Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Ободочная кишка. Поднимите большой сальник, а петли тонкой кишки оттяните вниз. На- тянув поперечную ободочную кишку за правый и левый изгибы, осмотрите снизу ее брыжейку, mesocolon transversum. Справа ее корень фиксирован на уровне правой почки, слева — на уровне левой. Осмотрите и ощупайте почки. Середина брыжейки пересекает нисходящую часть двена- дцатиперстной кишки. Последняя плохо определяется, т.к. располагается экстраперитонеально. Осмотрите в этом месте (на уровне второго поясничного позвонка) двенадцатиперстнотощий изгиб, flexura duodenojejunalis, где начинается брыжейка тощей кишки. Поперечная ободочная кишка вместе с брыжейкой делит брюшную полость на два этажа — верхний и нижний. Правая часть брыжейки поперечной ободочной кишки короче и правый изгиб ободочной кишки менее подвижен. Левый изгиб расположен в левом подреберье несколько выше правого, здесь брыжейка длиннее и за счет этого поперечная кишка иногда значительно опускается вниз. Далее осмотрите слепую кишку, coecum. Обратите внимание на ее отношение к брюшине и положение червеобразного отростка, его брыжейку. Затем поднимитесь по восходящей кишке, colon ascendens, до ее изгиба под печенью. Осмотрите также нисходящую кишку, colon descendens. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены мезоперитонеально и поэтому не смещаются. Затем перейдите к сигмовидной ободочной кишке, colon sigmoideum. Расправьте ее бры- жейку, корень которой начинается у гребня левой подвздошной кости, направляется вниз и меди- ально к латеральному краю большой поясничной мышцы, затем, образуя изгиб, поднимается вверх до V поясничного позвонка, снова образует изгиб и направляется вниз до I—II крестцовых по- звонков. В толще брыжейки просвечивают ее сосуды. Ход брюшины в малом тазу. В мужском малом тазу брюшина, покрывающая прямую киш- ку, переходит латерально на стенки таза, а спереди — на мочевой пузырь, образуя между органа- ми прямокишечно-пузырное углубление, excavacio rectovesicalis. Далее с мочевого пузыря брю- шина направляется на переднюю брюшную стенку, формируя здесь ямки и складки, которые изу- чаются в связи с паховым каналом. В женском тазу брюшина с прямой кишки кпереди переходит на матку, образуя, прямоки- шечно-маточное углубление, excavacio rectouterine, которое латерально ограничено маточно- крестцовыми складками. Приподнимите кверху маточные трубы и яичники, при этом натягивается широкая связка матки, lig.latum uteri. Осмотрите ее заднюю поверхность, прикрепление к ней яич- ников, яичниковые концы маточных труб. От яичника к углу матки в виде тяжа направляется соб- ственная связка яичника. У места соединения широкой связки матки со стенкой таза расположена связка, подвешивающая яичники, liq suspensorium ovarii. Оттягивая матку кзади и вверх, осмотрите пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterine, и переднюю поверхность широкой связки матки, пересекаемую круглой связкой матки, которая идет под листком брюшины в виде шнура от угла между телом матки и трубой вперед к стенке таза. Брыжейка тонкой кишки. Трудно увидеть сразу всю брыжейку тонкой кишки, mesenterium, т.к. она собрана в складки соответственно петлям тонкой кишки. Возьмите любую из петель тонкой кишки и дойдите, перебирая петли, до двенадцатиперстно-тощего изгиба, а вниз — до илео-цекального угла. Отодвинув петли тонкой кишки влево, осмотрите правую поверхность брыжейки, передвинув их вправо — левую поверхность брыжейки. У корня брыжейки поперечной ободочной кишки на уровне двенадцатиперстно-тощего изгиба образуют складку и просвечивают под пристеночной брюшиной нижние брыжеечные артерия и вена. Посмотрите на свет в брыжей- ке поперечной ободочной кишки сосудистые аркады. Затем осмотрите также сосуды брыжейки тонкой кишки. Они образуют несколько рядов сосудистых аркад, которые постепенно уменьша- ются в дистальном направлении, а на расстоянии приблизительно 40 см от илео-цекального угла исчезают. В этом же направлении постепенно увеличивается количество клетчатки, которая фор- мируется в виде жировых гребешков. Сравните их с жировыми подвесками на ободочной кишке. Сальниковая сумка, bursa omentalis. Органы брюшной полости уложены на место, большой сальник опущен и расправлен. Рассеките желудочно-ободочную связку на 2 см ниже большой кри- визны желудка, начиная от привратника и немного не доходя до левого изгиба ободочной кишки. 