Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Ж И В О Т Г Л А В А I V ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТАЗА. I. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ОРГАНОВ ТАЗА Удалите париетальную брюшину таза сзади наперед до места перехода ее на органы. Далее приступите к перепарированию органов, расположенных в подбрюшинном пространстве таза. Мочеточник, urether, найдите на уровне пересечения его с подвздошными сосудами. Справа его найти легче, а слева он расположен под брыжейкой сигмовидной кишки (он может быть от- препарирован здесь вместе с нижней брыжеечной артерией и ее ветвями). Проследите ход моче- точника сверху вниз. Осмотрите места перекреста его с запирательными сосудами и нервом, обли- терированной пупочной артерией и семявыносящим протоком (маточной артерией — у женщин). Семявыносящий проток найдите у глубокого пахового кольца и проследите до задней стенки Рис. 32. Линии разрезов (показаны пунктиром) брюшины для препарирования верхней брыже- ечной артерии. 1. Поперечная ободочная кишка. 2. Петли тонкой кишки. 3. Брыжейка тонкой кишки. 108 мочевого пузыря. По пути он сначала перекрещивает нижние надчревные сосуды, затем идет над наружными подвздошными сосудами, направляется кзади и книзу, перекрещивает запирательные сосуды и нерв, проходит между мочеточником и стенкой мочевого пузыря и подходит к медиаль- ному краю семенных пузырьков. Здесь же отпрепарируйте тазовую часть подвздошно-поясничной мышцы и наружные подвздошные сосуды, а также нижнюю надчревную и глубокую артерию, огибающую подвздошную кость. Ниже паховой связки отпрепарируйте глубокое кольцо бедрен- ного канала. Внутренние подвздошные сосуды начните препарировать от общей Подвздошной артерии и спускайтесь вниз до места, где внутренняя подвздошная артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Найдите начальную часть пупочной артерии. Другие ветви пока искать не пытайтесь. Заднюю часть прямой кишки отслоите от передней поверхности крестца и отогните кишку вперед. Отпрепарируйте срединную крестцовую артерию, a.sacralis mediana, отходящую вниз от бифуркации аорты, и две латеральных крестцовых артерии, аа.sacrales laterales, отходящих от внутренней подвздошной. На уровне перехода сигмовидной кишки в прямую на задней стенке прямой кишки найдите ствол верхней прямокишечной артерии. Дальнейшее препарирование органов малого таза возможно лишь после изготовления препа- рата сагиттального распила таза. Распил таза. Отслоив органы, освободите боковую стенку таза от верхнего края большой седалищной вырезки сзади до симфиза спереди и тазового дна внизу. На боковой стенке таза надо сохранить внутреннюю запирательную мышцу и запирательный сосудисто-нервный пучок. Распил тазовой кости проводится на один поперечный палец медиальнее крестцово-подвздошного сочле- нения через большое седалищное отверстие, затем запирательное отверстие и спереди, отступя на 3 см от симфиза. При удалении костной части таза рассекаются мягкие ткани ягодичной области. Ветви внутренней подвздошной артерии следует начинать препарировать после предварительной перевязки и удаления внутренней подвздошной вены, которая закрывает задний ствол внутренней подвздошной артерии. Найдите ее первую ветвь — подвздошно-поясничную артерию, a.iliolumbalis, и проследите ее до бифуркации у медиального края большой поясничной мышцы. Затем отпрепарируйте латеральную крестцовую артерию на передней поверхности крестца. Еще дистальнее найдите пересеченную при распиле таза запирательную артерию. Сзади и глубже нее лежит маленькая средняя прямокишечная артерия, a.rectalis superior, а латеральнее, окруженная крупными венами, находится большая верхняя ягодичная артерия, a.glutea superior. Она проходит между