Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Препарирование поверхностных образований Начните с рассечения удерживателя сгибателей на середине расстояния между бугром пя- точной кости и передним краем медиальной лодыжки (пунктирная линия, табл. XIV). Затем уда- лите фасцию с мышцы, отводящей большой палец. Далее рассеките поперечным разрезом сред- нюю часть подошвенного апоневроза приблизительно на 2 см проксимальнее головок плюсневых костей (пунктирная линия, табл. XIV). При этом обратите внимание, что проксимальная часть апоневроза сращена с подлежащим коротким сгибателем пальцев. Дистальную часть апоневроза, отделяя скальпелем от фасциальных межмышечных перегородок, отверните в сторону пальцев. При этом будьте осторожны, чтобы не повредить лежащие глубже сосуды и нервы. Далее отпрепарируйте, прикрепляющееся на медиальной сесамовидной кости, I плюсневой кости и основной фаланге большого пальца, сухожилие короткого сгибателя большого пальца. Выделите скальпелем место начала мышцы на пяточной кости и с помощью долота и молотка от- делите медиальную часть бугра пяточной кости вместе с начальной частью мышцы. Отвернув мышцу, вскроете пяточный канал и увидите подошвенные сосудисто-нервные пучки (табл. XV). Отводя сильнее мышцу найдите отходящую от медиального подошвенного нерва веточку к мыш- це, отводящей большой палец. Препарируя латеральную поверхность этой, мышцы одновременно выделяйте медиальный сосудисто-нервный пучок подошвы. Перейдите затем к короткому сгибателю пальцев — m.flexor digitorum brevis. Отпрепарируй- те четыре его сухожилия, которые, расщепляясь, пропускают сухожилия длинного сгибателя пальцев, и прикрепляются на вторых фалангах пальцев. Найдите на глубокой поверхности про- ксимального отдела мышцы веточку, идущую от медиального подошвенного нерва. Затем осто- рожно отпрепарируйте латеральный край мышцы, отделяя его от латеральной межмышечной пе- регородки. Пересеките и отверните в сторону пальцев сухожилия мышцы, а мышечное брюшко вместе с проксимальной частью апоневроза — в сторону пятки. При этом увидите сосудисто- нервные пучки, лежащие на квадратной мышце подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Препарирование подапоневротических образований Начните с выделения сосудисто-нервного пучка в лодыжковом канале. Здесь он лежит меж- 59 ду сухожилиями длинного сгибателя пальцев спереди и длинного сгибателя большого пальца сза- ди. Последнее, постепенно приближаясь к первому, перекрещивает его на подошве. В пяточном канале большеберцовый нерв и задняя большеберцовая артерия делятся на медиальные и лате- ральные подошвенные ветви. Бифуркация артерии лежит более поверхностно по отношению к нервам. N.plantaris lateralis проходит под соответствующей артерией и вместе с ней пересекает косо подошву, располагаясь на квадратной мышце подошвы. У латерального края этой мышцы нерв отдает свою глубокую ветвь, которую отпрепарируете несколько позже. Из поверхностных ветвей наиболее проксимально ответвляется нерв к короткой мышце, отводящей мизинец. Другие ветви латерального подошвенного нерва вариабельны. От них идут кожные ветви к боковым сторонам мизинца и к наружной стороне IV пальца. A.plantaris lateralis препарируется вместе с соответствующим нервом. Без предварительной инъекции практически невозможно отпрепарировать все ее веточки. Можно лишь выделить ее ствол и латеральную подошвенную ветвь мизинца. Артерия уходит вглубь вместе с такой же вет- вью нерва. Они будут отпрепарированы позже. N.plantaris medialis препарируется от начала до конца. Ветви к мышце, отводящей большой палец и его короткому сгибателю уже отпрепарированы. Ствол нерва идет параллельно медиаль- ному краю стопы. Миновав сухожилия длинного сгибателя пальцев, он достигает уровня V плюс- невой кости и затем отдает большинство своих ветвей. Первым с медиальной стороны идет пер- вый общий пальцевой нерв, который дает веточки к первой червеобразной мышце и делится на латеральную ветвь большого пальца и медиальную ветвь II пальца. Второй общий пальцевой нерв лежит во втором промежутке между плюсневыми костями и отдает веточки второй червеобразной мышце и заканчивается собствен1ыми пальцевыми нервами II и III пальцев. Нерв анастомозирует с латеральным подошвенным и отдает латеральную ветвь III пальца и медиальную — IV пальца. Все эти нервные веточки лежат на сухожилиях длинного сгибателя пальцев