Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Ж И В О Т Г Л А В А I ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ Эта глава включает полное препарирование прямых мышц живота, а также нижних отделов широких мышц живота. Пре- парирование пахового канала в виду его значительности выде- лено в особую главу. I. ЛИНИИ РАЗРЕЗОВ (рис. 23). Труп лежит на спине. Под поясницу можно подложить ва- лик, что несколько напрягает мышцы и облегчает препарирова- ние. Проводится три кожных разреза. 1. Первый разрез (линия А — В) вертикальный, прово- дится, несколько левее от средней линии, от мечевидного отро- стка до симфиза. Пупок обходится вокруг циркулярным разре- зом. 2. Второй разрез (линия А — Б) поперечный от верхнего конца предыдущего разреза до средней подмышечной линии. 3. Третий разрез (линия Д — Г) поперечный, от пупка до гребня подвздошной кости. Чтобы лучше изучить влагалище прямой мышцы живота, предпочтительно препарировать с обеих сторон. Для этого следует лишь продлить поперечные разрезы на другую сторону и добавить вертикальный парамедианный раз- рез, позволяющий вскрыть мышцу противолежащей стороны. II. ПРЕПАРИРОВАНИЕ МЫШЦ И АПОНЕВРОЗОВ Отвернув кожные лоскуты, найдите в жировой клетчатке передние и латеральные кожные ветви шести нижних межреберных нервов и подвздошно-подчревного нерва. Передние ветви пер- форируют влагалище прямой мышцы живота у ее латерального края и выходят под кожу. Лате- ральные ветви видны между зубцами наружной косой мышцы живота и передней зубчатой. В под- вздошно-паховой области найдите поверхностную надчревную артерию в сопровождении соот- ветствующей вены. Выделите начальную часть связки, подвешивающей половой член (клитор). Наружная косая мышца живота, (рис. 24). Удалив подкожную клетчатку передней брюш- ной стенки, увидим выступающий параллельно средней линии валик прямой мышцы живота. С латеральной стороны от него тщательно отпрепарируйте наружную косую мышцу живота. Верх- ние ее 7—8 пучков фиксированы на ребрах и перемежаются с пучками большой грудной и перед- ней зубчатой мышц. Кпереди мышца переходит в апоневроз, участвующий в образовании перед- ней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижняя часть апоневроза перекидывается от пе- редней верхней подвздошной ости к лонному бугорку, формируя паховую связку. Над ее медиаль- ным концом апоневроз расщепляется, ограничивая двумя ножками поверхностное паховое кольцо (о паховом канале см. дальше). Рис. 23. Линии разрезов переднебо- ковой стенки живота. 98 Препарирование передней стенки влагалища прямой мышцы живота (рис. 25) начните с продольного разреза, проведя его по середине ширины мышцы. Лоскут отверните в стороны. Ни- же пупка это легко сделать, а выше пупка апоневроз сращен с сухожильными перемычками мыш- цы и отделить его можно только с помощью скальпеля. Обратите внимание на белую линию жи- вота, которая сращена из апоневрозов всех трех широких мышц живота. Белая линия, linea alba, выше пупка имеет ширину более сантиметра, где в ней видны ма- ленькие отверстия, через которые проходят мелкие сосудистые веточки и жировая клетчатка. Кни- зу белая линия значительно суживается. Вспомните, что в верхних двух третях передняя стенка влагалища прямой мышцы живота состоит из апоневроза наружной косой мышцы живота и пе- реднего листка апоневроза внутренней косой мышцы живота, а задняя стенка — из заднего листка этого апоневроза и апоневроза поперечной мышцы живота. В нижней трети апоневрозы всех трех широких мышцы живота формируют переднюю стенку влагалища прямой мышцы, а задняя стенка образована поперечной фасцией. В нижней части футляра прямой мышцы живота находится пи- рамидальная мышца. Чтобы осмотреть заднюю стенку влагалища прямой мышцы, последнюю можно рассечь в поперечном направлении. По задней стенке влагалища прямой мышцы живота проходит снизу вверх нижняя надчревная артерия, которая анастомозирует в области пупка с верхней надчревной. Видны также веточки межреберных нервов, вступающие в мышцу по задней поверхности. Апоневротическая часть задней стенки влагалища прямой мышцы живота заканчи- вается ниже пупка на 4—5 см краем, образующим дугообразную линию (linea arcuata). Препарирование апоневроза наружной косой мышцы живота. Разрежьте мышцу соот- ветственно пунктирной линии, указанной на рис. 24. Разрез имеет три части: верхняя проводится параллельно реберной дуге, вторая, вертикальная, вниз соответственно переходу мускульной час- Рис. 24. Переднебоковая стенка живота. Наружная косая мышца живота. 