Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов, Гончаров, 2002. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препа. Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенкоруководство по препарированию
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Линии разрезов 1. Первый разрез (линия д — е) проводится поперечно над основанием лодыжек (табл. I, А). 2. Второй разрез (линия ж — и) поперечный, слегка выпуклый дистально, проводится чуть проксимальнее межпальцевых промежутков. 3. Третий разрез (линия В — Г) продольный проводится от переднего края большеберцо- вой кости к первому межпальцевому промежутку до встречи с дистальным поперечным разрезом. Всеми разрезами рассекается только кожа. 45 Препарирование лоскутов В изучаемой области выкраивается два лоскута: латеральный — больший и медиальный— меньший (табл. VI). В медиальном лоскуте надо сохранить следующие подкожные образования: начальную часть большой подкожной вены ноги, конечную ветвь подкожного нерва и медиальный тыльный кож- ный нерв. В латеральном лоскуте следует сохранить: начальную часть малой подкожной вены, ме- диальный и промежуточный тыльные кожные нервы. Препарирование латерального лоскута проводится сверху вниз путем тщательного освобож- дения кожи от подкожной клетчатки. Кожа тыла стопы очень тонка, поэтому отделять ее надо ос- торожно. Перейдя за наружный край стопы, отверните лоскут латерально. Таким же образом отпрепарируйте медиальный лоскут. Препарирование поверхностных образований включает в себя поверхностные вены и кожные нервы. Начинают обычно с вен, которые расположены более поверхностно по отношению к нервам. Строение подкожной венозной сети тыла стопы весьма вариабельно. Кпереди от меди- альной лодыжки находится крупный венозный ствол большой подкожной вены, которую сопро- вождает конечная часть подкожного нерва. Препарируйте вену по направлению к пальцам. У ла- терального края стопы находим малую подкожную вену ноги, которая огибает снизу латеральную лодыжку, здесь вена идет вместе с одной из ветвей поверхностного малоберцового нерва. Большая и малая подкожные вены соединяются поперечным анастомозом — arcus venosus dorsalis, идущим на уровне середины плюсневых костей. В тыльную венозную дугу стопы впадают тыльные плюс- невые вены — vv.metatarseae dorsales, идущие от пальцев по межплюсневым промежуткам. На уровне верхушки медиальной лодыжки можно обнаружить венозные анастомозы, выходящие из- под фасции и связывающие большую подкожную вену с глубокими венами. Поверхностные нервы препарируйте, начиная с медиальной стороны. Подкожный нерв идет вместе с большой подкожной веной. Он дает несколько разветвлений в проксимальной части ме- диального края стопы. Поверхностный малоберцовый нерв делится на две ветви в дистальной час- ти голени: n. cutaneus dorsalis medialis et n.cutaneus dorsalis intermedius. Первый идет в направлении первого межпальцевого промежутка, второй — пятого. N.cutaneus dorsalis medialis отдает тыльные пальцевые ветви к медиальной стороне большого пальца и обращенным друг к другу сторонам II и III пальцев. N.cutaneus dorsalis intermedius посылает веточки к обращенным друг к другу сторонам III—V пальцев. N.cutaneus dorsalis lateralis является продолжением n.suralis и идет по латерально- му краю тыла стопы и V пальца. Удалив подкожную клетчатку, увидим под сетью вен и нервов собственную фасцию тыла стопы. Она тонка, фиксирована по краям стопы, дистально продолжа- ется на пальцы. В проксимальной части на уровне голеностопного сустава она связана с retinaculum mm.extensorum. Последняя состоит из двух частей — верхней и нижней. Retinaculum mm. extensorum superius, верхний край которого был отпрепарирован в нижней части голени, рас- полагается в виде поперечной полосы шириной 2 см между медиальной и латеральной лодыжка- ми. Retinaculum mm.extensorum inferius берет начало в предплюсневой пазухе, на уровне сухожи- лия длинного разгибателя пальцев расщепляется на верхнюю и нижнюю