пояснично-крестцовым стволом и первым крестцовым нервом. Здесь же най- дите артерию, сопровождающую седалищный нерв, a.comitans n.ischiadici, и внутреннюю по- ловую артерию, a.pudenda interna, расположенную еще глубже. Стволы последних трех артерий также пересечены при распиле таза. В мужском тазу найдите в дистальной части переднего ствола нижнюю пузырную артерию, a.vesicalis inferior, и далее — артерию семявыносящего протока (она может отходить и от одной из пузырных артерий, или от пупочной). Притоки подчревных вен маскируют артерии и затрудняют их препарирование. Глубже висцеральных ветвей внутренней подвздошной артерии находится подчревное сплетение. Подчревное сплетение, plexus hypogastricus superior et inferior, расположено между висце- ральными ветвями внутренней подвздошной артерии и стенками таза. Предварительно хорошо изучите сплетение по рисункам в анатомическом атласе. Верхняя часть сплетения пересекает пе- реднюю поверхность левой подвздошной вены и ложится на переднюю поверхность крестца, по- крыта жировой клетчаткой. Сплетение представляет собой плоский перфорированный тяж. Инди- видуально оно значительно вариабельно. Латерально от его нижней части лежат сосуды, медиаль- но — семявыносящий проток, мочевой пузырь, семенные пузырьки. Сплетение соединено много- численными анастомотическими ветвями с крестцовой частью симпатического ствола и стволами крестцового сплетения. От него идут ветви к прямой кишке, предстательной железе, мочевому пу- зырю, матке. Препарирование их требует особой тщательности и большого терпения. Препарирование женского таза несколько отличается. На таком же сагиттальном распиле вместе с мочевым пузырем оттяните кверху матку. Препарируйте маточную артерию, a.uterina, ко- торая лежит в основании широкой маточной связки. Обратите внимание на ее взаимоотношение с мочеточником: артерия проходит спереди от него в двух сантиметрах латеральнее шейки матки. Если артерию предварительно инъецировать, то можно изучать ее конечный отдел: трубную и 109 яичниковую ветви в брыжейке маточной трубы, где она анастомозирует с ветвями яичниковой ар- терии. Препарируя артерию следует удалить сопровождающую ее крупную вену. Попытайтесь найти влагалищную ветвь (которая может быть и самостоятельной) в верхней части латеральной стороны влагалища. Чтобы изучить заднюю сторону прямой кишки, простаты и семенные пузырьки, можно использовать прием, заключающийся в резекции в виде «У» верхних четырех крестцовых позвонков. При этом можно легко отпрепарировать заднюю поверхность прямой кишки, осмотреть фиксацию к ней мышцы, поднимающей задний проход. Отведя кзади прямую кишку, отпрепарируйте расположенный спереди от нее брюшинно-промежностный апоневроз, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков. II. ПРЕПАРИРОВАНИЕ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА Тазовое дно препарируют с одной из сторон. Сначала изолируйте мочевой пузырь и лобково- предстательные (лобково-пузырные) связки. Последние пересеките у стенки мочевого пузыря. За- тем введите скальпель между латеральной стенкой пузыря и простатой и отсеките его над железой вместе с семенными пузырьками и семявыносящими протоками. Сзади отрежьте прямую кишку приблизительно на 3 см выше тазового дна. В женском тазу пересеките влагалище сразу под шей- кой матки и удалите матку, предварительно изучив крестцово-маточные связки. Стенки и дно малого таза выявляются после удаления органов и пристеночной клетчатки. Сзади находится грушевидная мышца, на которой лежат ветви крестцового сплетения. Латераль- ную и переднюю стенки таза занимает внутренняя запирательная мышца, m.obturatorius internus, по верхнему краю которой проходит запирательный нерв. Отпрепарируйте его и вход в запирательный