Асфиксия. Судебно-медицинская экспертиза повешения (Молин Ю.А.). Н судебном едици нс ка я экспертиза повешения нпо мири семья
 Скачать 7 Mb.
|
|
лов при подвешивании трупов. ЮГ. Забусов, А. М. Ширяк (1982) при повешении наблюдали микрокровоизлияния в перино- дулярную клетчатку в сочетании с гиперемией венул клетчатки и капсулы. Авторы отметили в 40 % случаев макроразницу между поднижнечелюстными, околоушными, подбородочными лимфоуз лами (увеличенные в объеме, плотные, красноватые, с инъецированными сосудами капсулы) и контрольной группой подмышечных, грудных, надключичных узлов (мягкие, беловатые. Рекомендуя обсуждаемые признаки в качестве дифференциально-диаг ностических, авторы предостерегают от артефициального возникновения посмертных геморрагии вследствие травматичного забора лимфоузлов, обращают внимание на возможность возникновения кровоизлияний при лейкозах и других заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом. Наряду с изменениями самих узлов, мы наблюдали иногда и кровоизлияния в окружающей клетчатке в виде мелких очагов. Одним из ведущих симптомов повешения являются переломы подъязычной кости и хрящей гортани (рис. 39). Следует указать, что в соответствии с ныне действующей Международной анатомической номенклатурой, широко распространенный в судебно-меди цинской литературе термин рожок следует заменить на рог. Механизм переломов подъязычной кости определяется прижатием Глава 6 103 Рис Механизмы переломов подъязычной кости и щитовидного хряща по A.Ponsold (1967). Заштрихованное круглое сечение — петля щитоподъязычной связки к позвоночнику и натяжением боковых связок, прикрепляющихся к концам подъязычной кости. Это обусловливает типичную локализацию переломов на дистальных концах больших рогов. АС. Игнатовский (1910) считал, что при широкой твердой петле подъязычная кость придавливается к позвоночнику, разгибается и ломается. В таких случаях возникает перелом не только больших рогов, но и тела, наблюдаемый очень редко (Суздальский О. В, 1972). Казуистической является и локализация переломов по уровню сочленений большого рога кости с телом (Кодин ВАС. Сочленения в таких случаях представлены нехарактерным синостозом, а хрящевой тканью. Переломы рогов щитовидного хряща образуются вследствие натяжения их вверх и от придавливания к позвоночнику (рис. 40). При сдавлении шеи над хрящом происходит некоторое запрокидывание его вверх и назад с прижатием верхних рогов к позвоночнику и одновременным натяжением боковых щито-подъязычных связок. Это обусловливает образование повреждений рогов вследствие их отклонения кпереди. Если же петля давит на пластинки, то происходит их расхождение в стороны, при этом рога ломаются от натяжения боковых щито-подъязычных связок, смещаясь впереди внутрь. Возможны прямые повреждения верхних рогов в нижней их части при боковом положении петли. 104 Судебно-медицинская экспертиза повешения По мнению К, Simpson (1979), C.J. Poison et at. (1985), при повешении переломы, как правило, локализуются на верхних рогах щитовидного хряща. При низком расположении петли, в проекции собственно хряща, встречаются повреждения его пластинок. Линия перелома при этом проходит, как правило, продольно (Игнатовский АС, и др. МИ. Федоров (1967) наблюдал переломы пластинок щитовидного хряща в 1.5 % случаев. В нашей практике имели место два случая переломов пластинок, оба — при переднем расположении низко локализовавшейся затягивающейся петли, наличии глубоко вдавленной и осадненной соответственно месту перелома странгуляционной борозды. При этом хрящ был повышенно хрупким вследствие развития процессов окостенения и остеопороза. Переломы подъязычной кости и щитовидного хряща при повешении могут встречаться в различных сочетаниях (Кодин В. А, 1974). Автор экспериментально подтвердил наблюдения начала XX вв. о возможности появления переломов при подвешивании трупов. В. А. Кодиным приведен и детальный анализ морфологии переломов подъязычной кости