104 При этом рассекаются только два передние листка сальника. Желудок поднимите вверх так, чтобы была видна его задняя поверхность. При этом открывается полость сальниковой сумки. Подтяги- вая желудок кверху, можно увидеть две складки брюшины, ligg.gastropancreaticae, на- тянутые между малой кривизной и передней поверхностью поджелудочной железы. Левая складка идет к поджелудочной железе от ма- лой кривизны кардиального отдела желудка. В этой складке лежат: левая желудочная арте- рия, венечная вена желудка, лимфатические узлы. Правая складка идет к поджелудочной железе от пилорической части желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. В складке находятся общая печеночная артерия, лимфатические узлы. Между обеими складка- ми имеется отверстие, размеры которого мо- гут варьировать в широких пределах в зави- симости от ширины желудочно-поджелу- дочных связок. Последние разделяют полость сальниковой сумки на два отдела. Верхний — начальный отдел сальниковой сумки — пред- дверие, находится за малым сальником и ниж- ний, собственно полость малого сальника, рас- положен позади желудка и желудочно- ободочной связки. Препарирование ветвей чревного ствола, truncus coeliacus. Желудок отведите кверху. Рассеките задний листок брюшины на уровне складки, образованной левой желудоч- ной артерией. A. Левую желудочную артерию, a.gastrica sinistra, выделите из окружающей клетчатки в направлении к чревному стволу. Вокруг нее видны идущие к чревному стволу веточки правого блуждающего нерва. Б. Общая печеночная артерия, a.hepatica communis, также начинается от чревного ствола, она окружена нервными веточками от чревного сплетения, которые идут к печени. Препарируйте горизонтальную часть артерии до воротной вены, где она поворачивает вверх к воротам печени, а вниз отдает желудочно-двенадцатиперстную артерию, а.gastroduodenalis. Выделите ствол по- следней вниз до большой кривизны желудка: здесь она отдает правую желудочно-сальниковую артерию, a.gastroepiploica dextra, отпрепарируйте ее вдоль большой кривизны желудка до встречи с левой желудочно-сальниковой артерией в области свода желудка. Место прохождения желудочно-двенадцатиперстной артерии является правой границей саль- никовой сумки. Далее вправо четыре брюшинных листка срастаются вместе. Обратите внимание на расположенные вдоль артерии привратниковые лимфатические узлы. B. Селезеночная артерия, a.lienalis, крупная и извилистая идет по верхнему краю поджелу- дочной железы, заходя местами на заднюю поверхность органа. В конечном отделе она поднима- ется выше хвоста поджелудочной железы и достигает ворот селезенки. На уровне своей бифурка- ции она отдает левую желудочно-сальниковую артерию, a.gastroepiploica sinistra, которая идет сначала позади тела желудка, затем достигает большой кривизны и по ней следует навстречу пра- вой одноименной ветви. Вместе с артериями препарируются и вены. Правая желудочно- сальниковая вена в своем конечном отделе отступает от соответствующей артерии, следует по пе- редней поверхности поджелудочной железы и впадает в верхнюю брыжеечную вену в том месте, где она скрыта поджелудочной железой. Левая желудочно-сальниковая вена вливается в вены во- рот селезенки. Ветви желудочно-сальниковых сосудов короткие и сравнительно крупные, отходят перпен- Рис. 29. Нервы передней поверхности желудка. 1. Левый блуждающий нерв. 2. Желудочно-печеночный нерв. 3. Передний основной нерв малой кривизны (Латар- же). 4. Левая желудочная артерия. 5. Общая печеночная артерия. 6. Нервы привратника. 7. Правая желудочная артерия. 8. Правая желудочно-сальниковая артерия. 9. Желудочно-сальниковые нервы. 105 дикулярно к большой кривизне желудка. От селезеночной артерии на уровне свода желуд- ка отделяются 6—8 коротких желудочных ар- терий, аа.gastricae breves. Отпрепарируйте их в желудочно-селезеночной связке со стороны задней поверхности желудка. Селезенка, lien. Задний ее конец лежит довольно высоко и сзади достигает уровня X ребра. Нижний конец прилежит к левому из- гибу ободочной кишки, который фиксирован к диафрагме диафрагмально-ободочной связкой, lig.phrenicocolicum. Связка поддерживает сни- зу селезенку. В воротах селезенки селезеночная арте- рия делится на две ветви — верхнюю и ниж- нюю. Последние отдают ветви, проникающие в ткань органа. Селезеночная вена идет снача- ла вместе с артерией до позвоночника, затем отдаляется от нее и впадает в воротную вену. Нервы желудка (рис. 29, 30) препари- руют