Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию

• Название: Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
• Анкор: Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002.pdf
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 2.15 Mb.
• Имя файла: Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа.pdf
• Тип: Руководство; #4508
• страница: 18 из 24

Осмотр сердца на месте. Передняя поверхность сердца представлена справа передней стенкой правого желудочка (большая часть) и слева — передней стенкой левого желу- дочка. Между ними находится передняя межжелудочковая борозда с лежащей в ней передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии. Справа вверху видна небольшая часть пред- сердно-желудочковой борозды с начальной частью правой венечной артерии. Пальпацией легко определить разницу в толщине стенок правого и левого желудочков. У основания сердца видны ушки, между ними находятся покрытые жировой тканью два крупных артериальных ствола: ле- гочный ствол справа и аорта слева. Приподняв верхушку сердца, увидите его диафрагмальную по- верхность и переход на нее передней межжелудочковой борозды. Потягивая сердце влево осмот- рите у диафрагмы короткую интраперикардиальную часть нижней полой вены, а напротив нее верхнюю полую вену и две правые легочные вены. Повернув сердце вправо, обнаружите две ле-
Рис. 14. Переднее средостение. Полость перикарда вскрыта.
1.
Сердце.
2.
Перикард.
3.
Восходящая аорта.
4.
Плече-головной ствол.
5.
Левая общая сонная артерия/
6.
Левая венечная артерия.
7.
Легочный ствол.
8.
Верхняя полая вена.
9.
Правая плечеголовная вена.
10.
Левая плечеголовная вена.

92
вые легочные вены. При этом обратите внимание на самую глубокую часть полости перикарда между левыми легочными венами с одной стороны, правыми легочными венами и верхней полой веной — с другой.
Препарирование сосудов и нервов. В верхней части средостения поверхностно расположе- ны крупные вены и глубже артерии. Осторожно удалите клетчатку, окружающую плечеголовные вены, стараясь не повредить на их передней поверхности сердечные нервы. Найдите места впаде- ния нижних щитовидных вен в правую плечеголовную и внутренних грудных вен — в левую. В глубине между венозными стволами видно трахею, правую общую сонную артерию и оба блуж- дающих нерва. Выделите верхнюю полую вену, отодвинув правую легочную вену и щадя диа- фрагмальный нерв.
Пересеките между двумя лигатурами левую плечеголовную вену, ее сегменты разведите в стороны, верхнюю полую вену оттяните вправо. Найдите впереди правой подключичной артерии правый блуждающий нерв. На этом уровне он отдает правый возвратный гортанный нерв. Лате- рально от него на подключичной артерии ле- жит подключичная петля, и еще латеральнее — веточка, связывающая нижний шейный узел с диафрагмальным нервом. Перед правой общей сонной артерией изолируйте сердечные нервы.
Слева блуждающий нерв лежит медиаль- но от подключичной артерии и латерально по отношению к общей сонной. Он проходит впе- реди от дуги аорты, отдает на уровне ее нижней поверхности левый возвратный гортанный нерв и спускается латерально от артериальной связ- ки к корню легкого.
В пространстве между отпрепарирован- ными участками блуждающих нервов на уровне дуги аорты постарайтесь отпрепарировать нервные ветви, происходящие от блуждающих и левого симпатического ствола. Выделяя из клетчатки легочный ствол, его бифуркацию, артериальную связку, если работать аккуратно и с большим терпением, можно выявить перед- ние сердечные нервы. В случае, когда они слишком интимно лежат на аорте и сонных ар- териях, их можно удалить вместе с клетчаткой.
Следуя сверху вниз, на уровне шеи лежат верх- ние сердечные нервы, на уровне возвратных нервов — средние, и ниже возвратных — ниж- ние. Правые лежат на передней поверхности трахеи, левые — на аорте. Правые и левые свя- заны между собой анастомозами, преимущест- венно ретроаортально.
Закончив самый трудный этап — выделение нервов, переходите к препарированию сонных и подключичных артерий до надключичных ямок, если они не были отпрепарированы при работе на шее. Здесь обратите внимание на взаимоотношения сосудов, нервных узлов и ветвей с куполами плевры.