и щитовидного хряща. Переломы рогов щитовидного хряща были полными, поперечными или косыми (относительно продольной оси, редко выявлялись неполные повреждения (типа трещин. Периферийные отломки, как правило, смещались кпереди. Переломы рогов подъязычной кости обычно были полными, вертикальными или косыми с черепицеобразным наслоением отломков. Обращает на себя внимание различная частота встречаемости переломов подъязычной кости и щитовидного хряща в работах разных авторов (Kunz S., 1987). Л. Ф. Королько и соавт. (1977) наблюдали их в 3.4%, М. Jonas, V. Greifova (1959) — в 7.6%, ДЕ. Джемс-Леви (1967) — в 15.8 %. Й. Дойчинов, С. Симеонов (1982), применяя рентгенологический метод с получением увеличенного изображения подъязычно-щитовидного комплекса, установили его повреждение в 46 % случаев повешения. В наших наблюдениях обсуждаемые переломы отмечены в 24 %. Во всех экспертизах с травмой подъязычной кости мы отметили непрямые переломы больших рогов с признаками растяжения на наружной поверхности и сжатия — на внутренней. Повреждения малых рогов не встретились. Наши наблюдения подтверждают выявленную В. А. Кодиным (1974) роль положения петли в морфологии повреждений передне- боковое положение петли приводило к травме рогов одноименной Глава 6 105 стороны для переднего положения орудия странгуляции при полном повешении характерна двусторонняя локализация переломов. Практически во всех наших наблюдениях выявленные повреждения характеризовали повешение с рывком. Находя переломы в случаях заведомо прижизненного повешения, мы часто не видели кровоизлияний в их окружности, что, по нашему мнению, является следствием слабой локальной васкуляризации, а также короткой агонии в этих случаях. Достаточно часто повреждения рогов подъязычной кости и щитовидного хряща сочетались друг с другом, наблюдаясь, как правило, на стороне наибольшего вдавлеЕШя пегли. В единичных экспертизах отмечены повреждения дуги и пластины перстневидного хряща. Следует иметь ввиду, что резкое перерастяжение связок, крепящихся на концах рогов, может вызвать вслед за переломом и отрыв соответствующего рога. В случаях травмы щитовидного хряща мы иногда наблюдали, удалив надхрящницу, единичные мелкоочаговые кровоизлияния непосредственно в его ткань. Это объясняется наличием сосудов, входящих в собственно хрящ. В. Д. Хохлов (1992), исследовав 40 трупов лиц, умерших от повешения (методику препаровки см. в главе 7), выявил такие повреждения в 34 случаях, в том числе повреждения подъязычной кости — в 16 наблюдениях (изолированные повреждения одного рога — в 9 случаях, сочетанные переломы обоих рогов — в 7 случаях) . Повреждения верхних рогов имелись в 21 случае, из них изолированные одного рога — в 11 наблюдениях, сочетанные переломы обоих рогов — в 10-ти. Надлом пластины щитовидного хряща выявлен лишь однажды. Сочетанные повреждения подъязычной кости и щитовидного хряща, как правило, односторонние, отмечены в 8 случаях. Травма перстевидного хряща в виде надломов и трещин дуги, пластины, встретилась в 8 случаях, из них в х — в сочетании с повреждениями щитовидного хряща и подъязычной кости. Их морфолология была разнообразной — в виде полных переломов, надломов, трещин, разрывов и надрывов сочленений, со смещением или без смещения отломков. Автором подтверждена связь между локализацией петли и особенностями обсуждаемых повреждений. Так, при расположении странгуляционной борозды в верхней трети шеи наблюдалась травма подъязычной кости, щитовидного и перстневидного хрящей. При локализации борозды в средней трети шеи повреждения подъязычной кости не обнаруживались. 