Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Локтевой нерв. Приподнимите ствол нерва в нижней трети предплечья, проследите еще раз ход его вместе с локтевой артерией в канале, образованном удерживателем сгибателей в глубине и поперечной связкой запястья (утолщенная собственная фасция) спереди, с лучевой стороны горо- ховидной кости. Выйдя на ладонь локтевой нерв делится на две ветви. Глубокая ветвь (двигатель- ная) лежит между гороховидной костью латерально и крючком крючковидной кости медиально, уходит под поверхностную ветвь и исчезает между местами прикрепления мышцы, отводящей ми- зинец медиально и его короткого сгибателя латерально. Поверхностная ветвь локтевого нерва почти сразу делится на медиальную и латеральную. Проследите сначала ход медиальной ветви вдоль латерального края мышцы, отводящей мизинец. Вначале она идет медиально, затем кпереди от сопровождающей ее соответствующей пальцевой артерии. По ходу первой ветви вы снова встретитесь с ее кожной веточкой, которая уже отпрепарирована в медиальном кожном лоскуте, а также с веточками, которые она посылает к короткой ладонной мышце и заканчивается собствен- ным ладонным нервом V пальца, идущим по его медиальной стороне. Препарируйте затем лате- ральную ветвь, более крупную, чем предыдущая. Сначала она сопровождает локтевую артерию по ее медиальной стороне, затем IV общую пальцевую артерию. Вспомните, что именно к этой ветви подходит в ее начальной части анастомоз от срединного нерва. В четвертом межпальцевом про- межутке ветвь делится на собственные ладонные пальцевые ветви к прилежащим сторонам IV и V пальцев. Препарирование сухожилий поверхностного сгибателя пальцев. Препарирование начинаем с пальцев. Чтобы не повторяться, мы опишем препарирование только среднего пальца, но студент должен отпрепарировать их все. Подкожная жировая клетчатка пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, которые с одной стороны сращены с кожей, а с другой — с фиброзными влагалищами сухожилий. Отделите в стороны от средней линии кожно-подкожные лоскуты, в которых отпрепарируйте собственные ладонные пальцевые сосуды и нервы. Затем вы- делите на боковых сторонах пальцев места прикрепления червеобразных мышц и приступайте к изолированию фиброзных каналов сухожилий, их прикреплений по бокам костных фаланг, связей с продольными тяжами ладонного апоневроза и с поперечными пластинками в области ладонно- пальцевых складок. Обратите внимание на продольное направление волокон фиброзных футляров в области фаланг и косое — в области суставов. Здесь футляры менее прочны т.к. через щели ме- жду их волокнами вглубь проникает подкожная жировая ткань и кровеносные сосуды к суставам и сухожилиям. Наконец изолируйте фиброзный футляр на основании концевой фаланги, где при- крепляется конец сухожилия глубокого сгибателя пальца. Чтобы лучше выявить синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев, следует предварительно ввести в их просвет с помо- щью шприца жидкость, подкрашенную метиленовой синькой. Захватывая на предплечье ранее уже пересеченные каждое сухожилие в отдельности, препарируйте в дистальном направлении по ходу запястного канала, предварительно вскрыв соответствующие синовиальные влагалища, кото- рые прерываются на середине ладони для II, III и IV пальцев и снова возникают на уровне соот- ветствующих пястно-фаланговых суставов. Синовиальные влагалища длинных сгибателей I и V 24 пальцев продолжаются от предплечья до ногтевой фаланги, причем синовиальное влагалище сги- бателей V пальца, расширяясь, в проксимальной части ладони и запястном канале охватывает также и сухожилия сгибателей IV, III и II пальцев, распространяясь с ними на предплечье в клет- чаточное пространство Парона—Пирогова, образуя так называемую локтевую синовиальную сум- ку. А синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца на протяжении от концевой фаланги до клетчаточного пространства Парона—Пирогова носит название лучевой си- новиальной сумки. Выделяя каждое сухожилие последовательно, вскрывайте его синовиальное влагалище до концевой фаланги. Извлекая осторожно из влагалища сухожилие, убедитесь, что оно фиксировано в глубине синовиального влагалища тонкими соединительноткаными перемычками — брыжеечками сухожилия (mesotenon), через которые к сухожилию подходят питающие сосуды. Затем отпрепарируйте на боковых сторонах средней фаланги ножки сухожилия поверхностного сгибателя, между которыми увидите сухожилие глубокого сгибателя пальца, которое отпрепари- руйте до конца ногтевой фаланги. На этом вы заканчиваете препарирование