ножки. Верхняя вплета- ется в надкостницу медиальной лодыжки, нижняя — идет к медиальной клиновидной кости. Через собственную фасцию просвечивают сухожилия разгибателей. Препарирование подапоневротических образований тыла стопы Вначале удалите собственную фасцию тыла стопы отдельными участками между поверхно- стными венами и нервами. Удалить фасцию без повреждения отдельных тыльных сосудов и нер- вов обычно не удается. Удерживатель разгибателей рассеките над сухожилием длинного разгибателя большого пальца (пунктирная линия, табл. VI), освободив его таким образом из фиброзного влагалища, что позволит оттянуть сухожилие и отпрепарировать переднюю большеберцовую артерию и глубокий малоберцовый нерв, которые на голени расположены с медиальной стороны сухожилия, на уровне голеностопного сустава — углубляются под него и выходят с латеральной стороны. Чтобы сосуды и нервы отпрепарировать, надо прежде всего выделить все сухожилия тыла стопы. Для облегчения этой задачи оттяните в стороны поверхностные вены и нервы с помощью лигатур. Препарирование сухожилий начинают с сухожилия передней большеберцовой мышцы. Не вскрывая его синовиального влагалища, выделите пучки, которыми оно прикрепляется на стопе — 46 одним на нижне-внутреннем основании первой плюсневой кости, вторым — на медиальной по- верхности первой клиновидной кости. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца изолируйте до места фиксации на осно- вании второй фаланги большого пальца. Выделяя сухожилие, постарайтесь не повредить тыльную артерию стопы, проходящую по его латеральной поверхности. Сухожилия длинного разгибателя пальцев и третьей малоберцовой мышцы оставьте в их фиброзном влагалище. На тыле стопы изолируйте их, отделяя друг от друга и от подлежащих мышц короткого разгибателя пальцев. Проследите сухожилия до окончаний, которыми каждое из них в виде трех пучков прикрепляется к фалангам пальцев: средним — на верхней и задней по- верхности второй фаланги, двумя латеральными — на верхней и задней поверхности третьей фа- ланги. Сохраните фиброзные растяжения, которые фиксируют сухожилия к боковым поверхно- стям первых фаланг. Сухожилие третьей малоберцовой мышцы (иногда отсутствующее) всегда тонкое прикреп- ляется к основанию бугристости пятой плюсневой кости. Короткий разгибатель пальцев — m.extensor digitorum brevis (табл. VII) препарируется через межсухожильные промежутки длинного разгибателя пальцев. Для этого достаточно удалить тон- кие фасциальные пластинки, которые его покрывают. Выделение места начала мышцы затрудне- но, т.к. она фиксирована в пяточно-таранном синусе, а также к удерживателю разгибателей. На этом уровне мышца толста и широка. Изолируя ее медиальный край, можно отпрепарировать под- ходящий к ней нерв. Дистально мышца прикрепляется в виде четырех пластинок, следующих до их соединения с латеральным краем каждого сухожилия длинного разгибателя пальцев. Первая пластинка прикрепляется к основанию первой фаланги большого пальца и она является независи- мой от других, поэтому ее выделяют в особую мышцу — короткий разгибатель большого пальца. Под этой мышцей проходит тыльная артерия стопы. Глубокий малоберцовый нерв проходит рядом с латеральным краем длинного разгибателя большого пальца. По отношению к тыльной артерии стопы он лежит медиально. Следуя по нерву в дистальном направлении, найдите начало ветки к короткому разгибателю пальцев. Она направ- ляется сверху вниз и латерально в сопровождении a.tarsea lateralis и вскоре уходит в мышцу со стороны ее глубокой поверхности. Глубокий малоберцовый нерв на уровне предплюсны делится на две ветви — латеральную и медиальную, обе лежат глубоко около костей. Медиальная ветвь обнаруживается при отведении медиального края короткого разгибателя пальцев и латеральная — при отведении длинного разгибателя большого пальца. Ее можно проследить вдоль первого меж- плюсневого промежутка до места, где она анастомозирует с медиальным тыльным кожным нер- вом. Латеральная ветвь глубокого