Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Большая приводящая мышца — m.adductor magnus представляет собой ложе, на котором покоятся мышцы задней группы бедра. Отведите медиально полусухожильную и полуперепонча- тую мышцы, латерально — двуглавую и нижнюю часть большой ягодичной мышцы. Начало большой приводящей мышцы на лобковой и седалищной костях прикрыто мышцами, начинаю- щимися от седалищного бугра. Прикрепление же ее на латеральной губе шероховатой линии вид- но на всем протяжении. Изолируйте верхний несколько вогнутый книзу край мышцы, через кото- рый перекидывается и выходит в заднюю область бедра медиальная артерия, огибающая бедрен- ную кость. Препарируя ниже заднюю поверхность мышцы, найдите в ней отверстия, ограничен- ные сухожильными волокнами, через которые выходят три прободающие артерии. И, наконец, внизу отпрепарируйте мощное сухожилие большой приводящей мышцы, прикрепляющееся к ме- диальному надмыщелку бедра. Между сухожилиями и костью через нижнее отверстие приводя- щего канала проходят в подколенную ямку бедренные артерия и вена. Препарирование сосудов. Кровеносные сосуды задней области бедра формируют коллате- ральные пути кровотока между системами внутренней подвздошной и бедренной артерии. Медиальная артерия, огибающая бедренную кость, появляется в задней области бедра между нижним краем квадратной мыщцы бедра и верхним краем большой приводящей. Одна из ее вет- вей идет вверх под квадратную мышцу бедра, где анастомозирует с латеральной артерией, оги- бающей бедренную кость. Другие ветви, опускаясь, подходят к мышцам сгибателям и анастомози- руют с нижней ягодичной, и первой прободающей артериями. Постарайтесь найти анастомозы ар- 54 терии, сопровождающей седалищный нерв, с прободающими артериями. Прободающие артерии — aa.perforantes — обычно в количестве трех выходят на задней по- верхности большой приводящей мышцы. Количеств их может варьировать. Попытайтесь отпрепа- рировать анастомозы этих артерий с ветвями артерий, огибающих бедренную кость. Это не всегда удается, т.к. прободающие артерии могут иметь малый калибр. Подколенные сосуды препарировать довольно затруднительно, т.к. они окружены значи- тельным количеством жировой клетчатки и лежат глубоко в ямке. Наиболее поверхностно по средней линии подколенной ямки проходит большеберцовый нерв, под ним располагается подко- ленная вена и еще глубже подколенная артерия (по первым буквам — «НеВА»). Отведя большеберцовый нерв, подходим к подколенной вене, которая окружена плотной фасцией и поэтому напоминает артерию. Проводником к ней служит малая подкожная вена. Изо- лировав подколенную вену от артерии, препарируйте ее в центральном направлении, стараясь не повредить ветви подколенной артерии. В верхней части вена лежит латерально от артерии. Мел- кие притоки вены приходится удалять, т.к. они мешают подходу к артерии. Отведя подколенную вену, удалите глубокую клетчатку осторожно, чтобы не повредить мелкие ветви подколенной ар- терии. На уровне верхнего края мыщелков бедра найдите две аа.genus superior medialis et lateralis, ниже — тонкую a.genus media и еще ниже на уровне суставной щели — аа.genus inferior medialis et lateralis. Последняя обычно отходит ниже суставной щели. Отпрепарируйте также мышечные вет- ви, наиболее значительные из них икроножные — aa.surales. Препарирование подколенной ямки. Иногда студент получает задание отпрепарировать изолированно подколенную ямку. В таком случае работа должна проводиться по следующему плану. Кожа рассекается тремя разрезами: верхний горизонтальный проводится на 4 поперечных пальца выше основания надколенника, нижний горизонтальный — на уровне бугристости боль- шеберцовой кости. Третий разрез — срединный соединяет два предыдущих. Отпрепарированные кожные лоскуты отворачиваются в стороны. При этом надо следить, чтобы не нарушить целост- ность кожных нервов. Такими же разрезами рассекается собственная фасция подколенной облас- ти, но поперечные разрезы следует провести, отступя приблизительно по 1 см от кожных, чтобы лучше показать