поверхностных образований ладони. Далее остает- ся отпрепарировать сухожилия глубокого сгибателя пальцев, червеобразные мышцы, оставшиеся мышцы тенара и гипотенара, глубокую ветвь локтевого нерва, глубокую артериальную ладонную дугу ч ладонные межкостные мышцы. Препарирование сухожилий глубокого сгибателя пальцев и червеобразных мышц (табл. X). Препарируя одно за другим сухожилия глубокого сгибателя пальцев, одновременно от- препарируйте начинающиеся на них четыре червеобразные мышцы: две первые — от латеральной поверхности сухожилий II и III пальцев, две вторые — от прилежащих друг к другу поверхностей сухожилий III, IV и V пальцев. Препарирование червеобразных мышц надо провести медленно и внимательно. Откидывание сухожилия в сторону пальца надо делать осторожно и только после того как будут найдены нервные веточки червеобразных мышц. Первые две — от срединного нер- ва — уже найдены, отыщите их окончания. К двум последним червеобразным мышцам идут тон- кие и нежные веточки от глубокой ветви локтевого нерва. Проследите каждую червеобразную мышцу по направлению к основанию пальца. Обратите внимание, что они начинаются в глубине, затем идут к поверхности и заканчиваются сухожилиями. Проходя по фаланге пальца, они пересе- каются собственными пальцевыми сосудами и нервами. Сухожилие глубокого сгибателя пальца препарируется, до концевой фаланги и вытягивается дистально в щель между двумя ножками су- хожилия поверхностного сгибателя, фиксированными на средней фаланге. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца препарируется в дистальном направлении: в запястном канале, затем в пространстве между поверхностной и глубокой головками короткого сгибателя большого пальца до места прикрепления на основании ногтевой фаланги. Также откидывается дистально, как и дру- гие сухожилия. Препарирование глубоких мышц тенара. Рассмотрите внимательно прикрепление корот- кой мышцы, отводящей большой палец, на ладьевидной кости, мышцы, противопоставляющей большой палец, и короткого сгибателя — на трапеции. Рассеките поверхностную головку коротко- го сгибателя большого пальца (табл. IX) дистальнее веточки от срединного нерва, что облегчит препарирование глубокой головки этой мышцы, начинающейся от трапеции, трапециевидной кос- ти, фасции лучевого сгибателя кисти и прикрепляющейся к медиальной сесамовидной кости лок- тевой стороны основания первой фаланги большого пальца. Препарируя короткий сгибатель большого пальца, попытайтесь найти, хотя это и трудно, пространство, отделяющее глубокую го- ловку этой мышцы от косой головки мышцы, приводящей большой палец. Препарируйте послед- нюю разъединяя веерообразно развернутую ее поверхность на две головки, — одна из которых (поперечная) начинается от переднего края третьей пястной кости, а другая (косая) — от трапеции и головчатой кости, и прикрепляется к медиальной сесамовидной кости сустава большого пальца и основной фаланге. Препарирование должно быть осторожным, чтобы избежать повреждения глубоких сосудов и нервов ладонной впадины. Препарирование мышц гипотенара (табл. X). Отпрепарируйте окончательно мышцу, от- водящую мизинец: выделите волокна, которые берут начало от гороховидной кости и найдите около кости нервную веточку, которую посылает в мышцу глубокая ветвь локтевого нерва от сво- ей начальной части. Затем пересеките мышцу поперечно на границе средней и дистальной трети и отверните в стороны ее концы. Найдите короткий сгибатель мизинца, отпрепарируйте его начало от крючка крючковидной кости и удерживателя сгибателей, выделяя мышцу в дистальном направ- 25 лении, постарайтесь сохранить на ее внутренней поверхности веточку от глубокой ветви локтево- го нерва. Отпрепарируйте затем место фиксации мышцы вместе с коротким сгибателем на меди- альном бугорке основной фаланги мизинца. И, наконец, отпрепарируйте мышцу, противопостав- ляющую мизинец. Она лежит под двумя предыдущими и натянута от крючка крючковидной кос- ти, где ее волокна сплетаются с коротким сгибателем, до медиальной поверхности V пястной кос- ти. Нерв, отходящий от глубокой ветви локтевого нерва, вступает в мышцу в том месте, где эта ветвь погружается в ладонную впадину. Препарирование глубокой ветви локтевого нерва, глубокой ладонной артериальной ду- ги и ладонных межкостных мышц. Не рекомендуется пересекать и смещать нервы и сосуды, на- ходящиеся на дне ладонной впадины с целью сохранения препарата для демонстрации другим студентам и на зачете. Вооружившись остроконечным скальпелем, проследите ход глубокой ветви локтевого нерва, которая покрыта глубоким листком собственной фасции ладони. Начало глубокой ветви находит- ся ниже крючковидной кости. Не натягивайте нерв сильно, т.