Препарирование передней поверхности корня легкого.
Прежде чем извлекать сердце, полезно изучить корни легких.
Корень правого легкого. Отодвиньте легкое вправо, сердце влево. В верхней части корня легкого виден конечный отдел непарной вены, которая, пройдя по правой стороне трахеи над пра- вым бронхом, впадает в верхнюю полую вену. Найдите блуждающий нерв, который идет вдоль трахеи, затем позади правого бронха, медиально от непарной вены и далее вниз и медиальнее к пищеводу. Удалите вокруг корня легкого жировую клетчатку с лимфатическими узлами. После
Рис. 15. Задняя часть переднего средостения. Сердце удалено. Пересечены магистральные сосуды на уровне перикарда.
1.
Аорта.
2.
Левая общая сонная артерия.
3.
Легочный ствол.
4.
Легочные вены.
5.
Нижняя полая вена
6.
Непарная вена.
7.
Полость перикарда.
8.
Трахея.
9.
Правый диафрагмальный нерв.
10.
Диафрагма.

93
этого легко найти правую легочную артерию, кото- рая, выйдя из-за восходящей аорты и верхней полой вены, впадает в ворота легкого. Ниже и спереди от артерии найдите правую верхнюю легочную вену, ниже которой и сзади располагается правая нижняя легочная вена. Ее увидеть труднее. Нижняя поверх- ность правого бронха не видна, т.к. прикрыта сосу- дами.
Корень левого легкого. Отодвиньте левое лег- кое влево, сердце — вправо. Ощупайте левую сторо- ну трахеи. Найдите левый блуждающий нерв, кото- рый подходит к задней поверхности левого бронха латерально от артериальной связки. Удалите клет- чатку и лимфатические узлы вокруг корня легкого.
Выделите левую легочную артерию. Она лежит под легочными венами и спереди от бронха. Сравните расположение элементов корня легкого справа и сле- ва.
Извлечение сердца. Наложите прочные лига- туры на нижнюю полую вену у ее входа в грудную полость, на верхнюю полую и легочные вены как можно дальше от сердца, но в пределах полости пе- рикарда, а также на легочный ствол и аорту на рас- стоянии 3 см от их начала. Захватите сердце рукой и пересеките сосуды над лигатурами. Осушите пери- кардиальную полость от крови и сгустков (рис. 15).
Исследование сердца. Сначала сориентируй- тесь в отверстиях артерий и вен сердца. С помощью пинцета и струи воды освободите его полости от сгуст- ков крови. Через артериальные отверстия видны полу- лунные клапаны.
Венечные артерии. Отделите от аорты легочной ствол и отогните его кпереди. Здесь в жировой ткани видна левая венечная артерия, a.coronaria sinistra, имеющая длину 0,5—1,0 см. Выделяя ее из жировой клетчатки, найдите место деления. Переднюю межже- лудочковую ветвь, ramus interventricularis, проследите насколько возможно по передней межжелудочковой бо- розде до перехода ее в заднюю межжелудочковую бо- розду. Иногда от места бифуркации отходит крупная диагональная ветвь, которая пересекает переднюю стенку левого желудочка до его левого края. В пред- сердно-желудочковой борозде отпрепарируйте огибаю- щую ветвь, ramus circumflexus. С правой стороны аорты выделите из жировой клетчатки правую венечную арте- рию, а.согоnaria dextra, и отпрепарируйте ее ствол в предсердно-желудочковой борозде до перехода его в заднюю меж желудочковую борозду.
В передней межжелудочковой борозде найдите большую вену сердца, v.cordis magna, которая идет от передней поверхности верхушки сердца до предсердно- желудочковой борозды, где, огибая левый край сердца, на его задней поверхности переходит в венечный синус, sinus coronarius. Вскройте синус продольно и увидите, что он открывается в правое предсердие. На месте впа-
Рис. 16. Вскрытие правого предсердия. Верти- кальный разрез соединяет верхнюю и нижнюю полую вены. Косым разрезом вскрывается по- лость правого предсердия.
