Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Препарирование глубоких образований ягодичной области Препарирование проводят в следующем порядке: средняя ягодичная мышца, сосуды и нервы надгрушевидного отверстия, малая ягодичная мышца, грушевидная мышца, наконец сосуды и нервы подгрушевидного отверстия (табл. IX). Удалите ту часть фасции средней ягодичной мышцы, которая легко отслаивается. Верхнела- теральную часть фасции, сращенную с мышцей, а также с напрягателем широкой фасции, не тро- гайте. Надсеките напрягатель широкой фасции, чтобы обнажить нижний край средней ягодичной мышцы, где фасция от нее хорошо отделяется. Отпрепарируйте место прикрепления ее сухожилия к большому вертелу. Затем пересеките сухожилие на два поперечных пальца выше большого вер- тела и отверните его вниз и латерально, открыв тем самым серозную сумку, которая часто отделя- ет сухожилие от грушевидной мышцы. М.gluteus medius отверните вверх и латерально и отслоите распатором или скальпелем часть мышцы от верхнего края большого седалищного отверстия, что- бы более четко выявить верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Верхний ягодичный нерв — n.gluteus superior прилежит к верхнему краю большого седа- лищного отверстия латерально и снизу от сосудов. В месте контакта с костью, где его следует ис- кать, он делится на тонкие восходящие ветви и более крупные нисходящие. Отпрепарируйте сна- чала восходящие до их проникновения в среднюю и малую ягодичные мышцы. Нисходящие ветви сначала объединяются в одну индивидуально варьирующую ветвь, которая, пройдя между средней и малой ягодичными мышцами, достигает латеральной части ягодичной области, где проникает в напрягатель широкой фасции, отдав предварительно веточки средней и малой ягодичным мыш- цам. Верхние ягодичные сосуды препарировать трудно. Вены, имеющие значительный объем и много анастомозов между собой, мешают препарированию артерий. Их надо аккуратно изолиро- вать и удалить (между зажимами и лигатурами). Верхняя ягодичная артерия — a.glutea superior появляется над нервом из надгрушевидного отверстия. Закончите выделение начальной части ее поверхностной ветви, начатое во время пре- парирования большой ягодичной мышцы, и перейдите к глубокой ветви, которая имеет короткий ствол и делится на две ветви. Верхняя ветвь следует параллельно подвздошному гребню и верхне- му краю малой ягодичной мышцы и проникает в напрягатель широкой фасции. Нижняя ветвь мо- жет быть отпрепарирована одновременно с нижней ветвью верхнего ягодичного нерва, вместе с которым она идет в одном направлении. Пересекая по диагонали середину малой ягодичной мыш- цы, она кровоснабжает ее и спускается под напрягатель широкой фасции навстречу латеральной артерии, огибающей бедренную кость, с которой анастомозирует. Анастомозы глубокой ветви верхней ягодичной артерии не могут быть полностью отпрепарированы без предварительной инъ- 50 екции этого сосуда и удаления мышц. Предварительное препарирование нервов, и сосудов позволяет выявить волокна малой яго- дичной мышцы — m.gluteus minimus, часто сливающиеся с мышечными пучками средней ягодич- ной и напрягателя широкой фасции. Препарируйте аккуратно нижнюю часть мышцы и ее сухожи- лие на большом вертеле. Для этого надо сначала сильно отвести сухожилие средней ягодичной мышцы. Тогда будет возможно следовать по поверхностной стороне сухожилия малой ягодичной мышцы и изолировать ее края. Выявите место прикрепления мышцы на латеральной части боль- шого вертела и отпрепарируйте одновременно начинающуюся здесь латеральную широкую мыш- цу бедра, что невозможно было сделать с передней стороны бедра. Грушевидная мышца — m.piriformis. Препарируется только ягодичная часть этой мышцы. После выделения острого переднего края крестцово-бугорной связки удалите фасцию грушевид- ной