1. Передняя зубчатая мышца. 2. Большая грудная мышца. 3. Наружная косая мышца живота. 4. Пупок. 5. Влагалище прямой мышцы живота. 6. Поверхностное паховое кольцо. 7. Межножковые волокна. 8. Семенной канатик. 9. Паховая связка. Рис. 25. Переднебоковая стенка живо- та. Прямая мышца живота. 1. Прямая мышца живота. 2. Пирамидальная мышца. 3. Передняя стенка влагалища пря- мой мышцы живота. 4. Пупок. 5. Большая грудная мышца. 6. Нижняя надчревная артерия. 7. Верхняя надчревная артерия. 99 ти в апоневроз до передней верхней подвздошной ости, третья — от ости медиально до поверхно- стного пахового кольца. Последнюю часть разреза надо провести осторожно, лучше по желобова- тому зонду, введенному в поверхностное кольцо пахового канала. Отвернув в стороны пересечен- ные части мышцы, увидите идущие к ней ветви нижних межреберных нервов, которые предвари- тельно перфорируют глубжележащую внутреннюю косую мышцу. Препарирование внутренней косой мышцы живота (рис. 26). Прежде освободите ее по- верхность от тонкой фасциальной пластинки. Мышца имеет форму треугольника. Ее апоневроз спереди фиксирован немного медиальнее апоневроза наружной косой мышцы, а мышечная часть больше приближена к средней линии. Пересеките мышцу продольным разрезом (пунктирная ли- ния на рис. 26) от X ребра до нижнего свободного края на уровне середины длины пахового кана- ла. Отвернув лоскуты в стороны, обнаружите под ней поперечную мышцу живота. Препарирование поперечной мышцы живота, m.transversus abdominis (рис. 27). На по- верхности мышцы изучите ход и направление ветвей межреберных нервов и в нижней части — подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Возле передней верхней подвздошной ости расположены веточки глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, артерия идет сни- зу вверх. Места фиксации мышцы к внутренней поверхности нижних ребер можно увидеть лишь в процессе препарирования внутренней поверхности грудной стенки и диафрагмы. Начальная часть мышцы препарируется в поясничной области. Рис. 26. Передне-боковая стенка живота. Внутренняя косая мышца живота 1. Передняя зубчатая мышца. 2. Большая грудная мышца. 3. Наружная косая мышца живота. 4. Внутренняя косая мышца живота. 5. Загнутая связка. 6. Паховый серп. 7. Передняя верхняя подвздошная ость. 8. Семенной канатик. Рис. 27. Переднебоковая стенка живота. Попе- речная мышца живота. 1. Передняя зубчатая мышца. 2. Большая грудная мышца. 3. Наружная косая мышца живота. 4. Внутренняя косая мышца живота. 5. Загнутая связка. 6. Паховый серп. 7. Передняя верхняя подвздошная ость. 8. Семенной канатик. 9. Поперечная мышца живота. 10. Поперечная фасция. 100 Ж И В О Т Г Л А В А I I ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПАХОВОГО КАНАЛА Препарирование пахового канала предпочтительнее провести на мужском трупе. Для более полного изучения с одной стороны трупа надо отпрепарировать мышцы с поверхности вглубь, а на другой стороне — брюшину с паховыми ямками. I. ЛИНИИ КОЖНЫХ РАЗРЕЗОВ И ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖНОГО ЛОСКУТА 1. Первый разрез — вертикальный, проводится по средней линии от лобкового симфиза на 10—12 см кверху. 2. Второй — от верхнего конца первого, в поперечном направлении до передней верхней подвздошной ости. При препарировании кожного лоскута следите, чтобы не повредить поверхностные сосуды: поверхностную надчревную артерию на уровне середины паховой складки и поверхностную арте- рию, огибающую подвздошную кость, медиально от передней верхней подвздошной ости, а также сопровождающие их вены. Все эти сосуды лежат на поверхностной фасции. Кожный лоскут надо отделить вниз и латерально, чтобы полностью обнажить паховую связку и медиально-семенной канатик. II. СТЕНКИ И ОТВЕРСТИЯ КАНАЛА Листок поверхностной фасции выкраивается в границах кожного лоскута и отворачивается вниз к бедру вместе с проходящими кровеносными сосудами; При этом следует найти половую ветвь бедренно-полового нерва, n.genitofemoralis, которая лежит кпереди и несколько латерально от семенного канатика. Паховый канал проецируется в пределах пахового треугольника, ограни- ченного внизу паховой связкой; сверху — горизонтальной линией, начинающейся на границе ме- жду латеральной и средней третями паховой связки; медиально — латеральным краем прямой мышцы живота. Препарирование передней стенки пахового канала и поверхностного пахового кольца Выделите медиальную и латеральную ножки, ограничивающие