Асфиксия. Судебно-медицинская экспертиза повешения (Молин Ю.А.). Н судебном едици нс ка я экспертиза повешения нпо мири семья
 Скачать 7 Mb.
|
|
130 Судебно-медицинская экспертиза повешения ная стерёомикроскопия; 3) изъятие с поверхности борозды инородных наложений с помощью липкой прозрачной ленты 4) изготовление слепков рельефа дна борозды с помощью силиконовых паст 5) при подсыхании лоскута кожи — обработка его в растворе Рат- невского 6) фотосъемка в ультрафиолетовых и инфракрасных лучах (при необходимости. При наличии петли на шее трупа вполне достаточно выполнить сравнительное исследование групповых признаков петли (окружность, число оборотов, наличие узлов, ширина, материал, рельеф поверхности и др) с морфологическими особенностями странгуляционной борозды. В зависимости от особенностей организации работы в различных БСМЭ ряд этапов может быть выполнен как непосредственно усек ционного стола, таки в условиях МКО, куда направляется изъятый маркированный лоскут кожи. Наружный осмотр прочих частей тела производится по общепринятым правилам. Тщательно осматриваются половые органы и промежность (наличие признаков дефлорации, других повреждений, инородных тел, рубцов, опачкиваний и наложений. До начала вскрытия трупа В. А. Кодин (1974) рекомендует сделать рентгенограмму подъязычной кости и хрящей гортани (см. главу 8.2), затем детально визуально изучить их после извлечения органокомплекса по Г. В. Шору. 7.2. Варианты секционной техники Некоторые эксперты используют в случаях повешения разрезы по И. И. Медведеву (1969). МИ. Авдеев (1976) рекомендует осматривать органы и ткани шеи до извлечения органокомплекса. После обычного разреза от подбородка до лобка отсепаровывают кожу шеи, затем послойно мышцы передней и боковых ее поверхностей, надрезая их в продольном направлении, освобождают от мышц трахею, рассекают ее спереди по средней линии, на месте осматривают и ощупывают рога подъязычной кости и щитовидного хряща. Н. Maxeiner, W. Dietz (1986) предлагают технически сложный многоступенчатый метод препарирования выделенной гортани с рассечением ее горизонтальными вентрально-дорзальными разрезами. Однако указанные методы исследования не лишены недостатков не изучаются мягкие ткани задней поверхности шеи, не исключено возникновение артефициальных переломов подъязычной Глава 7 131 кости и щитовидного хряща при извлечении органокомплекса, исследование предварительно не обескровленных тканей может сопровождаться возникновением посмертных кровоизлияний. Устранить эти недостатки позволяет метод, предложенный £. С. Мишиным (1986). Внутреннее исследование начинают со вскрытия полостей черепа. Затем делают поперечный дугообразный разрез кожи груди слева от плечевого сустава ниже ключиц, заканчивая его симметрично справа. От середины данного разреза проводят обычное рассечение до лобка. Сосуды шеи обескровливаются вследствие стекания крови в полости черепа и грудной клетки. Кожу передней и боковых поверхностей шеи отсепаровывают путем натяжения ее вверх ив стороны. Препарируют каждую мышцу. Исследуют подчелюстные слюнные железы, щитовидную железу, трахею, гортань и подъязычную кость. После осмотра сосудисто-нерв ных пучков продольно вскрывают сонные артерии тупоконечными ножницами. Для выявления надрывов покрывают внутреннюю поверхность сонных артерий кровью и снимают ее обушком бранши ножниц. Затем выделят органокомплекс шеи. По задней поверхности трупа делают дугообразный разрез между плечевыми суставами и на уровне верхних краев лопаток отсепаровывают кожу, послойно исследуют мышцы задней поверхности шеи. При любых вариантах исследования извлекать органокомплекс должен эксперт, не передоверяя это техническому помощнику. Работать следует осторожно, так как при грубых манипуляциях в большей степени повреждаются мелкие сосуды с быстрым пропитыванием кровью мягких тканей. Отмечается наличие мышечной странгуляционной борозды. Исследуют язык от кончика до корня наличие следов «прикусывания», кровоизлияний. При необходимости отделяют подъязычную кость и хрящи гортани для медико- криминалистического исследования. При переломах щитовидного хряща фиксируют их локализацию верхние рога в области оснований или концов, пластинки направление и расположение (срединная линия, правая и левая половина, вертикальный, косой или поперечный, с указанием характера краев на наружной и внутренней поверхностях хряща. Следует иметь ввиду, что наличие мелких се- самовидных косточек между рогами подъязычной кости и щитовидного хряща может быть ошибочно оценено каких отломки. Встречаются аномалии развития щито-подъязычного комплекса с отсутствием или избыточным развитием рогов, что может симулировать травму (рис. 46). Рекомендуется вскрыть сонные артерии на месте, 132 Судебно-медицинская экспертиза повешения а иногда изъять