Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Гребенчатая мышца, приводящие мышцы бедра, тонкая мышца. Запирательные нервы и сосуды. Эти различные образования лежат в медиальном мышечно-фасциальном ложе (табл. III). Приводящие мышцы расположены послойно таким образом, что прикрывают одна другую, поэто- му при препарировании часть из них приходится рассекать. Препарирование проводится в сле- дующей последовательности: гребенчатая мышца и длинная приводящая, короткая приводящая, большая приводящая, тонкая мышца. Препарируют эти мышцы частично с передней поверхности бедра, частично — с задней. Одновременно с мышцами препарируются сосуды. Чтобы отпрепарировать гребенчатую и длинную приводящую мышцы, надо сначала отвести латерально бедренные сосуды в бедренном треугольнике и пересечь большую подкожную вену и ее притоки, если они слишком развиты и не могут быть отведены. Освободите от фасции перед- нюю поверхность гребенчатой мышцы сверху вниз от верхней ветви лобковой кости по направле- нию к шероховатой линии бедра. Постарайтесь сохранить нервные веточки, подходящие к перед- ней поверхности мышцы от бедренного нерва. Место прикрепления мышцы можно выявить лишь препарируя заднюю область бедра. Нижний край гребенчатой мышцы идет параллельно верхнему краю длинной приводящей. В промежуток между ними уходит глубокая артерия бедра. Верхний край гребенчатой мышцы прилежит к подвздошно-поясничной. На этом уровне располагается ме- диальная артерия, огибающая бедренную кость, которая уже была отпрепарирована. По освобож- дении от фасции длинной приводящей мышцы можно без дополнительных манипуляций изолиро- вать ее сухожилие на лобковой кости и проследить ход волокон вниз и латерально где она расши- ряется в виде веера, прикрепляясь вдоль шероховатой линии бедра. Сохраните нервные веточки, подходящие к передней поверхности мышцы. Короткая приводящая мышца может быть выявлена после поперечного рассечения длинной приводящей приблизительно в 3 см ниже ее начала, чтобы сохранить подходящую к нижней трети ее задней поверхности ветвь от запирательного нерва. Эту ветвь можно увидеть только после тща- тельного и осторожного препарирования задней поверхности мышцы. Раздвинув концы пересе- ченного длинного аддуктора, препарируйте короткую приводящую мышцу. Выделите ее начало на нижней ветви лобковой кости между наружной запирательной мышцей латерально и тонкой мышцей медиально. При этрм найдите и отпрепарируйте прилежащую к передней поверхности мышцы переднюю ветвь запирательного нерва. Приподняв нижний край гребенчатой мышцы, можно увидеть скрытый под ним верхний край короткого аддуктора. Освобождая его от клетчат- ки, дойдите до прикрепления мускула на бедренной кости. Большая приводящая мышца. Места ее начала от седалищной и лобковой костей можно увидеть только со стороны задней области бедра. Оттянув кверху короткий аддуктор, приступите к препарированию передней поверхности большой приводящей мышцы и ее нижнего и внутрен- него сегментов. При этом выделите глубокую ветвь запирательного нерва, который проходит ме- жду малым и большим аддукторами. Дистально мышца переходит в мощное сухожилие, прикреп- ляющееся к медиальному надмыщелку бедра. В процессе препарирования обратите внимание на фиброзные щели, в которые уходят кзади прободающие артерии. Отпрепарируйте их вместе с мышцей. Приводящий канал. Препарируя большую приводящую мышцу, обратите внимание на плотную сухожильную пластину (lamina vastoadductoria), которая в виде арки перекидывается от медиальной межмышечной перегородки большого аддуктора к медиальной широкой мышце, фор- мируя таким образом канал, имеющий три стенки: передняя образована m.vastus medialis, задняя — m.adductor magnus и медиальная lamina vastoadductoria. Верхнее отверстие канала ограничено сухожильным краем laminae vastoadductoriae. Содержимым канала являются бедренные сосуды и подкожный нерв. На медиальной стенке канала находится его переднее отверстие, через которое выходит под кожу n.saphenus et a.genus descendens. Вскройте медиальную стенку канала по жело- боватому зонду, введя его через переднее отверстие, т.е. непосредственно кнаружи от медиального края большой приводящей мышцы, сухожилие которой хорошо контурируется. Вскрыв канал, за- кончите препарирование находящихся в нем сосудов и нервов. 