ямки (поэтому раньше называ- 68 лась клыковой мышцей) и присоединяется к углу рта. Носовая мышца, m.nasalis, выявляется при освобождении спинки носа от кожи. Мышца тон- кая и нежная и ее мышечные пучки особенно слабо различимы у консервированных трупов. Попе- речная часть этой мышцы, pars transversus, начинается от верхней челюсти на уровне от клыковой ямки до луночкового возвышения верхнего клыка и переходит в виде тонкой сухожильной пла- стинки на спинку носа, где соединяется с такой, же противоположной стороны. Крыльная часть, pars alaris, носовой мышцы начинается на луночковом выступе верхнего клыка и латерального резца. Она прикрыта мышцей, поднимающей верхнюю губу и круговой мышцей рта, прикрепляет- ся к хрящу носового крыла. Круговая мышца глаза, m.orbicularis oculi, препарируется относительно легко. Ее перифери- ческая часть, pars orbitalis, располагается на костном краю глазницы, а внутренняя, pars palpebralis,— на веках. У медиального угла глаза можно отпрепарировать сухожилие мышцы. Слезная часть мышцы, pars lacrimalis, начинается на заднем гребне слезной кости, откуда идет го- ризонтально позади стенки слезного мешка к медиальному углу века. Сморщиватель бровей, m.corrugator supersilii, является глубокой частью круговой мышцы глаза и лежит в толще кожи бровей. II. ПРЕПАРИРОВАНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ В области свода кожа прочно сращена с сухожильным шлемом вертикальными соединитель- нотканными перемычками, идущими через толщу подкожной клетчатки, составляя при этом как бы один слой (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз), называемый в практической медицине тол- стой кожей головы. Под апоневрозом находится рыхлая клетчатка, способствующая легкому его отслаиванию от подлежащей надкостницы. Почти вся крыша черепа покрыта тонкой надчерепной мышцей, m.epicranius, имеющей три брюшка: лобное, venter frontalis, затылочное, venter occipitalis, и боковое, состоящее из трех маленьких рудиментарных мышц — передней, верхней и задней уш- ных. Все названные мышцы вплетаются в надчерепной апоневроз, galea aponeurotica. Лобное брюшко начинается от корня носа, лобного отростка верхней челюсти, надбровных дуг и верхнего края глазницы. Затылочное брюшко начинается от верхней выйной линии. Латерально надчереп- ной апоневроз переходит в фасцию височной мышцы, прикрепляющуюся к скуловой дуге (табл. VII). В подкожной клетчатке свода черепа проходят снизу вверх в радиальном направлении ко- нечные отделы кровеносных сосудов и нервов лица и шеи. Препарировать их начните в направле- нии спереди назад. В лобной области, перекидываясь через край глазницы, выходят ветви глазной артерии: на 2 см латерально от средней линии — надблоковая артерия, a.supratrochlearis, и через надглазничную вырезку — надглазничная артерия, a.supraorbitalis. Вместе с артериями идут нервы того же названия (конечные ветви глазного нерва из V пары). Латерально в височной и теменной областях распространяются конечные ветви поверхностной височной артерии и задней ушной ар- терии. С ними впереди ушной раковины идут ветви ушно-височного нерва. В затылочной области находится затылочная артерия, a.occipitalis, ствол которой лежит на 1,5—2 см кзади от сосцевид- ного отростка. Артерию сопровождают поверхностные ветви большого и малого затылочных нер- вов. III. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЗАДИЧЕЛЮСТНОЙ ЯМКИ Отпрепарировав мимические мышцы с вступающими в них веточками лицевого нерва, обра- тите внимание, что все они идут на лицо из ложа околоушной слюнной железы, расположенной под плотной околоушно-жевательной фасцией в позадичелюстной ямке. Железа заметно возвыша- ется над окружающими тканями и своей передней частью заходит на латеральную поверхность жевательной мышцы. От этой части железы параллельно скуловой дуге и ниже ее на 1—1,5 см идет выводной проток околоушной слюнной железы, ductus рагоtideus, который прободает щеч- ную мышцу, уходя вглубь к слизистой оболочке преддверия полости рта (табл. VI, VII). Лицевой нерв, n.facialis, надо начинать препарировать с одной из его крупных ветвей, напри- мер, скуловой. Было бы ошибкой начинать препарирование с конечных ветвей, т.