мышцы и осторожно изолируйте верхний и нижний края мышцы, не касаясь сосудов и нервов, прилегающих к ним. Сухожилие, часто сращенное с верхней близнечной мышцей, идет до верхне- го края большого вертела. Препарирование сосудов и нервов подгрушевидного отверстия осуществляется осторожно в следующем порядке: седалищный нерв, нижняя ягодичная артерия, нерв квадратной мышцы бед- ра, нервы внутренней запирательной и верхней близнецовой мышц, половой нерв и внутренние половые сосуды. Оттяните сильно большую ягодичную мышцу, приподнимите грушевидную мышцу, освобо- дите доступную часть крестцово-остистой связки и найдите седалищную ость, которая послужит ориентиром. Седалищный нерв — n.ischiadicus. Самый крупный нерв выходит из-под нижнего края гру- шевидной мышцы и опускается на бедро. Осмотрите место выхода нерва из таза, приподняв ниж- ний край грушевидной мышцы. На этом уровне нерв лежит на седалищной ости, которую частич- но прикрывают крестцово-остистая связка и верхняя близнецовая мышца. Изолируйте ствол нерва сверху вниз до бедра. Медиально от него находится нижняя ягодичная артерия и несколько выше внутренние половые сосуды. Седалищный нерв здесь не отдает ветвей, иногда лишь в нижней час- ти области от него отходит ветвь к полусухожильной мышце. Освобождая нерв от окружающей соединительной ткани, постарайтесь сохранить одну или несколько часто хорошо видимых сосу- дистых веточек, которые к нему посылает нижняя ягодичная артерия. Обратите внимание на по- ложение нерва по отношению к костным выступам: седалищному бугру и большому вертелу. Нерв находится ближе к седалищному бугру и покоится на мышечной подкладке, состоящей из близне- цовых мышц, внутренней запирательной и квадратной мышцы бедра. Последняя отделяет его от шейки бедренной кости. Иногда встречается разделение седалищного нерва в самом его начале на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. В таком случае общий малоберцовый нерв может пронизывать грушевидную мышцу или выходить через надгрушевидное отверстие. Нижняя ягодичная артерия, ветви которой к большой ягодичной мышце уже отпрепарирова- ны, выходит из таза медиально от седалищного нерва, но более поверхностно. Она окружена ве- нозным сплетением. Изолируя артерию от седалищной ости до бедра, заметьте, что она перекре- щивает в латеральном направлении внутреннюю половую артерию, затем половой нерв, прибли- жается к заднему кожному нерву бедра и, наконец, седалищному нерву, который сопровождает с медиальной стороны. На протяжении артерии выделите её верхнюю или восходящую ветвь, кото- рая пересекает грушевидную мышцу; затем — начальные отделы ягодичных ветвей, посылающих также маленькие веточки к тазовым мышцам. Мышечные ветви крестцового сплетения иннервируют квадратную мышцу бедра, близнецо- вые и внутреннюю запирательную. Они очень тонкие и нежные, поэтому препарировать их труд- но. Нерв квадратной мышцы бедра и нижней близнецовой мышцы начинайте искать по направ- лению снаружи внутрь. Из всех глубоких сосудов и нервов он находится наиболее поверхностно. Ориентиром для него служит седалищный нерв. Отодвиньте его латерально, а нижнюю ягодичную артерию — медиально. Затем изолируйте осторожно верхний край квадратной мышцы бедра в на- правлении от большого вертела к седалищному бугру. Около него находится нерв, который под- ходит к мышце в верхней части её глубокой поверхности по соседству с костью. Выделите его в направлении к седалищной кости. На этом уровне он отдает веточку к нижней близнецовой мыш- це. 51 Нерв внутренней запирательной мышцы и верхней близнецовой расположен более медиаль- но, но менее глубоко. Его можно найти в соприкосновении с седалищной остью латерально от внутренних половых сосудов, около вены. Его стволик короткий, он отдает маленькую ветвь, ко- торая