106 Судебно-медицинская экспертиза повешения При анализе 63 актов исследования трупов лиц, умерших от повешения с различными положениями петли, ПО. Ромодановский и соавт. (1993) не выявили переломов подъязычной кости и хрящей гортани при заднем и задне-боковом положениях петли. При переднем и передне-боковом положении эти травмы отмечены в единичных наблюдениях, при боковом положении они имелись в 29 %. На большом экспертном материале В. Д. Хохлов (1994) подтвердил полученные нами данные о влиянии положения тела и темпа повешения на частоту встречаемости травм подъязычной кости щ хрящей гортани. Обсуждаемые повреждения достоверно чаще наблюдались при вертикальном положении тела (в отличие от иных поз) и при повешении с рывком (в отличие от плавного затягивания петли. В. Д. Хохловым отмечено, что эти повреждения достоверно чаще встретились в группе старше 40 лет, чем до этого возраста. При исследовании влияния пола им установлено, что повреждения подъязычной кости в области сочленения тела с большим рогом достоверно чаще встречаются у мужчина в средней трети больших рогов — у женщин. У мужчин чаще наблюдались надломы и трещины щитовидного хряща, у женщин преобладали переломы. В единичных случаях (4 % наблюдений) мы находили типичные костные и хрящевые мозоли в области больших рогов подъязычной кости, верхних рогов щитовидного хряща — следы консолидировавшихся переломов. Характерно, что эти погибшие при жизни отбывали длительные сроки лишения свободы в анамнезе четырех человек — указания на давние суицидные попытки, совершенные путем повешения. В некоторых случаях повешения выявляются повреждения позвоночника. Е. Hoffmann (1881), F. Strassmann (1901) приводят собственные наблюдения и обзор литературы в случаях грубых повреждений шеи петлей (в том числе и декапитации) при дополнительной динамической нагрузке, в частности при казни через повешение. При этом возникают разрывы связок, межпозвонковых дисков, переломы шейных позвонков (наиболее часто — зубовидного отростка второго позвонка, расхождение их тел, повреждения спинного мозга и его оболочек. В современной судебно-медицинской литературе описание таких случаев встречается редко, при этом тело с петлей на шее, как правило, падает с высоты не менее нескольких метров (Skold G., 1976; Ronge F. et al., 1984; Pankratz H. et al., 1986). Ряд авторов при этом подчеркивают значение атипичного (заднего) положения петли, что приводит к резкому перераз- Глава 6 107 Рис Механизм образования перелома палача по Я.Л.Цывьяну (19797 гибанию шеи. В таких случаях, ввиду значительной силы, действующей на шею, переломы обычно сочетаются с выраженными кровоизлияниями в мышцы, а также в региональные межпозвоночные хрящи. Механизмы и морфология травмы этой зоны детально изучались преимущественно клиницистами. Под переломом палача в современной травматологической практике понимают двусторонний перелом корней дужек второго шейного позвонка. Они представляют собой наиболее слабое место костного кольца, образуемого аксисом. Корни дужек в механическом плане ослаблены и находящимися вблизи них поперечными отверстиями, а потому представляют собой зону, удобную для распространения силы от черепа к нижележащим позвонкам. Возникающие повреждения сопровождаются дислокацией — голова, атлант, тело аксиса смещаются кпереди (рис. 41). При переломах палача, наблюдаемых при несчастных случаях (автокатастрофы, ныряние намел ководье и др) имеет место экстензионно-компрессионный вариант 108 Судебно-медицинская экспертиза повешения травмы в отличие от аналогичного перелома у повешенных, когда повреждение возникает по экстензионно-дистракционному механизму. Этим объясняется редкость встречаемости у пациентов из первой указанной группы тяжелых спинальных последствий, в то время как у спасенных повешенных такие осложнения часты, вплоть до разрыва верхних отделов спинного мозга (Цывь- ян ЯЛ. Механизм переломов зуба аксиса до конца не выяснен. Большинство травматологов полагает, что он заключается в дистракции головы от верхних шейных позвонков с последующим отрывом зуба аллярными связками, резко натягивающимися при крайних степенях сгибания, разгибания и вращения в суставах шеи. Может иметь место и срезывание зуба поперечной связкой атланта. Клинические проявления такого перелома варьируют от локальной боли