послойное взаимоотношение тканей. Удаляя подкожную клетчатку, старайтесь сохранить кожные нервы и конечный отдел малой подкожной вены. Затем отпрепарируйте мыш- цы, ограничивающие ромб подколенной ямки: сверху медиально — полусухожильную и полупе- репончатую, сверху латерально-двуглавую и снизу медиальную и латеральную головки икронож- ной мышцы. Далее отпрепарируйте большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Затем перей- дите к сосудам. Подколенную вену препарируйте, ориентируясь по малой подкожной вене, кото- рая в нее впадает. Затем отпрепарируйте подколенную артерию с ее веточками. Для удобства пре- парирования сосудисто-нервного пучка подколенной ямки голень следует немного согнуть, чтобы уменьшить напряжение мышц и ослабить натяжение сосудов. Препарирование мышц аддукторов проводится после отработки передней и задней мышеч- ных групп. Для подхода к аддукторам необходимо удаление четырехглавой и подвздошно- поясничной мышц передней группы и мышц сгибателей в задней области бедра. Для удобства препарирования произведите предварительно вычленение голени в коленном суставе, а также сре- динный разрез таза. После этого отпрепарируйте сначала переднюю сторону приводящих мышц, затем — заднюю. В процессе этого препарирования обратите внимание на приводящий канал и нервы приводящих мышц, являющиеся ветвями седалищного и запирательного нервов. VI. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНИ Мышцы, сосуды и нервы задней поверхности голени продолжаются на подошву стопы и по- этому полное изучение их может быть осуществлено после препарирования области подошвы. Поэтому препарирование должно быть проведено без грубого нарушения целости органов голени. Линии разрезов 1. Первый разрез горизонтальный (линия г — д) соответствует нижнему разрезу предыду- щей области (табл. I, Б). 2. Второй разрез (линия е — ж) проводится в поперечном направлении по основанию ло- дыжек, т.е. приблизительно на 3 см выше верхушки наружной лодыжки. Рассекается только кожа. 55 3. Третий разрез (линия В — Г) проводится продольно по средней линии и соединяет два предыдущих. Рассекается кожа и подкожная клетчатка. Препарирование лоскутов В латеральном лоскуте (табл. XII) находятся латеральный и медиальный кожные нервы го- лени, в верхней части — конечные разветвления заднего кожного нерва бедра. В медиальном лос- куте — ветви подкожного нерва. Препарирование латерального лоскута начните с угла В, осторожно отделяя его вместе с клетчаткой по направлению сверху вниз, отыскивая места выхода нервов из-под собственной фас- ции и выделяя ветви, идущие к коже. Для придания нервам большей подвижности можно сделать насечки в фасции у выхода нерва. N.cutaneus surae lateralis — ветвь общего малоберцового нерва выходит из-под фасции ниже и медиально от головки малоберцовой кости. Он имеет восходящую ветвь к области колена и нис- ходящие — по латеральной стороне голени, одна из них выходит из-под фасции в средней трети голени. N.cutaneus surae medialis — ветвь большеберцового нерва препарируется вместе с малой подкожной веной, которая лежит медиально от него. Обычно он выходит из-под фасции в средней трети голени. Над латеральной лодыжкой два кожных нерва голени анастомозируют, образуя n.suralis. Препарирование медиального лоскута проводится по тому же плану, что и латерального. У основания лоскута можно встретить большую подкожную вену и задние ветви подкожного нер- ва. Отпрепарировав лоскуты, увидим под собственной фасцией икроножную мышцу, которая книзу переходит в пяточное (ахиллово) сухожилие. Медиально от него лежат сухожилия сгибате- лей. Собственная фасция голени медиально фиксирована к большеберцовой кости, латерально она образует заднюю межмышечную перегородку, которая идет к латеральному краю малоберцовой кости. Таким образом формируется задний мышечно-фасциальный футляр. Последний разделяет- ся глубоким листком фасции на поверхностный и глубокий отделы. В поверхностном ложе нахо- дятся трехглавая мышца голени и длинная подошвенная мышца, в глубоком — длинный сгибатель пальцев, задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель большого пальца. Между поверхно- стным и глубоким слоями мышц расположен голенно-подколенный канал, содержащий задний сосудисто-нервный пучок. Препарирование поверхностных образований Собственная фасция голени рассекается разрезами, соответствующими кожным. В верхней части обратите внимание, что между головками икроножной мышцы фасция расслаивается на два листка, образуя канал (Н.