стопы. A.plantaris medialis препарируется вместе с соответствующим нервом. Она часто имеет ма- лый калибр, расположена медиально от нерва, идет в направлении к большому пальцу и делится на поверхностную ветвь к мышце, отводящей большой палец, и глубокую, которая соединяется с латеральной подошвенной артерией. Срединное ложе подошвы содержит сухожилия длинного сгибателя пальцев с квадратной мышцей подошвы. Сухожилие длинного сгибателя пальцев в проксимальной части подошвы ле- жит поверхностно по отношению длинного сгибателя большого пальца, пересекает его и направ- ляется латерально (табл. XV). Отпрепарируйте четыре его сухожилия, которые прикрепляются к конечным фалангам пальцев, а также начинающиеся от сухожилий четыре червеобразные мышцы. Отпрепарируйте также квадратную мышцу подошвы, на которой лежат сосуды и нервы. Эта мышца начинается двумя головками от пяточной кости и прикрепляется к латеральному краю су- хожилия длинного сгибателя пальцев. Препарирование глубоких образований подошвы Чтобы увидеть глубокие образования подошвы (табл. XVI), пересеките сухожилия длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца в пяточном канале, затем перережьте квадратную мышцу подошвы на расстоянии приблизительно 2 см от пяточной кости. Затем отве- дите дистально сухожилие длинного сгибателя большого пальца и более осторожно — сухожилие длинного сгибателя пальцев. Постарайтесь не порвать при этом нервные веточки к червеобразным мышцам, из которых две латеральные идут от латерального подошвенного нерва, а две медиаль- ные — от медиального. Далее отпрепарируйте lig.plantare longum, которую пересекает в косом направлении сухожи- лие длинной малоберцовой мышцы. Вместе со связкой отпрепарируйте сухожилие задней боль- шеберцовой мышцы и место ее прикрепления на ладьевидной кости. Отогнув в сторону мышцу, отводящую большой палец, увидим под ней короткий сгибатель большого пальца, начинающийся на медиальной клиновидной кости и идущий к сесамовидным костям первого плюснефалангового сустава и основанию проксимальной фаланги большого пальца. Мышца разделяется на две голов- ки, между которыми проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Попытайтесь найти нерв мышцы, происходящий из медиального подошвенного нерва I пальца. M.adductor hallucis состоит из двух головок: косой и поперечной. Косая головка начинается 60 от кубовидной кости, латеральной клиновидной и оснований трех средних плюсневых костей. По латеральному краю этой мышцы идет глубокая ветвь латерального подошвенного нерва, о которой надо помнить, чтобы ее не повредить. Поперечная головка более нежная, получает начало от сус- тавных сумок II—V плюснефаланговых суставов, идет в поперечном направлении и вместе с ко- сой головкой прикрепляется на латеральной сесамовидной кости и на основании первой фаланги большого пальца. Далее закончите препарирование глубокой ветви латерального нерва подошвы и подошвен- ной артериальной дуги. От глубокой ветви нерва отходят тонкие веточки к двум латеральным чер- веобразным мышцам, трем межкостным подошвенным и четырем межкостным тыльным мышцам, а также более крупные — к косой и поперечной головкам мышцы, приводящей большой палец стопы. Для выявления окончаний глубокой ветви необходимо рассечь косую головку мышцы, приводящей большой палец. Вместе с нервом отпрепарируйте подошвенную артериальную дугу, которая лежит несколько дистальнее и глубже нерва и отдает тонкие подошвенные плюсневые ветви. Затем перейдите к мышцам латерального ложа подошвы. М.adductor digiti minimi лежит у ла- терального края стопы, отделена от короткого сгибателя пальцев фасциальной перегородкой. Уда- лив ее, найдите место начала мышцы на нижней поверхности пяточной кости и изолируйте мышцу до прикрепления на основании первой фаланги мизинца. Отсеките место фиксации мышцы на бугристости V плюсневой кости, чтобы мышцу можно было отвести латерально. М.flexor digiti minimi et m.opponens digiti minimi отпрепарируйте от их совместного начала на бугристости V плюсневой кости и до основания проксимальной фаланги мизинца. Последним отпрепарируйте сухожилие длинной малоберцовой мышцы от уровня кубовидной кости и до медиальной клино- видной и I плюсневой. Чтобы увидеть его, надо предварительно отсечь короткий сгибатель боль- шого пальца и косую головку мышцы, приводящей большой палец. Ш Е Я И Г О Л О В А Г Л А В А I ПРЕПАРИРОВАНИЕ ШЕИ Общие