Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Линии разрезов (табл. I, Б) 1. Первый разрез (д — е) соответствует нижнему горизонтальному разрезу вышележащего сегмента. Проводится между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. Разрезается только кожа. 2. Второй разрез (линия В — Г) — продольный по средней линии кисти от середины пре- дыдущего до ногтевой фаланги среднего пальца. 3. Третий разрез (линия ж — и) проводится через кожу основания пальцев от лучевой до локтевой стороны кисти. На каждом пальце рассечь кожу срединным тыльным разрезом от осно- вания до ногтевой фаланги. Препарирование кожных лоскутов Латеральный лоскут (ВежД) содержит кожные ветви наружного кожного нерва предплечья и поверхностной ветви лучевого нерва, а также тыльные вены кисти. Медиальный лоскут (ВдиД) содержит тыльные кожные ветви локтевого нерва и тыльные вены кисти. Кожа тыла кисти тонкая и подвижная, поэтому препарировать ее следует осторожно, держа скальпель близко к коже, не захватывая клетчатку, чтобы не повредить кожные нервы и тыльную подкожную венозную сеть. Препарируя кожные лоскуты, старайтесь сохранить подходящие к ним веточки кожных нервов. Препарирование поверхностных образований Препарирование вен. Вены тыла кисти многочисленны и значительно развиты, т.к. они со- бирают кровь со всей кисти и пальцев. Их расположение весьма вариабельно, но среди всего мно- гообразия можно выделить два основных типа: рассыпной и магистральный (В.Н. Шевкуненко). Тыльные вены кисти располагаются более поверхностно, чем кожные нервы. Сосуды препариру- ют сверху вниз и начинать надо с изолирования крупных маргинальных стволов, затем перейти к 32 тыльной венозной сети и сплетениям межпальцевых промежутков. Препарирование нервов. Сначала надо найти основные стволы, которые уже были отпре- парированы на предплечье. Медиально — это разветвление тыльной кожной ветви локтевого нер- ва, латерально — поверхностной ветви лучевого нерва. Ramus dorsalis n.ulnaris располагается позади шиловидного отростка локтевой кости меди- ально от сухожилия локтевого разгибателя кисти. Она имеет короткий ствол и обычно делится на три ветви: медиальную, среднюю и латеральную (табл. XV). Медиальная ветвь довольно тонкая идет вдоль локтевого края кисти до кончика V пальца. Средняя ветвь более крупная следует по четвертому межпястному промежутку и делится на латеральный тыльный нерв V пальца и меди- альный тыльный нерв IV пальца. Латеральная ветвь пересекает косо четвертый межпястный про- межуток, достигает третьего и делится на две ветви — латеральную и медиальную III пальца. Зона чувствительной иннервации пальцевых нервов обычно не достигает ногтевой фаланги IV пальца с латеральной стороны и III пальца с медиальной стороны. После препарирования пальцевых ветвей найдите анастомоз между лучевым и локтевым нервами. Уровень его весьма вариабелен — он может отходить высоко как четвертая латеральная ветвь локтевого нерва или ниже в качестве коллатерали от третьей ветви. Он соединяется с самой медиальной ветвью лучевого нерва. Ramus superficialis n.radialis найдите на тыльной поверхности запястья между сухожилием плечелучевой мышцы латерально и сухожилием длинного лучевого разгибателя кисти медиально. Она делится над шиловидным отростком на 3—4 конечные ветви, лежащие под венами. Отпрепа- рируйте сначала две латеральные, которые часто имеют общий ствол. Первая образует тыльный латеральный нерв, вторая — тыльный медиальный нерв первого пальца. Проследите затем сред- нюю ветвь, идущую через первый межпястный промежуток к латеральной половине кожи ногте- вой фаланги II пальца. Третья ветвь лежит во втором межпястном промежутке и заканчивается в медиальной половине кожи ногтевой фаланги II пальца и в латеральной половине кожи ногтевой фаланги III пальца. Эта последняя ветвь, как вы уже увидели, анастомозирует с локтевым нервом. Иногда можно увидеть на лучевой поверхности большого пальца тонкую веточку от лате- рального кожного нерва предплечья. Кожные вены и нервы лежат на тонкой, прозрачной в своей дистальной части собственной фасции и довольно толстой в проксимальном отделе, где она соединяется с удерживателем разги- бателей. Препарирование собственной фасции тыла кисти и сухожилий разгибателей пальцев. Прежде, чем удалять собственную фасцию, необходимо удалить крупные венозные стволы и их анастомозы. (Если труп свежий, то вены рассекаются между предварительно наложенными двумя лигатурами). Нервы оставляют на месте, т.