вместе с сосудами. Передние ветви лево- го блуждающего нерва находят на небольшом расстоянии от малой кривизны. Лучше всего начать препарирование с обнаружения у пе- редне-правой стороны пищевода левого блуж- дающего нерва, где он представляет собой плоскую с отверстиями пластинку, от которой отходят: желудочно-печеночная ветвь, дости- гающая ворот печени и 4—6 ветвей — к пе- редней поверхности желудка. Нижняя из этих ветвей достигает антрального отдела, но не доходит до привратника. Это основной нерв малой кривизны (Латарже). Все ветви идут более поверхност- но по отношению к кровеносным судам. Ветви, отходящие от правого блуждающего нерва, почти идентичны таковым левого с той лишь разницей, что одни из них идут по ходу левой желудочной артерии к чревному сплетению, ветви же к малой кривизне более короткие, но среди них имеется обычно одна длинная ветвь, со- ответствующая таковой спереди (задний основной нерв малой кривизны). Препарируя правую желудочную артерию, можно видеть по ее ходу тонкие нервные ветви, идущие к большой кривизне желудка и к сальнику. Вдоль селезеночной артерии идут нервы к воротам селезенки, отдающие по пути веточки к поджелудочной железе. Нервы к привратнику и верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки можно увидеть во время препарирования печеночно-двенадцатиперстной связки. Препарирование сол- нечного сплетения проводится после удаления органов брюшной полости. Печеночно-двенадцатиперстная связка (рис. 31). Для доступа к связке необходимо при- поднять кверху свободный край печени, при этом связка натягивается и хорошо выявляется ее сво- бодный край. Оттянув книзу двенадцатиперстную кишку, надсеките продольно брюшинный лис- ток связки и выделите общий желчный проток, вдоль которого располагаются лимфатические узелки и нервные веточки. Ретродуоденальную часть общего желчного протока спереди пересека- ет верхняя панкреато-дуоденальная артерия, a.pancreaticoduodenalis superior, (ветвь желудочно- дуоденальной артерии). Выше отпрепарируйте осторожно пузырный проток, ductus cysticus, не повредите при этом пузырную артерию, a.cystica, которая идет горизонтально к шейке желчного пузыря. Эта артерия ограничивает сверху треугольник (Кало), две другие стороны которого обра- зуют общий печеночный и пузырный протоки. Отпрепарируйте далее слева от общего желчного протока собственную печеночную артерию, a.hepatiса propria, и воротную вену, v.portae. Арте- рия идет вверх спереди и слева от вены. От артерии отходит книзу крупная ветвь — гастро- Рис. 30. Нервы задней поверхности желудка, (желудок повернут кверху, задний листок пристеночной брюши- ны рассечен спереди от чревного ствола). 1. Правый блуждающий нерв. 2. Ветвь правого блуждающего нерва к чревному сплетению. 3. Задний основной нерв малой кривизны. 4. Чревное сплетение. 5. Брюшная аорта. 6. Левая нижняя диафрагмальная артерия. 7. Селезеночная артерия. 8. Левая желудочная артерия. 9. Общая печеночная артерия. 106 дуоденальная артерия, а также небольшая правая желудочная артерия, которая по малой кривизне желудка идет влево навстречу левой желудочной артерии. Направляясь к воротам печени, собст- венная печеночная артерия делится на две ветви — правую и левую. Собственная печеночная ар- терия часто бывает аномальной — она может идти в виде двух стволов, отходить от верхней бры- жеечной. Освободите воротную вену от окру- жающей фиброзной ткани. Закончив препарирование элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, сле- дует отпрепарировать желчный пузырь и не- посредственно ворота печени: разветвления собственной печеночной артерии, ветви во- ротной вены, правый и левый печеночные протоки. Эту часть препарирования лучше провести на изолированной печени. Прежде чем приступать к выделению нижней части элементов печеночно- двенадцатиперстной связки, что требует рас- сечения головки поджелудочной железы, следует отпрепарировать брыжеечные сосу- ды. Брыжеечные сосуды. Отведите тонкую кишку влево. Верх- нюю брыжеечную артерию, a.mesenterica superior, найдите на уровне нижней горизон- тальной части двенадцатиперстной кишки. Проследите ее ход в корне брыжейки от на- чала до конца, примерно не доходя 60—90 см до илео-цекального угла. Справа от арте- рии в верхней части лежит одноименная ве- на, затем она перемещается влево от артерии. Чтобы увидеть ветви артерии, разрежьте правый верхний листок брыжейки и парие- тальную брюшину справа по пунктирной