проникает в верхний край верхней близнецовой мышцы; затем, располагаясь на седалищной ости, он достигает малого седалищного отверстия, в котором отдает веточку к внутренней запира- тельной мышце. Внутренние половые сосуды и половой нерв расположены более медиально, чем предыду- щие, но имеют значительные размеры. Артерия лежит поверхностнее нерва и в самом начале на- ходится латерально от него. Ищите сосуды в верхней части седалищной ости. Выделяйте артерию сверху вниз, отводя то латерально, то медиально от нижней ягодичной артерии. Вскоре артерия достигнет внутреннего полового нерва и пойдет впереди от него, т.е. глубже. Половой нерв препа- рируется таким же образом. Едва выйдя из таза, он возвращается через малое седалищное отвер- стие в седалищно-прямокишечную ямку. Довольно часто можно встретить вместе с нервом ма- ленькую веточку — нижний прямокишечный или анальный нерв. Он возникает или самостоятель- но из крестцового сплетения или из полового нерва. Препарирование тазово-вертельных мышц. Во время предшествующей работы мы позна- комились и частично отпрепарировали глубокие тазово-вертельные мышцы. Близнецовые мышцы и тазовая часть внутренней запирательной мышцы составляют один слой. Близнецовые ограничи- вают сверху и снизу конечную часть внутренней запирательной мышцы. Их начальные части на седалищной кости в настоящий момент недоступны. Ограничимся лишь препарированием их ви- димой части, щадя при этом принадлежащие им нервы. Надо очистить от клетчатки часть внут- ренней запирательной мышцы, находящуюся в малом седалищном отверстии и посмотреть взаи- моотношение ее сухожилия с близнецовыми мышцами. Последние образуют угол, биссектрисой которого является сухожилие внутренней запирательной мышцы. Далее отпрепарируйте заднюю поверхность квадратной мышцы бедра, натянутой между седалищным бугром и большим верте- лом. Закончив препарирование ягодичной области, оставляют для специального препарирования сухожилие наружной запирательной мышцы. Препарирование запирательных мышц осуществляется на изолированной половине таза. Препарирование их не трудно, но нужна сложная подготовительная работа по доступу к мышцам. Для этого удаляют тазовые органы, не трогая запирательного сосудисто-нервного пучка на внут- ренней стенке таза. Желательно ампутировать бедро на 3 см ниже большого вертела. Чтобы обнаружить наружную запирательную мышцу (m.obturatorius externus), рассекают длинную и короткую приводящие мышцы на 3 см ниже их начала. Удаляют поясничную и гребен- чатую мышцы. Переходя затем к задней части препарата, отсекают и удаляют ягодичные мышцы. Рассекают грушевидную и квадратную мышцы посередине их длины и разводят в стороны. Со- храняют близнецовые мышцы, которые являются придатками сухожилия внутренней запиратель- ной. Таким путем освобождается тазобедренный сустав и поверхностная часть запирательной об- ласти. Затем препарируют наружную запирательную мышцу, изолируя места ее прикрепления по окружности запирательного отверстия. При этом выявляются (если они выражены) три мышечных пучка, разделенные сосудистыми ветвями и запирательным нервом. Находят нерв наружной запи- рательной мышцы, который отходит от запирательного нерва в пределах запирательного канала. Заканчивают выделением сухожилия, которое прилежит к передней поверхности тазобедренного сустава и прикрепляется к вертельной ямке. Внутренняя запирательная мышца препарируется после удаления мочеполовой диафрагмы, кавернозных тел, нижней части прямой кишки. M.levator ani осторожно отсекается от фасции внутренней запирательной мышцы. Удаляют половой, сосудисто-нервный пучок, расположенный на мышце. Затем препарируют крестцово-остистую. и крестцово-бугорную связки. Запирательный сосудисто-нервный пучок следует сохранить. Выделив таким образом внутреннюю запирательную мышцу, переходят к препарированию ее внетазовой части в ягодичной области. V. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА И ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ Линии разрезов 1. Первый разрез соответствует нижнему разрезу, проведенному при препарировании яго- 52 дичной области (линия б— в). 2. Второй разрез — поперечный (линия г — д) проводится на уровне бугристости больше- берцовой кости; он соответствует нижней границе подколенной ямки. Разрезается только кожа, чтобы не повредить малую подкожную вену. 3. Третий разрез (Б — В) продольный срединный соединяет верхний и нижний поперечные разрезы. Рассекается кожа и подкожная клетчатка (табл. I, Б). Препарирование лоскутов В латеральном лоскуте следует сохранить веточки латерального кожного нерва бедра, в ме- диальном — ветви заднего кожного нерва бедра и анастомотическую ветвь между малой и боль- шой подкожными венами ноги. Препарирование латерального лоскута начинайте сверху от угла В. Кожу отделяйте вместе с подкожной клетчаткой до собственной фасции. По мере отделения лоскута, при легком его потя- гивании выявляются кожные нервы. В верхней части это ветви латерального кожного нерва бедра, в нижней — заднего кожного нерва бедра, ствол которого был выявлен у нижней границы ягодич- ной области. Препарирование медиального лоскута также начинайте сверху вниз от угла В. Найдите в нижней части венозный анастомоз, который идет от конечного отдела малой подкожной вены в подколенной области вверх к средней трети медиальной поверхности бедра, где впадает в боль- шую подкожную вену. Отделяя лоскут, ищите ветви заднего кожного нерва бедра. Отпрепариро- вав лоскуты, завершите удаление подкожной клетчатки с поверхности собственной фасции бедра. Осмотрите область (табл. X). Мышечная масса суживается книзу. С латеральной стороны выделяется контур двуглавой мышцы бедра, которая заканчивается у головки малоберцовой кос- ти. Почти посередине идет полусухожильная мышца, к которой медиально примыкают полупере- пончатая и тонкая мышцы. В нижней части области через тонкую фасцию видна ромбовидной формы подколенная ямка. Верхний угол ее медиально ограничивают полусухожильная и полупе- репончатая мышцы, латерально — двуглавая. Нижний угол ограничивают медиальная и латераль- ная головки икроножной мышцы. У худых субъектов в нижней части через фасцию просвечивает конечная часть заднего кожного нерва бедра. На уровне подколенной ямки видим конечный отдел малой подкожной вены, углубляющийся в толщу подколенной фасции (канал Пирогова). Препарирование поверхностных образований Собственная фасция бедра вверху фиксирована к седалищному бугру и продолжается в фас- цию большой ягодичной мышцы. Внизу фасция бедра переходит в собственную фасцию голени. Две межмышечные фасциальные перегородки, прикрепляясь к шероховатой линии бедренной кос- ти, отделяют заднюю группу мышц бедра от аддукторов медиально и от наружной широкой мыш- цы латерально. Мышцы задней области бедра расположены в два слоя. Поверхностный слой составляют: ла- терально — длинная головка двуглавой мышцы бедра, медиально — полусухожильная мышца. Глубокий слой представлен: латерально — короткой головкой двуглавой мышцы бедра, медиаль- но — полуперепончатой мышцей. Между мышцами находится клетчаточное пространство, в ко- тором проходит седалищный нерв, а книзу мышцы расходятся и ограничивают верхние стороны подколенной ямки. Повторив эти данные, рассеките собственную фасцию бедра соответственно кожным разрезам, щадя задний кожный нерв бедра. Лоскуты фасции отверните в стороны. Отпрепарируйте ствол заднего кожного нерва бедра и конечный отдел малой подкожной ве- ны, который в канале Пирогова, образованном расщеплением листков подколенной фасции, уг- лубляется в клетчатку подколенной ямки и впадает