к. они не так многочисленны и не мешают дальнейшему препарированию. Рассеките собственную фасцию по средней линии и двумя поперечными разрезами: сверху — по нижнему краю удерживателя разгибателей, снизу — вдоль оснований пальцев. Фасциальные лоскуты отверните в стороны до места их прикрепления на первой и пятой пястных костях. Чтобы освободить сухожилия разгибателей из их костно-фиброзных каналов запястья, необ- ходимо рассечь вертикальными разрезами retinaculum extensorum. Один — проводится над массой сухожилий разгибателя пальцев, второй — параллельно предыдущему над сухожилием разгибате- ля мизинца (пунктирные линии, табл. XV). Во время препарирования предплечья эти сухожилия уже были пересечены. Приподнимайте их, освобождая глубокую поверхность, но не пересекайте сухожильные пластинки, которые их соединяют вместе. Вытяните затем сухожилия из окружаю- щих их синовиальных влагалищ и отпрепарируйте до оснований пальцев. Затем выявите пластин- ки, прикрепляющие каждое сухожилие к основанию первой фаланги каждого пальца. Не трогайте пястно-фаланговые суставы. Препарирование начните с разгибателя указательного пальца, сухожилие которого располо- жено в одном футляре с разгибателем пальцев. Его выделение не представляет никаких трудно- стей, так же как и длинного разгибателя большого пальца, который, прежде чем достигнуть I пя- стной кости, перекрещивает сухожилия двух лучевых мышц. Проследите его до второй фаланги большого пальца, к которой оно прикрепляется. Препарируйте затем наиболее латерально распо- ложенные сухожилия короткого разгибателя и длинной мышцы, отводящей большой палец, кото- рые спаяны между собой. Но сухожилие первой мышцы спускается дистальней — до ногтевой фа- 33 ланги, в то время как сухожилие второй прикрепляется на латеральном бугорке основания первой пястной кости. Прежде чем удалить сухожилие большого пальца, заметьте, что спаянные сухожилия длин- ной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца, расположен- ные латерально, и сухожилие длинного разгибателя большого пальца, расположенное медиально, отграничивают у основания первой пястной кости небольшое углубление, называемое «анатоми- ческой табакеркой». Удалите осторожно из нее клетчатку до кости и обнаружите проходящую здесь лучевую артерию. Препарирование глубоких образований тыла кисти Сюда относятся сухожилия локтевого и лучевых разгибателей кисти, лучевая артерия и тыльные межкостные мышцы. Место фиксации локтевого разгибателя кисти выявляем на проксимальном конце V пястной кости. Места прикрепления двух лучевых разгибателей на проксимальных концах II и III пястных костей очень просто отпрепарировать. Сухожилия скользят в бороздках по тыльной стороне дис- тального эпифиза луча, имеют общее синовиальное влагалище, опускающееся до места прикреп- ления сухожилий на костях. Под сухожилиями проходит тыльная запястная ветвь лучевой арте- рии, поэтому постарайтесь не повредить ее. Изолировав лучевую артерию в анатомической табакерке и отделив сопровождающие ее две вены, отпрепарируйте артерию до первого межкостного промежутка, который она перфорирует, направляясь в глубокое клетчаточное пространство ладони. Путь ее короткий, но препарирование затруднено, т.к. она мало растяжима за счет фиксации тонкими боковыми веточками. Первая тыльная пястная артерия направляется к лучевой стороне указательного пальца и к обеим сторонам большого пальца. Тыльная запястная ветвь лучевой артерии начинается дистальнее предыдущей от медиально- го края сосуда. Проследите ее ход до медиального края кисти, где она анастомозирует с тыльной запястной ветвью локтевой артерии. Изолируйте по возможности 2 или 3 тыльных пястных арте- рии, которые отходят от выпуклости тыльной запястной ветви. Каждая из них идет по межкостно- му промежутку, в конце которого делится на две тыльные собственные пальцевые ветви к приле- жащим друг к другу сторонам соседних пальцев. Каждая из пястных ветвей посылает через меж- пястный промежуток перфорирующую веточку к соответствующей артерии ладонной стороны. Препарирование четырех маленьких тыльных межкостных мышц нетрудно. Их освобождают от тонкой фасции и выделяют места прикрепления на пястных костях. Волокна мышц очень хруп- ки, начинаются от прилежащих друг к другу сторон пястных костей, но на различном протяжении кости и идут в сходящемся к III пястной кости направлении, прикрепляясь на II, III и IV пальцах. В своей дистальной части каждая мышца фиксируется веретенообразным сухожилием, глубокая часть которого прикрепляется на латеральной части пястно-фалангового сустава, а поверхностная — сплетается с волокнами разгибателя пальцев. Препарируя эту сухожильную пластину, обратите внимание, что