Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Б. Препарирование поверхностных образований, расположенных ниже бедренного тре- угольника. Препарирование этой области состоит прежде всего в удалении жировой клетчатки с целью выявления собственной фасции бедра. При этом надо найти в фасции щели, через которые из глубины выходят поверхностные сосуды и нервы уже отпрепарированные с лоскутами: перед- ние кожные ветви бедренного нерва, большой подкожный нерв с его ветвями, ветви нисходящей артерии колена. На уровне колена широкая фасция бедра фиксируется к костным выступам: к мыщелкам бедренной и большеберцовой костей, к бугристости большеберцовой кости и к головке малобер- цовой кости. В латеральном отделе фасция утолщается за счет плотного подвздошно-берцового тракта, а в медиальном — за счет сухожильных пучков портняжной мышцы. Препарируя фасцию на уровне связки надколенника, идущей от его верхушки к бугристости большеберцовой кости, можно обнаружить слизистые преднадколенниковые сумки — подкожную и подфасциальную. Освободив от клетчатки широкую фасцию бедра на всем протяжении, мы увидим, что она в латеральной части усилена фиброзными волокнами, идущими от сухожилия большой ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции. Медиально она становится тоньше. Под фасцией выявля- ется рельеф подлежащих мышц: четырехглавой мышцы бедра и портняжной. Медиально от порт- няжной мышцы фасция покрывает группу приводящих мышц, в том числе m. gracilis, которая ог- раничивает область бедра снутри. С латеральной стороны сухожилие напрягателя широкой фас- ции формирует плотную толстую пластинку — tractus iliotibialis. В медиальной части бедренного треугольника фасция становится тонкой, ее перфорируют многочисленные мелкие кровеносные и лимфатические сосуды. Поэтому данный участок фасции, имеющий овальную форму, носит на- звание решетчатой фасции (fascia cribrosa). С латеральной стороны она ограничена плотным фиб- розным краем серповидной формы — margo falciformis, верхняя часть которого — cornu superius — соединяется с паховой связкой, а через нижнюю — cornu inferius — перекидывается конечный отдел большой подкожной вены. Решетчатая фасция в случае возникновения бедренной грыжи является подкожным кольцом бедренного канала, через которое грыжевой мешок выходит под кожу. Прежде чем перейти к изучению глубоких слоев передней поверхности бедра, обратитесь к поперечным распилам, чтобы восстановить в памяти расположение мышечно-фасциальных фут- ляров, сосудов и нервов. Препарирование глубоких образований передней поверхности бедра Препарирование данной области представляет значительные трудности из-за сложных взаи- моотношений мышц, фасциальных листков, сосудов и нервов. Это тем более трудно в случаях, ко- гда имеется значительное развитие жировой клетчатки. Препарирование широкой фасции бедра. Сделайте продольный срединный разрез фасции, соответственно кожному, чтобы он прошел по биссектрисе бедренного треугольника, по передней поверхности четырехглавой мышцы и через надколенник до бугристости большеберцовой кости. Этот разрез должен пощадить места выхода из-под фасции уже отпрепарированных кожных нер- вов. Отслоение широкой фасции не представляет трудностей ниже бедренного треугольника. Дос- таточно освободить кожные сосуды и нервы, которые выходят из глубины наружу, затем отслоить от фасции и клетчатки переднюю поверхность портняжной мышцы латерально, длинную приво- дящую медиально и переднюю поверхность четырехглавой мышцы. В нижней части последней не спутайте широкую фасцию с апоневротическим растяжением широких мышц — они лежат под фасцией. На уровне надколенника подфасциальная слизистая сумка служит ориентиром правиль- ного отделения собственной фасции. В области бедренного треугольника препарирование фасции требует большого внимания, поэтому предварительно рекомендуем тщательно прочитать в учебнике строение этой области, в пределах которой находится бедренный канал. На уровне бедренного треугольника широкая фасция имеет два листка: поверхностный и глубокий. Первый проходит над бедренными сосудами, второй — под ними, покрывая мышцы, формирующие дно треугольника. Рассеките косопоперечным разрезом поверхностный листок ши- рокой фасции у места прикрепления его к паховой связке. При этом убедитесь, что, несмотря на 37 этот разрез и сделанный ранее продольный разрез, лоскуты фасции остаются фиксированными т.