И. Пирогова), в котором проходит конечный отдел малой подкожной ве- ны. После отслаивания фасциальных лоскутов закончите препарирование подфасциальных отде- лов кожных нервов, по ходу которых продвигайтесь к их началу в подколенной ямке. Латераль- ный кожный нерв икры лежит на латеральной головке икроножной мышцы, а медиальный кожный нерв икры идет между ее головками. Икроножная мышца — m.gastrocnemius (табл. XIII) является наиболее поверхностной, фас- ция легко отслаивается от нее. Для облегчения дальнейшего препарирования пересеките малую подкожную вену между двумя лигатурами. Начальные части головок мышцы надо препарировать осторожно, т.к. между ними в нижней части подколенной ямки лежит подколенный сосудисто- нервный пучок с его ветвями. Начните с латеральной головки. Оттяните двуглавую мышцу и от- препарируйте начало головки на латеральном мыщелке бедра. Прежде чем приступить к выделе- нию медиальной головки, пересеките полуперепончатую мышцу на 8 см выше суставной линии и отбросьте ее медиально. Следуйте затем по медиальной головке к месту ее начала от медиального надмыщелка бедра и ямки, расположенной ниже и кзади от приводящего бугорка. Выделите, если это не было сделано ранее, нервы икроножной мышцы и артериальные веточки. Нерв латеральной головки берет начало от большеберцового на уровне верхнего края мыщелка бедра и подходит к медиальной поверхности мышцы, сопровождаемый соответствующей артерией. Нерв медиальной головки начинается выше предыдущего и пересекает на своем пути подколенную артерию. Препа- рирование этих нервов облегчится при пересечении головок мышцы. А пока отпрепарируйте на- 56 чало длинной подошвенной мышцы от латерального мыщелка под латеральной головкой икро- ножной. Затем отслоите пальцем икроножную мышцу от подлежащей камбаловидной и пересеки- те обе головки разрезами, сходящимися к средней линии под тупым углом (см. пунктирную ли- нию на табл. XII). При этом пересеките и длинную подошвенную мышцу. Каждую головку осто- рожно приподнимите и отодвиньте их в стороны, после чего увидите заднюю поверхность камба- ловидной мышцы. Далее завершите препарирование подколенного сосудисто-нервного пучка. Большеберцовый нерв уже отпрепарирован в подколенной ямке вместе с его ветвями к икро- ножной мышце и сопровождающими артериями. Отыщите нерв подколенной мышцы. Он начина- ется ниже предыдущих, идет вместе с медиальной нижней коленной артерией и вступает в мышцу на ее поверхностной стороне. Поверхностный нерв камбаловидной мышцы часто является общим с нервом латеральной головки икроножной мышцы, он спускается вертикально и вступает в мышцу рядом с фиброзной дугой. Нерв длинной подошвенной мышцы очень тонкий, является последней веточкой большебер- цового нерва и достигает мышцы в ее верхней части. Он может быть веточкой нерва латеральной головки икроножной мышцы или камбаловидной. Вместе с мышечными нервами отпрепарируйте нижние веточки подколенной артерии, если они не были выделены ранее. A.genus media отходит на глубокой стороне подколенной артерии и погружается в клетчатку между мыщелками бедра. A.genus inferior lateralis идет под латеральную головку икроножной мышцы рядом с сухо- жильной дугой и исчезает под малоберцовой коллатеральной связкой. A.genus inferior medialis идет под верхним краем подколенной мышцы и уходит под больше- берцовую коллатеральную связку. Камбаловидная мышца — m.soleus — открывается после отведения пересеченных головок икроножной мышцы. Ее поверхность препарировать легко. Мышца начинается латерально на го- ловке и на верхней трети задней поверхности малоберцовой