замечания. Область шеи делится условной фронтальной плоскостью, проходящей че- рез передние края трапециевидной мышцы, на два отдела: передний и задний. Задний отдел (заты- лок) препарируется вместе с областью спины. Для препарирования передней области шеи труп кладется на спину, под его плечи подклады- вается валик, голова поворачивается в противоположную препарированию сторону. Верхнюю ко- нечность на стороне препарирования следует опустить, чтобы она свешивалась за край секционно- го стола. При таком положении ключица опускается и область шеи несколько «удлиняется». Сту- дент располагается на табурете со стороны препарирования. Инструменты можно положить на салфетке на грудь трупа или рядом с его головой на столе. Можно препарировать только одну сто- рону шеи, однако, предпочтительнее отработать всю шею, чтобы иметь представление о располо- жении непарных органов и об асимметрии правой и левой сторон. Чтобы избежать повторений, мы будем описывать препарирование одной стороны. I. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ШЕИ Линии разрезов (табл. I). Внешними ориентирами для разрезов служат подбородок, сосцевидный отросток, наружный затылочный бугор, яремная вырезка, рукоятка грудины, ключица и акромион. Проводится три кожных разреза. 1. Первый разрез — срединный от подбородка до яремной вырезки (линия А — Б) 2. Второй разрез — от нижнего конца предыдущего до акромиона проводится вдоль клю- чицы несколько ниже ее передней поверхности (линия Б — В). 3. Третий разрез проводится от верхнего конца срединного по краю нижней челюсти на 1 61 см выше него и от угла челюсти к основанию сосцевидного отростка и далее к наружному заты- лочному бугру (линия А — Г). Препарирование кожных лоскутов (табл. I, II) Препарируется один кожный лоскут, ограниченный указанными линиями. При отделении кожи надо стараться не повредить подкожную мышцу шеи, кожные ветви шейного сплетения, пе- реднюю и наружную яремные вены. Препарирование начинают с угла А в направлении сверху вниз и латерально до переднего края трапециевидной мышцы. Кожу следует отделять очень осто- рожно, т.к. она тонкая и к ней близко прилежит подкожная мышца шеи, особенно у худых субъек- тов. По мере отделения лоскута выявляются контуры грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, надключичная ямка, волокна подкожной мышцы шеи, веточки кожных нервов и поверхностные вены. Препарирование подкожной мышцы шеи и поверхностных сосудов и нервов (табл. II). Начните с удаления подкожной жировой клетчатки с поверхности мышцы, изолируя при этом ее передний и задний края. Верхние пучки мышцы прикрепляются к фасции по краю нижней челю- сти, а нижние — уходят за пределы нижнего кожного разреза в область груди (до уровня I—II ребра). Удаляя клетчатку в подподбородочной области, выявите начало передней яремной вены и, лежащие на подкожной мышце шеи тонкие веточки кожного нерва шеи. Затем пересеките мышцу поперечно в направлении спереди назад по частям. Последовательно приподнимайте разрезанные части мышцы, чтобы видеть подлежащие сосуды и нервы и не повредить их при дальнейшем пе- ресечении мышцы. Лоскуты мышцы отверните кверху и книзу. Поднимая верхний лоскут мышцы, найдите подходящую к нему шейную ветвь лицевого нерва, расположенную немного ниже угла челюсти. Отворачивая нижний лоскут мышцы, проследите за надключичными нервами, которые перфорируют мышцу и выходят под кожу сразу над ключицей. В клетчатке под мышцей лежат две крупные поверхностные вены — передняя и наружная яремные и кожные ветви шейного сплете- ния. Передняя яремная вена, v.jugularis anterior, возникает из мелких притоков под подбородком, спускается вниз вблизи срединной линии шеи и уходит под поверхностный листок собственной фасции в 2—3 см над грудиной (табл. II). Наружная яремная вена, v.jugularis externa, выходит позади угла нижней челюсти из области позадичелюстной ямки. Препарируйте ее сверху вниз, освобождая от фасции, в толще которой она лежит; на расстоянии 3—4 см выше ключицы она уходит вглубь. Кожные ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудинно-ключично- сосцевидной мышцы на уровне середины ее длины. Они довольно тонкие и нежные, поэтому вы- делять их надо осторожно, особенно в местах, где клетчатка, их окружающая, уплотняется, в част- ности, в области сосцевидного отростка и околоушной слюнной железы. Поперечный нерв шеи, n.transversus colli, располагается