канал. Удалите фасцию с внутренней запирательной мышцы до сухожильной дуги, сохранив ее. Дно таза образует мышца, поднимающая задний проход, m.levator ani. Удалите покры- вающие ее клетчатку и фасцию. Обратите внимание на направление волокон мышцы. Заполните прямую кишку ватой и подтяните ее кверху, при этом убедитесь, что волокна мышцы, идущие от лона и от сухожильной дуги, охватывают прямую кишку, заканчиваясь сзади от кишки сухожиль- ным швом и фиксируются к копчику. Крестцовое сплетение, plexus sacralis, отпрепарируйте на задней стенке таза. Оно четко вы- является по удалении тазовой фасции. Пояснично-крестцовый ствол опускается в таз по медиаль- ному краю большой поясничной мышцы. Он соединяется с крестцовым нервом у верхнего края грушевидной мышцы. Между этими двумя нервами проходит верхняя ягодичная артерия. II кре- стцовый нерв лежит на грушевидной мышце, III — на уровне ее нижнего края. Эти ветви, состав- ляющие крестцовое сплетение, сходятся у большого седалищного отверстия в виде треугольной пластинки, которая продолжается книзу в ствол седалищного нерва. Тонкие IV и V крестцовые нервы объединяются в копчиковое сплетение, plexus coccygeus, из которого выходят заднепро- ходно-копчиковые нервы, иннервирующие мышцы тазового дна. Отпрепарировав крестцовое сплетение, выявите грушевидную мышцу, которая начинается тремя пучками от передней поверх- ности II, III и IV крестцовых позвонков. Препарирование нижней поверхности тазового дна можно дополнить со стороны промежно- сти. Ж И В О Т Г Л А В А V ПРЕПАРИРОВАНИЕ МЫШЦ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ЖИВОТА После удаления брюшных внутренностей и заднего листка пристеночной брюшины выявля- ются мышцы задней стенки живота (рис. 33). По обеим сторонам поясничного отдела позвоночни- ка лежит в виде мощного продольного валика большая поясничная мышца, m.psoas major. На ней располагается тонкая малая поясничная мышца, m.psoas minor, которая начинается от тела XII грудного позвонка и прикрепляется к подвздошно-лонному возвышению. 110 Большая поясничная мышца начинается на переднелатеральной поверхности межпозвонко- вых дисков отдельными фиброзными пучками, которые перекидываются в виде мостиков над те- лами прилежащих позвонков. Под этими мостиками проходят поясничные сосуды. Удалите с мышцы тонкую фасцию, носящую одноименное название, которая фиксирована медиально на телах позвонков, а ниже — на пограничной линии таза. Вверху фасция соединяется с сухожильным растя- жением — медиальной дугообразной связкой, lig.arcuatum mediale, которая идет от тела II пояс- ничного позвонка к основанию поперечного отро- стка I поясничного позвонка и от которой начина- ется латеральная ножка диафрагмы. Внизу пояс- ничная фасция прикрепляется к паховой связке, формируя медиально подвздошно-гребенчатую ду- гу, ограничивающую с латеральной стороны сосу- дистую лакуну. Сохраните дугу. Латерально от большой поясничной мышцы отпрепарируйте переднюю поверхность квадрат- ной мышцы поясницы. В ее верхней части най- дите латеральную дугообразную связку, которая, перекидываясь над мышцей, укреплена с одной стороны на поперечном отростке II поясничного позвонка, а с другой стороны — на конце XII реб- ра. В нижней части области сохраните наружные и внутренние подвздошные сосуды и семявынося- щий проток. Найдите бедренно-половой нерв, ствол которого лежит на медиальной поверхности большой поясничной мышцы. Он делится на две ветви — бедренную и половую (эти нервы могут отходить обособленно от поясничного сплетения). У латерального края мышцы на уровне тазового мыса выходит латеральный кожный нерв бедра. В верхней части задней стенки живота най- дите на передней поверхности квадратной мышцы поясницы подвздошно-подчревный и