поверхностное паховое коль- цо, а также межножковые волокна, которые ограничивают кольцо сверху, проходя в направлении от паховой связки медиально и вверх. Латеральная ножка прикрепляется к лонному бугорку, ме- диальная — к симфизу. Изолируйте тщательно паховую связку. Раздвинув ножки пахового кольца и приподняв семенной канатик, можно увидеть волокна загнутой связки, lig.reflexum, которая идет к соответствующей связке другой стороны, ограничивая снизу и медиально поверхностное пахо- вое кольцо, anulus inguinalis superficialis. Рассеките горизонтально наружную косую мышцу живота и образующий переднюю стенку пахового канала, ее апоневроз от передней верхней подвздошной ости до латерального края пря- мой мышцы, где наружная и внутренняя косые мышцы срастаются вместе. К горизонтальному разрезу добавьте вертикальный вниз по направлению к симфизу. Отведите лоскут апоневроза на- ружной косой мышцы живота вниз к паховой связке и надсеките ножницами место сращения этой мышцы с подлежащей внутренней косой на уровне пахового канала. Препарирование верхней стенки пахового канала Отвернув апоневроз, увидите лежащую под ним внутреннюю косую мышцу живота. Удалите с ее поверхности клетчатку, сохранив подвздошно-паховый нерв, который идет по поверхности мышцы параллельно паховой связке (над семенным канатиком). Найдите мышцу, поднимающую яичко, которая, отделяясь от нижнего края внутренней косой, идет к латеральной стороне семен- ного канатика. Выделяя нижний край внутренней косой мышцы живота, обратите внимание, что он лежит над семенным канатиком. Разрежьте горизонтально внутреннюю косую мышцу живота соответственно предыдущей. 101 При этом убедитесь, что мышца довольно тонкая и клетчатка, которая отделяет ее от подлежащей поперечной мышцы живота, слабо выражена. Часто внизу и медиально эти две мышцы сращены и не изолируются друг от друга. Приподнимите внутреннюю косую мышцу и отделяйте ее от попе- речной в медиальном направлении. Для этого целесообразно добавить вертикальный разрез не- много латеральнее от места сращения этих двух мышц. Отвернув в стороны лоскуты внутренней косой мышцы живота, увидите поперечную мышцу, которая своим нижним свободным краем сра- стается с предыдущей, формируя в медиаль- ной части серповидную пластинку, получив- шую название паховый серп (соединительное сухожилие), falx inguinalis (tendo conjunctivus), которая прикрепляется к лонному бугорку и симфизу. Пространство между нижним краем сросшихся внутренней косой и поперечной мышц сверху и паховой связкой снизу носит название пахового промежутка. Последний может иметь щелевидно-овальную форму или треугольную. При треугольной форме проме- жутка паховая связка истончена и отсутствует задний отдел ее желоба. В результате этого создаются анатомические условия для возник- новения паховых грыж. Препарирование семенного канатика, funiculus sperm at icus. Рассекая его оболочки можно выделить семявыносящий проток, ductus deferens, который при ощупывании се- менного канатика легко контурируется в виде плотного шнурка (т.к. он имеет толстые стен- ки и относительно небольшой просвет). Инъе- цируя артерии семенного канатика, можно найти яичковую артерию, a.testicularis, арте- рию семявыносящего протока, a.ductus deferentis, кремастерную артерию, a.cremasterica. Раздвигая стенки пахового канала, ос- мотрите глубокое паховое кольцо и нижнюю надчревную артерию, но эти элементы лучше изучать со стороны внутренней поверхности передней брюшной стенки. Препарирование глубокого кольца пахового канала (рис. 28). Рассеките горизонтально через все слои переднюю брюшную стенку на уровне пупка. Из латерального конца этого разреза проведи- те второй вертикальный до передней верхней подвздошной ости. Отвернув лоскут, осмотри- те внимательно заднюю поверхность передней брюшной стенки. По средней линии от пупка вниз к мочевому пузырю проходит срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana, содержа- щая облитерированный урахус. Латерально от нее лежит медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis, обусловленная расположенной под брюшиной облитерированной пупочной артерией. И еще латеральнее находится латеральная пупочная складка, plica umbilicalis lateralis, содержащая нижние надчревные сосуды. Между медиальной и срединной складками расположена надпузырная ямка, fossa supravesical. Она соответствует нижней части прямой мышцы живота. Между медиальной и латеральной складками находится медиальная паховая ямка, fossa inguinal is medialis, она проецируется на поверхностное паховое кольцо. Сбоку от латеральной складки на- Рис. 28. Глубокое паховое кольцо (со стороны полости живота). 