к. отходящие от него веточки тонки и легко обрываются. Выделите начальную часть ветви, осторожно рассекая скальпелем мышцу, про- тивопоставляющую мизинец. Эта мышца прикрывает нерв и в этом месте от него отходят веточки к мышцам гипотенара. Следуя по ходу нерва, отпрепарируйте сначала идущую параллельно ему веточку локтевой артерии к мышцам гипотенара, затем перейдите к глубокой ладонной ветви лок- тевой артерии, которая пересекает полностью начало мышцы, противопоставляющей мизинец дистальнее глубокой ладонной ветви локтевого нерва, т.е. ближе к основаниям пальцев. Также как и нерв, артерия погружается в ладонную впадину, покрытая глубоким листком собственной фас- ции. Нерв и артерию препарируют, последовательно освобождая из-под фасции. Следуйте сначала по ходу нерва, который в виде дуги лежит впереди сосудов, и ищите его веточки, наиболее значи- тельными из которых являются пястные в количестве 4—5. Область эта узкая и глубокая, поэтому работать здесь неудобно. Каждая из указанных веточек проникает в межкостный промежуток и иннервирует сначала ладонные межкостные, затем тыльные межкостные мышцы. Не забудьте, что две первые веточки иннервируют третью и четвертую червеобразные мышцы. На уровне третьей пястной кости, когда глубокая ветвь локтевого нерва уже истонченная достигает места прикрепле- ния мышцы, приводящей большой палец, она вступает под эту мышцу и исчезает. Если нерв не- много подтянуть и сделать разрез мышц, то можно увидеть распространение его в аддукторе, в глубокой головке короткого сгибателя большого пальца и выделить нервные веточки II и I межко- стных промежутков. Глубокая ладонная дуга представляет собой анастомоз конец-в-конец лучевой артерии с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. Лучевая артерия проникает с тыла кисти на ладонь через I межпястный промежуток и скрывается под косой головкой аддуктора большого пальца. Эту мышцу надо пересечь, чтобы обнаружить под ней артерию. Глубокая артериальная ладонная дуга, лежащая на средней части пястных костей, отдает очень тонкие пястные ладонные ветви, ко- торые практически отпрепарировать невозможно. Эти веточки следуют по II, III и IV межпястным промежуткам и в конце их анастомозируют с общими ладонными пальцевыми артериями. В зад- ней части пястных ветвей имеются перфорирующие веточки, идущие на тыл кисти. Иногда от уча- стка лучевой артерии, находящегося под мышцей, приводящей большой палец, могут отходить собственные пальцевые артерии большого и II пальцев. Ладонные межкостные мышцы. Работа в глубине ладони заканчивается препарированием ладонных межкостных мышц. Они в количестве трех начинаются на стороне пястной кости, кото- рая направлена к срединной линии кисти: I — на локтевой поверхности II метакарпальной кости, II и III — на лучевой стороне IV и V метакарпальных костей. Следуя по их сухожилиям, вы увиди- те, что они прикрепляются к тыльному сухожильному растяжению разгибателя на основании II, IV и V пальцев. IV. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ НАДПЛЕЧЬЯ И ПЛЕЧА Линии разрезов (табл. I, Б) 1. Первый разрез (линия а — б) — вертикальный проводится параллельно медиальному краю лопатки, отступя от него на 2 см кнутри от нижнего угла лопатки и не доходя 4 см до его верхнего края. Рассекаются кожа и подкожная клетчатка. 26 2. Второй разрез (линия в — г) — проводится в поперечном направлении от внутреннего к наружному краю плеча и является продолжением соответствующей поперечной линии разреза на передней поверхности плеча, проведенной на 4 поперечных пальца выше локтевой складки. Этим разрезом рассекается только кожа. 3. Третий разрез (линия А — Б) соединяет два предыдущих. Начинается от точки (А), рас- положенной на границе между нижней и средней третью длины медиального края лопатки, идет латерально и вверх, не доходя на I поперечный палец до выступа акромиального отростка, отсюда в виде дуги достигает средней линии конечности и следует по ней до середины линии «в — г» в нижней трети плеча. Этим разрезом рассекаются кожа и подкожная клетчатка. Препарирование кожных лоскутов Вспомните поверхностные образования данной области, которые следует сохранить при от- делении лоскутов. В верхнем лоскуте (аАБв) это — nn.supraclaviculars laterales (posteriores) шейно- го сплетения в верхней его части и n.cutaneus brachii posterior (латеральная ветвь) в нижней части. В нижнем лоскуте (бАБг) распространяются также два кожных нерва: n.cutaneus brachii