подвздошно- паховый нервы. Проследите их до места проникно- вения в поперечную мышцу живота. Подвздошная мышца, m.iliacus, представля- ет собой вторую латеральную часть подвздошно- поясничной мышцы. Удалите ее фасцию, начиная от латерального края большой поясничной мышцы и паховой связки и до уровня подвздошного греб- ня. Проследите на мышце ход латерального кожно- го нерва бедра. Найдите начальную часть бедрен- ного нерва, который появляется выше паховой связки между подвздошной и большой поясничной мышцами. Поясничное сплетение, plexus lumbalis, (рис. 33) можно обнаружить после отсечения отдельных пучков большой поясничной мышцы у мест их фиксации. Отделив сверху вниз поверхностные пучки, фиксированные на межпозвоночных дис- ках, отодвиньте слой мышцы в сторону, под ним найдите более глубокие пучки, начинающиеся на телах позвонков. Отделив их, отверните снова слой мышцы, стараясь сохранить поясничные сосу- Рис. 33. Поясничное сплетение. А — нижняя полая вена. Б — правая общая подвздошная вена. В — медиальная дугообразная связка. Г — латеральная дугообразная связка. Д — передний пучок большой поясничной мышцы (пересечен и отвернут латерально). Е — глубокие пучки большой поясничной мышцы. Передние ветви поясничных спинномозговых нер- вов: а — 1-й; б — 2-й; в — 3-й; г — 4-й; д — 5-й нерв. 1. Подвздошно-подчревный нерв. 2. Подвздошно-паховыи нерв. 3. Петля между XII межреберным нервом и I поясничным. 4. Бедренно-половой нерв. 5. Латеральный кожный нерв бедра. 6. Нервы большой поясничной мышцы 7. Бедренный нерв. 8. Запирательный нерв. 9. Пояснично-крестцовый ствол. 10. Симпатический ствол. 11. Поясничные артерии и вены. 12. Восходящая поясничная вена. 13. Анастомоз между восходящей поясничной веной и правой общей подвздошной. 111 ды. Под ним увидите стволы поясничного сплетения. Они лежат на заднем слое мышцы, который фиксирован к поперечным отросткам позвонков от XII грудного до V поясничного. Поясничные артерии идут впереди нервов. Восходящая поясничная вена, отходящая от общей подвздошной, поднимаясь вверх, идет впереди V и IV поясничных нервов, впереди или позади III и всегда — по- зади II и I нервов. Изолировав поясничное сплетение, приступайте к препарированию его боковых ветвей. Сна- чала отпрепарируйте короткие ветви. Нервы квадратной мышцы поясницы берут начало от I пояс- ничного нерва; нервы большой поясничной мышцы отходят от II и III поясничных и идут вместе с сосудами. К длинным боковым ветвям относятся: подвздошно-подчревный нерв — от I пояснич- ного или XII грудного — проходит под XII ребром довольно часто в толще квадратной мышцы поясницы. Подвздошно-паховый нерв начинается от I поясничного, выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы, лежит на квадратной мышце поясницы параллельно предыду- щему — до вступления в поперечную мышцу живота. Латеральный кожный нерв бедра отходит чаще от II поясничного общим стволом, дающим начало бедренному и запирательному нервам. Бедреннополовой нерв также отделяется от II поясничного, прилежит к боковой стороне по- звоночника до IV поясничного позвонка, где обычно делится на две ветви. Часто эта бифуркация лежит высоко и нерв имеет два ствола. Конечные ветви поясничного сплетения: запирательный и бедренный нервы. На уровне бо- ковой стороны V поясничного позвонка находится запирательный нерв. Латерально от него лежит бедренный нерв, медиально-пояснично-крестцовый ствол. Проследите ход нерва до вступления в запирательный канал. Бедренный нерв выходит из-под большой поясничной мышцы в 3-х см латеральнее тела V поясничного позвонка и ложится в борозде между этой мышцей и подвздошной. При препариро- вании нерва попытайтесь найти его веточки к подвздошно-поясничной мышце и непостоянную — к бедренной