Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Препарирование глубоких образований локтевой ямки и предплечья. Последним этапом будет выявление мест фиксации уже отпрепарированных мышц, а также супинатора, квадратного пронатора и локтевого нерва с его ветвями в верхней трети предплечья (табл. VII). Прикрепление двуглавой мышцы на бугристости лучевой кости выявляется между плечевой мышцей латерально и супинатором медиально. Посмотрите как бы навертывание сухожилия на медиальную поверхность лучевой кости, вскройте слизистую сумку между сухожилием и 19 tuberositas radii, изолируйте прикрепление сухожилия на задней поверхности луча. Место прикрепления плечевой мышцы выявляется путем выделения ее широкого сухожилия, прикрепляющегося к основанию венечного отростка локтевой кости. Между сухожилиями двугла- вой мышцы латерально и плечевой медиально отпрепарируйте блестящую chorda obliqua, натяну- тую между бугорком венечного отростка локтевой кости и лучевой костью ниже tuberositas radii. Обратите внимание на расположенный ниже связки верхний край межкостной мембраны. Далее отпрепарируйте места начала от латерального надмыщелка плеча и латерального края плечевой кости мышц переднелатеральной группы предплечья: плечелучевой, длинного и корот- кого лучевых разгибателей кисти. Отвернув их латерально увидим между ними и плечевой мыш- цей медиально переднюю поверхность плечелучевого сустава и ниже переднюю поверхность су- пинатора. Отпрепарируйте эту мышцу, идущую косо сверху вниз и латерально от проксимального лучелоктевого сустава до места прикрепления круглого пронатора. Позаботьтесь теперь сохране- нии глубокой ветви лучевого нерва, которая проходит сквозь супинатор. Перейдите теперь к медиальному надмыщелку. Изолируйте друг от друга преимущественно искусственно места начала круглого пронатора, лучевого сгибателя кисти, длинной ладонной мышцы и плечевой головки локтевого сгибателя кисти. Рассеките три первых из этих мышц (табл. VII) сверху вниз и медиально, щадя локтевой нерв, который, окружая локтевую кость, направляет- ся под плечевую головку локтевого сгибателя кисти и появляется на предплечье между этой мыш- цей медиально и глубоким сгибателем пальцев латерально. Выделите внимательно ветви, отходя- щие здесь от локтевого нерва. В первую очередь — это ветвь к локтевому сгибателю кисти, кото- рая идет по его глубокой поверхности, и ниже — две ветви к глубокому сгибателю пальцев, они короткие и вступают в мышцу на ее передней поверхности. Поиски этих ветвей приведут к пол- ному препарированию мышцы. Очистите ее переднюю поверхность от клетчатки, выделите места начала ее от передней и медиальной поверхности локтевой кости, межкостной перепонки и от- дельные мышечные пучки начинающиеся от лучевой кости ниже ее бугристости. Четыре сухожи- лия, в которые переходит мышца, пересеките немного дистальнее пересеченных сухожилий по- верхностного сгибателя пальцев. Пересеките таким же образом сухожилие длинного сгибателя большого пальца и отверните все сухожилия к запястью, а мышцы — кверху и тогда увидите меж- костную перепонку и квадратный пронатор, волокна которого идут в поперечном направлении. Препарируя мышцу, постарайтесь сохранить у ее верхнего края межкостную артерию и веточку к мышце от межкостного нерва, а у нижнего края — конечную ветвь межкостной артерии. Закончи- те препарирование передней области предплечья, выявив места прикрепления плечелучевой мыш- цы над шиловидным отростком луча и сухожилия локтевого сгибателя кисти к гороховидной кос- ти. III. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ Линии разрезов (табл. 1, А) 1. Первый разрез проводится в продольном направлении от середины поперечного разреза на запястье по средней линии ладони до конца III пальца (Г — Д). Им рассекается кожа и подкож- ная клетчатка до апоневроза. 2. Второй разрез — поперечный проводится через кожу и подкожную клетчатку по ладан- но-пальцевой складке от лучевого до локтевого края ладони (з — и), он пересекает срединный разрез в точке «к». 