Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Надостная ямка (табл. XII). Для облегчения ее препарирования распилите осторожно пилой латеральную часть лопаточной ости (пунктирная линия, табл. XI) в точке, где она истончается и нависает над плечевым суставом. Удалите латеральную часть надостного апоневроза, где он тонок и легко расщепляется и оставьте медиальную его часть, где он прочен и крепко фиксирован к ло- паточной ости и краям лопатки. Отпрепарируйте затем надостную мышцу до места ее прикрепления к верхней фасетке большого бугра плечевой кости. Рассеките ее сухожилие в 2 см от места прикрепления на плече, постарайтесь при этом не вскрыть полость плечевого сустава. Приподнимите осторожно мышцу насколько это позволит фиксация ее волокон к кости надостной ямки. Таким образом выявятся надлопаточные сосуды и нерв, которые проникают в надостную ямку через лопаточную вырезку, обычно имеющую вид отверстия (вырезку ограничивает сверху lig.transversum scapulae superius). Нерв проходит под связкой, т.е. через отверстие, а артерия выше связки. Отпрепарируйте n.suprascapularis, который проникает в мышцу через ее глубокую поверхность и проследите сосу- дистые ветви, часть из которых идет в мышцу, в то время как другие направляются навстречу с ветвями подлопаточной артерии. Оставьте эти ветви в том месте, где они переходят в подостную ямку. Позже вы к ним вернетесь. Подостная ямка. Апоневроз подостной ямки вместе с лопаткой образует костно-фиброзное влагалище для подостной мышцы, апоневроз более плотен с внутренней стороны. Удалите верх- нюю и латеральную части подостного апоневроза, находящегося в контакте с конечными отдела- ми подостной и малой круглой мышц. Отпрепарируйте от плеча до лопатки эти две мышцы, чтобы выявить щель между их сухожилиями. Не забывайте, что обе эти мышцы сращены и находятся в одном подостном костно-фиброзном ложе. Но их сухожилия в месте фиксации к большому бугру плечевой кости довольно легко разъединить. Сухожилие подостной мышцы рассеките в 2 см от места прикрепления на плече. Мышцу ос- торожно поднимите глубокой поверхностью кверху. Таким образом выявите сосуды и надлопа- точный нерв в месте их прохождения под лопаточной остью, что позволит отпрепарировать их мышечные ветви и ветви, идущие к углу лопатки, где они соединяются с конечными ветвями под- лопаточной артерии. Трехстороннее отверстие. Нижний край малой круглой мышцы изолируйте сверху вниз (ее нерв выявлен ранее). Ниже малой круглой мышцы отпрепарируйте большую круглую, она имеет собственную фасцию, которая легко удаляется. Чтобы облегчить ее удаление, отодвиньте широ- чайшую мышцу спины, которая прикрывает часть большой круглой. Отпрепарируйте далее длинную головку трехглавой мышцы в том месте, где она пересекает обе круглые мышцы. Таким образом выявляется трехстороннее отверстие, с которым вы встреча- лись, препарируя заднюю стенку подмышечной ямки. Оно ограничено сверху малой круглой мышцей, снизу — большой круглой и латерально — длинной головкой трехглавой мышцы. От- препарируйте внимательно в этом отверстии артерию, огибающую лопатку (ветвь подлопаточной артерии), и вены, ее сопровождающие. Артерия имеет извилистую форму. 28 Затем закончите препарирование четырехстороннего отверстия, с которым встречались при препарировании задней стенки подмышечной ямки. Это отверстие находится латерально от трехстороннего. Сверху и снизу оно ограничено теми же мышцами, что и трехстороннее, меди- ально — длинной головкой трехглавой мышцы, латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Закончите, если это не было сделано ранее, препарирование проходящих через четырехсто- роннее отверстие подмышечного нерва и задней, огибающей плечевую кость, артерии. Найдите на этом уровне ее довольно крупную ветвь, которую она посылает к длинной головке трехглавой мышцы плеча и которая анастомознрует на плече с ветвью глубокой артерии плеча. Задняя область плеча (табл. XII) Тщательно ощупайте три головки трехглавой мышцы плеча. Закончите их препарирование. С обеих сторон латеральной и медиальной головок мышцы выявите мощные фасциальные меж- мышечные перегородки. Затем перейдите к следующему этапу препарирования. Пересечение сухожилий широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Ствол лучевого нерва и его ветви не могут быть отпрепарированы без предварительного пересече- ния мышц. Начните с очень осторожного пересечения сухожилий широчайшей мышцы спины и большой круглой. Пересечь их надо на уровне соприкосновения с передней поверхностью длин- ной головки трехглавой мышцы плеча. Разрез сделайте перпендикулярно ходу волокон. Припод- няв рассеченные сухожилия, откроете вход в canalis