малоберцового нерва полностью скрыта коротким разгибателем пальцев и может быть выявлена только при рассечении данной мышцы. Ветвь идет в сопровожде- нии наружной предплюсневой артерии. Артерии тыла стопы. Ниже медиальной лодыжки передняя большеберцовая артерия пере- ходит в тыльную артерию стопы — a.dorsalis pedis, которая лежит латерально от глубокого мало- берцового нерва и достигает медиального края короткого разгибателя пальцев, затем скрывается под коротким разгибателем пальцев и появляется из-под него с латеральной стороны на уровне дистальной части первого межплюсневого промежутка, через который отдает ветвь — r. plantaris profundus, анастомозирующую с латеральной подошвенной артерией. По ходу препарирования снова найдите начало a.tarsea lateralis, которая, как уже было отме- чено, вместе с латеральной ветвью глубокого малоберцового нерва скрывается под коротким раз- гибателем пальцев, достигает латерального края этой мышцы и анастомозирует с латеральной по- дошвенной артерией и затем с латеральной лодыжковой ветвью и с тыльной плюсневой. Тыльная артерия стопы отдает дистально a.metatarsea dorsalis, которая видна в промежутках между сухожилиями длинного разгибателя пальцев. Она имеет форму поперечно расположенной аркады, которая анастомозирует в области латерального края стопы с a.plantaris lateralis. По ходу аркады изолируйте отходящие от нее вторую, третью и четвертую тыльные межкостные артерии, которые довольно трудно препарировать без предварительной инъекции. Каждая из этих межко- стных артерий лежит в соответствующем межкостном пространстве на тыльных межкостных мышцах, направляется дистально и посылает в задней части каждого межкостного промежутка заднюю перфорирующую ветвь на подошву, где она анастомозирует с латеральной подошвенной артерией. 47 Тыльная артерия стопы заканчивается первой тыльной плюсневой артерией. Она относи- тельно велика и делится на три ветви: аа.digitales dorsales proprii к двум сторонам большого пальца и медиальной стороне II пальца. Все эти сосуды имеют довольно много вариантов в своем строе- нии и расположении. Окончание малоберцовой артерии ищите с латеральной стороны проксимального отдела ты- ла стопы. Она уже была отпрепарирована в передней области голени. Следуя ее ходу, убедитесь, что она анастомозирует с a.malleolaris anterior lateralis— ветвью передней большеберцовой арте- рии. Препарирование тыла стопы обычно заканчивают выявлением четырех тыльных межкост- ных мышц. Для этого надо осторожно удалить покрывающий их тонкий фасциальный листок. На- чинаясь от латеральных поверхностей плюсневых костей, они прикрепляются к основанию первой фаланги пальцев со стороны ближней к срединной линии стопы. IV. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ Препарирование ягодичной области довольно трудно из-за обилия жировой клетчатки и больших мышечных масс. Прежде чем наносить линии разрезов, повторите внешние ориентиры области, чтобы при ощупывании правильно их определить. Основными ориентирами, необходи- мыми для нанесения разрезов, являются: сверху — гребень подвздошной кости, оканчивающийся спереди передней верхней подвздошной остью и сзади задней верхней подвздошной остью. Лате- рально и книзу пальпируется большой вертел, снизу и медиально — седалищный бугор. Линии разрезов 1. Первый разрез (линия А — а) проводится по контуру подвздошного гребня на 2 см выше него от передней верхней подвздошной ости к задней верхней подвздошной ости (табл. I, Б), Рас- секается только кожа, чтобы выявить кожные ветви поясничных нервов. 2. Второй разрез (линия б — в) поперечный от латерального до медиального края бедра на два поперечных пальца ниже ягодичной складки. Латеральный край бедра определяется линией, соединяющей основание большого вертела с задним краем латерального мыщелка бедренной кос- ти. Медиальный край определяется линией проведенной от лонной дуги к заднему краю медиаль- ного мыщелка бедренной кости; эта линия соответствует заднему краю тонкой мышцы. Вторым разрезом рассекается только кожа. Помните, что этот разрез не соответствует нижнему краю большой ягодичной мышцы. 