3. Третьим разрезом рассекается только кожа в поперечном направлении от первого меж- пальцевого промежутка до средней линии (л — н). 4. Четвертый разрез проводится поперечно только через кожу, по переднелатеральный по- верхности метакарпофалангеального сустава от латерального конца предыдущего разреза к луче- вому краю первого пальца (н — м). Препарирование лоскутов При препарировании лоскутов необходимо щадить: в медиальном лоскуте — короткую ла- донную мышцу и ее нервные веточки, в латеральном лоскуте — кожную ладонную ветвь средин- ного нерва (r.palmaris n.mediani). Постарайтесь также не повредить сосуды и нервы пальцев, выхо- 20 дящие через комиссуральные отверстия в межпальцевых промежутках. Препарирование начните с медиального лоскута из точки «Г». Несмотря на то, что по линии срединного разреза рассечена и подкожная клетчатка, отделяйте кожу без клетчатки осторожными движениями острого остроконечного скальпеля, постепенно продвигаясь к локтевому краю лоску- та, где вы встретите конечные разветвления кожных ветвей локтевого нерва и прикрепление к ко- же маленькой короткой ладонной мышцы. Отпрепарируйте нервные окончания и отогните лоскут (табл. VIII). Препарирование латеральной стороны начните с дистального лоскута от угла «л». Отслаи- вайте кожу вместе с подкожной клетчаткой, но не слишком близко к апоневрозу, помня о том, что здесь имеется два опасных участка: комиссуральное отверстие большого пальца и второго меж- пальцевого промежутка. Далее отпрепарируйте кожно-подкожный лоскут тенара, начиная с угла «л» в направлении снизу вверх и латерально. При натягивании кожного лоскута напрягаются кож- ные ветви срединного нерва и определяются места их выхода из-под апоневроза: сделав насечки скальпелем в апоневрозе, вы сможете освободить верхние части указанных нервных веточек. От- препарировав лоскут до основания, не ослабляйте внимания, чтобы не повредить в области его ла- терального края кожную веточку лучевого нерва к тенару. Закончив препарирование кожных ве- точек, имейте в виду, что иногда лучевой нерв посылает 1—2 веточки под апоневроз к короткому абдуктору большого пальца. Препарирование поверхностных образований Короткая ладонная мышца расположена в проксимальной части подкожной клетчатки, по- крывающей гипотенар; она имеет поперечно идущие волокна, которые могут быть выделены кон- чиком скальпеля до тонких фиброзных тяжей, фиксирующих мышцу к коже. В промежутках меж- ду мышечными волокнами найдите кожную ветвь локтевого нерва. Удаление подкожной клетчатки ладони произведите изогнутыми ножницами Купера, держа их плоскость параллельно плоскости апоневроза. Подкожная клетчатка на ладони имеет особое строение: апоневроз посылает по направлению к коже соединительнотканые фиброзные тяжи, ко- торые разделяют клетчатку на отдельные жировые ячейки. Поэтому удалить клетчатку в виде слоя не удается, а приходится удалять ее отдельными фрагментами путем отсечения от апоневроза со- единительнотканых тяжей. Обратите внимание на слабое развитие этого слоя в области тенара и значительную толщину у основания пальцев. Удалив подкожную клетчатку, выявите ладонный апоневроз, продольные волокна которого направляются к последним четырем пальцам, попереч- ные же предварительно перекрещиваются и также следуют на пальцы и в межпальцевые проме- жутки. Между продольными и поперечными волокнами имеются три так называемых комиссу- ральных отверстия, через которые подкожная жировая клетчатка сообщается с подапоневротиче- ской: крупные жировые комки выпячиваются через эти отверстия наружу. Возьмите желобоватый или пуговчатый зонд и с помощью его выделите из жира в центре комиссуральных отверстий соб- ственные пальцевые сосуды и нервы, направляющиеся в форме буквы «У» к прилежащим друг к другу сторонам пальцев. Удалите скальпелем всю клетчатку, окружающую эти сосуды. Повторите подобную манипуляцию в первом межпальцевом промежутке, где, однако, комиссурального