41 Тонкая мышца располагается на самой медиальной стороне бедра в виде длинной ленты. Мышца легко препарируется от ее начала на лобковой и седалищной костях до дистальной части, где ее сухожилие вместе с сухожилиями портняжной и полуперепончатой мышц принимает уча- стие в образовании так называемой «гусиной лапки». На границе верхней и средней трети в мыш- цу вступает нерв — ветвь запирательного нерва. Запирательные нерв и сосуды (табл. III). Большинство ветвей запирательного нерва и со- судов отпрепарированы вместе с мышцами. Осталось найти и отпрепарировать сосудисто- нервный пучок на уровне входа его на бедро. Запирательный нерв — n.obturatorius выходит из запирательного канала выше артерии. Он прикрыт гребенчатой мышцей. Рассеките ее нижний край и отогните лоскуты в стороны и тогда увидите деление ствола запирательного нерва на две ветви. При внимательном рассмотрении можно увидеть отходящую от ствола нерва в пределах запирательного канала тонкую веточку, ко- торая направляется к верхнему краю наружной запирательной мышцы. Иногда бывает вторая нервная веточка, также отходящая от ствола нерва или от его поверхностной ветви и идущая к гребенчатой мышце. Постарайтесь сохранить эту веточку. Передняя ветвь запирательного нерва следует между малым и длинным аддукторами; при ее препарировании изолируйте четыре коллатерали: а) ветвь к глубокой поверхности длинного ад- дуктора, от нее иногда отделяется длинная кожная ветвь к покровам внутренней поверхности об- ласти коленного сустава; б) ветвь короткого аддуктора; в) ветвь к тонкой мышце, которая иногда отдает веточку к медиальной поверхности кожи бедра, и г) анастомотическая ветвь, очень тонкая, которую вы уже проследили на передней поверхности короткого аддуктора, откуда она, достигая фасциального влагалища бедренных сосудов, проникает вместе с ними в приводящий канал, где анастомозирует с подкожным нервом. Задняя ветвь запирательного нерва возникает, как и поверхностная, у наружного отверстия запирательного канала и пересекает наружную запирательную мышцу. Ветвь идет между корот- ким аддуктором спереди и большим аддуктором сзади. Она отдает несколько веточек к большому аддуктору бедра. Закончив на этом препарирование передней области бедра, вы могли убедиться, насколько эта работа длительна и кропотлива. Прежде чем перейти к голени восстановите все топографиче- ские взаимоотношения сосудов, нервов и мышц послойно и в той же последовательности, в какой пришлось их препарировать, чтобы можно было в последующем сознательно продемонстрировать область своим товарищам. II. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНИ Переднюю область голени можно и логичнее препарировать одновременно с тылом стопы, т.к. мышцы, сосуды и нервы, начинающиеся на голени, заканчиваются на стопе, и гораздо анато- мичнее препарировать все эти образования целиком от начала до конца. Поэтому граница, прово- димая между препарируемой областью и тылом стопы по нижней трети голени, является не ана- томической, а топографической. Если имеются время и возможности, то следует сразу по оконча- нии работы над передней поверхностью голени приступать к тылу стопы и закончить препариро- вание на стопе всех тех образований, которые имеют свое начало на голени. В таком случае можно получить о них более целостное представление. Однако в каждом конкретном случае, учитывая методические установки кафедры, преподаватель может индивидуализировать подход к препари- рованию областей по своему усмотрению. Линии разрезов Прежде всего надо правильно уложить голень, т.е. повернуть ее кнутри таким образом, что- бы медиальная поверхность большеберцовой кости лежала на столе. Стопа должна быть в состоя- нии небольшого разгибания. Студент находится кнаружи от конечности. 1. Первый разрез (линия в — г) проводится в поперечном направлении на границе с выше- лежащим сегментом конечности, т.е. соответствует нижнему поперечному разрезу предыдущей области на уровне бугристости большеберцовой кости. Для препарирования переднелатерального ложа голени медиальная часть разреза (Б— в) бесполезна и можно ограничиться лишь латераль- ной частью разреза, т.е. линией Б — г (табл. I). 