Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Техника препарирования Прямоугольный лоскут, отграниченный линиями разреза, отделите в направлении сверху вниз и от сере- дины в латеральную сторону. После отслойки кожи най- Рис. 9. Линии разрезов поясничной области. (Обозначения в тексте). 86 дите в подкожной жировой клетчатке кожные веточки задних ветвей поясничных нервов и ниж- них межреберных, которые сопровождаются мелкими сосудистыми стволиками. Их нельзя сохра- нить, поэтому они пересекаются вместе с удалением подкожного жирового слоя, который прони- зан нежными пластинками поверхностной фасции, соединяющими его с кожей и собственной фасцией. Можно и сразу отделять лоскут, включающий кожу и подкожную ткань до собственной фасции. По удалении кожи и подкожной клетчатки становятся видными мышцы первого слоя. Свер- ху и медиально лежит широчайшая мышца спины, волокна которой идут от пояснично-грудной фасции в направлении подмышечной впадины. Латерально и ниже видна наружная косая мышца живота, волокна которой направляются сверху вниз и латерально. В нижней части области выри- совывается контур подвздошного гребня. Сразу над ним между задним краем наружной косой мышцы живота и передним краем широчайшей мышцы спины определяется треугольной формы пространство — trigonum lumbale (Petit), дном которого является внутренняя косая мышца живота, которую здесь перфорируют нервная веточка и мышечная артерия. II. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОВЕРХНОСТНЫХ МЫШЦ Начните с удаления собственной фасции, тонкой пластинки, покрывающей мышцы (табл. IV и V). За- тем пересеките широчайшую мышцу спины, m.latissimus dorsi, вместе с ее апоневрозом соответст- венно пунктирной линии, указанной на табл. IV. Эта линия идет от верхнемедиального угла области и дос- тигает переднего края мышцы приблизительно на 6 см над подвздошным гребнем. Отверните сегменты мышцы в стороны. Верхний отслаивается легко, а нижний, сформированный в основном за счет грудо- поясничной фасции, сращен своей глубокой поверх- ностью с апоневрозом нижней задней зубчатой мыш- цы и с сухожилием внутренней косой мышцы живота. Эти сращения можно разделить только с помощью скальпеля. Под широчайшей мышцей спины становится ви- димой задняя часть наружной косой мышцы живота, m.obliguus abdominis externus, которая тщательно пре- парируется в области ее начала на наружной поверх- ности нижних ребер и в области прикрепления ее к наружной губе подвздошного гребня. После этого мышца рассекается косо сверху вниз и латерально от заднего края до передней границы области препариро- вания (пунктирная линия, табл. IV). Если верхняя часть спины предварительно не отпрепарирована, то для доступа ко второму слою мышц практикуется до- полнительное рассечение широчайшей мышцы спины. III.ПРЕПАРИРОВАНИЕ ВТОРОГО СЛОЯ МЫШЦ Под поверхностными мышцами мы видим в нижней части области внутреннюю косую мыш- цу живота m.obliquus abdominis internus, в верхней — нижнюю заднюю зубчатую мышцу, m.serratus posterior inferior. Отпрепарируйте лежащие на задней части внутренней косой мышцы живота ветви подвздошнопахового нерва, n.ilioinguinalis, и в верхней части этой же мышцы под- реберный нерв, n.subcostalis, и межреберные сосуды XI межреберного промежутка. Кзади апонев- роз внутренней косой мышцы живота продолжается в задний листок фасциального футляра мыш- цы, выпрямляющей туловище, m.erector spinae. Освободив от клетчатки нижнюю заднюю зубча- Рис. 10. Задняя поверхность квадратной мыш- цы поясницы. 1. Широчайшая мышца спины. 2. Мышца, выпрямляющая туловище. 3. Латеральная дугообразная связка. 4. Квадратная мышца поясницы. 5. Поперечные отростки поясничных по- звонков. 6. Гребень подвздошной кости. 7. Подвздошно-паховый нерв. 8. Поясничные сосуды и нерв. 9. Позадипочечная фасция. 