в подколенную вену. Вернитесь к верхней части области и отпрепарируйте место прикрепления большой ягодич- ной мышцы. Отверните лоскут мышцы латерально, освободив тем самым начальные отделы мышц бедра, начинающихся на седалищном бугре. Препарирование мышц бедра (таб. XI) проводите сверху вниз. Двуглавая мышца бедра — m.biceps femoris — длинная и толстая, состоит из двух головок — длинной и короткой. Длинная головка начинается от седалищного бугра вместе с полусухожильной мышцей. Очистите и отде- лите их сухожилия от подлежащих полуперепончатой и большой приводящей мышц. Ниже длин- ная головка бицепса и полусухожильная мышца отходят друг от друга. Нерв длинной головки на- 53 чинается высоко от седалищного нерва и спускается по глубокой поверхности мышцы. Вместе с ним или чуть ниже отделяется нерв полусухожильной мышцы. Эти два нерва являются первыми ветвями седалищного. Проследите длинную головку бицепса до прикрепления её сухожилия на головке малоберцовой кости, где она покрывает малоберцовую коллатеральную связку. Выделить сухожилие, которое соединяется фиброзными волокнами с retinacula patellae lateralis и фасцией голени, будет легче после пересечения мышцы несколько выше ее середины. Рассечение длинной головки бицепса позволяет выявить под ней короткую головку, седалищный нерв и облегчить по- иски мышечных нервов. Далее препарируйте короткую головку, которая начинается в середине бедра от латеральной губы шероховатой линии, мышца имеет уплощенную треугольную форму и сливается с длинной головкой. Нерв короткой головки отходит от седалищного в нижней части. Полусухожильная мышца — m.semitendinosus — очищается от клетчатки в направлении сверху вниз. В нижней половине мышца переходит в тонкое шнуровидное сухожилие, которое следует до медиального мыщелка бедра, где соединяется с сухожилиями тонкой и портняжной мышц, образуя вместе с ними так называемую поверхностную гусиную лапку. Верхняя нервная веточка к мышце уже была отпрепарирована. Второй ее нерв идет несколько ниже предыдущего по глубокой поверхности мышцы. Полуперепончатая мышца — m.semimembranosus — начинается под предыдущими меди- ально от большого аддуктора. Сначала препарируйте ее широкое и плоское сухожилие, которое вначале обменивается волокнами с предыдущими; затем — мышечное брюшко, которое книзу значительно утолщается. Конечное сухожилие разделяясь, прикрепляется тремя пучками: к меди- альному мыщелку большеберцовой кости, к фасции подколенной мышцы и к задней стенке ко- ленного сустава. Эти три пучка формируют глубокую гусиную лапку. Нервы мышцы отходят от седалищного в верхней части бедра и дают одновременно ветви к большому аддуктору. Закончив препарирование задней группы мыщц бедра, отверните внутренние мышцы меди- ально, а двуглавую — латерально и приступайте к препарированию седалищного нерва. Седалищный нерв — n.ischiadicus. Освобождая его от окружающей клетчатки, постарай- тесь сохранить отходящие от ствола уже отпрепарированные мышечные ветви и сопровождаю- щую артерию. Вены, окружающие нерв, удаляйте. В нижней трети бедра найдите нервную ветвь к коленному суставу, она достигает сустава, проходя по медиальной поверхности латерального мы- щелка бедра. Затем отпрепарируйте основные ветви седалищного нерва, на которые делится его ствол: большеберцовый нерв — n.tibialis и общий малоберцовый нерв — n.peroneus communis. Найдите отходящий от большеберцового нерва n.cutaneus surae medialis, который сначала лежит на латеральной стороне полуперепончатой мышцы, затем идет к нижнему углу подколенной ямки. Найдите также отходящий от общего малоберцового нерва n.cutaneus surae lateralis. Изолируйте также начальные части нервных ветвей к обеим головкам икроножной мышцы, камбаловидной и подколенной мышцам. К этим ветвям вернемся при отработке голени. |