2. Второй разрез — (линия д — е) поперечный проводится по основанию лодыжек, т.е. на 3 42 см выше верхушки латеральной лодыжки. Разрез ведется от медиального края большеберцовой кости до заднего края малоберцовой кости. Рассекается только кожа. 3. Третий разрез — (линия Б — В) проводится в продольном направлении от бугристости большеберцовой кости по переднему ее краю до нижнего разреза. Этим разрезом рассекается кожа и подкожная клетчатка. Препарируется только один лоскут — латеральный. Препарирование лоскута В препарируемом лоскуте (табл. IV) необходимо сохранить два кожных нерва: n.cutaneus surae lateralis — ветвь общего малоберцового нерва — в верхней латеральной части лоскута; и кожную ветвь поверхностного малоберцового нерва — в нижней части лоскута. Последняя перфо- рирует собственную фасцию голени на границе средней и нижней трети кпереди от малоберцовой кости. Отделение кожного лоскута вместе с подкожной жировой клетчаткой начинают сверху вниз, натягивая его в направлении дистально и кнаружи. При этом в верхней части лоскута выявляется n.cutaneus surae lateralis, который приходит сюда с задней поверхности голени. Его веточки рас- пространяются в верхней части латеральной поверхности голени, но иногда спускаются и до уровня латеральной лодыжки. Кожная ветвь поверхностного малоберцового нерва выходит из-под собственной фасции голени в нижней части ее средней трети на уровне фасциальной перегородки между передней и латеральной группами мышц (т.е. между длинной малоберцовой мышцей лате- рально и длинным разгибателем пальцев медиально). Надо сохранить этот нерв, который, продол- жаясь на тыл стопы, часто уже на голени делится на две ветви: медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы. Отпрепарировав лоскут и изолировав кожные нервные ветви, очистите тщательно от клет- чатки собственную фасцию голени, которая в верхней части особенно плотна и служит не только прочным футляром для мышц, но и местом их прикрепления. В нижней части, где голень стано- вится тоньше в связи с переходом мышц в сухожилия, фасция снова утолщается в основном за счет поперечных волокон, образуя удерживатель разгибателей — retinaculum mm.extensorum, ко- торый участвует в формировании костно-фиброзных каналов для сухожилий мышц разгибателей, идущих на тыл стопы. Передняя группа мышц в верхней части, прочно прикрепляясь к костным выступам верхнего эпифиза большеберцовой кости и к собственной фасции, образует как бы единую мышечную мас- су. Прежде чем приступить к дальнейшему препарированию, советуем повторить топографию поперечных распилов голени, на которых четко видно, что собственная фасция голени прикрепля- ется с одной стороны к переднему краю большеберцовой кости, с другой стороны — к заднему краю малоберцовой кости и посылает от своей медиальной поверхности перегородку и к передне- му краю малоберцовой кости. Таким образом формируются два мышечно-фасциальных ложа: пе- реднее и латеральное. В переднем находятся: передняя большеберцовая мышца, длинный разгиба- тель пальцев, длинный разгибатель большого пальца; латеральное ложе содержит две мышцы: длинную и короткую малоберцовые. Препарирование мышечно-фасциального ложа малоберцовых мышц. Препарирование этой области состоит из следующих этапов: а) выявление общего малоберцового нерва, б) вскры- тие мышечного ложа, в) препарирование длинной малоберцовой мышцы и г) препарирование ко- роткой малоберцовой мышцы. Препарирование общего малоберцового нерва — n.peroneus communis. Этот нерв служит как бы проводником при препарировании длинной малоберцовой мышцы. Он является латеральной ветвью седалищного нерва и идет на голень из подколенной ямки. Обнаружить его можно в верх- нелатеральной части области. Нащупайте головку малоберцовой кости, разрежьте фасцию, кото- рая покрывает ее шейку, найдите лежащий на надкостнице нерв и выделите его сверху вниз до места, где он проникает в ложе малоберцовых мышц. Разделившись на ветви, пока еще скрытые, он служит ориентиром места начала длинной малоберцовой мышцы. Вскрытие ложа малоберцовых мышц производится продольным разрезом, параллельным пе- реднему краю малоберцовой кости вдоль длинной малоберцовой мышцы до горизонтального над- лодыжечного разреза. Между двумя отвернутыми лоскутами фасции лежит