humeromuscularis. Пересечение латеральной головки трехглавой мышцы плеча. Предыдущий разрез недостато- чен, его надо дополнить пересечением латеральной головки трехглавой мышцы. Для этого найди- те в качестве ориентира отпрепарированный в латеральном лоскуте задний кожный нерв плеча и, начиная от него, осторожными движениями пересеките мышцу соответственно пунктирной линии, указанной на табл. XI. Разрез проведите косо сверху вниз и латерально, медленно и осторожно, чтобы не повредить сосуды и нервы. Ни на минуту не теряйте из виду кожную ветвь и в ходе пре- паровки дойдите до ее начала. Такое рассечение латеральной головки трехглавой мышцы плеча на две части дает доступ к борозде лучевого нерва по всей ее длине. Отверните верхнюю часть рассе- ченной мышцы вверх и латерально к дельтовидной мышце, а нижнюю часть вниз и медиально в сторону длинной головки трехглавой мышцы. Таким образом откроется верхняя часть медиальной головки и можно будет приступить к препарированию лучевого нерва и сосудов, которые его со- провождают. Препарирование лучевого нерва и глубокой артерии плеча. Начиная с уровня пересеченных сухожилий широчайшей мышцы спины и большой круглой, препарирование лучевого нерва должно быть осторожным, т.к. в своей верхней части он отдает большинство ветвей. Здесь вы увидите 1—2 ветви к длинной головке трехглавой мышцы плеча, начало которых уже было встре- чено ранее при изучении глубоких образований передней области плеча. По медиальному краю медиальной головки трехглавой мышцы плеча идет возвратная ветвь к плечевому суставу. Найди- те также начало кожной ветви, которое уже было отпрепарировано с медиальным кожным лоску- том, проследите ветвь от возникновения до прободения ею собственной фасции. В той части лучевого нерва, которая огибает плечевую кость, от ствола нерва отходят много- численные ветви к трехглавой, локтевой мышцам, к коже. Они вариабельны и могут отходить об- щими стволами и по отдельности. Можно проследить ход этих ветвей в глубине мышцы: для этого слегка потягивая за нерв, рассеките мышцу между волокнами и увидите распространение нерва в мышце на ту или иную глубину. Препарируя последовательно ветви лучевого нерва, дойдите до латеральной двуглавой бо- розды в нижней трети плеча, где нерв становится поверхностным и ветвей больше не отдает. Здесь к нему подходит a.profunda brachii: сначала она располагается медиально, потом кзади от нерва, т.е. поверхностно по отношению к препарирующему. Затем она переходит наружу. В области пе- рекреста ее с лучевым нервом выделите мышечные ветви и ветвь, которая идет в обратном на- правлении, достигая задней артерии, огибающей плечевую кость. На этом закончите препарирование проксимального сегмента задней области верхней конеч- ности. Восстановите положение сосудов, нервов и пересеченных мышц в их естественном поло- жении. 29 V. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ И ПРЕДПЛЕ- ЧЬЯ Линии разрезов (табл. I, Б) 1. Первый разрез (линия в — г) соответствует нижнему горизонтальному разрезу преды- дущего сегмента. Рассекается только кожа. 2. Второй разрез (линия д — е) — поперечный проводится от шиловидного отростка луча до шиловидного отростка локтевой кости. Рассекается только кожа. 3. Третий разрез (линия Б — В) соединяет два предыдущих поперечных разреза, но не точ- но по средней линии. Сверху он начинается из точки, расположенной на середине расстояния ме- жду локтевым отростком и латеральным надмыщелком, и заканчивается в середине нижнего по- перечного разреза на тыле запястья. Такое положение разреза способствует более удобному пре- парированию, которое проводится последовательно между локтевой костью медиально и лучевой — латерально. Препарирование кожных лоскутов В медиальном лоскуте (или локтевом) БВгд находятся веточки медиального кожного нерва предплечья, тыльная ветвь локтевого нерва, поверхностные вены тыла предплечья. В латеральном (или лучевом) лоскуте БВве расположены задний кожный нерв предплечья, латеральный кожный нерв предплечья, поверхностные вены. Препарирование медиального лоскута (табл. XIII). Захватите пинцетом угол Б и препари- руйте кожу вместе с клетчаткой. Найдите в проксимальной части заднюю ветвь медиального кож- ного нерва предплечья, который окружает выше локтя медиальный край плеча и который вы уже видели, препарируя переднюю область. Отпрепарируйте притоки медиальной подкожной вены на протяжении всего лоскута. Затем найдите в нижней трети лоскута тыльную ветвь локтевого нерва, которая выходит на тыл с передней поверхности предплечья, огибая локтевую кость. Препарирование латерального лоскута. Также начните с угла Б, отделяя кожу вместе с подкожной