к. они связаны с глубоким листком фасции, расположенным под сосудами и покрывающим с лате- ральной стороны m.iliopsoas, а с медиальной — r.pectineus. В борозде между этими мышцами ле- жат бедренные сосуды. Прежде отпрепарируйте нижний край паховой связки, нависающий над сосудами. Бедренные сосуды отделите от связки с помощью желобоватого зонда. Бедренная арте- рия латерально прилежит к подвздошно-поясничной фасции, которая здесь утолщена и называется arcus iliopectineus. Последняя соединяет паховую связку с подвздошно-лобковым возвышением, разделяя таким образом пространство между паховой связкой и тазовой костью на два отдела: ла- теральный — lacuna musculorum, и медиальный — lacuna vasorum. В мышечной лакуне проходит подвздошно-поясничная мышца с бедренным нервом, в сосудистой лакуне — бедренные артерия и вена. В сосудистой лакуне медиально от бедренной вены находится внутреннее кольцо бедрен- ного канала, ограниченное спереди паховой связкой, сзади — lig.pectineale, латерально — фасци- альным влагалищем бедренной вены и медиально — лакунарной связкой. Приподняв медиальный конец паховой связки, увидите лакунарную связку (lig.lacunare), представляющую собой волокна апоневроза наружной косой мышцы живота, которые идут от паховой связки к медиальной части гребня лобковой кости, прикрывая острый угол между этими образованиями. Латеральный полу- лунной формы свободный край лакунарной связки направлен в сторону бедренной вены; между связкой и веной имеется небольшое пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, в которой ле- жит непостоянный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова-Клоке. Это пространство пред- ставляет собой глубокое кольцо бедренного канала, которое становится ясно видным по удалении клетчатки и лимфатического узла. Далее перейдите к отделению лоскутов собственной фасции бедра. Препарирование портняжной мышцы — m.sartorius. Мышца имеет собственный фасци- альный футляр. Сначала освободите от фасции переднюю поверхность и края мышцы. Затем пере- секите ее в поперечном направлении в верхней трети несколько ниже первой кожной ветви бед- ренного нерва (пунктирная линия, табл. II). Приподнимите оба конца мышцы и очистите от клет- чатки, не повреждая мышечных нервов. Вторая кожная ветвь бедренного нерва сопровождает мышцу в ее футляре до нижней трети. Отогнув верхний конец мышцы латерально, а нижний — медиально, выявите межмышечную бороздку, расположенную между медиальной широкой мыш- цей и приводящими. В борозде расположен бедренный сосудисто-нервный пучок. Портняжная мышца служит ориентиром при хирургическом доступе к бедренным сосудам. Латеральный кожный нерв бедра — n.cutaneus femoris lateralis расположен ниже передней верхней подвздошной ости. Две его ветви — латеральную и медиальную выделяют при препари- ровании латерального лоскута и широкой фасции. Заднюю ветвь можно будет отпрепарировать на задней поверхности бедра. Напрягатель широкой фасции — m.tensor fasciae latae. Отпрепарируйте переднюю и лате- ральную поверхности мышцы. Покажите начало ее от передней верхней подвздошной ости. Нача- ло задней части будет препарироваться на задней области бедра. Выделите мышцу сверху вниз. На уровне колена не повредите апоневротические волокна широкой фасции, которые связывают ее с латеральным краем надколенника. Закончите препарирование, хорошо изолировав прикрепление сухожилия мышцы к латеральному мыщелку большеберцовой кости. Четырехглавая мышца бедра — m.quadriceps femoris. Препарирование ее состоит в выде- лении всех четырех головок, что требует довольно времени и терпения, т.к. мышцы имеет боль- шие размеры и надо сохранить ее сосуды и нервы. Препарирование начните с освобождения m.rectus femoris. Его начало не может быть полно- стью изучено на данном этапе. После отведения верхнего сегмента портняжной мышцы, найдите промежуток между латеральным краем подвздошно-поясничной и прямой мышцей бедра и осто- рожно раздвиньте его, чтобы избежать повреждения сосудов и нервов, подходящих к прямой мышце и следующих далее латерально в поперечном направлении и в глубину. Освободив этот промежуток и проходящие через него сосуды и нервы, очистите поверхность мышцы сверху вниз до слияния ее сухожилия с другими головками четырехглавой мышцы. Латеральная и медиальная широкие мышцы — mm.vastus medialis et lateralis могут быть от- препарированы только частично, т.к. на данном этапе невозможно выявить их прикрепление на бедренной кости. Поэтому освободите от клетчатки лишь доступные участки обеих широких мышц настолько, чтобы не повредить соседние с ними ткани. 