Асфиксия. Судебно-медицинская экспертиза повешения (Молин Ю.А.). Н судебном едици нс ка я экспертиза повешения нпо мири семья
 Скачать 7 Mb.
|
|
ния психически больных в смирительных рубашках при неправильной иммобилизации. Судебный медик, принимая участие в ОМП, обязан охарактеризовать предмет, сдавливающий шею, с указанием его конструктивных и размерных характеристик, материала, уровня расположения. Значительную сложность приобретает ОМП в случаях умышленного сокрытия повешения родственниками, зачастую по религиозным соображениям. При этом трупы снимаются с петли, последняя нередко уничтожается, создается обстановка наступления смерти скоропостижно, вплоть до гримирования странгуляционной борозды. Другим вариантом умышленного изменения места происшествия является инсценировка повешения после имевшего место убийства. А. А. Леви (1982) рекомендует при этом обращать внимание наследующие признаки расположение трупных пятен, потеков биологических жидкостей, противоречащее позе трупа отсутствие подставки, без которой невозможно закрепить свободный конец петли несоответствие между ее материалом и характером странгуляционной борозды встречное расположение волокон на закрепленном конце петли и опоре наличие нескольких вдавленных бороздок на опоре чистые руки потерпевшего при загрязненной петле и опоре наличие на трупе и вокруг него следов борьбы признаки удавления или иных смертельных повреждений на трупе. Л. А. Семененко (1983) сообщает о случае, когда потерпевшей Глава 9 169 Рис, 63 Обильное опачкивание кровью петли на опоре и кисти руки была причинена несмертельная ЧМТ, после чего произведено удавление петлей с последующим подвешиванием тела в петле из полотенца. Реконструкции происшествия в немалой степени способствовало обстоятельство, выявленное судебным медиком на МП — обильно опачканные кровью кисти рук потерпевшей и отсутствие соответствующих наложений на петле. Иногда наблюдаются иные ситуации. Так, водном из наших наблюдений (рис. 62, 63), совпадение обильного опачкивания кровью кистей и петли явилось одним из симптомов, позволивших доказать факт самоповешения. Для того, чтобы установить изменение позы и местоположения трупа, рекомендуется также не пропустить следы его волочения несоответствие ранних трупных изменений позе трупа несоответствие ложа трупа, снятого с петли, характеру трупных изменений и повреждений. При обнаружении трупа со связанными руками и ногами решающим для установления, кем были связаны конечности, является криминалистическое изучение петель, узлов, способа их наложения и взаиморасположения. Случаи связывания рук самоубийцей из-за боязни освободить себя от наложенной на шею петли встречаются Редко. На нашем материале мы наблюдали их в 1 % случаев. 170 Судебно-медицинская экспертиза повешения Обычно об инсценировке говорит подчеркнуто демонстративная картина события, отсутствие следов, которые должны быть (негативные обстоятельства, и, наоборот, наличие следов, противоречащих тому, что хотел бы изобразить автор инсценировки (Василь ев АН. Наша практика свидетельствует о целесообразности и полезности повторных ОМП, в том числе и спустя много времени с момента обнаружения трупа. Показания к производству таких действий перечислены в главе 11. Особенно часто эти ситуации встречались нам в случаях повеше ний в камерах изоляторов временного содержания, палатах медицинских вытрезвителей и больниц. Все манипуляции с петлей, телом погибшего, одеждой, перечень изъятого тщательно отражаются в протоколе, после чего его копия направляется в морг вместе струпом. В заключение следует заметить, что в большинстве случае своевременный, подробный, грамотно проведенный осмотр места происшествия и трупа позволяет судебному медику высказать мотивированное (предварительное) суждение о причине, времени смерти, механизме обнаруженных повреждений, по другим вопросам медицинского характера, интересующим следователя. Глава 10 171 Глава 10 РЕШЕНИЕ ЭКСПЕРТНЫХ ВОПРОСОВ При судебно-медицинском исследовании повешения эксперту приходится решать разнообразные вопросы о причине смерти, прижизненное повешения, орудии травмы и механизме сдавле- ния шеи, о длительности пребывания в петле и другие. Обсуждение этих вопросов, формулирование научно обоснованных выводов базируется на выявлении специальных морфологических признаков, анализе оперативных и следственных данных, результатах дополнительных исследований. Все данные должны рассматриваться комплексно. 