их для последующего изучения под стереомикро- скопом, что облегчает выявление симптома Амюсса при слабовыраженных разрывах интимы. Особенно ценен этот признак в сочетании с кровоизлиянием в адвентицию артерии (симптом Мартина, что указывает на прижизненность повреждения. Отмечают отек подкожной клетчатки шеи, средостения, слизистой оболочки гортани, который бывает хорошо заметен в области черпалонадгортанных складок, ложных голосовых связок. Слизистая оболочка выглядит при этом бледной, полупрозрачной, желтоватой. При оценке этого признака следует иметь ввиду, что натру пе отек ослабляется, может исчезнуть, после чего остается характерное сморщивание слизистой. Констатируют надрывы и кровоизлияния в мышцах шеи, особенно в местах прикрепления к костям плечевого пояса (симптом Валь- хера, кровоизлияния в регионарные лимфатические узлы. Оценивая обнаруженные в мягких тканях шеи геморрагии, следует помнить о том, что иногда и при ненасильственной смерти в результате резких судорожных сокращений в агональном периоде могут возникнуть кровоизлияния в мышцы шеи (Авдеев МИ. Могут они появляться посмертно в результате венозного застоя при низком расположении головы и шеи относительно туловища. Тщательно осматривается шейный отдел позвоночника, при наличии его повреждений — исследуется спинной мозг. В неясных случаях (с целью доказательства прижизненности повешения) вскрывают придаточные пазухи носа, полости среднего уха (наличие крови, сукровичной жидкости в результате резкого венозного застоя, глазницы (наличие кровоизлияний в ретробульбарной клетчатке. После осмотра грудной и брюшной полостей извлекаются и исследуются обычными методами органы груди и живота, малого таза. Тщательно осматриваются слизистые и серозные оболочки, особенно висцеральная плевра, эпикард, для выявления мелкоточечных кровоизлияний (пятен Тардье). Отмечается их локализация, количество, размеры. Оценивается состояние крови в сосудах, полостях сердца (жидкая или со свертками, их характер. Наличие мелких свертков устанавливается простым приемом — разлитием порции трупной крови по чистой поверхности секционного стола. Отмечается переполнение кровью правой половины сердца и сообщающихся с ним сосудов, Глава 7 133 Рис. 46 Вариант развития подъязычной кости отсутствие правого малого рога) венозное полнокровие внутренних органов. Констатируется состояние селезенки (напряжение или сморщен- ность капсулы, на разрезе — цвет, кровенаполнение, наличие соскоба. Изучаются ножки диафрагмы, межпозвонковые диски (путем поперечного рассечения после освобождения передней поверхности позвоночника от клетчатки и передней продольной связки. Производится разрез мягких тканей спины от шейного до крестцового отдела, препарируются мышцы-разгибатели спины (крестцо- во-остистые), а также мышцы ягодиц с целью выявления кровоизлияний. Обращается внимание на состояние девственной плевы, влагалища, матки для выявления особенностей, которые могут иметь значение для дознания и следствия. Приводим в сжатом виде возможный план исследования трупа при смерти в результате повешения 1. Осмотри описание особенностей одежды. Снятие и исследование петли, сопоставление ее с характером странгуляционной борозды. 2. Описание трупных изменений (в плане определения давности смерти и, при необходимости, реконструкции позы трупа в петле. 3. Измерение роста, длины тела с вытянутой вверх рукой, окружности головы и шеи, расстояние высшей и низшей точек борозды от подошвенной поверхности стоп. 4. Фотографирование трупа, петли (до снятия с шеи, странгу- 134 Судебно-медицинская экспертиза повешения ТАБЛИЦА. К акту судебно-медицинского исследования Схема подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи / по Е.С.Мишину/ Условные обозначения — повреждения + зоны сжатия - зоны растяжения Судебно-медицинский эксперт Рис Один из вариантов схемы повреждений Глава 7 135 ляционной борозды, других повреждений и особенностей. 5. Детальное описание топографии и характера странгуляционной борозды на шее. При отсутствии петли, нескольких петлях — снятие наложений с поверхности борозды и ладоней клейкой прозрачной лентой. 6. Послойная препаровка тканей и органов шеи после обескровливания. Осмотр, при необходимости — вскрытие шейного отдела позвоночника (с исследованием спинного мозга. 7. Тщательное описание обнаруженных на трупе повреждений включая видовые признаки повешения. Составление таблиц схем) повреждений (рис. 47). 8. Целенаправленный поиски описание общеасфиксических признаков смерти. 