к. они слишком тонки и нежны. Не рекомендуется также захватывать веточки нерва пинцетом. Скуловую ветвь 69 следует искать в подкожной клетчатке приблизительно на расстоянии 15 мм ниже скуловой дуги и на 10 мм кпереди от наружного слухового прохода. Найдя ветвь, подведите под нее тонкую лига- туру, и слегка потягивая за нее, препарируйте в направлении к околоушной железе, постепенно осторожно удаляя по кусочкам железистую ткань. Таким образом дойдите до бифуркации основ- ного ствола лицевого нерва. Выделяя ветви лицевого нерва, медиально от него одновременно вы- является начальный отдел наружной яремной вены, сливающийся из поверхностной височной и занижнечелюстной. Восходящая ветвь лицевого нерва дает начало височным и скуловым ветвям. Нисходящую его ветвь проследите до угла нижней челюсти, где она делится на краевую ветвь нижней челюсти и шейную ветвь. Закончив препарирование ветвей лицевого нерва в толще околоушной слюнной железы, пе- реходите к височному сосудисто-нервному пучку, который выходит из-под верхнего края около- ушной слюнной железы. Он лежит впереди козелка уха, расположен поверхностно в подкожной клетчатке и содержит ушно-височный нерв и поверхностные височные сосуды. Нерв тонкий и нежный часто расположен между артерией и веной. Осторожно отпрепарируйте его вверх в сторо- ну виска и вниз до суставного отростка нижней челюсти, где от нерва отходят веточки к лицевому нерву. Проследите одновременно ход поверхностных височных сосудов. От начальной части по- верхностной височной артерии отходит в направлении вперед поперечная артерия лица. Наружная сонная артерия, a.carotis externa, вступает в толщу околоушной слюнной железы в нижней трети ее медиальной поверхности и вскоре делится на свои конечные ветви: a.temporalis superficialis et a.maxillaris, а также отдает идущую назад и вверх заднюю ушную артерию, a.auricularis posterior. Ствол лицевого нерва от бифуркации до выхода его из шилососцевидного отверстия лежит сзади от наружной сонной артерии и наружной яремной вены. Чтобы его увидеть, надо сильно от- тянуть назад грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и отогнуть вверх мочку уха. Иногда здесь можно найти веточки лицевого нерва к шилоязычной, шилоглоточной и шилоподъязычной мыш- цам, а также к заднему брюшку двубрюшной мышцы. У самого шилососцевидного отверстия найдите задний ушной нерв, который пересекает по- перечно наружную поверхность сосцевидного отростка и анастомозирует с большим ушным нер- вом из шейного сплетения, с которым мы уже встречались в области шеи. Из двух конечных вет- вей n.auricularis posterior одна — передняя иннервирует заднюю ушную мышцу, вторая — задняя достигает затылочного брюшка надчерепной мышцы и анастомозирует с задней ветвью второго шейного нерва — n.occipitalis major. Препарирование конечных ветвей лицевого нерва требует терпения и много времени, особенно при значительно выраженной клетчатке. Височные ветви, rami temporales, идут в направлении вверх и вперед, пересекая скуловую дугу, к передней и верхней ушным мышцам, к лобному брюшку надчерепной мышцы и к круговой мышце глаза. Скуловые ветви, rami zygomatici, расположены над выводным протоком околоушной железы, достигают скуловой и нижней части круговой мышцы глаза, а также мышц носа и верхней губы. Разрезав скуловую мышцу и удалив окружающую клетчатку, выявите разветвление подглазнично- го нерва (из n.maxillaris) который выходит из подглазничного отверстия, расположенного на 0,5 см вниз от нижнего края глазницы на уровне между его медиальной и средней третями. Скуловые ветви анастомозируют с подглазничным нервом. Щечные ветви, rami buccales, расположены ниже выводного протока околоушной слюнной железы. Пересекая жевательную мышцу, они лежат поверх жирового тела щеки. Книзу анастомо- зируют с краевой ветвью нижней челюсти, а обогнув жировое тело, вступают в связи с щечным нервом (из n.mandibularis). Отпрепарировав веточки, лежащие на жировом теле, последнее осто- рожно удаляют. Под ним находится щечная мышца, которую следует надсечь, чтобы выявить свя- зи щечных ветвей лицевого нерва с щечным нервом. Одновременно препарируется выводной про- ток околоушной слюнной железы и поперечная артерия лица. Краевая ветвь нижней челюсти, ramus marginalis mandibulae, выйдя из-за угла нижней че- люсти достигает мышц подбородка и нижней