ее верхняя часть обхватывает тыл первой фаланги поперечными волокнами, кото- рые покрывают сухожилие разгибателя и перекрещиваются с сухожилием разгибателя противопо- ложной стороны; ее нижняя часть, сливаясь с сухожилием соответствующей червеобразной мыш- цы, соединяется с пластинками сухожилия разгибателя, которые фиксируются на основании сред- ней фаланги, и с конечной частью самого сухожилия, которое прикрепляется к основанию третьей фаланги. К О Н Е Ч Н О С Т И Г Л А В А I I ПРЕПАРИРОВАНИЕ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Общие замечания. Для препарирования передней поверхности нижней конечности труп ле- жит на спине, задней — на животе. Конечность слегка отводится и ротируется кнаружи. Угол ме- жду двумя разведенными конечностями должен быть равен приблизительно 40 градусам. Для от- работки голени конечность, наоборот, ротируется кнутри. При препарировании задней поверхно- 34 сти конечности под живот трупа рекомендуется подложить валик, чтобы слегка приподнять таз. Студент располагается с наружной стороны трупа для препарирования ягодичной области, бедра, голени и тыла стопы. Препарирование подошвы удобнее проводить, располагаясь напротив нее. Препарирование проводится от центра к периферии. Таким образом, мы должны отпрепарировать следующие области: — переднюю поверхность бедра, — переднюю поверхность голени, — тыл стопы, — ягодичную область, — заднюю поверхность бедра и подколенную ямку, — заднюю поверхность голени, — подошву стопы. I. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ БЕДРА И КОЛЕНА Линии разрезов Побрив волосы на коже, нанесите линии разрезов (табл. I). 1. Первый разрез наносится в косом направлении параллельно и выше на 1 см паховой складки от передней верхней подвздошной ости до лонного бугорка (линия а — б). Этим разрезом рассекается только кожа. 2. Второй разрез проводится в горизонтальном направлении через бугристость большебер- цовой кости от внутреннего до наружного края голени (линия в — г). Рассекается только кожа. 3. Третий разрез проводится продольно от середины верхнего горизонтального до середи- ны нижнего через переднюю поверхность бедра и через надколенник (линия А — Б). На протяже- нии бедренного треугольника (верхняя половина бедра) рассекается сначала только кожа. Указанные разрезы открывают широкое поле для препарирования и щадят ветви поверхно- стных нервов в выкроенных лоскутах. Препарирование лоскутов Прежде чем препарировать кожные лоскуты, вспомните области распространения в них кожных нервов и крупных подкожных вен. В латеральном лоскуте распространяется n.cutaneus femoris lateralis, а также бедренные ветви (в верхней трети) n.genitofemoralis, некоторые из них пе- реходят в кожу медиального лоскута и при проведении продольного разреза пересекаются. Меди- альный лоскут содержит v.saphena magna и некоторые ее притоки от передней брюшной стенки и наружных половых органов. Здесь находятся также a.pudenda externa и передние кожные ветви бедренного нерва. В верхней части внутреннего лоскута находится большая группа поверхност- ных паховых лимфатических узлов. а) Препарирование латерального лоскута следует начать с угла А (табл. I, А) в направлении сверху вниз, умеренно его натягивая. Необходимо сохранить на месте подкожную клетчатку соот- ветственно всей области бедренного треугольника. Отделите сначала верхнюю половину лоскута (немного ниже бедренного треугольника) и оттяните ее латерально, освободив верхнюю перед- нюю подвздошную ость и латеральную часть бедра. Такой прием позволит обнаружить в начале препарирования латеральный кожный нерв бедра, а позже сохранить его конечные ветви. Чтобы найти ствол этого нерва, сделайте в собственной фасции бедра вертикальный разрез длиной 2—3 см на поперечный палец ниже передней верхней подвздошной ости. Здесь нерв лежит в подфасци- альной клетчатке. Обилие ее у упитанных субъектов затрудняет поиски нерва. Продолжите срединный продольный разрез вниз, но уже вместе с подкожной клетчаткой, не захватывая широкой фасции. Нижнюю часть лоскута удобнее отделять от угла Б, т.е. снизу вверх. Такая техника позволит облегчить обнаружение кожных нервов в местах их выхода из-под собст- венной фасции, которую они перфорируют обычно в верхней и средней трети бедра. Поэтому здесь надо действовать осторожно, не дергать лоскут, потягивая время от времени через сделан- ный ранее разрез фасции ствол латерального кожного нерва бедра, чтобы выявить направление его двух боковых ветвей путем натяжения. Они выходят из-под фасции на разных уровнях. Медиаль- ная ветвь выходит из-под фасции в средней части бедра, латеральная — становится подкожной в верхней трети бедра. Выделив оба эти ствола, легко проследить их конечные ветви до уровня ме- диального надмыщелка бедра. 