кости и медиально — на задней по- верхности и медиальном крае большеберцовой кости. В том месте, где мышца перекидывается от малоберцовой кости к большеберцовой, образуется сухожильная дуга, под которую идет подко- ленный сосудисто-нервный пучок. Большеберцовый нерв расположен более поверхностно, под ним лежит задняя большеберцовая артерия в сопровождении двух вен. Рассеките осторожно камбаловидную мышцу поперечным разрезом примерно по середине длины мышечного брюшка и осторожно отыщите в глубокой клетчатке сосудисто-нервный пучок. Затем отверните нижнюю половину мышцы, очистив ее от клетчатки вплоть до пяточного (ахил- лова) сухожилия. Далее введите желобоватый зонд под сухожильную дугу по средней линии и по зонду разрежьте срединным продольным разрезом верхнюю часть мышцы. Отверните половинки ее в стороны, но не натягивайте их, во избежание повреждения подлежащих сосудов и нервов. За- кончите препарирование мышечных лоскутов. Препарирование глубоких образований Сюда входит препарирование содержимого голеноподколенного канала и глубоких мышц сгибателей. Большеберцовый нерв препарируйте сверху вниз. Медиально от него лежит задняя больше- берцовая артерия, латерально — малоберцовая артерия. По ходу нервного ствола выделяйте мы- шечные ветви. Первой из них будет значительной толщины глубокая ветвь камбаловидной мыш- цы. Эта ветвь делится на несколько веточек, идущих к мышце. Ниже начинается ветвь, вступаю- щая в верхнюю часть задней большеберцовой мышцы. Ниже этого нерва и медиально от него идет ветвь к длинному сгибателю пальцев, в который она вступает тонкими веточками на середине го- лени. Самая нижняя мышечная ветвь идет параллельно малоберцовой артерии и вступает в длин- ный сгибатель большого пальца. Вместе с нервами выделяйте и мышечные артериальные веточки. Проследите большеберцовый нерв до нижнего поперечного разреза кожи и обратите внимание на его положение между сухожилиями длинного сгибателя большого пальца латерально и длинного сгибателя пальцев медиально. Задняя большеберцовая артерия идет здесь медиально от нерва. В нижней части нерва от него отходят кожные медиальные пяточные и подошвенные ветви. Далее вернитесь к дистальной части подколенной артерии и выделите отходящую от нее ко- 57 роткую начальную часть передней большеберцовой артерии. Она идет сзади наперед и латерально в верхней части межкостной мембраны. Попробуйте найти ее ветвь a.recurrens tibialis posterior, ко- торая идет к коленному и межберцовому суставам. Заднюю большеберцовую артерию также препарируйте сверху вниз. Она лежит на задней большеберцовой мышце. Освободите артерию от сопровождающих двух вен, которые соединяют- ся друг с другом поперечными анастомозами. В верхней трети от артерии отходит наиболее круп- ная ветвь — а.реrоnеа, которая скрывается в canalis musculoperoneus inferior, образованном сред- ней третью малоберцовой кости и мышцами: длинным сгибателем большого пальца и задней большеберцовой. Малоберцовая артерия оканчивается у пяточной кости. Отпрепарируйте также мышечные ветви, которые идут вместе с нервами. Препарирование глубоких мышц голени заключается в удалении с их поверхности клетчатки и фасции, выявлении мест фиксации и выделении сухожилий. В верхней части голени отпрепарируйте подколенную мышцу — m.popliteus, идущую косо от латерального мыщелка бедра к верхней части задней поверхности большеберцовой кости. Длинный сгибатель пальцев — m.flexor digitorum longus — начинается от внутренней и зад- ней поверхностей большеберцовой кости на протяжении от камбаловидной мышцы вверху и до средней трети голени внизу. Иногда начало мышцы распространяется и на малоберцовую кость, перекидываясь в виде сухожильной дуги над задней большеберцовой мышцей. Выделите сухожи- лие мышцы до медиальной лодыжки, где оно лежит кзади и латеральней (глубже) задней больше- берцовой мышцы. Длинный сгибатель большого пальца — m.flexor hallucis longus — имеет перистую форму, берет начало от двух нижних третей задней поверхности малоберцовой кости. Его сухожилие ле- жит в борозде