губы, пересекая при этом лицевые сосуды. Одно- временно с этой ветвью отпрепарируйте лицевые артерию и вену. Краевая ветвь нижней челюсти анастомозирует с подбородочным нервом (ветвь нижнего альвеолярного нерва), выходящим из подбородочного отверстия нижней челюсти. Чтобы увидеть этот анастомоз, надо рассечь мышцы, 70 прикрывающие отверстие, которое находится на уровне второго премоляра по середине высоты нижней челюсти. Иногда краевая ветвь нижней челюсти идет под краем челюсти, иннервируя подкожную мышцу шеи, и лишь на уровне подбородка поднимается вверх. В таком случае, чтобы её выявить, следует пересечь и приподнять подкожную мышцу шеи. Шейная ветвь, ramus colli, является самой нижней ветвью лицевого нерва, она была отпре- парирована ранее на шее, иннервирует подкожную мышцу шеи и, спускаясь вниз по её глубокой поверхности, иногда анастомозирует с поперечным нервом шеи. IV. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ И НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА Прежде чем приступить к препарированию данной области необходимо тщательно изучить ее по учебнику и на мацерированном черепе, чтобы более или менее ясно представить себе взаимное расположе- ние костей и мышц и понять необхо- димость соответствующих разрезов для доступа к крыловидным мышцам и нижнечелюстному нерву. Препарирование области можно разделить на два этапа: а) препарирование жева- тельной, височной и латеральной по- верхности крыловидных мышц с соот- ветствующими нервами (рис. 3); б) препарирование меди- альной поверхности крыловидных мышц и нижнечелюстного нерва. Препарирование можно прово- дить на изолированном препарате по- ловины головы (сагиттальный распил). Хорошо, если на препарате сохранена внутричерепная часть тройничного нерва с его узлом. Проще использовать ту часть головы, на которой уже прове- дено препарирование лица: лицевого нерва и позадичелюстной ямки. Жевательная мышца, m.masseter, начинается от скуловой дуги и прикре- пляется к углу нижней челюсти. Сни- мите с мышцы околоушно- жевательную фасцию, изолируйте пе- редний и задний края мышцы, предва- рительно удалив расположенные на ней выводной проток околоушной слюнной, железы, поперечную артерию лица и ветви лицевого нер- ва. Височная мышца, m.temporalis, заполняет височную ямку черепа и прикрепляется к венечно- му отростку нижней челюсти. Отпрепарированные ранее ушно-височный нерв и поверхностные височные сосуды отведите кнаружи. Удалите мышцы ушной раковины. Очистите от клетчатки ви- сочную фасцию. При этом становится видным место её прикрепления к верхней височной линии и скуловой дуге. Рассеките височную фасцию горизонтально вдоль верхнего края скуловой дуги, при этом убедитесь, что она, раздваиваясь, прикрепляется к скуловой дуге двумя листками: одним — по латеральной, другим по медиальной поверхности дуги. Вторым разрезом — дугообразным соедините передний и задний концы горизонтального разреза фасции и удалите лоскут. При этом увидите волокна височной мышцы. Далее пересеките проволочной пилой скуловую дугу сначала кзади от уровня прикрепления жевательной мышцы, затем спереди. Чтобы при перепиливании Рис 3. Нижнечелюстной нерв. Латеральная сторона препарата 1. Язычный нерв 2. Нижний луночковый нерв. 3. Ушно-височный нерв. 4. Передний глубокий височный нерв. 5. Щечный нерв. 6. Задний глубокий височный нерв. 7. Жевательный нерв. 8. Челюстно-подъязычный нерв. 9. Подбородочный нерв. 10. Жевательная мышца. 11. Щечная мышца. 12. Челюстно-подъязычная мышца. 13. Нижнечелюстной канал. 71 задней части скуловой дуги не повредить нерв и сосуды жевательной мышцы, предварительно тщательно отделите распатором надкостницу от кости Отведите фрагмент скуловой дуги. При этом откроется место прикрепления височной мыш- цы к венечному отростку нижней челюсти. Тщательно очистите это место от клетчатки и кзади от венечного отростка выявите нижнечелюстную вырезку, через которую к жевательной мышце под- ходит сосудисто-нервный пучок Он напрягается при оттягивании пересеченного фрагмента скуло- вой дуги. Отделите частично жевательную мышцу от ветви челюсти и тогда увидите вхождение артерии и нерва в мышцу. Глубокие височные нервы, nn.temporales profundi, подходят к височной мышце с её медиаль- ной поверхности. Задний отходит от жевательного нерва и его можно увидеть, оттянув кпереди задний край височной мышцы. Передний височный нерв отходит от щечного, который найдете на поверхности щечной мышцы, оттянув предварительно жировой комок щеки. Выше щечный нерв лежит на внешней поверхности латеральной крыловидной мышцы. Далее следует резецировать венечный отросток нижней челюсти вместе с сухожилием ви- сочной мышцы. Отсечение его с помощью долота начните от вырезки нижней челюсти вертикаль- но вниз на 2 см и затем к переднему краю ветви. При этом надо помнить, что на медиальной по- верхности ветви нижней челюсти находится нижнечелюстное отверстие и постарайтесь не повре- дить входящие в него нижние альвеолярные сосуды и нерв. Отверстие расположено на середине ширины ветви и на 1 см выше уровня жевательной поверхности, нижних больших коренных зу- бов. Приподнимая венечный отросток одновременно отсеките фиброзный пучок, идущий от су- хожилия височной мышцы к щечной, стараясь не повредить при этом щечный нерв. Освободите от клетчатки внешнюю поверхность латеральной крыловидной мышцы и верх- нечелюстную артерию. Выделите жевательный нерв, расположенный между двумя головками ла- теральной крыловидной мышцы. Последние осторожно раздвиньте и увидите, что от щечного нерва отходит латеральный крыловидный нерв. Приподняв височную мышцу, проследите передний глубокий височный нерв, сопровождае- мый одноименной артерией. На уровне верхнего края латеральной крыловидной мышцы ищите средний глубокий височный нерв, который прилежит к подвисочному гребню клиновидной кости. Нерв перекрещивает сопровождающая артерия. Нижний альвеолярный нерв, n.alveolaris inferior, начните препарировать в толще нижней че- люсти от места выхода его через подбородочное отверстие до уровня отсеченного венечного отро- стка. Для этого с помощью желобоватого долота и молотка вскройте канал нижней челюсти. В верхней части нерв находится между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мыш- цей. Еще выше он лежит между двумя крыловидными мышцами. Эту часть нерва можно будет от- препарировать с медиальной стороны препарата. Вместе с нервом препарируется и соответствую- щая артерия. Язычный нерв, n.lingualis, расположен медиально и кпереди от нижнего альвеолярного. Его можно найти после рассечения слизистой оболочки щеки позади от альвеолы третьего моляра. На этом этапе можно ограничиться препарированием нерва в проксимальном направлении до места, где он выходит из межкрыловидного промежутка. V. ПРЕПАРИРОВАНИЕ МЕДИАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ КРЫЛОВИДНЫХ МЫШЦ И НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА (МЕДИАЛЬНАЯ СТОРОНА) Препарирование нижнечелюстного нерва с медиальной стороны довольно сложно (рис. 4). Удалите слизистую оболочку, покрывающую полость рта и глотки, отпрепарируйте медиальную поверхность медиальной крыловидной мышцы и изолируйте участки язычного и нижнего альвео- лярного нервов, расположенные выше мышцы. Затем отсеките и отведите медиальную крыловидную мышцу от места её прикрепления на нижней челюсти и продолжите препарирование язычного нерва в дистальном направлении. Оття- ните язык, фиксированный к подъязычной кости. Отпрепарируйте глубокую поверхность челюст- но-подъязычной мышцы. При этом выявляются веточки, отходящие от язычного нерва к подниж- нечелюстной слюнной железе и поднижнечелюстному узлу, дистальнее — к подъязычной слюн- ной железе. На уровне поднижнечелюстной слюнной железы язычный нерв разветвляется наподо- 72 бие сплетения, многочисленные веточки которого достигают челюстно-подъязычного нерва, подъязычного нерва и вступают под слизистую оболочку передних двух третей языка. Одновре- менно осмотрите выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и подъязычную слюн- ную железу. Перейдите к проксимальной части язычного нерва. Удалите покрывающую его фасцию. Найдите анастомоз между язычным и нижним альвеолярным нер- вом и выше него — слуховую струну, chorda tympani. Последняя очень тонка, уходит в каменисто-барабанную щель височной кости. Барабанную струну вместе с лице- вым нервом можно препарировать в толще височной кости. Однако эта рабо- та требует специального оборудова- ния—лупы, тонкого желобоватого доло- та, очень хорошего освещения. Поэтому её можно предложить выполнить членам студенческого научного кружка. Челюстно-подъязычный нерв, n.mylochyoideus, отходит от нижнего альвеолярного нерва немного выше нижнечелюстного отверстия. Он спуска- ется по медиальной поверхности ветви нижней челюсти и достигает нижней по- верхности челюстно-подъязычной мыш- цы. Если переднее брюшко двубрюшной мышцы на препарате сохранено, то можно попытаться найти его нерв. Нижнечелюстной нерв, n.mandibularis, лучше начать препариро- вать со стороны полости черепа. Внутри черепа найдите два корешка тройнично- го нерва — чувствительный и двига- тельный. Вскройте ложе тройничного узла и от него проследите ход нижнече- люстного нерва до входа его в овальное отверстие. Далее, с помощью желобоватого долота удалите часть верхушки пирамиды височной кости в области тройничного вдавления и всю верхнюю стенку сонного канала. Это позволит выявить слуховую трубу и внутреннюю сонную артерию. Затем удалите кость над местами начала медиальной крыловидной мышцы и мышцы, напрягающей мягкое нёбо. Если последняя мешает, то её также надо убрать как и слуховую трубу. Таким образом подойдете непосредственно к овальному отверстию. При этом надо работать очень внимательно и осторожно, чтобы не повредить тонкие и нежные нервные веточки, подходящие к ушному узлу. Расширив таким образом овальное отверстие, убедитесь, что нижнечелюстной нерв начинает делиться уже на уровне отверстия, при этом глубокие височные нервы проходят в перед- ней части отверстия; язычный и нижний луночковый нервы — в центре; а нервы — к медиальной крыловидной мышце, мышцам, напрягающим мягкое небо и барабанную перепонку, — в задней части отверстия. У медиальной стороны нижнего луночкового нерва находится ушной узел, ganglion oticum. Веточки, которые к нему подходят, очень тонки и нежны, их трудно проследить, но с помощью лупы можно попытаться это сделать, хотя данная работа для студента не обязатель- на. Найдите малый каменистый нерв, соединяющий ушной узел с внутрикостной частью лице- Рис. 4. Нижнечелюстной нерв. Медиальная сторона препарата 1. Тройничный узел. 2. Нижнечелюстной нерв. 3. Нижний альвеолярный нерв. 4. Язычный нерв. 5. Барабанная струна. 6. Ушно-височный нерв. 7. Медиальный крыловидный нерв. 8. Челюстно-подъязычный нерв. 9. Поднижнечелюстной узел. 10. Ушной узел. 11. Лицевой нерв. 12. Медиальная крыловидная мышца. 13. Латеральная крыловидная мышца. 14. Язык. 15. Подъязычная железа. 16. Поднижнечелюстная железа. 17. Малый каменистый нерв. 73 вого нерва, веточки от нижнечелюстного нерва, очень тонкую веточку от симпатического сплете- ния вокруг средней оболочечной артерии. Еще более тонкие эфферентные веточки идут от ушного узла к ушно-височному нерву, барабанной струне, к медиальному крыловидному нерву, к нерву мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и к латеральному крыловидному нерву. Далее изо- лируйте и выделите начальные части нервов, с которыми вы уже встречались: ушно-височный нерв, нижний альвеолярный нерв, язычный нерв, глубокие височные нервы; а также нервы, окру- женные венозным сплетением овального отверстия: крыловидные нервы; нервы мышцы, напря- гающей барабанную перепонку; и нервы мышцы, напрягающей мягкое небо. Медиальный крыло- видный нерв довольно крупный, он спускается вертикально и вступает в мышцу с медиальной стороны. Нерв мышцы, напрягающей мягкое небо, достигает мышцы на ее латеральной поверхно- сти, он довольно тонок. Нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку еще более тонок, на- правляется кзади и вверх и подходит к мышце в ее начальной части. VI. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА Верхнечелюстной нерв, n.maxillaris, также труден для доступа. Чтобы к нему подойти, надо удалить часть кости и предлежащие органы (рис. 5). Препарирование нерва проводится на сагит- тальном распиле головы с сохраненной носовой перегородкой, чтобы увидеть нервы перегородки. Затем удаляется перегородка для осмотра латеральной стенки полости носа. Чтобы отпрепарировать все нервные ветви и их сохранить, надо иметь две половины головы: на одной из них препарируются нер- вы носовой перегородки и полости носа. После удаления нижней челю- сти и резекции скуловой дуги, уда- ления жевательной и височной мышц приступают к следующему этапу приготовления препарата. Двумя распилами, один из ко- торых проходит позади латерального края глазницы, а второй — впереди от наружного слухового прохода и пирамиды височной кости, достига- ют области круглого отверстия и удаляют крышу подвисочной ямки (большое крыло клиновидной кости и чешую височной кости). На внут- реннем основании черепа необходи- мо сохранить тройничный узел. За- тем поперечным распилом сзади от сосцевидного отростка удаляется задняя часть черепа. В передней час- ти препарата следует сохранить по- кровы на протяжении от спинки носа медиально до скуловой кости лате- рально и от нижней стенки глазницы вверху до верхней губы внизу. Од- ним из важных моментов в изготов- лении данного препарата является удаление содержимого глазницы. После удаления её верхней и лате- ральной стенок надо найти слезный нерв и его анастомоз со скуловым (см. препарирование орбиты) и только после этого удаляется содержимое глазницы. Ствол верхнечелюстного нерва начните выделять от тройничного узла до круглого отвер- стия. С помощью желобоватого долота или кусачек удалите переднюю стенку отверстия до крыло- Рис. 5. Верхнечелюстной нерв 1. Верхнечелюстной нерв. 2. Глазница. 3. Слезно-носовой канал. 4. Крыловидный отросток. 5. Тройничный узел. 6. Нижнечелюстной нерв. 7. Глазной нерв. 8. Верхнечелюстная пазуха. 9. Крылонебный узел. 10. Задние верхние альвеолярные ветви. 11. Соединительная ветвь со скуловым нервом. 12. Передние верхние альвеолярные ветви. 13. Подглазничный нерв. 14. Малые небные нервы. 15. Зрительный нерв. 16. Верхнечелюстная артерия. 74 небной ямки и затем осторожно — тонкую костную пластинку верхней стенки подглазничного канала, в котором лежит нерв. Не натягивайте нерв, чтобы не оторвать его ветви. Вскройте канал на всем протяжении до подглазничного отверстия. Аккуратно отпрепарируйте разветвления нерва, образующие здесь «малую гусиную лапку», веточки к нижнему веку, коже носа, верхней губе. Скуловой нерв, n.zygomaticus, отходит от верхнечелюстного нерва на уровне крыло-небной ямки, его ветви к щечной и височной областям были разрушены при удалении латеральной стенки глазницы. Анастомоз его со слезным нервом (из n.ophthalmicus) находится на латеральной стороне слезной железы в её ложе, которое надо вскрыть для обнаружения анастомоза. Передние верхние альвеолярные ветви, rami alveolares superiores anteriores, отходят в перед- ней части подглазничного нерва в количестве 1—2 стволиков в толще верхней челюсти. Они сна- чала идут горизонтально, затем вертикально вниз и, разветвляясь, вступают в канальцы зубных альвеол передних верхних резцов и клыка. Часть верхнечелюстного нерва, расположенная в крыло-небной ямке, окружена жировой клетчаткой. Удалять её надо очень осторожно, используя иглу и лупу, чтобы не повредить отхо- дящие от нерва ветви и расположенный здесь крыло-небный узел. Последний находится ниже ствола нерва и позади верхнечелюстной артерии, ветви которой (артерия крыловидного канала, нисходящая небная артерия, клиновидно-небная артерия) и соответствующие вены необходимо удалить. Найди крыло-небный узел, ganglion pterygopalatinum, который часто бывает очень ма- леньким, следует выделить подходящие к нему веточки от ствола верхнечелюстного нерва b нерв крыловидного канала, идущий к узлу из крыловидного канала, открывающегося в задней части крыло-небной ямки ниже и несколько глубже круглого отверстия. Задние верхние альвеолярные ветви, rami alveolares superiores posteriores, в количестве 2—3 начинаются от верхнечелюстного нерва немного выше подглазничного канала, достигают бугра верхней челюсти, идут по нему в костных бороздках, окруженные довольно плотной соединитель- ной тканью, до исчезновения в мелких костных отверстиях. Чтобы их препарировать, надо уда- лить верхнечелюстную артерию, которая их прикрывает. Эти ветви, так же как и передние, раз- ветвляются в толще кости, образуя сплетение, от которого идут веточки в альвеолы верхних моля- ров. Иногда бывает и средняя верхняя альвеолярная ветвь, отходящая от верхнечелюстного нерва на протяжении подглазничного канала. Все альвеолярные ветви анастомозируют между собой. Выделение верхних альвеолярных ветвей в толще кости с помощью долота требует большой осто- рожности, внимания и настойчивости. |