от- верстия нет, но апоневроз становится тонким. Сделайте скальпелем отверстие в апоневрозе и вы- делите из клетчатки с помощью зонда собственные сосуды и нервы большого пальца. Удалив клетчатку с ладонного апоневроза внимательно рассмотрите его строение. Он имеет треугольную форму и начинается своей вершиной от сухожилия длинной ладонной мышцы. По- верхность апоневроза белая и блестящая, представляет собой плотное веерообразное сухожилие, укрепляющее ладонную впадину. С помощью скальпеля можно выявить строение апоневроза, как бы сотканного из продольных и поперечных (более редких) волокон. Боковые края апоневроза от- граничивают его от мышечных групп большого пальца латерально и мизинца — медиально. Вы- явите хотя бы на одном пальце форму фиксации продольных фиброзных пучков апоневроза, кото- рые расходясь затем охватывают пястно-фаланговые суставы. Обратите внимание что области те- нара и гипотенара покрывает тонкая, нежная просвечивающая собственная фасция, которая резко контрастирует с ладонным апоневрозом. Прежде чем продолжать препарирование, изучите поперечный распил кисти, проведенный немного дистальнее оснований пястных костей. Рассмотрите внимательно три мышечно- фасциальных ложа кисти. Латерально в ложе тенара лежат четыре короткие мышцы: короткая 21 мышца, отводящая большой палец кисти; короткий сгибатель большого пальца кисти; мышца, противопоставляющая большой палец кисти, и мышца, приводящая большой палец кисти. Между двумя — поверхностной и глубокой — головками короткого сгибателя большого пальца кисти проходит в собственном синовиальном влагалище сухожилие длинного сгибателя большого паль- ца кисти. Медиально в ложе гипотенара лежат три короткие мышцы: мышца, отводящая мизинец; короткий сгибатель мизинца и мышца, противопоставляющая мизинец. Между двумя боковыми мышечными ложами расположено среднее ложе ладони, которое содержит четыре сухожилия по- верхностного сгибателя пальцев и четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев, а также сре- динный нерв. Сухожилия сгибателей окружены локтевой синовиальной сумкой. Над сухожилиями в среднем ложе располагается поверхностная артериальная ладонная дуга и локтевой нерв, под сухожилиями лежит глубокая артериальная ладонная дуга и глубокая ладонная ветвь локтевого нерва. Медиальная фасциальная перегородка, отграничивая ложе гипотенара, идет от медиального края ладонного апоневроза к пятой пястной кости. Латеральная межмышечная перегородка, от- граничивающая ложе тенара, идет от латерального края ладонного апоневроза к третьей пястной кости. Препарирование ладонного апоневроза. Ладонный апоневроз пересекается у вершины, по боковым сторонам и у основания пальцев. Разрезы надо проводить по желобоватому зонду (табл. VIII). Начните с поперечного разреза у вершины апоневроза. Введите в это отверстие желобова- тый зонд под апоневроз вдоль его лучевого края, приподнимите зондом апоневроз и осторожно разрежьте его. Не повредите двигательную ветвь срединного нерва. Рассеките апоневроз таким же образом с локтевой стороны, сохранив лоскуток короткой ладонной мышцы. Благодаря боковым разрезам можно приподнять апоневроз и тогда тонким остроконечным скальпелем, держа его лез- вие параллельно плоскости апоневроза, отсеките от него в направлении сверху вниз фасциальные перегородки, отделяющие мышцы тенара и гипотенара. По мере пересечения перегородок апонев- роз становится более подвижным, что позволяет поднять его проксимальную часть. Когда обе пе- регородки будут пересечены, апоневроз можно откинуть к пальцам. Но чтобы облегчить после- дующее препарирование, можно пересечь места прикрепления апоневроза к основаниям пальцев. Рассечение и удаление фасции тенара надо производить очень осторожно, чтобы не повре- дить здесь два важных образования: у медиального края — двигательную ветвь срединного нерва и на передней поверхности — поверхностную ладонную ветвь лучевой артерии, которая участвует в образовании поверхностной ладонной