ли- нии, показанной на рис. 32. От правой сторо- ны верхней брыжеечной артерии отходят подвздошно-ободочная артерия, a.iieocolica, правая ободочная артерия, a.colica dextra, и сред- няя ободочная артерия, a.colica media. От левой стороны отходят 9—12 ветвей к тонкой кишке. Отпрепарируйте эти артерии и их аркады. Найдите переднюю и заднюю слепокишечные артерии, отходящие от подвздошно-ободочной, и артерию червеобразного отростка, a.appendicularis, рас- положенную в брыжейке отростка. Вдоль поперечной ободочной кишки найдите анастомотиче- скую дугу Риолана, которая связывает ветви верхней и нижней брыжеечных артерий. Нижняя брыжеечная артерия, a.mesenterica inferior. Отпрепарировав все сосуды тонкой кишки, последнюю отрежьте на всем протяжении от брыжейки (лигировав предварительно приво- дящий и отводящий концы) и удалите. Затем осмотрите брюшину у восходящей части двенадца- типерстной кишки и найдите верхнее и нижнее дуоденальные углубления recessus duodenalis superior et inferior. В 4—5 см выше бифуркации аорты на уровне III поясничного позвонка найдите на левой стороне аорты начало нижней брыжеечной артерии. Удалив париетальную брюшину, приступайте к препарированию ветвей нижней брыжеечной артерии: левой ободочной, a.colica sinistra, сигмовидной, a.sigmoidea, и верхней прямокишечной, a.rectalis superior. Закончив препари- рование этих ветвей и соединяющих их аркад, удалите ободочную кишку, оставив на месте пря- мую. Поджелудочная железа и воротная вена (рис. 31). Удалите между двумя лигатурами желу- док. Снимите брюшину, покрывающую поджелудочную железу. Осмотрите орган — головку, те- Рис. 31. Топография органов панкреато-дуоденальной зоны. 1. Правая доля печени. 2. Квадратная доля печени. 3. Хвостатая доля печени. 4. Пищевод. 5. Двенадцатиперстная кишка. 6. Желчный пузырь. 7. Пузырный проток. 8. Общий печеночный проток. 9. Поджелудочная железа. 10. Чревный ствол. 11. Селезеночные артерия и вена. 12. Левая желудочная артерия. 13. Общая печеночная артерия. 14. Желудочно-дуоденальная артерия. 15. Пузырная артерия. 16. Верхние брыжеечные артерия и вена. 17. Воротная вена. 18. Нижняя полая вена. 107 ло, хвост. Рассеките ткань железы и найдите выводной проток, который расположен глубоко в ткани органа. Препарируйте его до места впадения в двенадцатиперстную кишку. Здесь же найди- те и выделите конечный отдел общего желчного про- тока. Удалите поджелудочную железу. Затем отпре- парируйте место слияния верхней и нижней брыже- ечных и селезеночной вен, дающих начало воротной вене. Обратите внимание на ее отношения с артерия- ми и внепеченочными желчными путями. Позади и слева от вен отпрепарируйте место отхождения от аорты верхней брыжеечной артерии и выше — чрев- ного ствола, ветви которого уже были отпрепариро- ваны. Справа и в глубине осмотрите ствол нижней полой вены, уходящий вверх под печень. Найдите верхнюю панкреато-дуоденальную артерию (ветвь гастро-дуоденальной) и нижнюю панкреато- дуоденальную артерию (ветвь — верхней брыжеч- ной). Препарирование этой области требует много труда и кропотливости, но дает хорошее представле- ние о взаимоотношениях многих важных сосудов и окружающих их органов. Почки, надпочечники и чревное сплетение Пересеките артерии, отходящие от чревного ствола, в нескольких сантиметрах от их начала. Удалите печень, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку и селезенку, освободив та- ким образом верхний этаж брюшной полости. При удалении печени предварительно наложите ли- гатуры на нижнюю полую и печеночные вены. Отпрепарируйте нижнюю полую вену, мочеточники, яичковые (яичниковые) артерии и вены, аорту. Яичковые (яичниковые) артерии, отходят от аорты несколько ниже почечных, а вены вли- ваются справа — в нижнюю полую, а слева — в левую почечную. Освободите от фасциальной капсулы и паранефральной клетчатки почки, избегая поврежде- ния надпочечников. Отпрепарируйте почечные артерии и вены, выявите почечные ворота. Найди- те нижние надпочечные артерии, которые отходят от почечных, а также средние надпочечные, от- ходящие от брюшной аорты. Повернув почку, на ее задней стороне отпрепарируйте лоханку, мочеточники и чревные нер- вы, ветви которых касаются капсулы надпочечников и подходят к узлам чревного сплетения, рас- положенным впереди аорты между чревным стволом и почечными артериями. От чревного спле- тения идут веточки к почкам и надпочечникам. Препарирование этих нервов требует большого внимания и труда. |