87 тую мышцу; выявите четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда, отграниченный спереди этой мыш- цей, сверху — XII ребром, сзади — латеральным краем мышцы, выпрямляющей туловище, снизу — верхним краем внутренней косой мышцы живота. Дном четырехугольника является апоневроз поперечной мышцы живота. IV. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТРЕТЬЕГО СЛОЯ МЫШЦ Рассеките внутреннюю косую мышцу живота углообразно соответственно пунктирной ли- нии, указанной на таблице V. Отверните получившиеся лоскуты мышцы кверху и книзу. Под ней увидите заднюю часть поперечной мышцы живота. Ее апоневроз постарайтесь насколько возмож- но отделить от апоневроза внутренней косой мышцы. Удалите клетчатку и выделите нервные и сосудистые веточки к мышцам живота. V. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЧЕТВЕР- ТОГО СЛОЯ МЫШЦ Рассеките мышечно-фасциальную часть поперечной мышцы живота соответ- ственно линии, указанной на табл. VI. Вер- тикальная часть этого разреза идет от верхнего угла четырехугольника Лесгафта- Грюнфельда параллельно латеральному краю мышцы, выпрямляющей туловище, до подвздошного гребня. Горизонтальный разрез проведите от вертикального через поперечную мышцу до переднего края об- ласти препарирования. Отведите в стороны получившиеся лоскуты и увидите (табл. VII) под поперечной мышцей живота в пе- редней части поперечную фасцию, а в зад- ней — переднюю часть квадратной мыш- цы поясницы, m.quadratus iumborum. От- препарируйте заднюю поверхность этой мышцы. Чтобы лучше ее увидеть, надо рассечь вертикально нижнюю заднюю зубчатую мышцу и максимально оттянуть в сторону мышцу, выпрямляющую туло- вище. Если последняя сильно развита, то следует рассечь сначала ее фасцию, а затем мышцу. При этом выявляются поперечные отростки поясничных позвонков (рис. 10). Затем отпрепарируйте начинающийся от этих отростков апоневроз поперечной мышцы живота. Наиболее мощная его часть идет от поперечных отростков I и II поясничных позвонков к нижнему краю XII ребра и называется латеральной дуго- образной связкой, lig.arcuatum laterale. Раз- резав вертикально апоневроз поперечной мышцы живота, увидите всю заднюю поверхность квадратной мышцы поясницы. Передняя ее по- верхность препарируется со стороны полости живота. Г Р У Д Ь Рис. 11. Мышцы латеральной поверхности грудной стенки (ключица пересечена, плечо отведено кзади). 1. Передняя зубчатая мышца. 2. Верхний угол лопатки. 3. Подлопаточная мышца. 4. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. 5. Сухожилие широчайшей мышцы спины. 6. Лопаточно-подъязычная мышца. 7. Мышца, поднимающая лопатку. 8. Задняя лестничная мышца. 9. Средняя лестничная мышца. 10. Передняя лестничная мышца. 11. Наружная межреберная мышца. 12. Внутренняя межреберная мышца. 13. Реберные пучки широчайшей мышцы спины. 14. Большая круглая мышца. 15. Наружная косая мышца живота. 88 Г Л А В А I ПРЕПАРИРОВАНИЕ СТЕНОК ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Препарирование передне-верхней области грудной клетки описано в главе о препарировании верхней конечности, спины и затылка — в предыдущей части, боковых стенок груди — в главе о препарировании стенок живота. Поэтому в данной главе описывается препарирование передней зубчатой мышцы и межреберного промежутка. I. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ЗУБЧАТОЙ МЫШЦЫ Препарирование проводится, когда уже отработаны подмышечная область и спина. Труп ук- ладывается на противоположный бок. Удаляются большая и малая грудные мышцы. Пересекаются и удаляются подмышечные сосуды ниже отхождения латеральной грудной артерии. Следует со- хранить нерв передней зубчатой мышцы, который лежит рядом с сосудами на грудной стенке. От- ведите верхнюю конечность и отслоите от грудной стенки подлопаточную мышцу. При этом пе- редняя зубчатая мышца, m.serratus anterior, напрягается и хорошо контурируется (рис. 11). Отпре- парируйте ее зубцы, которыми она начинается от каждого из I по X ребер. Начиная от V ребра, между зубцами мышцы входят зубцы наружной косой мышцы живота. Между соседними зубцами передней зубчатой мышцы проходят веточки межреберных артерий и нервов. Каждый зубец полу- чает нервную веточку от латерального нерва груди и латеральной грудной артерии. Закончите препарирование у медиального края лопатки. II. ПРЕПАРИРОВАНИЕ МЕЖРЕБЕРНОГО ПРОМЕЖУТКА Если невозможно препарировать все промежутки, то предпочтительнее выбрать 4, 5 или 6й. Надо, чтобы на стороне препарирования была сохранена грудина, а в грудной по- лости имелись бы сегменты грудной аорты и непарной вены с соответствую- щими межреберными сосудами, а также грудная часть симпатического ствола. Иссекается участок позвоночного стол- ба, включающий позвонки, соответст- вующие ребрам препарируемого проме- жутка, удаляются ребра противополож- ной стороны сзади — на уровне углов, спереди — на уровне реберных хрящей. Препарирование наружной по- верхности начните с наружной межре- берной мышцы, m.intercostalis externus, которая начинается от нижнего края вышележащего ребра и прикрепляется к верхнему краю нижележащего. Спереди мышца на уровне реберного хряща пе- реходит в сухожильную наружную меж- реберную перепонку, которая закрывает межхрящевой промежуток до грудины. Удалите часть наружной межреберной мышцы на протя- жении нескольких сантиметров, чтобы убедиться в топографии межреберного сосудисто-нервного пучка (рис. 12), который расположен между наружной и внутренней межреберными мышцами. Препарирование внутренней поверхности межреберья проводится после изучения и удале- ния органов грудной полости. Выделив грудную аорту, найдите начальную часть отходящей от нее межреберной артерии и проследите ее до вступления в межреберье. Одновременно с артерией отпрепарируйте и соответствующую вену до места впадения ее справа в непарную вену, слева — в полунепарную. При выделении сосудов найдите и выделите симпатический ствол, узлы которого расположены впереди шеек ребер. От узлов отходят веточки обычно по две к каждому межребер- Рис. 12. Задняя часть межреберного промежутка (наружная межреберная мышца удалена). 1. Внутренняя межреберная перепонка. 2. Межреберная артерия. 3. Внутренняя межреберная мышца. 4. Нижняя ветвь межреберной артерии. 5. Межреберный нерв. 89 ному нерву: одна идет впереди от артерии, вторая — позади. Далее препарируйте внутреннюю межреберную мышцу, m.intercostalis internus, которая заполня- ет межреберный промежуток спереди от грудины, а сзади от уровня угла ребра. В этой части меж- реберья от угла ребра до позвоночника имеется сухожильная внутренняя межреберная перепонка, покрывающая расположённую в этом месте часть сосудисто-нервного пучка. Удалив перепонку, препарируйте сосудисто-нервный пучок. Межреберная артерия сначала имеет восходящее направ- ление, затем отдает веточку к нижней части межреберья. Ниже артерии и вены, идущих по ниж- нему краю ребра проходит межреберный нерв. Удалите внутреннюю межреберную мышцу на всем протяжении межреберья. В передней части внутренней поверхности грудной клетки отпрепарируйте поперечную мышцу груди, m.transversus thoracis, которая в виде отдельных треугольных пучков начинается на задней поверхности грудины и мечевидного отростка и прикрепляется к хрящам III—VI ребер. Под этой мышцей на расстоянии 1,5 см от края грудины параллельно ей идет внутренняя грудная артерия, которая продолжается между грудинной и реберной частями диафрагмы в верхнюю над- чревную артерию. На уровне VI ребра внутренняя грудная артерия отдает переднюю межребер- ную ветвь и мышечно-диафрагмальную, которая распространяется в передней части диафрагмы. Выделяя нижние межреберные нервы, найдите их веточки к диафрагме и брюшной стенке в пе- редней части межреберного