Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Препарирование передней области плеча. Начать рекомендуется с препарирования дву- главой мышцы плеча и мышечно-кожного нерва. На переднемедиальной поверхности верхней трети плеча ориентиром служит пересеченное ранее сухожилие большой грудной мышцы, уходя- щее вглубь борозды, в которой расположена длинная головка двуглавой мышцы плеча. Препари- ровать ее начинайте от середины плеча в проксимальном направлении до места вступления сухо- жилия длинной головки мышцы в полость плечевого сустава. Затем выделяйте мышцу дистально до места слияния длинной и короткой ее головок. С помощью сомкнутых ножниц Купера отделите от двуглавой мышцы клювоплечевую, чтобы выявить на латеральной стороне мышцы прободаю- щий ее n.musculocutaneus. Рассеките в поперечном направлении по середине длины двуглавую мышцу, щадя при этом расположенный медиально сосудисто-нервный пучок плеча и лежащий за мышцей мышечно-кожный нерв. Подняв рассеченные концы двуглавой мышцы, вы увидите под- ходящие к ней ветви этого нерва. Вместе с нервами препарируйте мышечные сосудистые ветви. Выделите n.musculocutaneus, который пересекает переднюю поверхность плечевой мышцы в на- правлении сверху вниз и снутри кнаружи. От этого нерва, по выхождении его из клювоплечевой мышцы, в некоторых случаях может отходить к срединному нерву соединительная ветвь, которая следует по глубокой поверхности двуглавой мышцы. Препарирование сосудисто-нервного пучка плеча. Подмышечная артерия продолжается в плечевую, начало которой находится на уровне нижнего края широчайшей мышцы спины. Сосу- дистое влагалище, образованное собственной фасцией плеча (Н.И. Пирогов) следует вскрыть по желобоватому зонду, проведенному, параллельно направлению артерии. Препарируйте плечевую артерию и сопровождающие ее две вены от центра к периферии. Вены соединяются между собой и с медиальной подножной веной короткими поперечно расположенными анастомозами (в виде перекладин лестницы). Параллельно с артерией препарируйте срединный нерв, который в верхней трети плеча расположен латерально от артерии, в средней — кпереди от нее и в нижней — меди- ально. Выделите отходящие от плечевой артерии ветви. В самом ее начале бывает непостоянная маленькая веточка к дельтовидной мышце. На уровне сухожилия широчайшей мышцы спины от- ходит a.profunda brachii. Выделите часть ее ствола, который на протяжении 1—2 см лежит в пе- реднем мышечнофасциальном ложе плеча, а затем вместе с лучевым нервом уходит в заднее ложе — в плече-мышечный канал. Ниже от плечевой артерии начинается a.collateralis ulnaris superior, 15 сопровождающая локтевой нерв; вместе они прободают медиальную межмышечную перегородку и уходят в заднее ложе. На латеральной стороне плечевой артерии имеются довольно вариабельные по толщине и уровню отхождения мышечные ветви к двуглавой и плечевой мышцам. Наиболее постоянной яв- ляется артерия двуглавой мышцы. Довольно длинная ветвь к плечевой мышце иногда отдает арте- рию, питающую плечевую кость (она может отходить также и от глубокой артерии плеча). У нижней границы плеча найдите начало самой нижней ветви плечевой артерии — a.collateralis ulnaris inferior, которую можно будет отпрепарировать в нижележащей области. Вернитесь к n.cutaneus antebrachii medialis, который начинается от медиального пучка плече- вого сплетения выше локтевого нерва. Медиальный кожный нерв предплечья в своей начальной части лежит под подмышечными артерией и веной, затем идет вместе с локтевым нервом, перехо- дит на переднюю поверхность медиальной подкожной вены и вместе с ней выходит в средней тре- ти плеча под кожу, следуя дальше на предплечье. Тщательно отпрепарируйте m.coracobrachialis в области его прикрепления на плечевой кости и обратите внимание на образованную этой мышцей фиброзную дугу, под которой проходят к своим точкам фиксации сухожилия большой круглой и широчайшей мышц спины. Отпрепарируйте затем, проксимальную часть лучевого нерва, расположенную на сухожили- ях подлопаточной и большой круглой мышц. На этом уровне от ствола лучевого нерва отходят ве- точки к медиальной и длинной головкам трехглавой мышцы плеча, а также n.cutaneus brachii posterior, который вы найдете в дальнейшем, препарируя заднюю область плеча. Проследите лучевой нерв до нижнего края широчайшей мышцы спины, где он примыкает к глубокой артерии плеча, вместе с которой уходит в заднее ложе плеча. Перейдите к медиальной поверхности плеча и, используя желобоватый зонд, рассеките ме- диальную межмышечную перегородку, чтобы выявить ход локтевого нерва и сопровождающей его a.collateralis ulnaris superior. Выделить нерв легко, т.к. он не отдает ветвей на плече, артерия же посылает несколько веточек к медиальной головке трехглавой мышцы, на которой она лежит. Выявите наконец места начала плечевой мышцы: нижнюю часть дельтовидной бугристости, медиальную и латеральную поверхности плечевой кости и наружную и внутреннюю межмышеч- ные перегородки. На этом закончите препарирование передней области плеча. II. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЛОКТЕВОЙ ЯМКИ И ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРЕДПЛЕ- ЧЬЯ Линии разрезов (табл. 1, А) 1. Продольный разрез кожи проводится по средней линии передней поверхности локтевой ямки и предплечья до средней ладонной складки запястья (В — Г). 2. Второй разрез — поперечный — проводится по этой складке от лучевого до локтевого края предплечья (е — ж). Препарирование кожных лоскутов Начиная препарирование, необходимо вспомнить, чтобы не повредить при отделении лоску- тов: n.cutaneus antebrachii lateralis — конечную ветвь мышечно-кожного нерва, появляющуюся под кожей в верхней части латерального лоскута; анастомотическую ветвь последнего с поверхност- ной ветвью лучевого нерва в нижней части этого же лоскута и n.cutaneus antebrachii medialis в клетчатке медиального лоскута. Препарирование медиального лоскута. Начинайте с угла В. Отделяя лоскут от собствен- ной фасции, щадите подкожные вены и нервы. Отгибая лоскут медиально, найдите в нижней трети предплечья анастомотическую ветвь между медиальным кожным нервом предплечья и локтевым, эта веточка перфорирует собственную фасцию, пересеките ее над фасцией. На отвернутом лоскуте в клетчатке отпрепарируйте v. basilica и другие подкожные вены: v.mediana cubiti, v.mediana antebrachii и их притоки. В верхней части лоскута вернитесь к медиальному кожному нерву пред- плечья, сопровождающему медиальную подкожную вену, и с помощью остроконечного скальпеля выделите на всем протяжении ствол нерва и его ветви — переднюю (более крупную) и заднюю 16 тонкую, идущую на заднюю поверхность предплечья. Препарирование латерального лоскута. Начинайте отслаивание его от локтевой ямки. Об- ратите внимание на перфорирующие собственную фасцию вены, связывающие поверхностную венозную сеть с глубокими венами. В нижней части латеральной двуглавой борозды найдите вы- ходящую из-под собственной фасции ветвь мышечно-кожного нерва — n.cutaneus antebrachii lateralis. Препарируя лоскут сверху вниз и латерально, в нижней его трети приблизительно в 3 см от поперечного кожного разреза на уровне сухожилия плечелучевой мышцы у лучевого края предплечья найдите выходящую из-под собственной фасции под кожу поверхностную кожную ветвь лучевого нерва, которая анастомозирует с латеральным кожным нервом предплечья. Вместе с нервами изолируйте v.cephalica и ее притоки. Обратите внимание на взаимоотношение подкож- ных вен и нервов. Закончив препарирование кожно-подкожных лоскутов, рассмотрите внимательно мышцы передней области предплечья, покрытые собственной фасцией (табл. V). Вверху в центре находит- ся переходящая в локтевой ямке в сухожилие m.biceps brachii; по сторонам от ее сухожилия вы- ступают мышцы предплечья, начинающиеся от медиального и латерального надмыщелков плече- вой кости. Пропальпируйте и повторите названия этих мышц по направлению снаружи внутрь: к латеральной группе относятся: m.extensor carpi radialis longus, m.extensor carpi radialis brevis et m.brachio radialis. Медиально расположены: m.pronator teres, m.flexor carpi radialis, m.palmaris longus et m.flexor carpi ulnaris (последняя лежит параллельно локтевой кости). Проникая пальцами в промежутки между сухожилиями перечисленных мышц, пропальпируйте находящийся во вто- ром слое m.flexor digitorum superficialis. Обратите внимание на усиление плотными поперечными волокнами собственной фасции предплечья, прикрепляющейся к медиальному надмыщелку плеча. От этого участка фасции берут начало ряд мышц предплечья: от медиального края сухожилия дву- главой мышцы отходят плотные поперечные волокна, вплетающиеся в собственную фасцию — это сухожильное растяжение носит имя Н.И. Пирогова. Препарирование мышц локтевой ямки и предплечья. Продолжите передний срединный разрез фасциального влагалища нижней части двуглавой мышцы плеча до ее сухожилия. Лоскуты фасции отделите от мышцы и отверните в сторону. Освобожденный таким образом нижний отре- зок двуглавой мышцы можно в зависимости от надобности отвернуть медиально или латерально. Прежде чем перейти к препарированию мышц, повторите по учебнику поперечные распилы предплечья на уровне верхней и нижней его трети. Запомните, что длинные мышцы расположены в три слоя (в дистальной части имеется четвертый слой, представленный квадратным пронатором), уточните топографию сосудисто-нервных пучков, обратите внимание на уменьшение объема мышц по направлению сверху вниз, т.к. все мышцы кисти и пальцев в нижней трети предплечья переходят в сухожилия. Собственная фасция предплечья рассекается соответственно кожным разрезам: продольному — по средней линии и поперечному — в области запястья. В двух нижних третях она легко от- слаивается от мышц, но довольно интимно спаяна в верхней трети, особенно с мышцами медиаль- ной группы, для которых она служит местом фиксации. Поэтому отделяйте ее с помощью скаль- пеля от каждой мышцы в отдельности. Таким образом, начиная от сухожилий и заканчивая мы- шечными брюшками, последовательно отпрепарируйте поверхностный слой мышц предплечья. Тщательно выделите сухожилия мышц со всех сторон и пересеките их, кроме локтевого сги- бателя кисти, как это показано пунктирной линией на табл. V, на уровне 1 см выше перехода мы- шечного брюшка в сухожилие. При таком разрезе мышцы не повреждается подходящий к ней нерв. Будьте внимательны, пересекая плечелучевую мышцу и лучевой сгибатель кисти, т.к. в клетчатке между ними проходит лучевая артерия. Затем отверните пересеченные сухожилия вниз и латерально, чтобы они не мешали даль- нейшей работе, а мышечные брюшки отпрепарируйте последовательно с их глубокой поверхности и также отогните кверху. При этом не забывайте, что нервные веточки подходят к мышцам в их верхней части, поэтому будьте осторожны и старайтесь их не повредить. Латеральную группу мышц (плечелучевую, короткий и длинный лучевые разгибатели кисти) препарировать легче, т.к. они имеют различные точки начала одна над другой: волокна их расположены параллельно и ме- жду ними находится рыхлая соединительная ткань. Медиальная группа мышц, напротив, в своей верхней части как бы сливается в единую мышечную массу: с одной стороны они фиксированы к собственной фасции, а с другой — прикрепляются к костям в разных участках. Поэтому, выделяя 17 ту или иную мышцу, сначала определите места ее фиксации, тщательно их отпрепарируйте, а по- том уже пересекайте мышцу. Начинайте с круглого пронатора. Он расположен медиально от сухожилия двуглавой мышцы и ограничивает с медиальной стороны локтевую ямку. Препарирование его производится снутри кнаружи и сверху вниз. Латеральная сторона мышцы легко отделяется от плечелучевой мышцы. Отодвиньте от мышцы плечевую и ниже лучевую артерии и лучевой нерв, который пересекает по- следнюю. Найдите место прикрепления мышцы в средней части латеральной поверхности лучевой кости, осторожно отделите глубокую часть мышцы от поверхностного сгибателя пальцев, на кото- ром она лежит. Пересеките мышцу поперек хода ее волокон на 4 см от места прикрепления на лу- че, поднимите и отверните медиально ее верхнюю часть (табл. VI). При этом вы увидите, что мышца фиксирована к венечному отростку локтевой