дуги. Фасция рассекается и удаляется в латеральном на- правлении и от пальца к основанию ладони. Рассечение и удаление фасции гипотенара начните с отгибания на медиальном лоскуте ко- роткой ладонной мышцы (табл. IX), выявляя при этом иннервирующие ее и подходящие к ней из глубины тонкие веточки локтевого нерва. Мышцу отгибайте осторожно и не полностью, чтобы не оторвать ее нервные веточки. Удаляйте фасцию гипотенара от основания ладони дистально и сна- ружи внутрь, все время осторожно, чтобы не повредить глубжележащие локтевую артерию и вет- ви локтевого нерва. Препарирование подапоневротических образований рекомендуется проводить в такой по- следовательности: поверхностные сосуды, retinaculum flexorum, поверхностные мышцы тенара, нервы, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Препарирование поверхностных сосудов, поверхностной артериальной дуги и ее ветвей (табл. IX). На уровне запястья a.ulnaris проходит в фиброзном канале вместе с локтевым нервом. Поверх его проходит к гороховидной кости сухожилие локтевого сгибателя кисти. Дистальнее го- роховидной кости изолируйте локтевую артерию, которая располагается здесь поверхностно, при- крытая тонкой фасцией. Артерию всегда сопровождает поверхностная ладонная ветвь локтевого нерва, а далее — его глубокая ветвь. На протяжении этого отрезка находят ладонную запястную ветвь локтевой артерии — r.carpeus palmaris, которая идет по нижнему краю квадратного пронато- ра. У основания ладони изолируйте отходящую от медиальной стороны локтевой артерии ветвь, погружающуюся в мышцы гипотенара. Под крючком крючковидной кости можно увидеть начало глубокой ладонной ветви локтевой артерии — r.palmaris profundus, проходящей вглубь через по- верхностную головку короткого сгибателя мизинца. Следуйте затем по изгибу локтевой артерии, которая довольно часто самостоятельно образует поверхностную ладонную дугу. Выделяйте дугу очень осторожно, т.к. на ее глубокой поверхности надо найти и сохранить анастомотическую ветвь между срединным и локтевым нервами. 22 Препарирование лучевой артерии на предплечье мы закончили в нижней его трети, где она огибает латеральный край запястья и уходит на тыльную сторону. В данном месте от нее отходит маленькая веточка — r.carpeus palmaris, аналогичная таковой, отходящей на этом же уровне от локтевой артерии. Ниже, на уровне шиловидного отростка лучевой кости берет начало r.palmaris superficialis, участвующая в образовании поверхностной ладонной дуги. Иногда эта поверхностная ветвь ныряет в короткую мышцу, отводящую большой палец, и появляется медиально от нее. Од- нако она не всегда соединяется с локтевой артерией для образования поверхностной дуги. Далее отпрепарируйте, отходящие от поверхностной ладонной дуги, общие пальцевые артерии, которые в количестве 4 или 5, анастомозируя с ладонными пястными ветвями, переходят в собственные пальцевые. Препарировать их трудно, т.к. они часто тонки и прикрыты соответствующими нерва- ми, поэтому препарирование их можно будет произвести позднее. Перейдите затем к препарированию удерживателя сгибателей — retinaculum flexorum. Очи- стите тупоконечными ножницами от фасции его переднюю поверхность, верхний и нижний края. Обратите внимание, что собственная фасция предплечья над ним утолщена за счет поперечных волокон и срастается с верхним краем удерживателя сухожилий между ладьевидной костью лате- рально и гороховидной костью медиально. Нижний его край плотный, несколько вогнутый кверху, натянут между трапецией и крючковидной костью и четко вырисовывается над ладонным жело- бом. Выделяя его, помните о ветвях срединного нерва, который разделился несколько выше под retinaculum flexorum. Его волокна как бы продолжаются в сухожилия мышц тенара и гипотенара, являясь для них местом фиксации. После оголения retinaculum flexorum рассеките его поперек по средней линии и, отвернув в стороны лоскуты, осмотрите боковые стенки запястного канала. Далее начните препарирование поверхностных мышц тенара. Под