промежутка. Г Р У Д Ь Г Л А В А I I ПРЕПАРИРОВАНИЕ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Данная глава включает вскрытие грудной клетки и препарирование нахо- дящихся в ней внутренних органов, кро- веносных сосудов и нервов. Предвари- тельно, чтобы лучше ориентироваться на трупе, вспомните топографию органов грудной полости на поперечном разрезе груди на уровне IV грудного позвонка (рис. 13). I. ВСКРЫТИЕ ГРУДНОЙ ПОЛОС- ТИ Для изучения только органов пе- реднего средостения достаточно удалить грудину и прилежащую к ней медиаль- ную треть ребер. Для обзора легкого и плевральной полости грудная клетка вскрывается сбоку четырьмя разрезами: один вертикальный проводится по краю грудины, второй вертикальный — по зад- ней подмышечной линии от II до VI реб- ра, верхние части этих разрезов соединя- ются поперечно по первому межреберью и внизу — по шестому межреберью. Для обзора органов груди сзади удаляется часть позвоночника между II и XII грудными позвонками. Но при этом доступе обычно повреждаются грудной проток, непарная и полунепарная вены, симпатические Рис. 13. Горизонтальный разрез груди на уровне IV грудного позвонка. 1. Восходящая аорта. 2. Внутренняя грудная артерия. 3. Верхняя полая вена. 4. Непарная вена. 5. Диафрагмальный нерв. 6. Блуждающий нерв. 7. Левый возвратный гортанный нерв. 8. Грудной проток. 9. Пищевод. 10. Бифуркация трахеи. 11. Межреберные мышцы. 12. Левое легкое. 13. Правое легкое. 14. Плевра. 15. Междолевая щель. 16. Полость плевры. 90 стволы. Понятно, что все эти разрезы не могут быть осуществлены на одном трупе. Хороший обзор для изучения органов грудной полости можно получить из следующего дос- тупа, который обычно и применяется в учебных целях. Для этого проводятся следующие разрезы: 1) двусторонний вертикальный разрез по средней подмышечной линии с пересечением ребер от II до VII включительно. Ребра пересекаются реберными кусачками; 2) пересечение ключиц и первых ребер приблизительно в 6 см латеральнее грудины; 3) разрез мягких тканей по седьмым межре- берьям от нижнего конца вертикальных разрезов до края грудины; 4) перепиливание грудины над основанием мечевидного отростка. Выделенный реберно-грудинный сегмент необходимо удалить так, чтобы не повредить плевру. Для этого, осторожно приподнимая сегмент, надо одновременно отслаивать от грудной стенки снаружи внутрь париетальную плевру, стараясь ее не повредить. Удаленный сегмент мож- но сохранить в консервирующей жидкости, чтобы в последующем использовать для препарирова- ния внутренней грудной артерии, поперечной мышцы груди, грудинно-ключичных суставов. II. ОСМОТР И ИЗУЧЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Реберно-медиастинальные синусы, передняя граница плевры. Прежде всего обратите внимание, что сердечно-аортальная борозда почти полностью прикрыта реберно- медиастинальным синусом плевры. Начните с его изучения, т.е. с изучения топографии передней границы плевры. Для уяснения ее проекции на скелет и покровы периодически прикладывайте удаленный реберно-грудинный сегмент на свое место. Справа реберно-медиастинальный синус сверху проецируется на уровне грудинно- ключичного сустава, отсюда он идет косо вниз и медиально, достигая левого края грудины на уровне II ребра, и опускается вертикально вниз до VI грудинно-реберного сустава, поворачивает вправо и на уровне VII правого реберно-грудинного сустава переходит в реберно-диафрагмальный синус. С левой стороны реберно-медиастинальный синус сверху также проецируется на уровне гру- динно-ключичного сустава и, приближаясь к грудине, идет вдоль ее левого края вниз до IV меж- реберья, где поворачивает влево почти под прямым углом и, отступя от левого края грудины при- мерно на 1,5 см,, косо опускается вниз до VII ребра, где также переходит в реберно- диафрагмальный синус. Таким образом правый и левый передние