1.
Аорта.
2.
Легочный ствол.
3.
Верхняя полая вена.
4.
Нижняя полая вена.
5.
Правые легочные вены
Рис. 17. Вскрытие левого предсердия. Задняя поверхность сердца. Вертикальные разрезы соединяют правые и левые легочные вены.
Правый и левый разрезы соединяются попе- речным.
1.
Аорта.
2.
Легочный ствол.
3.
Верхняя полая вена.
4.
Нижняя полая вена.
5.
Левое предсердие.
6.
Правые легочные вены.
7.
Левые легочные вены.

94
дения венечной пазухи имеется складка эндокарда, прикрывающая отверстие синуса (Тебезиев клапан). Венечные артерии и их ветви лучше препарировать после предварительной инъекции за- стывающей массой.
Вскрытие сердца начните с правого предсердия.
Введите одну браншу длинных ножниц через отверстие верхней полой вены до отверстия нижней полой вены и разрежьте между ними стенку предсердия (рис. 16, пунктирная линия). Вторым разрезом рассеките стенку от середины первого разреза до верхушки правого уш- ка.
Для вскрытия левого предсердия разрежьте нож- ницами промежутки между правыми и левыми легоч- ными венами и соедините получившиеся два отверстия друг с другом (рис. 17).
Далее введите тупую браншу висцеральных нож- ниц в отверстие легочного ствола до верхушки сердца и разрежьте стенку правого желудочка (рис. 18). Просле- дите, чтобы разрез шел влево от передней полулунной заслонки клапана легочного ствола и впереди от перед- ней сосочковой мышцы, чтобы ее не повредить. От конца этого разреза сделайте второй — до верхней час- ти правого края сердца (рис. 19). Далее введите ножни- цы в аортальное отверстие между правой и левой створками клапана аорты и разрежьте переднюю стенку левого желудочка вдоль межжелудочковой перегородки до верхушки сердца и продолжите разрез по левому краю сердца вверх на 3—4 см (рис. 20).
Изучение полостей сердца. Сделанные разрезы стенок сердца позволяют хорошо осмотреть его изнут- ри. На межпредсердной перегородке видна овальная ямка с утолщенным вокруг краем. Осмотрите заслонку нижней полой вены, идущую от нижнего края ее отвер- стия к медиальной стенке предсердия, и заслонку ве- нечного синуса. Внимательно исследуйте правое пред- сердно-желудочковое отверстие с трехстворчатым кла- паном: передняя створка наиболее широкая, задняя — средняя по размеру и перегородочная — наименьшая.
Во вскрытом правом желудочке осмотрите конус с тре- мя заслонками клапана легочного ствола, valva trunci pulmonalis.
Обратите внимание, что предсердно- желудочковое отверстие лежит глубже легочного устья и отделено от него выступом. Ниже видна наиболее крупная передняя сосочковая мышца, m.papillaris anterior, от которой отходит около десятка сухожиль- ных нитей, прикрепляющихся к наружной части перед- ней и задней створок трехстворчатого клапана. Перере- зав переднюю сосочковую мышцу, увидим задние — в количестве двух или трех. Их сухожильные нити под- ходят к задней и перегородочной створкам.
В полости левого предсердия видна межпред- сердная перегородка, тонкая, средняя часть которой со- ответствует овальной ямке. Нижняя часть предсердия представляет собой левое предсердно-желудочковое отверстие. В начальной части аорты видны створки
Рис. 18. Вскрытие правого желудочка по ли- нии от легочного ствола до верхушки сердца.
Пунктирнлиния соответствует межжелудоч- ковой перегородке.
1.
Аорта.
2.
Легочный ствол.
3.
Правое предсердие.
4.
Верхняя полая вена.
5.
Нижняя полая вена.
6.
Правый желудочек.
7.
Левый желудочек.
Рис. 19. Продольный разрез правого желудоч- ка. Второй разрез проводится но правому краю сердца.
1.
Аорта.
2.
Устье легочного ствола.
3.
Трехстворчатый клапан.
4.
Верхняя полая вена.
5.
Левый желудочек.