10.1. Установление причины смерти Вопрос о причине смерти и формулировке диагноза при наличии характерного сочетания видовых и общеасфиксических признаков, не противоречащих предварительным сведениям, решается просто. Традиционное построение диагноза, рекомендуемое многими авторами (Бартенева Л. В, 1971; Матышев А. А, 1986; Муханов АИ, и др) широко распространено в практической деятельности. Приводим его. Механическая асфиксия от (давления шеи истлей (повешение незамкнутая косовосхо- дящая спереди назад одиночная прижизненная странгуляционная борозда в верхней части шеи, мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктивы нижних век, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов, точечные кровоизлияния под висцеральную плевру (пятна Тардье). Но адекватна ли такая формулировка А. Ф. Лисицын (1988) Указывает, что в таком виде диагноз при повешении не содержит 172 Судебно-медицинская экспертиза повешения данных о танатогенезе и представляет собой перечень признаков, которые нельзя отнести ник осложнениям травмы, ник непосредственной причине смерти. Нам представляется, что при построении диагноза в обсуждаемых случаях следует строго руководствоваться этиопатогенетиче- ским принципом. При этом механическая асфиксия должна рассматриваться подобно, например, острой кровопотере, в качестве непосредственной причины смерти, завершающей травму шеи петлей или иным твердым тупым предметом. Эта точка зрения соответствует Международной классификации болезней, травм и причин смерти го пересмотра (1975), согласно которой механическое удушение (асфиксия) не является самостоятельной нозологической формой. Логика конструкции диагноза требует соблюдения причинно- следственных связей, поэтому следствие не может стоять раньше причины. В приведенном выше варианте построения этиопатогене- тический принцип подменяется симптоматическим. При таком подходе правомерным представляется начинать диагноз с терминов перитонит, отек легких, тромбоз артерии, выделяя их в качестве самостоятельных нозологических единиц. Исторически сложилось так, что механическая асфиксия рассматривается в судебной медицине как самостоятельный раздели автономная нозологическая форма. Это обусловлено особенностями непосредственной причины смерти, своеобразной локализацией (шея) и характером повреждений, определяющих манифестирующее звено танатогенеза — нарушение функции внешнего дыхания. В тоже время действующими факторами, вызывающими асфиксию, служат тупые предметы (петли, руки, части мебели и др) с возникновением типичных для них следов (ссадины, кровоизлияния, переломы. Кроме того, состояние асфиксии может развиться и при повреждениях другой локализации (множественные переломы грудной клетки с утратой ее каркасной функции) или иного вида (раны шеи с повреждением крупных сосудов и гемоаспирацией). Изложенное побуждает нас относить странгуляционную асфиксию к осложнениям тупой травмы. Исходя из указанных позиций, приводим формулировки диагноза при смерти от повешения, рекомендуемые нами. Пример. Сдавление шеи петлей — повешение одиночная замкнутая неравномерно выраженная странгуляционная борозда в верхней трети шеи, косовосходящая спереди назад над Глава 10 173 рывы интимы обеих общих сонных артерий кровоизлияния в мягких тканях но ходу борозды, в грудино-ключично-сосце- видные мышцы, в межнозвонковые диски поясничного отдела позвоночника. Асфиксия мелкоточечные кровоизлияния в конъюктивы, под плевру и эпикард; венозное полнокровие внутренних органов преимущественно жидкая кровь в сердце и крупных сосудах. Мы разделяем мнение о том, что при построении судебно-меди цинского (патологоанатомического) диагноза должны учитываться функциональные проявления, поскольку сами морфологические феномены являются по существу маркерами изменения функций (Бедрин Л. М, Загрядская А. П, Кедров B.C., 1987). Вследствие сдавления петлей и растяжения крупных нервов шеи, а также зоны синокаротидного узла, смерть может наступить впервые секунды повешения от первичной рефлекторной остановки сердца. При этом общеасфиксические признаки на трупе отсутствуют. В нашей экспертной практике такие случаи отмечены. Характерным при этом являлось сочетание следующих условий полное повешение возраст погибших свыше 50 лет выраженные морфологические признаки сердечно-сосудистой патологии. При биохимическом исследовании в этих наблюдениях не выявилась разница концентраций глюкозы крови в сосудах головы и туловища. А. В. Капустин, Н. П. Павлов (1987), подтверждая правомерность диагноза рефлекторной остановки сердца в случаях рефлекса с каротидного синуса при травме шеи, указывают, что исследование трупа при этом обнаруживает расстройства гемоциркуляции в виде мелкоточечных и очаговых кровоизлияний в серозные оболочки, микроскопически — периваскулярные кровоизлияния в головном мозге, миокарде, кишечнике и, главное, резкое