в над- и подподъязычной областях. Конечные его разветвления уже были выявлены во время препарирования подкожной мышцы шеи. Следуя по ним кзади выделите основную ветвь нерва, выходящую изпод фасции у заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Постарайтесь найти анастомоз нерва с шейной ветвью лицевого нерва, лежащей ниже угла челюсти. Большой ушной нерв, n.auricularis magnus, выходит над предыдущим и рас: полагается кзади от наружной яремной вены в восходящем направлении; распространяется до мочки уха и сосце- видного отростка. Малый затылочный нерв, n.occipitalis minor, идет вверх по заднему краю грудинно- ключично-сосцевидной мышцы под ее фасцией и достигает латеральной части затылочной облас- ти. Надключичные нервы, nn.supraclaviculars mediates, intermedii et laterales, идут в нисходящем направлении, распространяясь от грудины до акромиона. II. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ГРУДИННО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНОЙ ОБЛАСТИ И МЕДИ- АЛЬНОГО СОСУДИСТОНЕРВНОГО ПУЧКА ШЕИ Чтобы подойти к медиальному сосудисто-нервному пучку шеи, необходимо вскрыть поверх- ностный листок собственной фасции шеи (2-я фасция по В.Н. Шевкуненко), пересечь и отвернуть 62 грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Поверхностный листок собственной фасции шеи, lamina superficialis fasciae colli propriae, по- крывает мышцы шеи от края нижней челюсти до передней поверхности ключицы, образует фас- циальные влагалища для грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и для под- нижнечелюстной слюнной железы. Освободите конечные веточки поперечного нерва шеи и отве- дите их назад за грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Затем разрежьте фасциальный листок вдоль всего переднего края этой мышцы и отпрепарируйте его до переднего края трапециевидной мышцы, щадя при этом нервы. Несколько ниже тела подъязычной мышцы рассеките фасцию го- ризонтальным разрезом от переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до средней линии. Образовавшийся лоскут фасции отверните медиально. Пересеките притоки наружной яремной вены и ее ствол отверните латерально. Затем отпрепарируйте грудинно-ключично- сосцевидную мышцу и места ее прикрепления вверху и внизу и пересеките ее на 3 поперечных пальца выше ключицы (пунктирная линия, табл. II). Нижнюю часть мышцы отогните книзу, а верхнюю — кверху. Оттягивайте верхнюю часть мышцы с большой осторожностью, щадя распо- ложенные под ней проксимальные части кожных ветвей шейного сплетения, которые идут изнут- ри в латеральном направлении. Чтобы их не повредить, скальпель следует держать перпендику- лярно мышечным волокнам. Надо также сохранить наружную ветвь добавочного нерва, которая идет вниз и латерально к мышце и постоянно анастомозирует с шейным сплетением на уровне верхней трети мышцы или ниже. Сосуды грудинно-ключично-сосцевидной мышцы происходят из надлопаточной артерии и поперечной артерии шеи в нижней трети, из наружной сонной — в сере- дине и из верхней щитовидной и затылочной — в верхней трети. Наружную ветвь добавочного нерва проследите до его вступления в трапециевидную мышцу. Закончив препарирование грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, обратите внимание, что глубжележащие ткани пересекает в косом направлении тонкая лопаточно-подъязычная мышца. Книзу и медиально от нее располагается глубокий листок собственной фасции шеи (3-я фасция по В.Н. Шевкуненко). Кверху и латерально от мышцы лежит слой жировой клетчатки (с лимфатиче- скими узлами), скрывающий верхнюю часть медиального сосудисто-нервного пучка шеи. Присту- пайте к удалению этой клетчатки, что позволит полностью отпрепарировать ветви шейного спле- тения. Внутренняя яремная вена, v.jugularis interna, хорошо видна, т.к. она обычно заполнена кро- вью. Препарируйте ее сверху вниз до перекреста с лопаточно-подъязычной мышцей. Выделите вену из фасциального футляра, образованного париетальным листком внутришейной фасции (4-я фасция по В.Н. Шевкуненко). При этом сохраните шейную петлю, ansa cervicalis, которая лежит медиально и кпереди от венозного ствола. Она соединяет шейное сплетение с дугой подъязычного нерва. Препарирование вены и шейной петли проводится одновременно. Веточки, отходящие от петли, направляются к мышцам, лежащим ниже подъязычной кости. III. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОДПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ. Препарирование мышц, лежащих ниже подъязычной кости (табл. III, IV) начинайте с удале- ния окружающей их фасции — глубокого листка собственной фасции шеи, lamina profunda fasciae colli propriae. Сначала отпрепарируйте в направлении снизу вверх m.omohyoideus и m.sternohyideus. Затем пересеките первую мышцу на уровне её сухожилия, вторую — на границе средней и нижней трети и осторожно отгибая мышцы в стороны, найдите подходящие к их внут- ренней поверхности нервные веточки от шейной петли. Первая мышца получает по одной к каж- дому брюшку, вторая — три. Глубже этих мышц расположены еще две маленькие мышцы: m.sternothyreoideus и m.sternohyoideus. Также удалите их фасцию и найдите тонкие нервные ве- точки, идущие к ним. Грудино-щитовидную мышцу отсеките на уровне грудины. Далее продолжите препарирование медиального сосудисто-нервного пучка шеи. Внутренняя яремная вена на данном этапе может быть отпрепарирована только от уровня угла нижней челю- сти. Выделите наиболее крупные её притоки: лицевую, занижнечелюстную и верхнюю щитовид- ную вены, впадающие на уровне подъязычной кости. В нижнем отделе внутренней яремной вены выделите впадающие в венозный угол Пирогова следующие притоки: наружную и переднюю яремные вены, позвоночную вену, правый лимфатический проток (справа) и грудной проток (сле- ва). 63 Если во время препарирования будет повреждена какая-либо вена, то перевяжите её двумя тонкими лигатурами выше и ниже места повреждения и пересеките. Общая сонная артерия, a.carotis communis, препарируется путем выделения её из фасциаль- ного влагалища. При этом для удобства отведите латерально внутреннюю яремную вену и меди- ально — гортань. Сзади между артерией и веной найдите толстый ствол блуждающего нерва и идущие от него кпереди от сосудов верхние сердечные нервы. Продвигаясь снизу вверх, медленно и осторожно выделяя прилежащие к стенке артерии нервные веточки, подойдите к бифуркации общей сонной артерии, которая скрыта под лицевой и верхней щитовидной венами. Удаляя фас- циальный футляр артерии, найдите с латеральной стороны вне футляра верхние сердечные симпа- тические нервы. Сердечные ветви как от вагуса, так и от симпатического ствола тонкие и нежные, поэтому обращайтесь с ними осторожно. Выше бифуркации общей сонной артерии найдите нижний край заднего брюшка двубрюш- ной мышцы и, освободив его от клетчатки, увидите под ним подъязычный нерв (XII пара), идущий сзади наперед над большим рожком подъязычной кости. В пределах треугольника, образованного внутренней яремной веной сзади, лицевой — спереди и подъязычным нервом сверху находится наружная сонная артерия. В области бифуркации общей сонной артерии найдите сонный гломус, glomus caroticum, с подходящими к нему симпатическими веточками. Далее отпрепарируйте ветви наружной сонной артерии в направлении снизу вверх. Верхняя щитовидная артерия, a.thyreoidea superior, отходит почти сразу над бифуркацией. На высоте боль- шого рожка подъязычной кости начинается язычная артерия, a.lingualis. Несколько выше нее воз- никает лицевая артерия, a.facialis. Перечисленные три артерии идут кпереди. Восходящая глоточ- ная артерия, a.pharyngea ascendens, значительно тоньше предыдущих отходит от медиальной стен- ки наружной сонной артерии. Более крупная затылочная артерия, a.occipitalis, отходит от задней поверхности наружной сонной и направляется кзади и кверху. Задняя ушная артерия, a.auricularis posterior скрыта задним брюшком двубрюшной мышцы. Препарирование этих ветвей требует мно- го внимания и осторожности. Одновременно с ними препарируйте и подъязычный нерв. Закончив препарировать ветви наружной сонной артерии, отыщите верхний гортанный нерв, n.larungeus superior (ветвь блуждающего нерва), скрытый под начальными отделами язычной и яй- цевой артерий. Следуя ходу нерва, найдите его внутреннюю ветвь, которая вместе с верхней гор- танной артерией прободает щито-язычную связку. Начало верхнего гортанного нерва пока оты- скать не удается, т.к. он возникает от ствола вагуса ближе к основанию черепа. IV. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА Рассеките поперечным разрезом вторую шейную фасцию немного выше подъязычной кости и отверните лоскуты вверх и вниз. При этом увидите лежащую под фасцией поднижнечелюстную слюнную железу (табл. IV, V). Её поверхность пересекает лицевая вена, которую перевяжите дву- мя лигатурами и между ними пересеките, отвернув концы в стороны. У заднего края железы лежит лицевая артерия, которая выходит из-под шилоподъязычной мышцы и заднего брюшка двубрюш- ной. Отпрепарируйте лицевую артерию и ее ветви: восходящую небную, подподбородочную арте- рии и железистые ветви. Отведите кверху поднижнечелюстную слюнную железу и освободите от клетчатки доступные части двубрюшной и шилоподъязычной мышц. Снимите тонкий фасциаль- ный листок с челюстно-подъязычной мышцы. На последней найдите нерв этой мышцы и его ве- точку к переднему брюшку двубрюшной мышцы. Приподняв задний свободный край челюстно- подъязычной мышцы, обратите внимание, что под мышцу уходит часть поднижнечелюстной слюнной железы и ее выводной проток. Туда же идет подъязычный нерв, лежащий несколько вы- ше и параллельно сухожилию двубрюшной мышцы. Сзади и глубже челюстно-подъязычной мышцы рассмотрите волокна подъязычно-язычной мышцы: по ней проходят подъязычный нерв и язычная вена. Найдите классический треугольник Пирогова: он ограничен спереди — задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сверху — ство- лом подъязычного нерва и снизу — сухожилием двуглавой мышцы. Этот треугольник может слу- жить ориентиром для хирургической перевязки язычной артерии, лежащей здесь под волокнами тонкой подъязычно-язычной мышцы. Заканчивая препарирование подъязычного нерва, одновременно выделите две язычные вены, лежащие одна — выше, другая — ниже подъязычного нерва, идущие вверх к шилоязычной мышце 64 и к внешней поверхности подъязычно-язычной мышцы. Начиная от наружной сонной артерии, где возникает язычная артерия, рассеките горизон- тально волокна подъязычно-язычной мышцы, под которой отпрепарируйте язычную артерию. Чтобы отпрепарировать дистальные части подъязычного нерва и язычной артерии, рассеките че- люстно-подъязычную мышцу от ее заднего края до средней линии. Таким образом проникните к дну полости рта и сможете найти язычный нерв, анастомотическую веточку между ним и подъя- зычным нервом, веточку к подбородочно-подъязычной мышце, отпрепарировать последнюю и пе- редний конец поднижнечелюстной слюнной железы и ее выводной проток. V ПРЕПАРИРОВАНИЕ МЕЖМЫШЕЧНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ БОКОВОГО ТРЕУГОЛЬ- НИКА ШЕИ Для удобства препарирования надо мобилизовать и пересечь ключицу. С этой целью хряще- вым реберным ножом рассеките грудино-ключичный сустав, отрежьте грудино-подъязычную мышцу у места ее прикрепления. Приподнимите ключицу и пересеките на ее нижней поверхности у самой кости мощную реберно-ключичную связку, при этом постарайтесь не повредить сухожилие подключичной мышцы, которое находится кпереди и латерально от связки. Мобилизованную ключицу перепилите прово- лочной пилой на границе средней и латераль- ной трети. Медиальный фрагмент ключицы отверните книзу. При этом выявляется ма- ленькая подключичная мышца, найдите ее нервную веточку, идущую от диафрагмально- го нерва, лежащего на передней поверхности перед ней лестничной мышцы. После этого приступите к препарированию надключичной ямки (табл. IV, V). Платизма, фасция, наружная и передняя яремные вены отпрепарированы ранее. Удали- те сначала поверхностные лимфатические уз- лы, которые расположены цепочкой вдоль на- ружной яремной вены. Затем осторожно и не спеша удалите вместе с жировой клетчаткой глубокие лимфатические узлы, лежащие меж- ду внутренней яремной и подключичной ве- нами. Подключичная вена, v.subciavia, распо- ложена более поверхностно, отпрепарируйте ее от нижней поверхности ключицы до начала плечеголовной вены. При этом старайтесь не повредить диафрагмальный нерв, проходящий позади вены на передней поверхности перед- ней лестничной мышцы, и тонкий подклю- чичный нерв, расположенный впереди вены. Обнаружив оба эти нерва, найдите анастомоз между ними, проходящий книзу от вены. Место слияния подключичной и внут- ренней яремной вен называют венозным уг- лом Пирогова. Слева в него впадает грудной проток, справа — правый лимфатический про- ток. Последний выявить довольно трудно, он короткий, тонкий, сливается из трех лимфати- ческих стволов: яремного, подключичного и бронхомедиастинального. Он может отсутствовать, в Рис. 2. Лестнично-позвоночный треугольник слева. То- пография шейного отдела грудного протока. 1. Длинная мышца шеи. 2. Длинная мышца головы. 3. Передняя лестничная мышца. 4. Средняя лестничная мышца. 5. Плечевое сплетение. 