95
клапана аорты, valva aortae, и устья коронарных артерий. Затем осмотрите левый предсердно- желудочковый клапан, valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis). Его передняя створка рас- положена у межжелудочковой перегородки и аортального устья, задняя — у наружной стенки желудочка (рис. 21).
Створкам клапана соответствуют сосочковые мышцы — передняя более объемная и задняя, которую лучше можно рассмотреть после пересечения передней. Их сухожильные нити идут к створкам клапана.
Извлечение легких. Прежде надо удалить перикард, оставшиеся лимфатические узлы и закончить препариро- вание корней легких. При этом можно найти и выделить бронхиальные артерии. Заканчивая препарирование перед- него средостения, отпрепарируйте переднюю поверхность пищевода. Старайтесь при этом сохранить блуждающие нервы.
Корень правого легкого пересеките латерально от не- парной вены, лежащей на правом бронхе, левого — лате- рально от дуги аорты. Извлеченные легкие изучайте на препаровочном столе. Найдите борозды и доли легкого.
Уточните взаимное расположение элементов корня легкого с каждой стороны. Можно отпрепарировать зональные и сегментарные бронхи в ткани легкого. Инъекция сосудов и бронхов застывающей массой значительно облегчает пре- парирование.
IV. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
Препарирование органов заднего средостения воз- можно тремя путями: а) сзади при удалении задней стенки грудной клетки на уровне от I до XII грудных позвонков и между углами ребер; б) спереди после удаления сердца с перикардом и легких; в) то же спереди, но при сохранении легких на месте, т.е. вывихивая и отводя в сторону то одно, то другое легкое. Последний путь можно рекомендовать, когда нужно изучить плевральные синусы и отношения органов к задней поверхности легких. Этот прием можно использо- вать предварительно, а затем уже, удалив легкие, с большей широтой действия препарировать заднее средостение.
Пищевод и блуждающие нервы. Освободите пищевод сверху вниз от рыхлой клетчатки, стараясь не повреждать мышечный слой, который легко раз- волокняется, и блуждающие нервы, интимно при- лежащие к пищеводу. Уясните отношение пищевода справа с непарной веной, слева — с дугой аорты на уровне IV грудного позвонка, спереди — с бифур- кацией трахеи, сзади — с грудным протоком. Пре- парирование блуждающих нервов нетрудно. Левый постепенно переходит на переднюю стенку пище- вода, правый — на заднюю. Постарайтесь сохра- нить анастомотические ветви блуждающих нервов между собой и ветви к пищеводу.
Непарная вена, v.azigos, на фиксированных трупах всегда заполнена кровью. Найдите ее на правой стороне позвоночного столба в нижней час- ти средостения, где она появляется между медиаль-
Рис. 20. Вскрытие левого желудочка.
Продольный разрез проводится через аор- ту до верхушки сердца. Второй разрез — по левому краю сердца.
1.
Аорта.
2.
Легочный ствол.
3.
Правое предсердие.
4.
Левое предсердие.
5.
Верхняя полая вена.
6.
Полость правого желудочка.
7.
Левый желудочек.
Рис. 21. Полость левого желудочка.
1.
Легочный ствол.
2.
Двустворчатый клапан.
3.
Аортальное отверстие.
4.
Левый желудочек.

96
ной и промежуточной ножками диафрагмы справа от грудной аорты, позади пищевода, идет вверх, огибая на уровне IV—V грудных позвонков правый бронх, и впадает в верхнюю полую ве- ну. В непарную вену впадают восходящая поясничная вена, полунепарная вена, девять правых межреберных вен, вены пищевода, бронхиальные вены, медиастинальные вены. Обратите внима- ние, что слева от непарной вены идет грудной проток.
Вместе с непарной веной отпрепарируйте с левой стороны позвоночника полунепарную вену v.hemiazigos, которая на уровне от VII до X грудных позвонков впадает в не- парную, а также — добавочную полунепарную вену, ко- торая идет сверху слева вдоль позвоночника и вливается в непарную. Эти вены расположены позади аорты.