синусы почти соприкасаются на уровне между II и IV ребрами. Вверху соответственно рукоятке грудины между ними остается пространство, назы- ваемое верхним межплевральным полем, или зобным полем, а внизу на уровне IV—VI ребер — нижнее межплевральное, или перикардиальное поле. Разрежьте париетальную плевру по ее передней границе, а также вверху и внизу соответст- венно горизонтальным разрезам грудной клетки. При этом обнажится наружная поверхность лег- ких. На передней поверхности правого легкого видны две междолевые щели. Горизонтальная щель, fissura horizontalis, впереди соответствует III межреберью и идет кзади по направлению к IV межреберью. Косая щель, fissura obliqua, спереди соответствует V межреберью, идет кзади и квер- ху, огибая легкое, и поднимается до уровня позвоночного конца III ребра. На поверхности левого легкого имеется одна косая щель, ее передний конец соответствует VI ребру, она идет латерально и кзади по направлению к IV ребру. Медиастинальная поверхность левого легкого вогнута за счет прилегающего к ней сердца, это — сердечная вырезка. Переднее средостение. Отведя в стороны передние края легких, увидите органы переднего средостения, которые часто покрыты большим количеством жировой ткани. Переднее средостение ограничено спереди грудной стенкой, снизу — диафрагмой, латерально — медиастинальными плеврами. Сверху оно переходит в полость шеи. Нижнюю, большую часть переднего средостения занимает перикард с сердцем. Сверху находятся крупные кровеносные сосуды, которые у малень- ких детей скрыты вилочковой железой, а у взрослых маскируются жировой тканью. По бокам от перикарда хорошо заметен ствол диафрагмального нерва. Прежде чем приступить к препарированию пропальпируйте рукой органы, нащупайте корень легкого, погрузив пальцы между перикардом и легким. 91 III. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ Диафрагмальный нерв, n.phrenicus, справа входит в средостение спереди от подключичной артерии, медиально от верхушки легкого, сзади и медиально от внутренней грудной артерии. Сле- дуйте по нерву вниз латерально от правой плечеголовной вены и далее — верхней полой вены. На этом уровне с помощью желобоватого зонда отделите перикардно-диафрагмальные сосуды от нерва и найдите с помощью остроконечного скальпеля и анатомического пинцета перикардиаль- ные и плевральные веточки нерва. Проследите ствол нерва до диафрагмы. Левый диафрагмальный нерв лежит спереди от дуги аорты, латеральнее вагуса. Отделите от нерва левые перикардно-диафрагмальные сосуды и найдите его перикардиальные веточки. Вскрытие перикарда (рис. 14). Уда- лите сначала жировую клетчатку с поверх- ности перикарда. Осмотрите его и обсле- дуйте рукой заднюю поверхность, убеди- тесь, что он рыхло фиксирован к трахее, бронхам, пищеводу и позвоночнику. Затем разрежьте перикард вертикально от аорты до диафрагмы и сделайте еще в нижней час- ти этого разреза второй — поперечный. Лоскуты отверните в стороны. Осмотрите полость перикарда и убедитесь, что линия перехода париетального листка в висце- ральный относится к крупным сосудам по- разному: она выше в области артерий и ни- же в области вен. Висцеральным листком покрыта восходящая аорта до уровня отхо- ждения от нее плечеголовного ствола и поч- ти весь легочный ствол. Венозные сосуды лежат за пределами перикарда, за исключе- нием верхней полой вены, интраперикарди- альная часть которой имеет длину прибли- зительно около 3 см. Введя палец позади восходящей аорты и легочного ствола попадете в поперечную пазуху перикарда, sinus transversus pericardii, которая сзади ограничена перед- ней поверхностью правого предсердия. Между правыми и левыми легочными венами находится косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограниченная спе- реди нижней поверхностью левого предсер- дия, а сзади — задней стенкой перикарда. |