6. Поперечная артерия шеи. 7. Нижняя щитовидная артерия. 8. Щито-шейный ствол. 9. Подключичные артерия и вена. 10. Грудной проток. 11. Диафрагмальный нерв. 12. Подключичная артерия. 13. Блуждающий нерв. 14. Левая общая сонная артерия. 15. Щитовидная железа. 16. Трахея. 17. Пищевод. 18. Симпатический ствол. 65 таких случаях лимфатические стволы впадают каждый самостоятельно в одну из вен или в веноз- ный угол. Грудной проток, ductus thoracicus, (рис. 2) в последнее время привлекает внимание хирургов, поэтому остановимся на его препарировании более подробно. Конечная часть грудного протока образует дугу на левой стороне пищевода и трахеи, которая направлена сзади наперед и проходит между позвоночной и общей сонной артериями, затем проникает между последней и внутренней яремной веной на уровне нижнего полюса щитовидной железы и, опускаясь, впадает в венозный угол Пирогова, проходя спереди от передней лестничной мышцы. В ряде случаев дуга грудного протока прилежит к нижней щитовидной артерии и поперечной артерии шеи. Дуга его может под- ниматься над подключичной веной на несколько сантиметров, или же она не выступает за пределы этой вены. В таких случаях грудной проток трудно обнаружить. Дополнительным ориентиром для его поиска может служить позвоночная вена, которая идет сверху вниз и сзади наперед и впадает в венозный угол. Грудной проток на фиксированном трупе имеет вид тонкой спавшейся ленточки грязно-серого цвета с фестончатым контуром. Он очень нежен, поэтому удалять клетчатку лест- нично-позвоночного треугольника надо очень осторожно. Грудной проток может идти в виде не- скольких стволов. В него или рядом с его устьем открываются конечные отделы яремного и под- ключичного лимфатических стволов. Если проток не удается обнаружить, то надо тщательно по- искать его в клетчатке между пищеводом, общей сонной артерией и длинной мышцей шеи на уровне верхней апертуры грудной клетки. Диафрагмальный нерв, n.phrenicus, лежит под предпозвоночной фасцией на передней по- верхности m.scalenus anterior. Проследите его вверх до шейного сплетения, где он отходит в ос- новном от четвертого шейного спинномозгового нерва, но получает также волокна и от 3-го и 5-го нервов. Далее отпрепарируйте лежащие на передней лестничной мышце следующие артерии, отхо- дящие от щито-шейного ствола. Восходящая шейная артерия, a.cervicalis ascendens, лежит медиально от диафрагмального нерва и параллельно ему, идет вверх по длинной мышце шеи к шейному отделу позвоночника. Поверхностная шейная артерия, a.cervicalis superficialis, пересекает в поперечном направлении диафрагмальный нерв и переднюю лестничную мышцу на 3—4 см выше ключицы и идет в лате- ральном направлении к трапециевидной мышце. Надлопаточная артерия, a.suprascapularis, идет ниже предыдущей позади ключицы, достигает верхнего края лопатки и уходит через ее вырезку в надостную ямку лопатки. От щито-шейного ствола отходит также нижняя щитовидная артерия, которую можно будет отпрепарировать позже. Переднюю лестничную мышцу отпрепарируйте до уровня ее начала от передних бугорков поперечных отростков 3—6 шейных позвонков. Тщательно изолируйте задний край мышцы и найдите щель, отделяющую ее от средней и задней лестничных мышц, обнаружив так называемый межлестничный промежуток, в котором проходят, считая снизу вверх, подключичная артерия, плечевое сплетение и шейное сплетение, тонкие двигательные веточки которого идут к лестнич- ным мышцам. Отпрепарируйте ту часть подключичной артерии, которая расположена латерально от перед- ней лестничной мышцы. Этот сегмент артерии лежит позади подключичной вены и легко выделя- ется из окружающей клетчатки. Здесь подключичная артерия отдает одну ветвь — поперечную артерию шеи, a.transversa colli, которая направляется кзади, проходит между стволами плечевого сплетения и уходит к позвоночному краю лрпатки. Плечевое сплетение, plexus brachialis, находится в межлестничном промежутке. Чтобы его отпрепарировать, надо удалить медиальный фрагмент ранее распиленной ключицы. Для этого распатором отделите от ее нижней поверхности подключичную мышцу и удалите кость. При этом открывается широкий доступ к глубоким межмышечным промежуткам шеи и верхушке подмы- шечной ямки. Стволы плечевого сплетения расположены выше и глубже подключичной артерии и в целом имеют форму треугольника, основание которого соответствует поперечным отросткам шейных