Грудной проток, в нижней части располагается ме- жду непарной веной и грудной аортой. Далее кверху он смещается влево и, пересекая позади дугу аорты, прохо- дит по левой стороне пищевода, между ним и покрываю- щей его средостенной частью плевры. Выше дуги аорты грудной проток лежит позади левой общей сонной арте- рии, а несколько выше — позади левой подключичной артерии. Здесь он дугообразно изгибается, переходя в шейную часть. Поперечник грудного протока варьирует в пределах 2—4 мм. На его пути имеются лимфатические узлы, которые иногда его скрывают. Препарировать его надо очень осторожно, т.к. его стенка легко рвется. Про- следите грудной проток до впадения его в венозный угол
Пирогова.
Грудная аорта, aorta thoracica (рис. 22), препариру- ется легко. Нужно лишь быть внимательным при выделе- нии межреберных и бронхиальных артерий. Последние идут чаще впереди пищевода, а правые межреберные проходят позади него и непарной вены. Не оголяйте слишком аорту, чтобы сохранить веточки чревных нер- вов, которые идут к ее задней поверхности.
Верхняя поверхность диафрагмы. Прежде всего убедитесь, что правый купол диафрагмы выше левого.
Исследуйте реберно-диафрагмальные синусы с помощью пальца и желобоватого зонда. Обратите внимание, что правый синус глубже левого. Спереди синус находится на уровне хряща VII ребра, затем опускается к концу IX реб- ра, пересекает X ребро по средней подмышечной линии и далее идет к телу XII грудного позвонка.
Очистите осторожно от плевры центр диафрагмы так, чтобы выявить нижнюю полую вену.
Натягивая диафрагмальные нервы, отпрепарируйте их ветви как можно глубже в толще диафраг- мы. Одна из его ветвей, перфорируя диафрагму, проникает к узлам солнечного сплетения. Правая обычно идет через отверстие нижней полой вены.
Симпатический ствол, truncus sympaticus, четко виден, если хорошо удалена париетальная плевра, и препарировать его не трудно. Он проходит через всю грудную полость по бокам от по- звоночника соответственно передней поверхности реберно-позвоночных суставов. Препарируя ствол, найдите соединительные ветви к межреберным нервам, которые идут в количестве 1—2 от верхней или средней части каждого ганглия в латеральном направлении.
Большой чревный нерв, n.splanchnicus major, начинается от V—IX узлов грудной части симпатического ствола, идет косо вниз и медиально, примыкая к телам нижних грудных позвон- ков. На своем пути он отдает веточки к задней поверхности аорты и к непарной (полунепарной) вене.
Малый чревный нерв, n.splanchnicus minor, отделяется тонкими пучками волокон от X, XI и иногда XII узлов симпатического ствола. После слияния этих пучков ствол нерва находится в особом отверстии диафрагмы рядом и латерально от большого чревного нерва.
Рис. 22. Заднее средостение.
1.
Легочный ствол.
2.
Восходящая аорта.
3.
Грудная аорта.
4.
Плечеголовной ствол.
5.
Левая общая сонная артерия.
6.
Левая подключичная артерия.
7.
Непарная вена.
8.
Трахея.
9.
Пищевод.
10.
Левый блуждающий нерв.
11.
Правый блуждающий нерв.
12.
Левый возвратный гортанный нерв.
13.
Правый возвратный гортанный нерв.

97
Со стороны грудной полости препарируются также межреберные промежутки. Для этого удаляется внутригрудная фасция и прилежащая к позвоночнику часть внутренней межреберной мышцы. При этом выявляется межреберный сосудисто-нервный пучок. Межреберная артерия на- ходится сначала на уровне середины межреберного промежутка, затем направляется косо вверх, достигая нижнего края ребра и уходит в щель, между внутренней и наружной межреберными мышцами. Увидеть дальнейший ход межреберного сосудисто-нервного пучка можно, отсекая по- степенно внутреннюю косую мышцу от верхнего и нижнего краев ребер и продвигаясь вперед. Та- ким образом, можно увидеть расположение межреберного сосудисто-нервного пучка на всем про- тяжении межреберья.