артерии. Отпрепарируйте также наружную подвздошную артерию и ее ветви. Нижняя надчревная артерия отходит от медиальной стороны ствола наружной подвздош- ной, несколько отступая от паховой связки и поднимается вверх по задней поверхности передней брюшной стенки. Не доходя еще до брюшной стенки она отдает кремастерную артерию, идущую к семенному канатику. От нижней надчревной артерии отходит еще лобковая ветвь, ramus pubicus, которая идет по верхнему краю симфиза. Эта ветвь анастомозирует с запирательной артерией, ко- торую она иногда замещает. В таких случаях запирательная артерия оказывается недоразвитой. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, a.circumflexa ilium profunda, возникает на латеральной стороне наружной подвздошной и идет по линии соединения подвздошной и попе- речной фасций к передней верхней подвздошной ости. Она отдает восходящую ветвь, идущую между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Ж И В О Т Г Л А В А V I ПРЕПАРИРОВАНИЕ ДИАФРАГМЫ Препарирование диафрагмы не трудно, но требует много времени, т.к. предварительно необ- ходимо удалить все внутренности брюшной и грудной полостей. Начинать лучше с нижней по- верхности, не вскрывая грудной клетки, т.к. после вхождения в полость груди воздуха диафрагма оседает и препарирование ее затрудняется. Если имеется всего один труп, то к диафрагме можно будет приступить только после изучения органов грудной и брюшной полостей. Удаление органов брюшной полости. А) Вскрывается широко полость живота с сохране- нием реберных дуг. Б) Сначала удаляется ободочная кишка. Для этого рассекается брюшина по ходу восходящей и нисходящей кишки, пересекается брыжейка ободочной и сигмовидной кишки. При этом следует быть осторожным при отделении левого изгиба ободочной кишки, чтобы не ра- зорвать диафрагму в области диафрагмально-ободочной связки. В) Тонкая кишка удаляется вместе 112 с брыжейкой, которая пересекается по ходу ее корня у задней стенки живота. Г) Рассеките малый сальник, оттяните желудок вниз, перевяжите пищевод как можно ниже и перережьте его над лига- турой. Д) Отделите желудок сверху вниз по его задней поверхности, пересеките диафрагмально- селезеночную связку и желудочно-поджелудочные связки, перережьте начальную часть двенадца- типерстной кишки и удалите желудок с селезенкой. Е) Удалите в направлении справа налево дуо- денум и поджелудочную железу, отслаивая их по задней поверхности. Ж) Оттяните вниз печень, пересеките серповидную связку, треугольные связки и как можно ближе к печени венечную связ- ку. Перевяжите нижнюю полую вену ближе к диафрагме и пересеките ее под лигатурой. Удалите печень. 3) Затем удалите почки, пересеките аорту под диафрагмой. Препарирование диафрагмы начните с поясничной части. Предварительно удалите с поверх- ности мышцы остатки связок брюшины. Правая ножка начинается фиброзными волокнами от тел и дисков трех верхних поясничных позвонков. Левая ножка фиксирована на I и II поясничных по- звонках. Медиальные волокна обеих ножек, перекрещиваясь, окружают аортальное отверстие, а выше и спереди — пищеводное, где проходят также блуждающие нервы. Латеральнее отпрепарируйте волокна, которые составляют медиальную и латеральную дуго- образные связки. Первая идет от тела I поясничного позвонка к его поперечному отростку и пере- кидывается над большой поясничной мышцей. Вторая — огибает квадратную мышцу поясницы, соединяя поперечный отросток I поясничного позвонка и конец XII или XI ребра. От этих связок начинается латеральная ножка диафрагмы. Через щели в медиальной ножке справа проходят непарная вена и правый большой чревный нерв, слева — полунепарная вена и левый большой чревный нерв. Между медиальной и латераль- ной ножками найдите ствол симпатического нерва. |