3. Третий разрез (линия А — Б) соединяет верхний и нижний разрезы. Проводится от ме- диального конца верхнего разреза, т.е. от задней верхней подвздошной ости, откуда он направля- ется через ягодицу по направлению к большому вертелу, в середине ягодицы, описывая дугу, пе- реходит в вертикальный срединный и заканчивается на середине нижнего поперечного разреза. Этим разрезом можно рассечь кожу и подкожную клетчатку вместе, однако лучше разрезать толь- ко кожу, чтобы сохранить поверхностные образования и убедиться в распространении жирового слоя области. Препарирование лоскутов С помощью проведенных разрезов образуем два лоскута — латеральный и медиальный (табл. VIII). В верхней части латерального лоскута распространяются тонкие кожные ветви nn.clunium superiores (задние ветви поясничных нервов). В этом же лоскуте на уровне большого вертела разветвляются веточки от латерального кожного нерва бедра. В верхней части медиально- го лоскута находятся nn. clunium medii (задние ветви крестцовых нервов), а в нижней части — nn.clunium inferiores (веточки заднего кожного нерва бедра). Препарируют последовательно снача- ла латеральный, затем медиальный лоскуты. Препарирование начинайте с верхнего угла А. Отделяйте кожу сверху вниз, не проникая в подкожную жировую клетчатку. В верхней части она менее толста и в ней можно обнаружить до- вольно легко кожные нервы. Если вы их найдете, следуйте их ходу через жировой слой. После ос- вобождения этих нервных веточек отделение лоскута продолжайте осторожно к нижней части, где найдите окончания заднего кожного нерва бедра. Эти веточки препарируйте по мере обнаружения от их конечных волокон к началу. Они ведут к латеральной поверхности напрягателя широкой 48 фасции. Препарирование медиального лоскута также начинайте с угла А по направлению сверху вниз. Отделяйте осторожно вместе с жировой клетчаткой. По мере отделения лоскута изучите строение ягодичной складки — обратите внимание на фиброзные сращения, которые отходят от кожи и идут к седалищному бугру и ягодичной фасции, образуя настоящую перегородку, которая отделяет клетчатку ягодичной области от клетчатки бедра. В толще клетчатки, отделяемой книзу вместе с лоскутом, находятся nn.clunium inferiores. Они располагаются в основном на средней час- ти ягодичной складки. Освободите их от окружающей жировой клетчатки и проследите их путь с одной стороны к коже, где они заканчиваются, и с другой стороны — к их началу — нижнему краю большой ягодичной мышцы, из-под которого они выходят. В медиальной части нижнего края лоскута найдите промежностные ветви того же заднего кожного нерва бедра. Они находятся под седалищным бугром на уровне соединения ягодичной и бедренно-промежностной складок. Отпрепарируйте их до проникновения в промежность. Заканчивая освобождение медиального лоскута, найдите тонкие задние веточки крестцовых нервов: они прободают фасцию большой яго- дичной мышцы латерально от края крестца и заканчиваются в коже ягодичной области. Освобож- дение лоскута закончите до выявления латерального крестцового гребня. И, наконец, полностью удалите оставшуюся на собственной фасции ягодичной области жировую клетчатку. После препарирования лоскутов ягодичной области четко выявляется костная основа облас- ти: гребень подвздошной кости с выступающими впереди передней верхней подвздошной остью и сзади — задней верхней подвздошной остью, большой вертел и седалищный бугор. В центре об- ласти выступает объемистая масса большой ягодичной мышцы. Кверху и кпереди выделяется тре- угольной формы площадка, образованная верхней частью средней ягодичной мышцы. Латерально задний край напрягателя широкой фасции образует небольшой вертикальный валик, продолжаю- щийся вниз на бедро. Собственная фасция ягодичной области покрывает всю область и соединяется с окружаю- щими костными выступами. Мощными фиброзными волокнами