при движениях головой до мгновенной смерти на МП и определяются степенью смещения зуба (Цывьян ЯЛ. Гораздо чаще при полном повешении наблюдается еще один диагностический признак — кровоизлияния в межпозвонковые диски симптом Симона). Механизм появления кровоизлияний определяется резким растяжением дисков при свободном висении тела в сочетании с многократными латеральными изгибами позвоночника при судорогах, а также приливом крови к нижней части тела с повышением давления в сосудах (Simon A., 1968), Проверочные исследования (Ростошинский Э. Н, 1977; Marcinkowski Т, Krzymanska M., 1974, и др) подтвердили ценность указанного признака полного повешения, его отсутствие в контрольных группах неполное повешение, смерть от других видов механической асфиксии, заболеваний, значение в плане доказательства прижизненно- сти странгуляции. Симптом Симона морфологически имеет вид серповидных темно-красных четких кровоизлияний размерами от крупноточечных до очаговых, обнаруживающихся наиболее часто в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника, крайне редко — в шейном. Источником кровотечения является капиллярная сеть спинальных ветвей поясничных артерий и вен. В наших исследованиях мы находили положительный симптом Симона в 22 % случаев полного повешения. В. А. Щербак (1965, 1969) на большом экспертном материале изучил диагностическую значимость кровоизлияний в бассейне глазничных вен, наличия крови в шлеммовом канале, как признаков прижизненного повешения. Геморрагии в ретробульбарной Глава 6 109 клетчатке обычно видны на верхних стенках глазниц в виде темно- синих пятен с четкими границами. При вскрытии орбит в таких случаях определяются темно-красные свертки или очаговые пропитывания клетчатки диаметром до 1 см. Анатомической особенностью надкостницы в этой зоне является весьма рыхлое крепление к кости, что позволяет легко развиваться кровоизлияниям. Они могут наблюдаться также в собственно надкостнице, в белочной оболочке глазного яблока, между ней и сосудистой оболочкой, в желтом пятне, в стволе зрительного нерва и вокруг него, в мышцах глаза. Во всех этих случаях размеры их могут варьировать от круп ноточечных до очаговых. Механизм кровоизлияний определяется резким подъемом венозного давления в бассейне глазничных вен с возникновением перди- апедезных и ректических кровоизлияний. Автором указанные геморрагии не обнаружены нив одном из случаев посмертного повешения. Более обширные и многочисленные кровоизлияния выявлялись при полном повешении, а также при использовании узких, интенсивно сдавливавших шею петель. При боковом расположении петли выраженность кровоизлияний была больше на соответствующей стороне. Гистологическое исследование позволяло уточнять и документировать данный симптом. В наших экспертизах он встретился в 9 % случаев. Выраженность его, однако, никогда не достигала степени, описанной В. А. Щербаком в единичных наблюдениях, когда им фиксировалось в результате слияния множественных мелкоочаговых кровоизлияний в клетчатке подобие кровоподтека на веках глаз. Помимо вышеперечисленных, в судебно-медицинской диагностике повешения могут иметь значение редко встречающиеся признаки, описанные в единичных публикациях. К ним относятся очаговые кровоизлияния в ткань языка, глотку, под эндокард, в ножки диафрагмы, в придаточные пазухи носа (в виде слизеобразного кровянистого содержимого на фоне синюшной слизистой, разрывы стенки аорты, образование полиморфных кристаллов в коллоиде Щитовидной железы и др. Большинство из них мы наблюдали и на своем экспертном материале. Редкость публикаций по этим признакам мы объясняем тем, что для их выявления (особенно в мышцах-разгибателях спины, ножках диафрагмы, в ретробульбарной клетчатке) требуются дополнительные затраты времени при вскрытии. 