расслабление кардиомиоцитов (извитых, истонченных, без полос сокращения и очагов фрагментации. Последний признак, выявляемый при исследовании в фазовом контрасте, объясняется остановкой сердца в стадии диастолы при рефлексе из области повреждения шеи. Пример. Сдавление шеи петлей — повешение одиночная замкнутая, неравномерно выраженная странгуляционная борозда в верхней трети шеи, косовосходящая спереди назад и справа налево надрыв интимы правой общей сонной артерии. Рефлекторная остановка сердца единичные мелкоочаговые кровоизлияния под плеврой микроскопически — извитые истонченные кардиомиоциты без признаков сокращения и фрагментации. Атеросклероз аорты, артерий сердца и головного 174 Судебно-медицинская экспертиза повешения мозга в стадии кальииноза. Стромогенный миокардиосклероз; гипертрофия миокарда, преимущественно левого желудочка масса сердца — 600 г. Значительные сложности представляет диагностика в случаях обнаружения в петле скелетированных или гнилостно измененных трупов. При этом эксперт обязан организовать проведение комплекса дополнительных исследований (восстановление кожного лоскута шеи по специальным методикам, медико-криминалистическое изучение подъязычной кости и хрящей гортани гистологические и биохимические методы, применяемые на загнившем материале и др. При отсутствии четких данных эксперт должен отказаться откате горического вывода о причине смерти, высказав его в вероятностной форме, после исключения других возможных в данном случае причин. Пример. Одиночная замкнутая нергаментированная странгуляционная борозда в верхней трети шеи, косовосходящая спереди назад. Резко выраженные гнилостные изменения трупа. Иногда перед экспертом возникает еще более сложная проблема — установление причины смерти при конкуренции нескольких патологических процессов. Особые трудности появляются, когда смерть наступает при сочетании нозологических форм, сопровождающихся первичной остановкой дыхания (с развитием так называемых общеасфиксических признаков) и нечетко выраженными следами внешнего воздействия. Так, Л. Н. Пушин (1972) приводит наблюдение несчастного случая из своей экспертной практики. Женщина, находившаяся в состоянии алкогольного опьянения, при мытье в бане получила электротравму с возникновением атипичной электрометки кожи груди, после чего, при падении тела, возникло сдавление шеи (повешение) носителем тока — электрическим проводом, с развитием механической асфиксии. ЛИ. Коган (1978) обобщил ряд наблюдений, когда повешение прерывалось вследствие обрыва или распускания петли и потерпевшие завершали суицид другим способом выбрасывались из окна, обливали себя бензином и поджигали, причиняли проникающие колотые раны груди. Как правило, при таких ситуациях детальное секционное исследование, анализ данных ПОМП и лабораторных исследований позволяет правильно установить причину смерти. Несомненную помощь в этом плане эксперту оказывает микроскопическое исследование. В. Г. Науменко, НА. Митяева (1977) при Глава 10 175 водят случай дифференциальной диагностики непосредственной причины смерти летнего ребенка от шока либо странгуляционной асфиксии. Отсутствие патогномоничных для странгуляции изменений мик роцирку ляторного русла (стойкое сужение артериол, наличие на них перетяжек в плевре, брюшине, перикарде, разрешение спазма в венозном русле и др) позволило авторам указать в качестве непосредственной причины летального исхода травматический шок. Достаточно часта ситуация сочетания на трупе признаков повешения и ЧМТ. При этом, чтобы правильно решить вопрос о последовательности возникновения этих процессов, непосредственной причине смерти, способности к совершению целенаправленных действий, в том числе наложения петли на шею после ЧМТ, важно знать, что нарастание критического объема внутричерепного кровоизлияния, отека-набухания, развития воспалительного процесса головного мозга или его оболочек имеет достаточно четкие временные параметры, а сохранение сознания и способности как тивным действиям связано с локализацией повреждения в мозге, феноменом светлого промежутка и др. (Бакетин В. М, 1973; Молин Ю. А, 1989; Мазуренко М. Д, Беликов В. К, Гребе- нюк В. И, 1994, и др. Приводим пример построения судебно-медицинского диагноза водном из подобных случаев нашей экспертной практики. Сдавление шеи нетлей — повешение одиночная замкнутая, неравномерно выраженная странгуляционная борозда вверх ней трети шеи, косовосходящая спереди назад и слева направо надрывы интимы левой общей сонной артерии. Асфиксия резко выраженные мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктивы, под плевру, эпикард, слизистую оболочку почечных лоханок, венозное полнокровие внутренних органов. Закрытая тупая травма головы три изолированные ушибленные раны в височно-теменных областях, крупноочаговые САК на конвекситальной поверхности теменных и височных долей. 