клетчаткой. Выделите ветви заднего и латерального кожных нервов предплечья и тща- тельно отпрепарируйте поверхностную ветвь лучевого нерва в нижней трети лоскута, приходя- щую сюда с передней поверхности предплечья на уровне сухожилия плечелучевой мышцы. Отпрепарировав лоскуты, вы увидите заднюю поверхность локтевой области и предплечья, покрытую собственной фасцией (табл. XIII). В верхней трети области рельефно выступает трех- главая мышца, сухожилие которой фиксировано к локтевому отростку. С каждой стороны от су- хожилия имеются углубления, которые отвечают локтевому суставу и ограничены мышцами, на- чинающимися от латерального и медиального надмыщелков плеча. Ощупайте эти выступы и уг- лубления также как и неровный гребень локтевой кости, который прощупывается на всем протя- жении. Отметьте плотность апоневроза, крепко фиксированного между костными образованиями. Последовательно ощупайте рельеф мышц, покрытых фасцией. Вверху латерально располагается небольшая треугольная пластинка — m.anconeus. Медиально от латерального надмыщелка плеча идет в виде веретена m.extensor carpi ulnaris. Латерально от него расположен тонкий m.extensor digiti minimi. Затем идет массивный m.extensor digitorum. И, наконец, латеральную сторону огра- ничивает масса лучевых мышц: m.extensor carpi radialis longus et m.extensor carpi radialis brevis. В нижней части латерально от сухожилий разгибателя пальцев можно выявить короткий сегмент длинного разгибателя большого пальца — m.extensor pollicis longus. Наконец, в самой нижней час- ти предплечья поперечные волокна удерживателя разгибателей в виде браслета скрывают прохо- дящие под ним на кисть сухожилия в костно-фиброзных каналах. Препарирование поверхностных образований Прежде всего надо уяснить, что собственная фасция предплечья вверху продолжается в фас- цию трехглавой мышцы плеча, а внизу утолщается за счет поперечных волокон. Она посылает вглубь межмышечные перегородки, из которых наиболее мощной является латеральная, отделяю- щая разгибатель пальцев от лучевых мышц. Кроме того, каждая мышца имеет свой собственный фасциальный футляр — рыхлый в дистальной части и плотный в проксимальной, где к нему фик- сируются мышечные волокна и вместе с ним прикрепляются к латеральному надмыщелку, локте- вому отростку, гребню локтевой кости. С подобной формой строения мы встречались в области медиального надмыщелка плеча, к которому прикрепляются мышцы передней области предпле- 30 чья. Поэтому мы вначале воздержимся от препарирования их по отдельности в проксимальной части. Препарирование дистальной части трехглавой мышцы плеча, локтевой мышцы и лок- тевого нерва. Собственная фасция с нижнего участка трехглавой мышцы и ее сухожилия удаляет- ся. Затем следует рассечь вертикальными разрезами на расстоянии 1 см по бокам от локтевого от- ростка апоневротические пластинки. С латеральной стороны локтевого отростка приподнимите фасциальные лоскуты и отпрепарируйте маленькую локтевую мышцу, имеющую форму треуголь- ника, вершина которого начинается от латерального надмыщелка, а основание прикрепляется к латеральной стороне локтевого отростка. Далее переходите к препарированию локтевого нерва, который следует вдоль медиальной межмышечной перегородки плеча, сопровождаемый нижней локтевой коллатеральной артерией до локтя, где она заканчивается участвуя в образовании артериальной коллатеральной сети локте- вого сустава. На уровне медиального надмыщелка плеча сохраните и отпрепарируйте фиброзную полоску, перекидывающуюся позади нерва в виде мостика между надмыщелком и локтевым отро- стком. Выделите нерв в этом костно-фиброзном канале и проследите его переход на предплечье между локтевой и плечевой головками локтевого сгибателя кисти. Препарирование поверхностных мышц задней области предплечья производится снизу вверх. Поперечным разрезом рассеките собственную фасцию над удерживателем разгибателей. Второй разрез фасции проводится от середины предыдущего перпендикулярно ему в проксималь- ном направлении до тех пор, пока фасция перестает отслаиваться от мышц. Получившиеся фасци- альные лоскуты отслаиваются в лучевую и локтевую стороны. Последовательно снизу вверх уда- ляйте клетчатку вокруг локтевого разгибателя, разгибателя мизинца и разгибателя пальцев до уровня рассеченного апоневроза. Затем пересеките сухожилие разгибателя мизинца, четыре сухо- жилия разгибателя пальцев на 2 см выше удерживателя разгибателей. Не трогайте разгибатель указательного пальца. Отпрепарированный со всех сторон разгибатель мизинца отбросьте в локте- вую сторону. Сделайте тоже с разгибателем пальцев. Изолируйте четыре его сухожилия, из кото- рых два — III и IV пальцев — покрыты в средней части предплечья сухожилиями II и V пальцев. В процессе изолирования сухожилий сохраните один из мышечных нервов, который часто опуска- ется очень низко. Отбросьте разгибатель пальцев в лучевую сторону, изучив предварительно от- ношения его латерально с коротким лучевым разгибателем кисти и медиально — с разгибателем мизинца. Выше середины предплечья отпрепарированные две мышцы — разгибатель мизинца и разгибатель пальцев—сращены с помощью фасции, поэтому разделить их можно только искусст- венным путем: рассекайте короткими движениями кончика скальпеля апоневротнческое сращение снизу вверх до латерального надмыщелка (табл. XIII и XIV). При этом будьте осторожны, т.