длинная малоберцовая 43 мышца. Она начинается тремя частями — одной верхней и двумя нижними. Верхняя часть мышцы начинается на передней и латеральной стороне малоберцовой кости и покрывает спереди межбер- цовый сустав. Под ней проходит общий малоберцовый нерв. Нижняя передняя часть мышцы на- чинается от переднего края малоберцовой кости и фасциальной перегородки, которая отделяет разгибатели. Нижняя задняя часть мышцы начинается на заднем крае малоберцовой кости и спус- кается ниже предыдущей. Далее сделайте два разреза, которые позволят увидеть места начала мышцы и скрытый под ними нерв. Первый разрез проведите вертикально по ходу общего мало- берцового нерва. Для этого введите в отверстие в собственной фасции, через которое выходит этот нерв, желобоватый зонд, продвиньте его вверх так, чтобы не повредить нерв, т.е. немного кпереди и латерально от него. По зонду рассеките фасцию и мышцу. Таким образом мы отсечем переднюю нижнюю часть мышцы. Этот разрез позволит отвести основную массу мышцы кзади и латерально. Второй разрез проведите косо без помощи зонда. Осторожными движениями скальпеля парал- лельно ходу общего малоберцового нерва отсеките верхнюю часть длинной малоберцовой мыш- цы, под которой на шейке малоберцовой кости лежит общий малоберцовый нерв (canalis musculoperoneus superius). Этот разрез высвобождает нерв и позволяет отпрепарировать отходя- щие от него ветви: глубокий малоберцовый нерв (n.peroneus profundus), направляющийся меди- ально через межмышечную перегородку к передней группе мышц; поверхностный малоберцовый нерв (n.peroneus superficialis) такого же объема как предыдущий; мышечные ветви к малоберцо- вым мышцам. Дальнейшее препарирование длинной малоберцовой мышцы до нижней части изу- чаемой области не представляет никаких трудностей. Препарирование короткой малоберцовой мышцы просто. Чтобы ее увидеть, надо отвести ла- терально сухожилие длинной малоберцовой мышцы, под которой она находится. Чтобы легче от- вести сухожилие, немного согните стопу. Короткая малоберцовая мышца имеет перистую форму и начинается в средней трети латеральной поверхности малоберцовой кости, передней межмышеч- ной перегородке и задней части собственной фасции голени, которая фиксирована к заднему краю малоберцовой кости. Препарирование переднего мышечного ложа голени начните со вскрытия собственной фасции (табл. V). В верхней части от собственной фасции голени частично берут начало мышцы разгибатели, поэтому изолировать ее от мышц не представляется возможным. В нижней части го- лени фасция утолщена и образует retinaculum mm.extensorum, который находится на уровне голе- ностопного сустава и лишь ее верхний край заходит в пределы изучаемой области. Таким образом нам придется ограничиться лишь частичным рассечением по вертикали ее верхнего края. Если удерживатель разгибателей развит сильно, то можно увидеть, что он натянут между основанием латеральной лодыжки и передним краем и медиальной поверхностью большеберцовой кости. Эта пластинка образована косопоперечными фиброзными волокнами. Разрезая ее верхний край, надо позаботиться, чтобы не повредить поверхностный малоберцовый нерв, который лежит на фасции. Разрез удерживателя разгибателей позволит нам выявить сухожилия мышц переднего ложа. При этом заметьте, что сухожилие передней большеберцовой мышцы, лежащее с медиальной стороны, расположено наиболее поверхностно и большинство волокон удерживателя разгибателей прохо- дит позади сухожилия. Поэтому сухожилие этой мышцы наиболее свободно и когда мы активно разгибаем стопу, оно, по сравнению с другими, более остальных выпячивает кожные покровы в виде продольного плотного валика. Латерально от него находится сухожилие собственного разги- бателя большого пальца Между этими двумя сухожилиями позже мы найдем передние больше- берцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв. Наиболее латерально располагается вместе со своим сателлитом — третьей малоберцовой мышцей, — сухожилие длинного разгибателя пальцев, которое на данном уровне еще не разделилось на сухожилия к отдельным пальцам или только на- чинает делиться, а сухожилие m.peroneus tertius сливается с ним. Когда все эти сухожилия иден- тифицированы (после частичного рассечения удерживателя разгибателей), проведите вертикаль- ный разрез фасцнального футляра передней группы мышц снизу вверх на небольшом расстоянии от переднего края большеберцовой кости, параллельно сухожилию большеберцовой мышцы (табл. V). Разрез надо довести до зоны сращения собственной фасции с мышцами, т.