9. Забор объектов для дополнительных методов исследования см. главу 8). В Приложении приводится формализованный Акт судебно-ме дицинского исследования трупа в случаях смерти от повешения, предлагаемый нами. Его заполнение целесообразно для ускорения оформления документации, особенно экспертами с небольшим стажем работы. Следует отметить, что применение экспертом-танатологом оптических приборов (операционного, стереомикроскопа, бинокулярной или обычной лупы) позволяет оперативно выявить существенные особенности повреждений, в первую очередь — странгуляционной борозды, различных наложений, в том числе на одежде, других особенностей. Изучение у секционного стола кожи борозды в проходящем свете с выявлением гиперемии и экстравазатов соответственно валикам для доказательства прижизненное повешения в экспертной практике сейчас не применяется. 136 Судебно-медицинская экспертиза повешения Глава 8 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, извлеченных из петли, для аргументированного установления причины смерти и решения других вопросов эксперт должен использовать результаты лабораторных методов диагностики. Без их применения даже тщательно выполненное вскрытие не может отвечать современным требованиям. 8.1. Судебно-гистологическое исследование Использование микроскопии существенно дополняет макро картину, в значительном числе случаев позволяет обосновать при- жизненность странгуляции, уточняет патологические изменения при заболеваниях (что особенно важно для выяснения причины самоубийства, а также на микроуровне документирует общеасфикси- ческие макропризнаки (диапедезные кровоизлияния, венозное полнокровие и др. Для получения достоверных результатов необходимо правильно изымать материал для исследования. Особенно важно соблюдать необходимую толщину кусочков (не более 0.5—1.0 см, а также правильность приготовления фиксатора (10—20 %-ный раствор нейтрального формалина. Кожу шеи, сонную артерию следует перед фиксацией прикреплять к плотному картону. Рекомендации направлять кожу с бороздой участком в форме трапеции или треугольника в практическом плане не результативны, так как при обработке в лаборатории такая маркировка утрачивается. Проще вырезать кожу в виде полосы, располагая верхний валик борозды всегда резко смещенным к правому (левому) краю образующегося Глава 8 137 Т Щ Рис Схема вырезки фрагмента странгуляционной борозды для гистологического обследования (1 — вид сверху, 2 — вид сбоку) прямоугольника (рис. 48). В процессе вырезки и изготовления мик росрезов такая ориентация не утратится. Нельзя вырезать кусочки тупыми инструментами или сильно сдавливать пинцетом. Если производят забор лимфоузлов шеи выше и ниже странгуляционной борозды, для контроля и исключения заболеваний лимфатической системы необходимо взять подмышечные и подключичные узлы (с обязательной маркировкой. Если вскрытие производится впервые сутки после смерти, возможно применение гистохимических методов, предлагаемых в последние годы для доказательства прижизненности повешения. Материал при этом фиксируют в жидком азоте, а также в охлажденном спирте или жидкости Карнуа. Техника взятия кусочков тканей для гистохимического исследования аналогична вышеописанной. НМ. Дементьева (1982) считает перспективным изучение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ), кислой (КФ) и щелочной (ЩФ) фосфатаз в ткани печении почек при повешении. Автором на экспериментальном материале доказано резкое снижение активности СДГ, ЩФ, мозаичный характер распределения КФ визу ченных органах, а также определенная зависимость динамики активности от длительности умирания. Перечень объектов, подлежащих микроскопическому исследованию, определяется экспертом в зависимости от особенностей конкретного случая. Помимо кожи шеи, обычно исследуются головной мозг, легкие, сердце, печень, почки, ткани с наличием повреждений и кровоизлияний (язык, сонные артерии, мышцы, ножки диафрагмы и др, а также патологически измененные другие органы. 138 Судебно-медицинская экспертиза повешения Рис Очаговые кровоизлияния Рис Инфильтрующее кровоиз- в дерме у края осаднения лияние в мышцах шеи странгуляционной борозды. соответственно странгуляцион- Микрофото. хной борозде. Микрофото, х 400. Эксперт А.П.Мельникова В плане выявления причины суицида следует помнить о полезности исследования яичек, яичников, матки. Целесообразно использование, кроме окраски гематоксилином и эозином, других методик (по ван Гизон, по Нисслю, серебрение нервных элементов, выявление жировой эмболии и др. Акты су- дебно-гистологического исследования желательно иллюстрировать фотографиями, документирующими обнаруженные изменения. При микроскопическом исследовании тканей шеи в области странгуляционной борозды иногда обнаруживаются гиперемия, кровоизлияния (рис. 49, 50), отек дермы (рис. 51), краевое стояние лейкоцитов, крайне редко — тромбообразование в сосудах, пузырьки с отечной жидкостью в промежуточном валике (рис. 52). Комплекс указанных признаков расценивают в качестве показателя прижизненное странгуляции (Науменко В. Г, Митяе ва НА. Некоторые изолированно взятые признаки (например, гиперемия) наблюдаются ив области посмертно возникших борозд. Глава 8 139 Рис Кровоизлияние и отек в подкожножировой клетчатке шеи при повешении Микрофото, х 200. Эксперт А.