к. на глубокой стороне этих мышц проходят сосуды и нервы. Закончив разъединение мышц, их можно будет широко раздвинуть и приступить к препарированию подлежащих образований. Препарирование глубоких образовании Препарирование глубоких мышц проводится по тому же плану, что и поверхностных, т.е. в направлении снизу вверх. На предплечье они фиксированы друг над другом. С точки зрения пре- парирования глубокие мышцы образуют две группы: латеральную, содержащую две, расположен- ные друг над другом мышцы — m.extensor indicis et m.extensor pollicis longus, и медиальную, так- же содержащую интимно спаянные между собой две мышцы — m.extensor pollicis brevis et m.abductor pollicis longus. Отделите каждую из этих мышц, не пересекая сухожилий, сохраните их сосуды и нервы, которые лежат в промежутках между ними и проникают в мышцы с поверхност- ной стороны. Отметьте, что сосуды и нервы задней области предплечья находятся между поверх- ностным и глубоким слоями мышц, они тонки и значительно отличаются по объему от аналогич- ных передней области предплечья. У вершины угла между раздвинутыми разгибателем мизинца и разгибателем пальцев отпре- парируйте места начала супинатора от латерального надмыщелка плеча и от локтевой кости; при- крепление его на лучевой кости вы видели с передней стороны предплечья. Препарирование супи- натора на локтевой кости требует деликатности: не вскройте полость локтевого сустава и особен- но позаботьтесь о глубокой ветви лучевого нерва, которая проходит между двумя головками су- пинатора. Препарирование глубокой ветви лучевого нерва и задних межкостных сосудов (табл. XIV). 31 По выходе из супинатора глубокая ветвь лучевого нерва распадается на многочисленные ветви — препарирование их требует осторожности, т.к. они тонки и хрупки. Сначала вы встретите иногда двойную ветвь к локтевому разгибателю кисти, которую проследите после отодвигания разгибате- ля мизинца. Затем препарируйте ветви к разгибателю пальцев и разгибателю мизинца — эти нер- вы часто возникают общим стволом: верхние из них короткие, нижние — к разгибателю пальцев — длинные. Ближе к кисти выделите ветви к длинному разгибателю большого пальца и разгиба- телю указательного пальца; затем отпрепарируйте ветви к длинной мышце, отводящей большой палец, и короткому разгибателю большого пальца. В промежутке между латеральной и медиаль- ной группами мышц расположена более толстая ветвь n.interosseus posterior, который препарируют сверху вниз, изолируя от примыкающих мышц и межкостной перепонки, к которым он прилежит. Вместе с нервом препарируется сопровождающая его с латеральной стороны a.interossea posterior. Препарирование мест начала мышц. Препарирование глубоких образований задней об- ласти предплечья заканчивается препарированием мест начала мышц разгибателей. Начните с по- верхностных мышц. Медиально это будет: локтевой разгибатель кисти, начинающийся от лате- рального надмыщелка плеча и гребня локтевой кости; затем — разгибатель мизинца, берущий на- чало от латерального надмыщелка и, наконец, разгибатель пальцев, начинающийся от латерально- го надмыщелка и фиброзной перегородки, которая отделяет его от короткого лучевого разгибателя кисти, расположенного латерально от него. Затем препарируйте в направлении сверху вниз мыш- цы глубокого слоя, который составляют: длинная мышца, отводящая большой палец, берущая на- чало от задней поверхности обеих костей предплечья, ниже супинатора; короткий разгибатель большого пальца, расположенный ниже предыдущей мышцы; длинный разгибатель большого пальца, фиксированный на локтевой кости и межкостной перепонке, и начинающийся там же раз- гибатель указательного пальца, который препарируется в последнюю очередь. Прежде чем перейти к препарированию тыльной стороны запястья и кисти, уложите отпре- парированные и пересеченные мышцы, а также сосуды и нервы на места, учитывая их топогра- фию. VI. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТЫЛА ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ |