Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Линии разрезов. После выбривания волос на коже намечаются пять линий разрезов. Четыре разреза рассекают кожу и подкожную клетчатку, пятый — лишь кожу (табл. 1, А). 1. Первый разрез в продольном направлении проводится от грудинно-ключичного сочле- нения до нижнего края большой грудной мышцы у места соединения ее с плечом (линия А — а) и далее по передней поверхности плеча, не доходя 8 см до локтевого сгиба (линия а — В). 2. Второй разрез проводится от наружного края грудины на уровне III ребра в горизон- тальном направлении до широчайшей мышцы спины (линия Б — б). 3. Третий разрез соединяет первый со вторым по наружному краю грудины (линия А — Б). 4. Четвертый разрез идет в поперечном направлении через середину дельтовидной мыш- цы до наружной стороны плеча (линия а — в). 5. Пятый разрез ограничивает дистальную часть верхнего сегмента конечности и прово- дится горизонтально на 8 см выше локтевого сгиба (линия г — д). Данные разрезы обеспечивают хорошую видимость глубжележащих образований и щадят кожные ветви подмышечного и подключичных нервов, а также медиального кожного нерва плеча и латеральные кожные ветви межреберных нервов. Препарирование кожных лоскутов Прежде чем препарировать кожные лоскуты, вспомните поверхностные образования данной области: ветви надключичных нервов в лоскуте «Аав»; латеральные кожные ветви межреберных нервов, межреберно-плечевые ветви, медиальный кожный нерв плеча и медиальную подкожную вену руки в лоскуте «АБбВ»; латеральную подкожную вену руки и латеральный кожный нерв пле- ча в лоскуте «аВвг». Препарирование следует начинать с верхнего лоскута «Аав». Кожу препарируйте вместе с подкожной клетчаткой, отделяемой непосредственно от фасции, покрывающей большую грудную и дельтовидную мышцы. Лоскут отделите до латеральной поверхности плеча, в верхней части ос- вобождаются легко определяемые наощупь акромиальный отросток лопатки и ключица. Медиаль- но препарируйте до грудинно-ключичного сочленения. Обратите внимание на толщину подкож- ной жировой клетчатки. У основания лоскута кнутри от середины ключицы найдите надключич- ный нерв, который разделяется на несколько веточек, распространяющихся в откинутом лоскуте. Препарирование верхне-наружного лоскута следует начать от угла «а» снутри кнаружи. Дойдя до дистальной части дельтовидно-грудной борозды, вы увидите латеральную подкожную вену руки, которая здесь углубляется между двумя листками собственной фасции. В нижней части лоскута иногда можно встретить латеральный кожный нерв плеча, сопровождающий указанную вену. Препарирование нижнего лоскута начинайте с угла «А». Лоскут легко отделяется от фас- ции большой грудной мышцы до ее нижнего края. Затем переходите ниже и отделяйте лоскут от поверхностной подмышечной фасции по ходу нижнего края большой грудной мышцы в направле- нии дельтовидно-грудной борозды. Натянув лоскут рукой, отделяйте его далее до медиального края двуглавой мышцы плеча. Здесь надо быть осторожнее, чтобы не повредить медиальную под- кожную вену и сопровождающий ее медиальный кожный нерв плеча. Последние препарируются на отвернутом лоскуте. По отделении кожно-подкожных лоскутов выявляются контуры трех крупных мышц: дель- товидной — сверху, большой грудной — медиально, двуглавой мышцы плеча — дистально. Под фасцией в дельтовидно-грудной борозде просвечивает латеральная подкожная вена руки. Следующим этапом препарирования будет удаление фасций. Фасция дельтовидной мышцы прорастает между отдельными пучками мышечных волокон, обуславливая ее грубоволокнистое строение. При удалении фасции приходится проникать вглубь между мышечными волокнами. Фасция большой грудной мышцы тонка на всем протяжении, легко рвется, отделяется от мышцы свободно. Фасция двуглавой мышцы плеча образует футляр для передней группы мышц плеча и продолжается в латеральную и медиальную межмышечные перегородки. Для отделения фасции рассеките ее вдоль по средней линии и добавьте поперечный разрез на уровне нижнего разреза кожи. Фасция легко отделяется до перегородок. В медиальной межмышечной борозде она образу- ет влагалище сосудисто-нервного пучка. Пока его не вскрывайте. Затем закончите удаление клет- чатки из дельтовидно-грудной борозды, для этого отодвиньте латеральную подкожную вену лате- 11 рально, чтобы не повредить ее. В верхней части борозды встречаются тонкие акромиальные ве- точки грудо-акромиальной артерии. V. basilica препарируется до места ее углубления в толщу соб- ственной фасции у медиального края двуглавой мышцы, вместе с ней изолируется ствол медиаль- ного кожного нерва предплечья. Препарирование подмышечной области (табл. II) начните с передней стенки подмышеч- ной ямки, включающей в себя большую и малую грудные мышцы и фасциальные образования. Изолируйте с помощью желобоватого зонда или пальца дистальную часть большой грудной мыш- цы, подведите под нее зонд и пересеките скальпелем всю толщу мышцы в поперечном к ходу во- локон направлении на расстоянии 3 см от места ее прикрепления на плече. Тщательно изолируйте от соединительной ткани сухожилие до места его фиксации к crista tuberculi majoris плечевой кос- ти. Затем приступайте к отделению мышцы снаружи внутрь, осторожно приподнимая ее, чтобы не повредить подходящие к задней поверхности сосуды и нервы. Их необходимо осторожно и тща- тельно изолировать в направлении от подлежащего слоя до мышцы и тогда она станет более под- вижной и ее будет возможно рассечь вдоль волокон на две части: ключичную и грудинно- реберную. Рассекать надо осторожно, чтобы не повредить мышечные сосуды и нервы. По рассе- чении ключичную часть отверните вверх к ключице, а грудинно-реберную часть к грудине и за- кончите препарирование сосудов большой грудной мышцы, которые происходят из грудной ветви a.thoracoacromialis, и нервов, которые подходят к мышце, проникая из толщи подлежащей малой грудной мышцы или из-под ее нижнего края. Закончив таким образом препарирование большой грудной мышцы, перед вами откроется следующий слой передней стенки подмышечной ямки, ко- торый представлен малой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией; последняя начинается от ключицы, идет вниз, охватывает футляром малую грудную мышцу, ниже которой переходит в подмышечную фасцию. Костными ориентирами вверху будут ключица и клювовидный отросток лопатки, от которого начинается малая грудная мышца. На протяжении от ключицы до нижнего края большой грудной мышцы выделяют три треугольника: trigonum clavipectorale — между клю- чицей и верхним краем малой грудной мышцы; trigonum pectorale — соответствует контурам ма- лой грудной мышцы и trigonum subpectoralе — между нижним краем малой грудной мышцы и ли- нией, соответствующей нижнему краю большой грудной мышцы. Под описанным слоем проходит сосудисто-нервный пучок подмышечной области, поэтому препарирование должно проводиться осторожно. Прежде необходимо отпрепарировать малую грудную мышцу, последняя пересекается на расстоянии 3 см от клювовидного отростка и отслаи- вается книзу до места прикрепления к ребрам. Затем препарируйте нижнюю часть ключично- грудной фасции, отделяя её при помощи пинцета и скальпеля от подлежащей жировой клетчатки, заполняющей подмышечную ямку. Эта часть фасции, называемая подвешивающей связкой под- мышки, представляет собой тонкую прерывистую пластинку, связанную фиброзными тяжами с кожей подмышечной ямки. Удаляя клетчатку, выделите лежащие в ней тонкие латеральные кож- ные ветви межреберных нервов, выходящие из 2-го, 3-го и 4-го межреберных промежутков. Две верхние из них крупнее, первая из которых анастомозирует с медиальным кожным нервом плеча. Препарирование этого анастомоза продолжите до плеча. Перейдите теперь к верхней части фасции в пределах ключично-грудного треугольника, от- делите ее ножницами от клювовидного отростка и нижней части ключицы, где она раздваивается, образуя влагалище для подключичной мышцы. Последнюю найдите у самой верхушки подмы- шечной впадины — эта маленькая мышца идет от нижней поверхности ключицы к первому ребру и нависает над основным сосудисто-нервным пучком. Удаление фасции в пределах ключично- грудного треугольника позволит выявить прободающую ее конечную часть латеральной подкож- ной вены (сопровождаемую a.thoracoacromialis) и место ее впадения в подмышечную вену. Закон- чите препарирование a.thoracoacromialis и ее ветвей. Выделите одновременно nn.pectorales, кото- рые возникают из плечевого сплетения ниже ключицы, охватывают начальную часть a.thoracoacromialis, пересекают спереди подмышечную артерию и затем уже направляются к боль- шой и малой грудным мышцам. Препарирование подмышечного сосудисто-нервного пучка (табл. III).Топография сосу- дисто-нервного пучка сложная, взаимные отношения его элементов на протяжении меняются, от них отходит много сосудистых и нервных ветвей, что требует при препарировании последова- тельности и терпения. Начать следует с препарирования кровеносных сосудов. Подмышечная ар- терия занимает центральное положение и поэтому по отношению к ней определяют топографию 12 остальных сосудисто-нервных элементов. Прежде чем приступить к препарированию сосудисто- нервного пучка тщательно освободите от клетчатки начинающиеся от клювовидного отростка блестящие сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча и клювоплечевой мышцы. По- следняя, кстати, сопровождая подмышечный сосудисто-нервный пучок, служит внутренним ори- ентиром при хирургическом доступе к нему. Постарайтесь сохранить тонкие нервные веточки подходящие к этой мышце с медиальной стороны. Препарирование подмышечной вены начинают в пределах trigonum pectorale, где она ле- жит наиболее поверхностно и медиально от артерии, почти полностью прикрывая ее; часто под- мышечная вена имеет второй ствол, который является как бы продолжением медиальной подкож- ной вены руки. Выделение подмышечной вены ведите сначала в центральном направлении до ключицы, удаляя окружающую клетчатку и фасцию вместе с лимфатическими узлами. Сохраните ее притоки: v.cephalica, v.thoracoacromialis, а также прилежащие к ним nn.pectorales. Продолжите препарирование дистального сегмента вены, также удаляя постепенно окружающие ее клетчатку, фасцию и лимфатические узлы. Выделите также терминальные отделы впадающих в подмышеч- ную вену притоков: vv.thoracica lateralis, subscapulars, circumflexae humeri anterir et posterior. Обра- тите внимание на варианты этих вен, последние три из них довольно часто соединяются в один ствол, который впадает в подмышечную вену в ее начальной части в пределах trigonum subpec- torale. Препарирование подмышечной артерии и ее ветвей. Чтобы увидеть хорошо подмышеч- ную артерию, необходимо отвести медиально и книзу отпрепарированную подмышечную вену. Выделять артерию из фасциального футляра также начните в пределах trigonum pectorale сначала по направлению к верхушке подмышечной впадины. При этом старайтесь не повредить a.thoracica lateralis, отходящую в направлении книзу, и уже отпрепарированную a.thoracoacromialis. Просле- дите подмышечную артерию до ключицы. Здесь она располагается латеральнее и глубже вены. Пощупайте пальцем первое ребро, на котором лежит артерия. Отведя артерию медиально, убеди- тесь, что латерально и кзади от нее располагаются пучки плечевого сплетения: латерально лежат его латеральный и задний пучки, кзади — медиальный пучок. Обратите внимание, что впереди артерию пересекают nn.pectorales и конечный участок v.cephalica, ниже которой от передней по- верхности подмышечной артерии начинается a.thoracoacromialis. Далее переходите к выделению a.axillaris из фасциального влагалища в дистальном направ- лении. Здесь кпереди от нее располагается n.medianus, который как бы сидит верхом на артерии, начинаясь двумя корешками — от латерального и медиального пучков плечевого сплетения. В пределах trigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a.subscapularis и аа.circumflexae humeri anterior et posterior. Отпрепарировав подмышечную артерию до начала плечевой (на уровне нижнего края большой грудной мышцы), переходим к выделению ее ветвей. A.thoracoacromialis уже отпрепарирована. A.thoracica lateralis отходит в пределах trigonum pectorale. Извилистая и длинная, сопровождаемая двумя соответствующими венами, она идет по латеральной стенке груди (медиальной стенке подмышечной ямки), располагаясь на зубцах перед- ней зубчатой мышцы. Артерию сопровождают лимфатические узлы медиальной группы и n.thoracicus longus. Конечные разветвления a.thoracica lateralis, которые препарировать надо очень осторожно, т.к. они тонки и нежны, заканчиваются в большой грудной мышце, передней зубчатой, частично в покровах, анастомозируют с передними ветвями 5-й, 6-й и 7-й межреберных артерий, а у женщин направляются к молочной железе. Подлопаточная артерия отходит в пределах trigonum subpectorale, чтобы увидеть ее начало, надо отвести книзу медиальный пучок плечевого сплетения — здесь она лежит на латеральном крае подлопаточной мышцы, а затем в пространстве между ней и большой круглой мышцей. Под- лопаточная артерия на расстоянии 2—3 см от своего начала делится на две ветви: a.circumflexa scapulae и a.thoracodorsals. Первая уходит через трехстороннее отверстие в лопаточную область, вторая подходит к подлопаточной, большой круглой и широчайшей мышцам спины. Препариро- вать ветви подлопаточной артерии следует осторожно с помощью тупоконечных ножниц и жело- боватого зонда, т.к. они извиты, разветвляются в довольно плотной жировой клетчатке, содержа- щей лимфатические узлы, и пересекаются с ветвями n.thoracodorsalis, идущими к широчайшей, мышце спины и к большой круглой. Одновременно с артериями препарируются и сопровождаю- щие их вены. A.circumflexa humeri posterior начинается по соседству с подлопаточной, а иногда и от нее. 13 Выделите только ее начальную часть, т.к. она вместе с сопровождающей ее веной уходит в четы- рехстороннее отверстие и препарировать ее следует в последнюю очередь. A.circumflexa humeri anterior тонкая ветвь, начинается немного ниже или на уровне подлопа- точной от латеральной полуокружности подмышечной артерии и почти сразу скрывается под клювоплечевой мышцей. Препарирование нервов. Отпрепарировав большую часть кровеносных сосудов подмы- шечной ямки, переходите к препарированию нервов. Нервы большой и малой грудных мышц от- препарированы ранее. Приступаем к препарированию ветвей надключичной части плечевого сплетения, которые иннервируют мышцы плечевого пояса. N.thoracicus longus, сопровождающий a.thoracica lateralis, располагается в щели между груд- ной стенкой и передней поверхностью подлопаточной мышцы, которая отходит от грудной стенки при отведении конечности. Проксимальная часть нерва по удалении клетчатки оказывается весьма подвижной, т.к. не имеет ветвей, а дистальная часть отдает тонкие веточки к каждому зубцу пе- редней зубчатой мышцы. N.subscapularis. Не ищите пока начало нерва. Отпрепарируйте 2 или 3 его веточки, лежащие на передней поверхности подлопаточной мышцы и идущие сверху вниз и медиально. Верхняя ве- точка тонкая, нижняя толще, может быть в наличии и промежуточная веточка. Один из этих нер- вов проходит позади a.thoracodorsals и чуть ниже начала a.circumflexa scapulae и вступает в боль- шую круглую мышцу. N.thoracodorsalis более крупный, чем два предыдущих, ищите его кзади на несколько санти- метров от длинного грудного нерва, параллельно которому он идет и, пересекая грудоспинную артерию, распространяется в широчайшей мышце спины. Нервы подключичной части плечевого сплетения выходят из трех его пучков. Со средин- ным нервом, возникающим одновременно из латерального и медиального пучков плечевого спле- тения, мы уже познакомились в начале препарирования содержимого подмышечной впадины. Пе- рейдите теперь к препарированию n.musculocutaneus, который отделяется от латерального пучка плечевого сплетения выше примерно на 2 см латерального корешка срединного нерва. Проследите его до вступления в клювоплечевую мышцу. Далее переходите к медиальному пучку плечевого сплетения. N.cutaneus brachii medialis — тонкий нерв, возникает из медиального пучка около ключицы со стороны заднемедиальной по- верхности подмышечной артерии. Проследите его ход позади подмышечной вены и впереди су- хожилий подлопаточной и широчайшей мышц спины. На этом уровне к нему подходит соедини- тельная ветвь от второго межреберного нерва — n.intercostobrachialis. Далее медиальный кожный нерв плеча вступает в кожный лоскут плеча с медиальной стороны, где он уже был отпрепариро- ван. Вместе с ним из медиального пучка плечевого сплетения выходит локтевой нерв. Проследите ход этих нервов до плеча. Прежде чем перейти к препарированию глубоких образований, лежащих на задней стенке подмышечной ямки, окиньте еще раз взглядом подмышечную область и постарайтесь запечатлеть в памяти топографию ее основных анатомических образований последовательно в медиальном на- правлении: клювоплечевая мышца, мышечно-кожный нерв, срединный нерв, подмышечная арте- рия, локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча и, на- конец, подмышечная вена, которая частично их прикрывает. Препарирование задней стенки подмышечной ямки (табл. IV). Чтобы лучше увидеть зад- нюю стенку подмышечной ямки и лежащий на ней задний пучок плечевого сплетения, можно час- тично удалить подмышечные артерию и вену и пересечь латеральный пучок плечевого сплетения. Однако этого делать не следует с целью сохранения препарата для дальнейшей демонстрации. Вполне достаточно пересечь на расстоянии 3 см от клювовидного отростка отходящие от него клювоплечевую и короткую головку двуглавой мышц и отвести их книзу. Затем, отступя на 3—4 см от ключицы, разрежьте ключичную часть дельтовидной мышцы, что позволит выявить лежа- щий под ней проксимальный конец плечевой кости. Далее освободите от остатков клетчатки ниж- ний край подлопаточной мышцы, отведите его вверх, чтобы увидеть под ним переднюю поверх- ность малой круглой мышцы. Затем полностью отпрепарируйте сухожилие подлопаточной мыш- цы, прикрепляющееся к малому бугорку плечевой кости, и сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, прикрепляющиеся ниже — к гребешку малого бугорка. После этого, перемещая последовательно латерально и медиально с помощью марлевой тесьмы сосудисто- 14 нервный пучок, внимательно рассмотрите треугольную щель между подлопаточной и большой круглой мышцами с основанием у плечевой кости. Сухожилие длинной головки трехглавой мыш- цы плеча пересекает эту щель, разделяя ее на два отверстия. Медиально лежит трехстороннее от- верстие, ограниченное сверху подлопаточной мышцей, снизу — большой круглой мышцей, лате- рально—длинной головкой трехглавой мышцы плеча. С латеральной стороны находится четырех- стороннее отверстие, которое сверху ограничено подлопаточной мышцей, снизу — большой круг- лой мышцей, латерально — хирургической шейкой плечевой кости и медиально — длинной го- ловкой трехглавой мышцы плеча. Для выявления заднего пучка плечевого сплетения следует отвести медиально мышечно- кожный нерв и латеральный корешок срединного нерва вместе с подмышечной артерией. Изоли- руйте задний пучок плечевого сплетения, здесь он разделяется на два нерва — лучевой и подмы- шечный, иногда на этом уровне из заднего пучка начинается и подлопаточный нерв при низком его отхождении. Проследите ход подмышечного нерва до четырехстороннего отверстия, куда он проникает вместе с a. et vv.circumflexae humeri posteriores. Пройдите пальцем в это отверстие и ощупайте его стенки. Обратите внимание на контакт подмышечного нерва с надкостницей хирур- гической шейки плечевой кости. В пределах, отверстия от нерва отходит ветвь к малой круглой мышце и иногда — к подлопаточной. Параллельно препарируются и a. et vv.circumflexae humeri posteriores и их ветви к соседним мышцам. Отвернув рассеченную ранее ключичную часть дельто- видной мышцы, найдите в поддельтовидной клетчатке конечные разветвления подмышечного нерва и огибающих плечевую кость сосудов. Последние проникают сюда, обогнув хирургическую шейку плечевой кости сзади и латерально. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, входит в поддельтовидную клетчатку из под клювоплечевой и двуглавой мышц. Проследите еще раз ход a. et vv.circumflexae scapulae в трехстороннее отверстие. На этом закончите препарирование подмышечной ямки и переходите к препарированию плеча. |