10.2. Определение прижизненности повешения Одним из центральных является вывод о прижизненности повешения. Частота встречаемости признаков, которые могут помочь в его установлении, различна, поэтому оцениваться они должны комплексно. 176 Судебно-медицинская экспертиза повешения Макроскопические признаки прижизненное 1) кровоизлияния в дне, промежуточном валике и нижнем крае борозды 2) очаговые кровоизлияния в подкожной клетчатке, мышцах шеи походу борозды, в глотке, в языке, в ретробульбарной клетчатке в мышцах плечевого пояса, грудной клетки, разгибателях спины, в межпоз вонковых дисках, ножках диафрагмы 3) серозно-геморрагические пузырьки в области странгуляционной борозды 4) анизокория при исключении ее происхождения от заболевания 5) кровоизлияния в капсулу лимфоузлов шеи и перинодулярную клетчатку (при отсутствии геморрагии в лимфоузлах других областей тела 6) выраженный отек подкожной клетчатки шеи 7) кровоизлияния, окружающие переломы подъязычной кости и хрящей гортани, в ад- вентиции общих сонных артерий соответственно повреждениям ин тимы; 8) розоватая пена (примесь крови) в просвете бронхов вследствие разрыва межальвеолярных перегородок при острой эмфиземе 9) кровотечение износа, наружных слуховых проходов, потеки слюны, спермы подлинной оси тела на коже и одежде (при исключении происхождения кровотечения от других причин 10) комплекс общеасфиксических признаков смерти совместно с видовыми признаками повешения. Следует особо подчеркнуть, что большинство указанных симптомов имеет диагностическую значимость при отсутствии выраженных гнилостных изменений и локализации вне зоны трупного гипостаза. Микроскопические признаки прижизненности: 1) капиллярное полнокровие и периваскулярные кровоизлияния соответственно промежуточному валику и нижнему краю борозды (A. Ponsold (1967) описал случаи возникновения таких кровоизлияний при подвешивании трупа сразу после убийства. Механизм этого феномена заключается в том, наполненные кровью сосуды кожи, ущемляясь в промежуточном валике вследствие давления оборотов петли, при отсутствии оседания эритроцитов, образуют кровоизлияния 2) стаз, краевое стояние лейкоцитов, формирующиеся тромбы в сосудах, рыхлая лейкоцитарная инфильтрация дермы (при длительной агонии 3) выраженный отек кожи и подкожной клетчатки в области борозды 4) реактивные изменения нервных элементов кожи, стволов блуждающих нервов (при отсутствии этих изменений в контрольных участках 5) изменения мышечных и коллагеновых волокон в виде набухания, гомогенизации, распада 6) жировая эмболия сосудов, регионарных лимфоузлов шеи, другие виды эмбо- Глава 10 177 лий; 7) характерная гистологическая картина легкого острая альвеолярная эмфизема с обескровливанием капилляров и перемещением крови в систему легочных вен кровоизлияния под висцеральной плеврой, их отсутствие в местах разрывов межальвеолярных перегородок 8) признаки аспирации желудочного содержимого в респираторные отделы легкого 9) изменения путей микроцирку ляции при изучении пленчатых препаратов фасций и оболочек органов (спазм артериол, расширение венул и артериоловенулярных шунтов, переполнение кровью капилляров и венул с агрегацией эритроцитов увеличение проницаемости сосудов с выходом из них плазмы, белка, форменных элементов переполнение лимфатических капилляров. Реакция различных сосудов при странгуляционной асфиксии может быть оценена объективно с помощью гистосте- реометрии (Ахунжанов Р, 1978). Результаты дополнительных исследований 1) выявление разницы концентраций глюкозы, молочной кислоты в крови из сосудов головы и туловища с повышением содержания этих веществ в крови туловища. Аналогичное повышение концентрации (враз) мы наблюдали ив крови сосудов нижних конечностей. A. Ponsold (1967) доказал, что грубые манипуляции струпом многократное изменение положения головы относительно туловища, переворачивание и др) приводят к выравниванию разницы этих показателей 2) количественное определение свободных фракций серотонина и гистамина в коже странгуляционной борозды (параллельно — в интактной коже 3) выявление клеток плоского и бронхиального эпителия в мазках крови из сосудов сердца вследствие острой альвеолярной эмфиземы, разрывов капилляров межальвеолярных перегородок в результате резкого повышения внутрилегочного давления и проникновения элементов выстилки дыхательных путей в кровь. Этот признак, предложенный СИ. Поповым (1980), требует широкой апробации на практическом материале. |