lateralis и ниже — n.cutaneus brachii posterior (медиальная его ветвь). Препарирование верхнего (латерального) лоскута начинайте с угла «А». Кожа толстая, плотная в лопаточной области отделяется вместе с подкожной жировой клетчаткой от собственной фасции, покрывающей трапециевидную, подостную, дельтовидную, надостную мышцы. Выявите акромиальный отросток лопатки, лопаточную ость, над которой найдете идущие косо вниз и кна- ружи латеральные (задние) надключичные нервы шейного сплетения. Отделяя осторожно лоскут на плече, подумайте о заднем кожном нерве плеча: он прободает собственную фасцию и выходит под кожу ниже прикрепления дельтовидной мышцы, отдает ветви вверх в дельтовидную область и вниз — на плечо. Дистальный поперечный разрез кожи не должен их повредить. Препарирование нижнего (медиального) лоскута также начните с угла «А» в направлении сверху вниз и латерально. Отделяя кожу вместе с подкожной клетчаткой, будьте осторожны в об- ласти заднего края дельтовидной мышцы, где по середине его длины выходит под кожу латераль- ный кожный нерв плеча. Его ветви сопровождают сосуды. Если нерв мешает отделению лоскута, то пересеките его на расстоянии 1 см от места выхода из-под фасции. По мере отделения лоскута выявляется рельеф длинной головки трехглавой мышцы плеча, на поверхности которой в верхней трети выходят из-под фасции веточки заднего кожного нерва плеча. Отвернув отпрепарированные лоскуты (табл. XI), вы сможете осмотреть рельеф лопаточной области, задней части дельтовидной и задней части верхних двух третей плеча. Обследуйте пальцем лопаточную ость и акромион. Об- ратите внимание, что трапециевидная мышца берет начало от плоской площадки на медиальной стороне лопаточной ости и от ее верхнего края. Дельтовидная мышца начинается от нижнего края ости и акромального отростка, задний выпуклый ее край пересекает подостную, малую круглую мышцу и верхнюю часть трехглавой. В нижней части отпрепарированной области вы видите рель- еф широчайшей мышцы спины и большой круглой, сухожилия которых, направляясь к плечу, скрываются под длинной головкой трехглавой мышцы и которые вместе с ней образуют угол, где лежит медиальная ветвь заднего кожного нерва плеча. Обратите внимание на различие в строении собственной фасции. В местах фиксации к ней трапециевидной и дельтовидной мышц она блестящая, плотная, эластичная. В других местах она тонка и прозрачна. У маломускулистого субъекта можно видеть под длинной головкой трехглавой мышцы просвечивающие сквозь фасцию огибающие лопатку сосуды, выходящие сюда через трех- стороннее отверстие. Препарирование поверхностных образований Препарирование трапециевидной мышцы начните с удаления собственной фасции мыш- цы в области надостной ямки. Рассеките мышцу в поперечном к ходу ее волокон направлении на уровне между апоневротической и мышечной частью таким образом, чтобы ее апоневроз остался на лопаточной ости. Отведите мышцу медиально. Удалите жировую клетчатку, покрывающую апоневроз подостной мышцы. Обратите внимание на артерии и вены, часто довольно крупные, ко- торые ее пересекают — поверхностные ветви надлопаточных и подлопаточных сосудов. Перейди- те затем к препарированию дельтовидной мышцы. Дельтовидная мышца, ее нервы и сосуды. Удаление собственной фасции производится 27 параллельно ходу мышечных волокон и отнимает много времени, т.к. фасция тонка и глубоко проникает между отдельными группами мышечных волокон. Обратите внимание, что на лопаточ- ной ости волокна сухожилия дельтовидной мышцы продолжаются в таковые трапециевидной мышцы. Освободив дельтовидную мышцу от фасции, рассеките ее поперек хода волокон, отступя на 2 см от места прикрепления на лопаточной ости и акромиальном отростке (табл. XI). Отвернув мышцу латерально и вниз, можно осмотреть ее глубокую поверхность. Обратите внимание на обильное распространение в поддельтовидном пространстве задних, окружающих плечевую кость сосудов и подмышечного нерва, тщательно их отпрепарируйте на поверхности мышцы, удалите глубокий листок дельтовидной фасции, чтобы четко показать распространение сосудов и нервов. Затем полностью освободите от клетчатки четырехстороннее отверстие и аккуратно отпрепари- руйте выходящие из него n.axillaris et a.circumflexa humeri posterior приблизительно на уровне 5 см ниже lig.coracoacromiale. В процессе этого препарирования позаботьтесь не пересечь нервную ве- точку к малой круглой мышце. Найдите также в этой точке культю латерального кожного нерва плеча, дистальную часть которого вы отсекли, препарируя кожный лоскут. Препарирование глубоких образований |