на таранной кости. Задняя большеберцовая мышца — m.tibialis posterior — расположена глубже двух предыду- щих. Чтобы обнаружить ее, отведите сосудисто-нервный пучок. Мышца начинается от обеих кос- тей голени и лежит на межкостной мембране. Сухожилие мышцы в нижней части области пересе- кает сухожилие длинного сгибателя пальцев. Таким образом, позади медиальной лодыжки сухо- жилия сгибателей расположены в следующем порядке: наиболее кпереди лежит сухожилие задней большеберцовой мышцы, затем — длинного сгибателя пальцев и наконец — длинного сгибателя большого пальца. Закончите препарирование задней поверхности голени, уложите на место пересеченные час- ти трехглавой мышцы и переходите к следующей области. VII. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОДОШВЫ СТОПЫ Препарирование этой области затруднено в связи с тем, что ткани подошвы довольно плот- ные и отдельные слои сращены друг с другом. Для удобства препарирования стопу следует при- поднять, уложив на подставку. Студент располагается напротив подошвы. Линии разрезов 1. Первый разрез (линия е — ж) поперечный, соответствует нижнему разрезу задней по- верхности голени, проводится на 3 см выше верхушки латеральной лодыжки. Рассекается только кожа (табл. I, Б). 2. Второй разрез (линия з — и) дугообразный, проводится в поперечном направлении, от- ступя 1 — 1,5 см от подошвенно-пальцевой складки. Рассекается только кожа. 3. Третий разрез (линия Г — з) идет от середины первого до пятки и далее, огибая пятку, по латеральному краю стопы до дистального поперечного разреза, с которым соединяется у осно- вания мизинца. Препарирование кожного лоскута Попытайтесь сохранить пяточные и подошвенные ветви большеберцового нерва, которые отходят от него над медиальной лодыжкой и распространяются в коже пятки и задней части по- дошвы. Кожа подошвы в области пятки и головок плюсневых костей обычно очень жесткая, поэтому надо пользоваться хорошо наточенным скальпелем. Отделение лоскута начните в проксимальной части, 58 спускаясь постепенно к пятке и затем по латеральному краю подошвы. Рассекайте кожу вместе со сращенной с ней подкожной жировой клетчаткой. В клетчатке иногда выявляются слизистые сум- ки в местах наибольшей нагрузки — в области пятки и головок I и V плюсневых костей. Клетчатка сращена с апоневрозом соединительнотканными перемычками, которые приходится пересекать при отделении клетчатки от апоневроза. В задней и медиальной частях лоскута находятся подош- венные и пяточные кожные нервы. Их легче найти, начиная от ствола большеберцового нерва, от- препарированного в предыдущей области. Отвернув кожно-подкожный лоскут, очистите от остат- ков жира апоневроз, который в медиальной части более тонкий. У основания пальцев надо быть осторожней, чтобы не повредить пальцевые нервы. Отпрепарируйте апоневротические пластинки, идущие к плюсно-фаланговым суставам и подошвенной поверхности пальцев. Подошвенный апоневроз разделен продольными бороздами на три части: медиальную, лате- ральную и среднюю. Средняя часть апоневроза толстая с перламутровым блеском, начинается от пяточной кости и, разделяясь на пять пластинок, прикрепляется к основаниям пальцев. Латеральная часть апонев- роза идет от пяточной кости к бугристости пятой плюсневой кости. Далее она истончается и по- крывает мышцу, отводящую мизинец стопы. Медиальная часть апоневроза, наоборот, тонкая в проксимальной части и утолщена дистально. Она покрывает мышцу, отводящую большой палец стопы, соединяясь проксимально с удерживателем сухожилий сгибателей. Последний ограничива- ет вместе с лодыжкой и пяточной костью лодыжковый канал — canalis malleolaris. В нем проходят на подошву сухожилия сгибателей и находится большеберцовый сосудисто-нервный пучок. Дис- тально лодыжковый канал переходит в пяточный — между пяточной костью и мышцей, отводя- щей большой палец стопы. От продольных бороздок подошвенного апоневроза отходят вглубь сагиттальные фасциаль- ные перегородки, которые разделяют подошву на три мышечно-фасциальных ложа: медиальное, среднее и латеральное. |