е. не доходя 4—5 см до бугристости большеберцовой кости. К этому разрезу добавьте в его верхней части горизон- тальный разрез, который проводят по желобоватому зонду, введенному под фасцию снаружи внутрь до упора в медиальную межмышечную перегородку. Сделав эти два разреза, отверните лоскут фасции латерально, хорошо освободив предварительно поверхностный малоберцовый 44 нерв. Мышцы переднего ложа голени препарируют снизу вверх, начиная с сухожилий. Это проти- воречит обычному принципу препарирования, но позволяет без колебаний определить места при- крепления мышц в верхней части голени. Таким образом легко можно найти проксимально про- межуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, легко отде- лив их друг от друга. В самом начале на протяжении 4—5 см мышцы сращены и разделить их можно только острым путем. Разрезав таким образом мышцы, раздвиньте их и увидите в глубине между ними передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв. Если труп исто- щен, то эта щель достаточна, чтобы через нее отпрепарировать сосуды и нерв, но обычно этого не удается сделать, чтобы осуществить полное препарирование. Тогда доступ надо увеличить путем поперечного пересечения длинного разгибателя пальцев на расстоянии трех поперечных пальцев ниже бугристости большеберцовой кости. Разрезав длинный разгибатель пальцев, его можно легко отвести в сторону и в глубине становится видимым длинный разгибатель большого пальца, кото- рый значительно короче предыдущего. Сосудисто-нервный пучок становится легко доступным. Прежде чем его препарировать, надо закончить туалет мышц, изолировать места их фиксации, особенно длинного разгибателя большого пальца на медиальной поверхности малоберцовой кос- ти. В нижней части области можно отделить от длинного разгибателя пальцев маленький, как бы добавочный пучок — третью малоберцовую мышцу. Передняя большеберцовая артерия — a.tibialis anterior — возникает после бифуркации под- коленной артерии и проникает в переднее мышечное ложе через верхнюю часть межкостного промежутка. С этого уровня и начинайте ее препарировать в дистальном направлении, изолируя сопровождающие ее вены. Если последние мешают, то их можно удалить. Позаботьтесь о сохра- нении верхних нервов передней большеберцовой мышцы, которые отходят или прямо от общего малоберцового нерва или от глубокого малоберцового нерва. Они проходят впереди начальной части передней большеберцовой артерии. На этом же уровне от ствола артерии отходит a.recurrens tibialis anterior, достигающая передней поверхности коленного сустава. Ниже передняя больше- берцовая артерия отдает мышечные ветви и малоберцовую артерию — а.peroneа, идущую в лате- ральное ложе. В нижней части голени от передней большеберцовой артерии отходит a. malleolaris anterior lateralis, которая достигает латеральной лодыжки, пройдя под мышцами разгибателями; на том же уровне начинается a.malleolaris anterior medialis, направляющаяся к медиальной лодыжке под сухожилием передней большеберцовой мышцы. Глубокий малоберцовый нерв — n.peroneus profundus — является ветвью общего малоберцо- вого нерва и проникает в переднее ложе мышц голени через верхнюю часть передней межмышеч- ной перегородки голени и сопровождает переднюю большеберцовую артерию, располагаясь лате- рально от нее. Ниже он перекрещивает артерию спереди и переходит на ее медиальную сторону. Артерия и нерв лежат в промежутке между передней большеберцовой мышцей и длинным разги- бателем большого пальца. Последний прикрывает сосудисто-нервный пучок на некотором протя- жении, поэтому для препарирования сосудов и нерва мышцу надо частично пересечь и отогнуть. В процессе препарирования найдите ветви нерва к мышцам переднего ложа. III. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТЫЛА СТОПЫ Препарирование данной области не трудно. Оно лишь требует бережного отношения к тка- ням, т.к. они довольно нежны. Конечность укладывается в нормальное положение, стопа несколь- ко сгибается. |