38 Четвертая головка — m.vastus intermedius — может быть отпрепарирована полностью. Если прямую мышцу бедра удается легко мобилизовать, ее отводят латерально; если же она имеет большой объем и коротка, ее рассекают в средней части, щадя подходящие к ней сосуды и нервы. Любым путем вы можете очистить промежуточную широкую мышцу бедра, которая имеет форму цилиндрического жолоба, прикрепленного боковыми краями к переднелатеральной и переднеме- диальной частям диафиза бедра. Закончите препарирование мышцы в местах фиксации ее сухожи- лий к верхнему и боковым краям надколенника. Обратите внимание, что сухожильные волокна конечной части прямой мышцы бедра располагаются в центре и поверхностно, под ними и лате- рально находятся продолжения мышечных и фиброзных волокон широких мышц и, наконец, тре- тий слой составляют сухожильные волокна промежуточной широкой мышцы. Все это сухожиль- ное растяжение, образованное взаимно перекрещивающимися волокнами, охватывая надколенник, формирует его латеральную и медиальную поддерживающие связки, а в области верхушки надко- ленника переходит в его связку. Бедренный нерв — n.femoralis — (табл. II и III) препарировать трудно, особенно у жирных субъектов, т.к. ветви его длинные, тонкие и нежные. Начните с препарирования основного ствола. Для этого надо рассечь подвздошную фасцию латерально от бедренной артерии под паховой связ- кой. Здесь нерв выходит из полости таза через мышечную лакуну, отделенный от артерии утол- щенной подвздошной фасцией — arcus iliopectineus. На этом уровне нерв уже разделен на ветви, но они лежат все вместе, представляя собой плоский шнур приблизительно 1 см шириной, окру- женный рыхлой жировой тканью. Бедренный нерв дает следующие ветви: передние кожные, мы- шечные и подкожный нерв. Кожные ветви были выявлены при препарировании кожных лоскутов. Мышечные ветви к портняжной мышце мы уже видели. Ветви четырехглавой мышцы обыч- но в количестве четырех идут к каждой головке. Наиболее поверхностно лежит нерв прямой мышцы, он идет в нисходящем направлении, одна из его веточек следует вверх к началу мышцы и до тазобедренного сустава. Нерв латеральной широкой мышцы лежит под предыдущим. Его мож- но обнаружить на глубокой поверхности прямой мышцы бедра, где он делится на 2 или 3 ветви, которые погружаются в m.vastus lateralis и частично достигают латеральных пучков m.vastus intermedius. Аналогично нерву прямой мышцы бедра он дает довольно часто возвратную ветвь, поднимающуюся до тазобедренного сустава. Нерв медиальной широкой мышцы довольно трудно отдифференцировать от n.saphenus, тем более что они часто имеют общее начало и могут иметь на некотором протяжении одинаковые взаимоотношения с бедренной артерией. Однако его отличают некоторые анатомические особенности: в то время как n.saphenus располагается медиально от со- судисто-нервного влагалища и не отдает ветвей, нерв медиальной широкой мышцы лежит лате- рально от него и посылает многочисленные веточки. Около своего начала нерв медиальной широ- кой мышцы отдает к ее передней поверхности короткие верхние ветви. Далее он отдает этой же мышце нижние ветви, которые отличаются значительной длиной и глубоко проникают в толщу мышцы, где их можно обнаружить только путем рассечения мышцы. Одна из этих веточек дости- гает коленного сустава. Чтобы ее найти, мышцу надо рассечь в ее нижней части. Нерв промежуточной широкой мышцы располагается еще глубже. Его верхние ветви очень короткие; средние, которые происходят более часто из нерва медиальной широкой мышцы, пере- секают ее в прямом направлении, достигая m.vastus intermedius в ее средней части. Нижние же ве- точки мышцы обычно отходят от нерва латеральной широкой мышцы. Все нервные веточки надо препарировать в направлении сверху вниз. Чтобы отпрепарировать специально все ветви бедрен- ного нерва полностью до их разветвления в мышцах, то мышечные пучки надо рассекать парал- лельно ходу их волокон. Подкожный нерв — n.saphenus легко доступен препарированию. Его начало лежит наибо- лее глубоко вне сосудистого влагалища, вдоль которого нерв следует до его средней трети, где проникает внутрь. Вскрыв сосудистое влагалище, увидите нерв лежащим на артерии, затем сле- дуйте по его ходу сверху вниз до вступления в приводящий канал. В 3—4 см ниже верхнего отвер- стия канала n.saphenus покидает его через переднее отверстие. На своем пути подкожный нерв от- дает несколько ветвей, которые распространяются в медиальном лоскуте. Некоторые из них спус- каются до медиальной и задней поверхности голени. Над входом в канал приводящих мышц все- гда выше отхождения кожных веточек подкожный нерв посылает анастомоз к запирательному нерву. Наконец, отпрепарируйте две конечные ветви n.sapheni. Передняя, или поднаколенниковая 39 ветвь обычно перфорирует портняжную мышцу над медиальным надмыщелком и распространяет- ся в области него и надколенника. Вторая, медиальная кожная ветвь голени, расположена в про- межутке между сухожилием прямой мышцы бедра и портняжной. На уровне верхнего эпифиза большеберцовой кости она пересекает собственную фасцию, примыкает к большой подкожной вене и спускается до тыла стопы, где мы с ним встретимся далее. Бедренные сосуды — a. et v.femorales (табл. III) мы начали препарировать в области бед- ренного треугольника. Далее надо закончить препарировать под паховой связкой мелкие артери- альные и венозные веточки на передней поверхности бедра. Препарирование бедренных сосудов осуществляется сверху вниз до нижней трети бедра, где они уходят в подколенную ямку. Сохранив arcus iliopectineus, которая находится латерально от бедренной артерии, выделите на передней и латеральной полуокружностях сосуда начальные части a.epigastrica superficialis, a.circumflexa ilium superficialis и a. pudenda externa, разветвления которых вы уже препарировали в поверхностном слое. Освободите бедренную артерию от фасциального влагалища. При этом на небольшом рас- стоянии от паховой связки вы найдете самую крупную ее ветвь, иногда по объему равную основ- ному сосудистому стволу. Это a.profunda femoris. Ее отхождение довольно вариабельно: она мо- жет отходить сразу под паховой связкой или, что наблюдается чаще, в 4—5 см. ниже. Эта крупная ветвь отходит от бедренной на ее заднелатеральной полуокружности и идет позади нее в бороздке между гребенчатой мышцей медиально и длинной приводящей латерально. Далее она углубляется между длинной и короткой приводящей мышцами, а затем между короткой и большой приводя- щими. Последнюю она прободает, отдавая свою конечную ветвь — a.perforans III. Чтобы препари- ровать глубокую артерию бедра, необходимо отвести латерально пластинчатым крючком бедрен- ную артерию, затем выделить на ее задней поверхности начало глубокой артерии, которая следует в промежутке между гребенчатой и длинной приводящей мышцами. Препарировать надо не спе- ша, чтобы не повредить ее коллатерали: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедрен- ную кость. Ниже от глубокой артерии отходят первая и вторая перфорирующие артерии, препари- рование которых проводится на задней области бедра. Сначала отпрепарируйте мышечные ветви. Они либо начинаются общим стволом с лате- ральной артерией, огибающей бедренную кость, либо отходят от бедренной. Здесь могут быть разные варианты. Проследите сначала ветви к портняжной мышце и подвздошнопоясничной, за- тем к четырехглавой. Отпрепарируйте одну из них наиболее постоянную, которая является про- должением основного ствола, идет под прямую мышцу бедра, лежит на медиальной широкой и заканчивается низко в толще латеральной и промежуточной широких мышц. Препарирование ар- терии может быть сделано одновременно с препарированием нерва этой мышцы. A.circumflexa femoris lateralis не может быть отпрепарирована на всем протяжении, т.к. она, направляясь сначала латерально, скрывается под прямую мышцу бедра, которой отдает несколько веточек, и уходит в заднюю область бедра сквозь латеральную широкую мышцу несколько ниже большого вертела. Поэтому ее препарирование закончите по достижении латеральной широкой мышцы. Конечную часть артерии будете препарировать в задней области бедра. A.circumflexa femoris medialis может быть отпрепарирована на небольшом протяжении. От- ходит она от начальной части глубокой артерии бедра и направляется медиально и кзади, образуя дугу, которая перекидывается через верхний край гребенчатой мышцы, достигает передней по- верхности шейки бедра, пересекает ее и идет в заднюю область бедра, где мы в дальнейшем най- дем ее ветви и анастомозы. Для препарирования начального отдела артерии следует отодвинуть латерально бедренные артерию и вену, поверхностные мышцы. Изолируйте веточки, которые она посылает к гребенчатой мышце, к длинному и короткому аддукторам. Препарирование перфори- рующих артерий проведите по рассечении мышц аддукторов. Препарировать ствол бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии просто. Не следует полностью оголять артерию от сосудистого влагалища. Лишь в пределах приводящего ка- нала полностью очистите ее от фасции, чтобы хорошо рассмотреть взаимоотношения артерии и подкожного нерва, Выделение бедренной артерии доведите до начала нисходящей коленной арте- рии, окончание которой вы видели при препарировании поверхностных образований. Параллельно с бедренной артерией препарируют и бедренную вену, которая сначала лежит медиально от артерии, потом отклоняется кзади, сохраняя такие отношения и в приводящем кана- ле. Старайтесь не повредить стенку вен, т.к. из их просвета вытекает окрашенная кровью консер- 40 вирующая жидкость, заливая поле деятельности. Предусмотрительно лучше предварительно под крупные вены подвести по несколько лигатур, чтобы в случае повреждения стенки вену по обе стороны дефекта можно было сразу перевязать с целью предупреждения истечения из нее жидко- сти. Не следует стараться найти и отпрепарировать все притоки глубокой вены бедра, т.к. стенки их тонки и легко повреждаются. |