35 б) Препарирование медиального лоскута проводится сверху вниз. До уровня нижнего угла бедренного треугольника отделяется только кожа. Натягивая лоскут медиально, препарируйте его до лонного бугорка. В этом месте помните о наружных половых сосудах, которые тонки и хрупки, но сохранить их постарайтесь. У вершины бедренного треугольника найдите крупную большую подкожную вену и поверх- ностные нервные веточки к портняжной мышце, освободите их на некотором протяжении, чтобы дать большую подвижность отделяемому лоскуту и свободно отвести его медиально. Сделав это, перейдите к нижней части лоскута и тщательно отделяйте его вместе с подкожной клетчаткой сверху вниз. При этом выявляются места выхода из-под широкой фасции передних ветвей бедрен- ного нерва и кожная ветвь запирательного нерва. Последний анастомозирует с n.saphenus ниже приводящего канала. Пока этот анастомоз не ищите. Препарирование медиального лоскута вклю- чает в себя также выделение n.saphenus et a.genus descendens, которые выходят под кожу из перед- него отверстия приводящего канала. В двух нижних третях лоскута пока не выделяйте большую подкожную вену из окружающей клетчатки, но освободите ее в верхней трети вместе с сопровож- дающей ее ветвью бедренного нерва, которая подходит к вене чаще всего на границе верхней и средней трети бедра, пройдя предварительно некоторое расстояние по медиальному краю порт- няжной мышцы. Нерв по ходу вены спускается до медиального надмыщелка бедра, где анастомо- зирует с подкожным нервом. Препарирование поверхностных образований (табл. II) А. Препарирование области бедренного треугольника. Треугольник ограничен сверху па- ховой связкой, латерально — портняжной мышцей, медиально — длинной приводящей мышцей. Начните с выделения конечного отдела большой подкожной вены и ее притоков. Освободив от клетчатки ее конечный изогнутый отдел, отпрепарируйте его притоки: а) на медиальной вогнутой стороне vv.pudendae externae, vv.dorsales penis, (clitoridis) superficiales, которые чаще впадают в ве- ну левой стороны; б) в верхней части vv.epigastricae superficiales, сопровождающие соответствую- щую артерию, а иногда и независимо от нее; в) иногда в нижней медиальной части бедренного треугольника находим v.saphena accessoria, конечный отдел которой до впадения обычно идет па- раллельно и медиально от основного ствола вены. Далее препарируем овальную ямку (annulus femoralis), ограниченную латерально и снизу плотным серповидным краем — margo falciformis. Чтобы выявить эти образования необходимо удалить клетчатку и лимфатические узлы, запол- няющие углубление овальной ямки. Серповидный край препарируется сомкнутыми тупоконечны- ми ножницами — при этом выделяют два его рога до места их прикрепления: верхний рог вплета- ется в нижний край паховой связки; нижний рог, через который перекидывается большая подкож- ная вена, продолжается непосредственно в широкую фасцию бедра. Затем отпрепарируйте в верхней части бедренного треугольника кожные ветви бедренной артерии: а) Аа.pudendae externae направляются в сторону лобка и мошонки, (большой половой губы). Ход их очень вариабелен: иногда они проходят кпереди от большой подкожной вены, ино- гда — позади нее или выше вены сразу под паховой связкой. б) A.epigastrica superficialis часто очень тонкая, пересекает паховую связку приблизи- тельно в середине. Проследите ее ход вместе с сопровождающими венами до верхней границы кожного разреза. в) A.circumflexa ilium superficialis часто начинается общим стволом с предыдущей, следует по нижнему краю паховой связки до медиальной части передней верхней подвздошной ости, где уходит в брюшную стенку. Поверхностные нервы. Большинство из этих ветвей мы уже отпрепарировали вместе с кожными лоскутами. Ramus femoralis n.genitofemoralis находится латерально от бедренной арте- рии в сосудисто-нервном влагалище, которое она перфорирует ниже паховой связки, распростра- няясь в верхней трети бедра. Несколько ниже и латерально собственную фасцию перфорирует пе- редняя кожная ветвь бедренного нерва. Лимфатические узлы сохранить не представляется возможным, но прежде необходимо изу- чить их взаимоотношения с сосудами, изолировать и затем уже удалить. Поверхностные паховые и подпаховые лимфатические узлы располагаются в подкожной клетчатке. Подпаховая группа уз- лов в количестве 5—6 расположена по обеим сторонам большой подкожной вены в месте ее впа- |