110 Судебно-медицинская экспертиза повешения I 1 6.2. Общеасфиксические признаки и их роль в диагностике При исследовании трупов людей, погибших в результате механической асфиксии вообще, и повешения в частности, выявляются определенные симптомы, связанные с механизмом асфиксиче- ской смерти — так называемые «общеасфиксические признаки. Они подразделяются на наружные и внутренние. К наружным признакам относят 1) интенсивно окрашенные разлитые трупные пятна 2) полнокровие и цианоз лица и шеи 3) мелкие кровоизлияния в соединительнотканные оболочки глаз, кожу лица, шеи, слизистую оболочку рта 4) следы выделения кала, мочи, у мужчин — спермы. Большинство авторов подчеркивают, что трупные пятна при повешении — быстро появляющиеся, обильные, резко выраженные, темно-фиолетового или багрово-фиолетового цвета, и связывают такой их характер с сохранением в трупе всей массы крови, находящейся в жидком состоянии. Поданным И. А. Концевич (1968), такого характера трупные пятна встречаются в 92 % случаев смерти от повешения. Мы наблюдали этот признак в 94 %, те. такой характер пятен присутствует всегда, когда их можно оценить на трупе без гнилостных изменений. К числу общеасфиксических признаков относят обычно цианоз кожи лица и шеи, слизистых оболочек, который особенно резко выражен при повешении и удавлении петлей (Косоротов Д. Пи мн. др, что связывается с затруднением оттока крови к правой половине сердцп. Следует отметить, что выраженность данного симптома зависит от прижизненного и посмертного положения тела. И. А. Концевич (1968) констатирует этот признак в 4 0 % , подчеркивая, что он наиболее выражен при наличии слабо затянутой мягкой петли, а также при атипичном положении узла. Происходит это оттого, что при медленном сдавлении широкой петлей сохраняется определенный интервал между сдавлением яремных вен и сонных артерий, более длительный по сравнению с быстрым затягиванием орудия. По нашим данным, синюшность лица часто отсутствует при заднем (задне-боковом) положении петли, так как проходимость сосудов шеи при этом практически не меняется, а также при рефлекторной смерти, когда венозный застой в тканях головы не успевает сформироваться. Глава 6 111 Важным наружным признаком обычно считают субконъюнкти- вальные экхимозы. Механизм образования этих кровоизлияний связывается с повышением давления в системе верхней полой вены и ростом проницаемости сосудов при гипоксии. В настоящее время пердиапедезные кровоизлияния при острых гипоксических состояниях рассматриваются как проявление васкулярной декомпенсации. Последняя является свидетельством истощения под влиянием травмирующего фактора компенсаторных механизмов, взаимосвязанных с процессами деструкции и репарации в организме (Митя ева НА, Науменко В. Г, 1987). Кровоизляния в соединительные оболочки век наблюдаются и при смерти от других причин, особенно тогда, когда имеется слабая васкулярная стенка (старики, дети, больные сосудистыми заболеваниями. А. М. Гамбург (1973) подчеркивает, что точечные кровоизлияния на соединительной оболочке глаз — частое проявление странгуляции, и они не наблюдаются при скоропостижной смерти. Характеризуя разнообразие сведений относительно частоты встречаемости кровоизлияний на серозных и слизистых оболочках, И. А. Концевич (1968) объясняет это явление невнимательностью экспертов или небрежностью при составлении описательной части Акта. В изученных нами источниках частота выявления этого признака колеблется от 31 до 64 %. В наших наблюдениях он составил 88 %, морфологически был представлен крупно, мелкоточечными (иногда, выявляемыми только с помощью лупы, редко — мелкоочаговыми кровоизлияниями интенсивного красного цвета, локализующимися в области переходных складок конъюнктивы, на глазных яблоках, веках, слизистой оболочке полости рта (щек, десен, коже лица и шеи. Многие исследователи отмечают обнаружение следов мочеиспускания, дефекации, семяизвержения, связывая их с судорожным сокращением стенки мочевого пузыря, кишечной мускулатуры, семенных пузырьков, а также расслаблением сфинктеров данных органов вследствие гипоксии. Явления эти отмечены И. А. Концевич |