1. Семявыносящий проток. 2. Кремастерная артерия. 3. Нижняя надчревная артерия. 4. Паховая связка. 5. Межъямковая связка. 6. Дугообразная линия. 7. Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота. 8. Облитерированная пупочная артерия. 9. Урахус. 10. Глубокое бедренное кольцо. 11. Лонная кость. На схеме внизу: слабое место задней стенки пахового канала — паховый промежуток АА. 1. Межъямковая связка. 2. Паховая связка. 3. Нижняя надчревная артерия. 4. Паховый серп (соединительное сухожилие). 5. Прямая мышца живота. 102 ходится латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis. Здесь просвечивает сквозь брюшину семявыносящий проток, (у женщин — круглая связка матки, lig.teres uteri). Латеральная паховая ямка соответствует глубокому паховому кольцу. Отслоите аккуратно брюшину до паховой связки. Выделите нижние надчревные сосуды, огибающий их семявыносящий проток и яичковые сосуды. Препарируя поперечную фасцию, об- ратите внимание, что она уходит в виде воронки в глубокое кольцо пахового канала, окружая се- менной канатик (внутренняя семенная фасция). Выявите заднюю поверхность прямой мышцы живота, паховую связку, от медиального кон- ца которой вниз к лонной кости отходит лакунарная связка, lig.lacunare, а латерально вниз — повздошно-гребенчатая дуга, arcus iliopectineus, разделяющая пространство под паховой связкой на две лакуны: мышечную (латерально) и сосудистую. Медиально от глубокого пахового кольца поперечная фасция укреплена волокнами, отходя- щими от паховой связки, этот участок фасции называется межъямковой связкой, lig.interfoveolare. Отпрепарируйте нижнюю надчревную артерию до места вступления во влагалище прямой мышцы живота. Найдите ее запирательную ветвь. Ж И В О Т Г Л А В А I I I ПРЕПАРИРОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Общие замечания. После крестообразного вскрытия брюшной полости проведите общий об- зор органов брюшной полости. Справа вверху частично скрыта реберной дугой лежит печень. Слева вверху видна передняя поверхность желудка, также частично прикрытая левой реберной дугой. Введя под нее руку, слева от желудка можно пощупать селезенку. Органы нижнего этажа брюшной полости прикрыты большим сальником. Приподняв его кверху, видим поверхностно расположенную поперечную ободочную кишку, а ниже ее вся брюшная полость заполнена петлями тонкого кишечника. Ото- двигая последовательно петли тонкой кишки влево, вправо и вверх, осмотрите слепую, восходя- щую, нисходящую и сигмовидную кишки. Внизу в полости малого таза видна сзади прямая кишка, спереди — мочевой пузырь. У женщин между этими органами расположена матка с трубами и яичниками. I. ОСМОТР БРЮШИНЫ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Связки печени можно хорошо обследовать после проведения поперечного разреза брюшной стенки кзади до средней подмышечной линии. Чтобы увидеть венечную связку печени, lig.coronarium hepatis, следует одной рукой отдавить печень вниз и кзади, а другой рукой приподнять реберную дугу. Связка расположена во фронталь- ной плоскости и идет от нижней поверхности диафрагмы к печени, ограничивая сзади поддиаф- рагмальное пространство. Скользя рукой по выпуклой поверхности печени вправо, убедитесь, что латеральный край правой доли фиксирован к боковой стенке живота правой треугольной связкой, lig.triangulare dextrum. Повторив такой же маневр слева от серповидной связки печени, увидите, что левая доля печени фиксирована к диафрагме левой треугольной связкой, lig.triangulare sinistrum. Левая доля печени прикрывает брюшную часть пищевода и верхнюю часть желудка. Малый сальник, omentum minus, находится между печенью и желудком. Чтобы его лучше видеть, следует подложить под спину трупа валик. Приподнимите передний край печени кверху и увидите между воротами печени и малой кривизной желудка пластинку малого сальника. Его пра- вый свободный край подходит к верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и но- сит название печеночно-двенадцатиперстной связки, lig.hepatoduodenale, которая часто бывает окрашена желчью в зеленоватый цвет. Пощупайте правый свободный край связки ладонной сто- роной своего указательного пальца. Связка ограничивает спереди сальниковое отверстие, foramen epiploicum, которое ведет в полость сальниковой сумки. В толще связки проходят: общий |