фасцией лежит m.abductor pollicis brevis. Изолируя эту мышцу, помните, что по лучевому краю ее проходит веточка лучевого нерва, а по локтевому — срединного нерва. Сохраните также поверхностную ладонную ветвь лу- чевой артерии. Отпрепарируйте мышцу до места ее прикрепления к латеральному бугорку осно- вания первой фаланги большого пальца. Пройдите желобоватым зондом под мышцу и рассеките ее поперечно на границе дистальной и средней трети, лоскуты мышцы отогните кверху и книзу. Затем отпрепарируйте m.opponens pollicis, освободив место его прикрепления на первой пя- стной кости в латеральном направлении, следуя ходу его поперечно расположенных волокон. Далее перейдите к поверхностной головке короткого сгибателя большого пальца (m.flexor pollicis brevis), расположенной на медиальном крае мышцы, противопоставляющей большой па- лец. Поверхностная головка идет в продольном направлении и вместе с глубокой головкой при- соединяется к латеральной сесамовидной кости и латеральному бугорку основания первой фалан- ги большого пальца. Не пытайтесь изолировать места начала описанных трех мышц тенара на за- пястье. Позаботьтесь о сохранении нервов, подходящих к верхней части передней поверхности мышцы, противопоставляющей большой палец, и верхней поверхности короткого сгибателя большого пальца. Препарирование подапоневротических нервов Срединный нерв и его ветви. Поднимите n.medianus с помощью зонда или толстой, подве- денной под него лигатуры в нижней трети предплечья между сухожилиями длинного сгибателя большого пальца латерально и поверхностного сгибателя пальцев снутри. Следуя по нерву в дис- тальном направлении, увидите, что он делится в запястном канале на конечные ветви. Иногда нерв сначала делится на две — латеральную и медиальную ветви, которые и дают начало его конечным ветвям. а) Мышечная ветвь (r.muscularis, n.mediani) берет начало на лучевой стороне передней поверхности срединного нерва, лежит на лучевой стенке запястного канала, выходя из него дуго- образно изгибается и подходит к мышцам тенара, иногда разделяясь на три ветви до вступления в мышцы, иногда — после. С этими ветвями вы уже встречались, препарируя мышцы. Иногда ко- роткая отводящая мышца и противопоставляющая получают иннервацию от одной веточки. Пре- парировать веточки надо тонким остроконечным скальпелем и не проникайте глубоко в мышцу. б) Кнутри от мышечной ветви располагаются латеральная и медиальная собственные ладонные ветви большого пальца (nn.digitales palmares proprii). Иногда они могут начинаться об- щим стволом, а потом уже делятся. Расположены на локтевой стороне тенара, препарируются сво- бодно. 23 в) Латеральный собственный ладонный нерв второго пальца препарируется осторожно от самого своего начала. Он следует по латеральной поверхности сухожилия поверхностного сги- бателя пальца и по медиальной стороне первой червеобразной мышцы, к которой отдает тонкую короткую веточку, которую надо сохранить. У основания пальца на латеральной стороне нерва берет начало тыльная веточка средней фаланги, которая, окружая палец, проходит латерально от собственной пальцевой артерии. г) Медиальный собственный ладонный нерв второго пальца и латеральный собствен- ный ладонный нерв третьего пальца препарируются таким же образом вдоль латерального края сухожилия сгибателей среднего пальца. Уровень бифуркации нерва варьирует. От него или от собственного латерального ладонного нерва третьего пальца отходит веточка ко второй червеоб- разной мышце. д) Собственный ладонный латеральный нерв среднего пальца и собственный ладонный медиальный нерв четвертого пальца должны быть отпрепарированы в своем начальном отрезке очень осторожно, т.к. от этого места отходит к локтевому нерву анастомотическая веточка, кото- рая вариабельна в расположении и часто скрыта поверхностной артериальной дугой. Заметьте, что поверхностная дуга перекрывает общие пальцевые нервы, в то время как соб- ственные пальцевые нервы располагаются кпереди от артерий. |