кости сухожильной пластинкой, латерально от которой лежит плечевая артерия, а медиально — срединный нерв. Последний проходит между двумя головками — плечевой и локтевой — круглого пронатора. Уяснив эти взаимоотношения, изолируйте срединный нерв и локтевую головку круглого пронатора. Затем введите под нее жело- боватый зонд, натяните ее и пересеките по зонду. Теперь вы сможете откинуть круглый пронатор вместе с мышечными брюшками лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы (табл. VI). После этого полностью обнажится поверхностный сгибатель пальцев и вы увидите его общее начало с круглым пронатором на медиальном надмыщелке плечевой кости, а также сухожильную дугу его лучевой головки, под которую уходят срединный нерв и локтевая артерия. Поверхност- ный сгибатель пальцев занимает всю ширину предплечья и переходит дистальнее других мышц в две пары сухожилий, одна из которых для III и IV пальцев лежит более поверхностно, другая — для II и V пальцев — глубже. Удалите покрывающую мышцу фасцию, которая участвует в обра- зовании сосудистых влагалищ лучевой и локтевой артерий. Затем осторожно, чтобы не повредить срединный нерв, отделите поверхностный сгибатель пальцев от лучевой кости (как можно ближе к ней), что позволит отвернуть мышцу медиально и увидеть расположенный под ней срединный нерв, лежащий на глубоком сгибателе пальцев (m.flexor digitorum profundus). После этого пересе- ките сухожилия поверхностного сгибателя пальцев на 2 см выше кожного разреза. Удалите теперь собственную фасцию с передней поверхности наиболее медиально располо- женной мышцы — локтевого сгибателя кисти, не трогая пока его проксимального и дистального концов, чтобы позже выявить взаимоотношения с ним локтевого сосудисто-нервного пучка. Далее начинайте препарировать m. flexor pollicis longus, который покрывает межкостную мембрану. Выявите место его начала на всем протяжении лучевой кости, затем освободите от клетчатки переднюю поверхность, позаботясь о сохранении тонкого и длинного мышечного нерва, происходящего из межкостного. Освободите теперь локтевой край мышцы, следуя осторожно по борозде отделяющей ее от глубокого сгибателя пальцев и, отогнув мышцу, осмотрите лежащие под ней передние межкостные сосуды и нерв на всем их протяжении до верхнего края квадратного пронатора, под который они уходят. Изучив таким образом мышцы Локтевой ямки и передней поверхности предплечья, мы не повредим основных сосудов и нервов, к препарированию которых приступаем. Препарирование сосудов и нервов локтевой ямки. A.brachialis et n.medianus поступают в локтевую ямку из медиальной двуглавой борозды плеча и ложатся а медиальную бороздку локте- вой ямки между двуглавой мышцей латерально и круглым, пронатором медиально. Выделите ар- терию до места бифуркации. Препарируя осторожно срединный нерв, лежащий на плечевой мыш- це, выявите одну или несколько веточек, которые он посылает на уровне медиального надмыщел- ка плеча круглому пронатору, и под который затем уходит. Найдите еще маленькую ветвь плече- вой артерии — а.collateralis ulnaris inferior, начало которой вы уже видели, заканчивая препариро- вание сосудов плеча. Она идет позади срединного нерва; постарайтесь найти на передней поверх- ности плечевой мышцы ее анастомоз с передней ветвью локтевой возвратной артерии — a.recurrens ulnaris. N.radialis. Отведите конечную часть двуглавой мышцы плеча медиально и отпрепарируйте в латеральной бороздке локтевой ямки, прилежащей к локтевой стороне лучевого сгибателя кисти, лучевой нерв, который в пределах бороздки на разном уровне делится на глубокую и поверхност- ную ветви. Немного выше места деления от него отходят тонкие веточки косо вниз к лучевому сгибателю кисти и длинному лучевому разгибателю кисти. Параллельно с лучевым нервом идет конечная ветвь глубокой артерии плеча — a.collateralis radialis, которая кпереди от локтевого сус- 18 тава анастомозирует с a.recurrens radialis — коллатеральной веточкой плечевой или лучевой арте- рии. Препарирование сосудов и нервов предплечья. Продолжите препарирование