она прикрепляется к гребню под- вздошной кости, затем образует футляр большой ягодичной мышцы. Эта часть фасции тонка и легко рвется, а часть, покрывающая среднюю ягодичную мышцу утолщена. Латерально и кпереди фасция отделяется от заднего края напрягателя широкой фасции, а книзу переходит в собственную фасцию бедра. Медиально она соединяется с плотными фиброзными пластинками, покрывающи- ми крестец. Препарирование поверхностных образований Начните с удаления собственной фасции большой ягодичной мышцы, удаляя ее параллельно мышечным волокнам и из бороздок между ними. Каждый лоскуток фасции рассекается скальпе- лем, с помощью кончика прямых ножниц раздвигаются мышечные пучки и фасция удаляется из их промежутков. При этом мы выявляем места фиксации большой ягодичной мышцы в области задней четверти подвздошного гребня, на боковых частях крестца и копчика. Латерально находим переход мышечных волокон в широкую фасцию бедра и m.tensor fasciae latae. Тщательно изоли- руйте весь нижний край большой ягодичной мышцы, сохраняя выходящие из-под него ягодичные, промежностные и бедренные веточки заднего кожного нерва бедра. Освободив с помощью пальца нижний край большой ягодичной мышцы, рассеките ее при- близительно на расстоянии трех поперечных пальцев медиально от большого вертела (табл. VIII) При этом нужно рассечь только мышечные волокна, сохранив нижнюю сухожильную часть при- крепления мышцы. Подлежащие сосуды и нервы расположены медиально от проводимого разреза мышцы, но несмотря на это, разрезая мышцу, надо о них помнить, чтобы не повредить. Разделяем мышцу на две части, из которых медиальная является более крупной. Чтобы эту часть было легче откинуть, необходимо еще освободить верхний край мышцы путем рассечения апоневроза задней части средней ягодичной мышцы (пунктирная линия, табл. VIII). Полностью очистив мышечные волокна от фасции, приступайте к изолированию сосудов и нервов, подходящих к мышце. Препарирование занимает много времени, и успех его зависит от методичности в работе. По мере освобождения выявленных сосудистых и нервных ветвей, отвора- чивайте медиальный лоскут мышцы. По ходу артерий идут извитые и обычно заполненные кро- вью вены. К большой ягодичной мышце подходят поверхностная ветвь верхней ягодичной арте- рии и задние ветви нижней ягодичной артерии. 49 Верхняя ягодичная артерия — a.glutea superior, лежащая над верхним, краем грушевидной мышцы, делится рядом с ней на много ветвей, самые крупные из которых спускаются параллельно мышечным волокнам в направлении большого вертела. Нижняя ягодичная артерия — a.glutea inferior кровоснабжает нижнюю часть большой яго- дичной мышцы. Она обычно имеет две ветви: медиальную, довольно тонкую, и латеральную, бо- лее крупную. Одновременно с сосудами отпрепарируйте нижний ягодичный нерв, ветви которого располагаются на нижней в медиальной части мышцы. Одни из них направляются медиально к крестцу, другие — латерально и вниз к сухожилиям мышцы. Закончив препарирование большой ягодичной мышцы, необходимо сориентироваться в ор- ганах, которые будут предметом следующего этапа. В передне-верхней части области распласта- лась средняя ягодичная мышца, которая покрывает малую ягодичную, глубокую ветвь верхней ягодичной артерии и верхний ягодичный нерв. Средняя часть области косо пересечена маленькой плоской грушевидной мышцей, идущей из таза через большое седалищное отверстие к верхушке большого вертела. Выше мышцы находится ограниченное спереди задним краем средней ягодич- ной мышцы узкое надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme), через которое проходят верхние ягодичные сосуды и нерв. Ниже грушевидной мышцы расположено более крупное по- грушевидное отверстие (foramen infrapiriforme), через которое проходят: седалищный нерв, ниж- няя ягодичная артерия с венами, нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв. Эти сосуды и нервы расположены на мышцах — внутренней за- пирательной, двух близнецовых и квадратной мышце бедра. |