Е.Сафрай Рис Пузырь с отечной жидкостью в промежуточном валике странгуляционной борозды. Микрофото, х 300 В. П. Десятов, А. П. Тетерин, О. В. Суздальский (1972) гисто логически исследовали 132 странгуляционных борозды в случаях прижизненного повешения с использованием окрасок гематоксилином и эозином, по ван Гизон, по Лизону (толуидиновым синим. Базофилию эпидермиса авторы выявили в 70 % случаев, дистрофические изменения клеток эпидермиса — в 17 %, гомогенизацию коллагеновых волокон — в 44 %, мелкие кровоизлияния в дерме и жировой клетчатке — в 74 %, полнокровие сосудов по краю борозды — в 74 %, отек дермы — в 44 % случаев. Дистрофические изменения диагностировались в двух вариантах 1) в виде тонкой базофильной полосы клеток со штрихообразно вытянутыми ядрами, расположенными параллельно роговому слою 2) в виде бледно-желтой полосы без клеточных границ и ядер, с отложениями буро-коричневого пигмента. Ценным признаком прижизненное, помимо указанных дистрофических изменений, авторы считают сочетание набухания и гомогенизации коллагеновых волокон дермы с ее отеком, с мелкими кровоизлияниями и 140 Судебно-медицинская экспертиза повешения полнокровием сосудов по краям борозды. С нашей точки зрения, термин дистрофические изменения применительно к странгуляционной борозде в теоретическом плане неудачен. Л. М. Москаленко (1966), И. А. Концевич (1968) на большом экспериментальном и практическом материале доказали, что в области прижизненных странгуляционных борозд наблюдаются разнообразные изменения кожных и мышечных нервов в виде нарушений обычной аргентофилии, набухания, штопорообразной извитости и варикоза, фрагментации (вплоть до глыбчатого распада) осевых цилиндров. В миелиновых оболочках при этом выявляются неровности контуров за счет натека, набухания, истончения, расширения насечек и перехватов, фрагментация и вакуолизация. В нервных проводниках шейной части ствола блуждающего нерва наблюдается неравномерность импрегнации, неровность контуров, разрывы аксонов, натеки миелина, спиралевидные завитки и клубки нервных волокон. В нижнем ганглии блуждающего нерва выявляется аргентофилия, гомогенизация нейрофибрилл, неравномерное распределение субстанции Ниссля в ганглиозных клетках, хромато лиз, пикноз и эксцентричное расположение ядер. На проявление указанных симптомов оказывают влияние характер материала и тип петли, вид повешения (полное, неполное, другие факторы. Авторы справедливо полагают, что при слабой выраженности ряда признаков и при исследовании тканей от трупов, подвергшихся наложению петли в раннем посмертном периоде (до 1 ч после наступления смерти, требуется производить оценку изменений периферической нервной системы в комплексе с другими показателями. Л. М. Москаленко (1966) рекомендует применять указанные признаки для доказательства прижизненности повешения с обязательным исключением влияния возрастных изменений, различных патологических процессов (рак, туберкулез, для чего необходимо изучение нервных волокон в контрольных участках кожи и мышц. Вышеуказанные изменения при импрегнации 20 %-ным раствором азотнокислого серебра по методу Билыновского-Гросс и окраске по методу Шпильмайера хорошо выявлялись ив гнилостно измененной коже, что имеет существенное практическое значение. А. В. Пермяков (1971) выявил изменения нервов в мягких тканях глотки в виде аргирофобии, извитости, варикозного расширения и фрагментации осевых цилиндров, зернистого распада волокон и др. Помимо гемодинамических расстройств в коже из области Глава 8 141 странгуляционной борозды, им выявлено резкое полнокровие сосудов и очаговые кровоизлияния в гортанной части глотки, шейном отделе блуждающего нерва, шейных спинномозговых и симпатических узлах, заднем отделе глазного яблока, орбитальном отрезке зрительного нерва. В. И. Витер (1978, 1992) подтвердил, что наибольшие морфологические изменения нервных структур наблюдаются при повешении в зоне максимальной травматизации. Степень их выраженности убывает по мере удаления от странгуляционной борозды, будучи максимальной в верхних шейных симпатических узлах и нижних ганглиях блуждающих нервов (явления раздражения и дистрофии, сходя на нет в поясничных ганглиях. С диагностическими возможностями и техникой применения ней- рогистологических методик можно познакомиться в работах ГА. Меркулова (1969), В. С. Цивилько (1978) и др. У. Я. Берзиньшем (1978) предложен макро-микроскопический метод выявления прижизненных сосудистых изменений кожи в области ссадин, странгуляционных борозд, ран, основанный на стереомикро- скопическом исследовании просветленных метилсалицилатом макро |