лучевого нерва, следующего из локтевой ямки на предплечье. Его задняя ветвь r.profundus n.radialis, двига- тельная, лежит на супинаторе предплечья, отдает здесь веточку к короткому лучевому разгибате- лю кисти и уходит между мышечными пучками супинатора на заднюю область предплечья. Далее проследите ход поверхностной ветви лучевого нерва. Она ветвей не отдает, идет вдоль медиально- го края плечелучевой мышцы впереди дистального конца круглого пронатора, в нижней трети предплечья прободает собственную фасцию, где она уже была отпрепарирована в латеральном кожном лоскуте. A.radialis вместе с двумя сопровождающими венами идет параллельно поверхностной ветви лучевого нерва медиально от нее. В верхней трети лучевая артерия проходит над круглым прона- тором, дистальнее лежит на передней поверхности длинного сгибателя большого пальца. Положив на место пересеченные ранее сухожилия плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти, убеди- тесь, что лучевая артерия идет в бороздке между этими сухожилиями в том месте, где на ней оп- ределяют пульс. В начале лучевой артерии отметьте лучевую возвратную артерию, если она не была отпрепарирована в области локтевой ямки, b одну из ее постоянных веточек, которая крово- снабжает мышцы лучевой группы предплечья. N.medianus начните препарировать сверху, где он лежит на передней поверхности плечевой мышцы. Препарируйте осторожно, т.к. он отдает ветви от своего медиального края ко всем мыш- цам, начинающимся от медиального надмыщелка плеча, за исключением локтевого сгибателя кис- ти. Отпрепарируйте эти ветви в количестве 4—5, последовательно отходящие к лучевому сгибате- лю кисти, длинной ладонной мышце, нижний нерв к круглому пронатору и несколько ветвей к по- верхностному сгибателю пальцев, одна из которых отходит довольно низко, ниже прикрепления круглого пронатора на лучевой кости. На уровне локтевой складки от лучевой стороны срединно- го нерва берет начало n.interosseus anterior, проследите его ход вместе со срединным медиально от локтевой головки круглого пронатора. Оба эти нерва пересекают локтевую артерию спереди и следуют в борозде между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сгибателем пальцев. Выделите веточки срединного нерва к этим мышцам. В нижней трети предплечья он отдает лишь одну веточку — r.cutaneus palmaris, которая вначале прилежит к передней поверхности нерва, а затем выходит из-под собственной фасции под кожу немного выше запястья. A.ulnaris в начальном отделе идет в медиальном направлении и сверху вниз под сухожиль- ную дугу поверхностного сгибателя пальцев. На этом участке выделите три ее веточки: a.recurrens ulnaris anterior, a.recurrens ulnaris posterior — они часто начинаются общим стволом и a.interossea, которая делится на переднюю и заднюю, последняя уходит на тыл предплечья. От передней меж- костной отходит a.mediana, сопровождающая срединный нерв. Отдав в проксимальной части опи- санные ветви, локтевая артерия подходит к локтевому нерву и идет вместе с ним спереди и лате- рально от него параллельно переднему краю локтевого сгибателя кисти, собственная фасция кото- рого образует влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка. Закончите удаление фасции, кото- рое начали при препарировании мышцы. На протяжении выявите мышечные ветви локтевой арте- рии и в дистальной части ее r.carpeus dorsalis, которая уходит под локтевой сгибатель кисти, оги- бая локтевую кость, на дорзальную сторону. Параллельно с локтевой артерией препарируется и локтевой нерв, начиная с того места, где он подходит к локтевой артерии. Вы увидите начальную часть пересеченной при отделении меди- ального лоскута анастомотической ветви между локтевым нервом и медиальным кожным нервом предплечья. В нижней трети предплечья от локтевого нерва берет начало довольно крупная r.dorsalis n.ulnaris, которая уходит под локтевой сгибатель кисти, окружает локтевую кость и идет на тыл предплечья. Наконец, немного выше предыдущей вы можете найти тонкую длинную ве- точку, сопровождающую локтевую артерию до самой кисти. |