позвонков. Плечевое сплетение сформировано за счет передних ветвей четырех нижних шейных нервов и первого грудного. Препарируя плечевое сплетение, найдите его надключичные ветви к мышцам плечевого пояса: n.subclavius спускается по латеральному краю передней лест- ничной мышцы к подключичной мышце; nn.pectorales medialis et lateralis в виде двух стволов идут 66 позади подключичной артерии к большой и малой грудным мышцам; n.dorsalis scapulae распола- гается на передней поверхности мышцы, поднимающей лопатку, прободает среднюю лестничную мышцу и направляется к латеральному краю лопатки; n.thoracicus longus располагается позади плечевого сплетения и спускается вниз по передней зубчатой мышце, которую иннервирует; n.suprascapularis вначале расположен у верхнего края плечевого сплетения под трапециевидной мышцей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и через лопаточную вырезку идет в надостную ямку лопатки; n.subscapulars от заднего ствола плечевого сплетения идет к медиально- му краю лопатки, иннервируя большую круглую, подлопаточную мышцу и широчайшую мышцу спины; n.thoracodorsal направляется вдоль латерального края лопатки, иннервирует широчайшую мышцу спины Подключичная артерия, a.subclavia, частично скрыта под передней лестничной мышцей и крупными венами предлестничного промежутка. Для лучшего доступа к артерии пересеките меж- ду двумя лигатурами у места слияния переднюю, наружную и внутреннюю яремные вены, а также подключичную вену — на уровне грудинно-ключичного сочленения. Отведя в стороны пересе- ченные вены, определите положение первого ребра, к которому прикрепляется передняя лестнич- ная мышца. Между последней латерально, длинной мышцей шеи — медиально и куполом плевры — снизу расположен лестнично-позвоночный треугольник, в котором находится начальный отдел подключичной артерии. Рассеките переднюю лестничную мышцу на 2—3 см выше места прикре- пления к I ребру. Отведя отрезки мышцы, увидите подключичную артерию медиально. Если вы препарируете справа, то спереди от подключичной артерии найдете ствол блуждающего нерва. При легком его потягивании выявляется возвратный гортанный нерв, который уходит за подклю- чичную артерию медиально кверху по направлению к пищеводу. Изолируйте эту ветвь выше арте- рии в бороздке между трахеей и пищеводом. Латерально от возвратного гортанного нерва под- ключичную артерию охватывает подключичная петля, ansa subclavia (от шейного отдела симпати- ческого ствола). Далее приступайте к препарированию ветвей подключичной артерии. На протяжении перво- го отдела артерии в пределах лестнично-позвоночного треугольника от нее отходят три крупные ветви. Внутренняя грудная артерия, a.thoracica interna, начинается от нижней полуокружности под- ключичной артерии и направляется вниз по задней поверхности передней стенки груди. Позвоночная артерия, a.vertebralis, идет вверх, вступая в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка. Щито-шейный ствол, truncus thyreocervicalis, отходит латеральнее предыдущей артерии и от- дает четыре ветви, три из которых были отпрепарированы ранее. Отпрепарируйте четвертую — нижнюю щитовидную, a.thyreoidea inferior, которая направля- ется позади общей сонной артерии к нижнему полюсу боковой доли щитовидной железы. Обрати- те внимание на взаимоотношение артерии с возвратным гортанным нервом и шейным отделом симпатического ствола. В межлестничном отделе от подключичной артерии отходит в направлении назад и вверх ре- берно-шейный ствол,, truncus costocervicalis, который делится на две ветви: a.cervicalis profunda et a.intercoslalis suprema. Последние на данном этапе удается отпрепарировать только в начальной части. Продолжите препарирование более глубоких образований. Купол плевры, cupula pleurae, скрыт подключичной артерией. Последнюю пересеките между двумя лигатурами по выходе ее из межлестничного промежутка. Отведя в, стороны отрезки арте- рии, увидите, что купол плевры фиксирован к окружающим костным образованиям фиброзными пучками. Более поверхностный идет от верхушки купола плевры к переднему бугорку поперечно- го отростка VII шейного позвонка. Другой — фиксирует купол плевры к первому ребру. Звездчатый узел, ganglion cervicothoracicum stellatum, расположен позади начальной части позвоночной артерии, от него отходят многочисленные веточки, которые связывают его с нижним и средним шейными узлами, с плечевым сплетением. |